지속가능발전목표 구현을 위한 의학교육의 방향

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서론

국제연합(United Nations, UN)은 21세기를 맞이하며 회 원국 공동의 원대한 목표인 지구상 빈곤퇴치를 위하여 새천 년개발목표(Millenium Development Goals, MDGs)을 천명 하였었다. 이제 첫 15년이 지났고 현재까지의 성과검토 후 2030년도 까지 나머지 15년을 위한 회원국의 공동 거대목 표를 지속가능발전목표(Sustainable Development Goals, SDGs)라고 명명하고 실행단계에 진입하였다. 이 새로운 계획은 17개의 목표(Goal)를 설정하고 169개의 세부과제

(Target)로 되어있다. 보건의료 영역은 간단히 표현하여 회 원국 모든 국민이 의료의 보장성을 확보하는 것을 목표로 하 고 있다. 물론 의료의 사회적 결정요인을 감안하여 빈곤 퇴 치, 남녀평등, 교육, 등 매우 구체적이고 다양한 여러 가지 사회적 목표도 제시하고 있다. 이런 UN의 SDG에 발맞추 어 산하단체인 세계보건기구(World Health Organization, WHO)는 보건 분야의 목표 달성을 위하여 의료 인적자원 에 관한 세계적인 전략(The global strategy on human resource for health)보고서를 출간하였다[1]. 물론, 이 보고 서는 지침서의 성격이 강하고 각 회원국마다 보건의료정책 을 수립하기 위한 정치인, 공무원 등을 위해 출간된 것이기 는 하나 실제로 이 보고서의 이해당사자는 보건의료인력, 공 공이나 민간영역, 의료전문직 단체, 교육수련단체, 노조, 다 자간 혹은 양자간 보건의료 관련 국제기구 모두에게 해당되 는 매우 포괄적인 보고서이다. 물론 이 보고서에는 보건의 료인 교육에 관한 내용도 담고 있다. SDG 달성을 위한 보건

지속가능발전목표 구현을 위한 의학교육의 방향

안 덕 선 | 고려대학교 의과대학 의인문학교실

Medical education for the Sustainable Development Goals

Ducksun Ahn, MD, FRCSC

Department of Medical Humanities, Korea University College of Medicine, Seoul, Korea

Received: July 6, 2017 Accepted: July 20, 2017 Corresponding author: Ducksun Ahn

E-mail: [email protected]

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The Sustainable Development Goals (SDGs), officially known as ‘Transforming our world: the 2030 agenda for sustainable development’ has 17 "Global Goals" with 169 targets. This is the resolution by member countries as an intergovernmental agreement that acts as the Post 2015 Development Agenda (successor to the Millennium Development Goals). In conjunction with the United Nations SDG, World Health Organization published “

The global strategy on human resources for health: workforce 2030

”. It is primarily aimed at planners and policy-makers of WHO Member States and, its contents are of value to all relevant stake holders including medical education providers in the health workforce area. This article tried to explore the future direction of medical education to achieve the SDG in relation to Korean context.

Key Words: United Nations; Health manpower; Social control; Public sector; Social skills

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의료인의 수급계획과 보건의료인 교육과 훈련과는 서로 분 리할 수 없는 밀접한 관계가 있기 때문이다. 뿐만 아니라 이 보고서는 제법 구체적이고 실행가능성을 염두에 둔 이정표 도 제시하고 있다. 이정표는 매우 구체적으로 향후 2020년 까지 달성할 목표와 2030년까지 달성할 목표를 단계적으로 제시하고 있다.

SDG에 대하여 너무 야심찬 계획이라는 비판과 매우 적절 하다는 지지가 공존하고 있다. 그러나 전 세계의 인구를 대 상으로 의료의 보장성을 회원국 공동의 노력으로 함께 이룩 하자는 본질적 논의는 상당한 설득력이 있어 보인다. 그럼에 도 이러한 세계적이며 국제적 공동의 사업에 대해서 우리의 보건의료인의 교육과 훈련 현장에서는 SDG에 관한 체감도 는 매우 낮다는 사실은 부인할 수 없다. 특히, UN이 21세기 에 진입하며 표방하였던 세계적인 공동의 목표인 MDG도 의 사를 양성하고 훈련하는 의과대학, 대학병원, 보건의료인 전 문직 단체나 보수교육을 실시하는 기관에서 얼마나 인지가 되었는지는 매우 궁금하기도 하다. 우리나라 의학교육의 폐 쇄성과 취약한 국제화지수가 이러한 국제적 단위의 거대한 전략적 계획에 동참하는 것에는 한계를 보여주고 있다. 다른 이유 중에 하나는 우리나라에서의 의료의 보장성은 여러 가 지 논란과 비판에도 불구하고 매우 잘 발달되어 왔고 국민 의료보험 제도가 비교적 일찍 도입되어 의료의 접근성은 세 계에서 가장 우수한 나라로 자타가 인정하고 있기에 실제 로 UN의 사업에 대한 관심이 적을 수도 있다는 상정도 가 능해 보인다.

SDG의 17개 영역의 목표는 의료보장성의 세계적 확보와 적절한 의료 인력의 양성, 의료 인력의 근무환경 개선, 빈곤 퇴치 등 여러 가지 내용을 포괄적으로 다루고 있어 이 목표 의 달성을 위해서는 매우 크고 넓고 포괄적인 시야를 요하고 있다. 이런 거시적인 특징은 실제로 미시적인 것을 다루는 의학교육과 수련현장에서의 매우 용의주도하고 잘 짜인 계 획 없이는 교육현장에 전달되기 매우 힘들어 보인다. 본 논 문은 SDG의 보건의료 분야의 목표달성을 위하여 WHO가 2030년을 목표로 출간한 전략적 접근을 바탕으로 논의를 우 리나라의 입장에서 의사양성을 위한 어떤 교육과 제도가 필 요한지 방향 제시를 시도해 본다.

보건의료인력의 새로운 역량교육

SDG가 제시한 인류의 건강보장성을 실현하기 위해서는 여기에 필요한 충분한 보건의료인력이 있어야 한다는 것은 당연하다[2]. 뿐만 아니라 보건의료인력은 여러 가지 자연보 건, 인간이 초래한 재해 상황에 있어서 지역사회에 없어서 는 안 될 매우 핵심적인 인력이다. 그러므로 보건의료 인력 은 통상적인 의료의 영역 이외에도 국가적 응급, 사회적, 자 연적 재난 상황에도 직종 간 효율적이고 재빠른 협력체제의 수립으로 각종 위해나 재해를 효과적으로 대처할 수 있는 중 요한 사회적 자산이다. 이런 공익적이고 사회적인 역할의 특 징은 보건의료인력의 사회적 역량을 필요로 한다. 의료는 사 회경제적, 교육적, 문화적, 역사적 배경들에 의하여 영향을 받고 의료는 국민 모두의 관심 사안이 된 사회적 실천의 시 대로 전환되어 보건의료 인력의 핵심인 의사는 진료역량 뿐 만 아니라 보다 포괄적인 비임상적 역량도 함께 갖추어야 하 는 시대가 되었다[3].

우리나라도 비교적 임상역량이 좋은 전문의를 배출하고 있다. 그러나 이들의 역량은 자신이 전공하는 전문분야의 지식과 기술로 제한되어 있다. 비록 전문의 양산에 성공 하여 의료접근성은 세계 최고라고 인정받으나 우리나라가 경험한 신종 감염병과 이웃나라가 경험한 원자력 사고에 대한 미숙한 대처를 목격하며 의사의 교육과 훈련에도 새 로운 역량과 시각을 필요하다는 공감대는 서서히 형성되 어 가고 있다. 새로운 비임상적 역량의 중요성은 인식되었 으나 막상 이에 대한 교육과 훈련은 아직 논의단계이며 여 기에 필요한 재원과 교육과정, 교육자 훈련 등은 아직 시 기상조로 보인다[4,5]. 이런 현상은 비단 우리나라의 문제 만은 아니다. 전 세계적으로 보건의료인력에 관한 투자는 매우 만족스럽지 못한 상태에 있으며 이것은 다양한 보건 의료인력의 확보와 유지를 어렵게 하고 있다. 새로운 역 량은 우리나라의 실정을 감안하여 의료와 의학교육의 공 공성 강화를 위한 교육, 공공성강화를 유도할 수 있는 사 회적 역량 그리고 의학교육의 질관리와 의사의 면허관리 의 의료규제의 세 가지 세부주제를 바탕으로 설명을 하고 자 한다[3-5].

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보건의료인력 양성의 공공성 강화

UN 회원국마다 의료 환경과 교육환경은 매우 다르다. 그 럼에도 보건의료인력이 갖고 있는 사회적 자산에 대한 특성 은 공유한다. 그럼에도 우리나라의 의사양성에서 특징적 현 상은 공공보다는 대부분은 민간 사립기관이 의사인력의 양 성과 의료서비스를 담당하고 있다. 이런 현상은 치의학, 한 의학, 간호학도 동일하고 다양한 보건의료직은 더욱 민간의 존도가 심화되고 있다. 41개의 의과대학 중 국공립은 11개이 고 나머지는 사립이며 의학교육의 민간(사립) 의존도가 세계 적으로 가장 높은 나라가 되었다. 우리에게 서양의학을 물려 준 일본도 75%가 공립이고 25%가 사립인데 우리나라는 이 왕 정반대의 현상이다[6]. 사립의존도가 높은 의학교육은 의 료의 공공성에 대한 이해와 새로운 역량을 배양시키는 교육 의 수월성에 장애요소가 될 수도 있다. 사립기관에 의한 의사 양성정책은 의과대학이 병원의 성장이나 생존여부에 따라 영 향을 심하게 받고 있기 때문이다. 학생이나 전공의교육에 꼭 필요한 요소도 비용문제로 제한을 받는다. 등록금과 전공의 교육비에 대한 경영상의 부담과 압박은 의과대학이나 대학병 원이 핵심술기, 사회적 역량 등 매우 중요한 역량에 대한 교 육을 간과하고 있다. 이것은 의과대학이나 의료기관 모두 법 적으로 비영리기관이나 실제로는 영리기관 작동원리의 운영 방식을 갖고 있어 기관의 생존을 위해서는 교육의 본질이나 의료의 가치를 희생시키거나 훼손시키고 있기 때문이다[7].

그러나 의과대학이나 부속병원의 국제화에 대한 좁은 시 야와 영리추구의 과잉 진료와 경쟁적 수익창출 체제에서 직 접적인 이익이 가시적이지 않은 교육에 대한 투자는 관심 사 안 밖이어서 포괄적리고 국제적 시야를 갖는 의사는 배출되 기 힘든 실정이다. 그러므로 의료기관의 생존여부와 무관하 게 독립적으로 반드시 필요한 교육을 제공할 수 있는 의학교 육의 공공성 확립과 재정 독립성에 대한 제도적 도입이 필요 한데 이를 위해서는 공, 사립 구분 없이 의학교육을 위한 공 공과 사회의 지원이 필요하다. 이런 투자는 의사개인이나 병 원을 위한 혜택이 아닌 환자와 사회 더 나가 지구촌이 받는 양질의 의료를 위한 사회간접자원에 대한 투자로 인식되어 야 한다.

의학교육에서 공공과 사회적 계약의 이해

민간주도 의학교육과 의료에서 UN이 추구하는 SDG와 같 은 거대담론의 이해와 참여를 위해서는 의사들에게 공공에 대한 이해와 전문직업성을 바탕으로 국제적 협력을 가능하 게 하는 넓은 시야와 시각을 제공하는 교육이 필요하다. 민 간 사립 위주의 의학교육은 의사가 되기 위하여 의과대학 입 학에서 전문의가 되기까지 모든 과정에 대한 개인 투자로 인 식되기에 당연히 의료는 개인투자비를 회수하기 위한 소규 모 사업으로 인식된다. 우리나라는 공공의 투자가 전무한 상 황에서 의사의 생존과 의료기관의 생존방식은 비영리 상업 주의라는 묘한 이해갈등과 모순을 잉태하여 오늘날 우리 의 료의 모습을 형성하였다. 정부의 투자는 투자가 아닌 저수가 정책의 고수를 위한 수가통제와 이를 뒷받침 할 각종 규제의 연속적 반응이었다. 정부가 갖고 있는 사회적 역량 역시 취 약하여 의사양성에 대한 공공정책이나 투자의 인식부족은 결국 의료의 공공성에 대한 국가적 취약성을 띠게 하고 있 다. 그럼에도 이런 현상은 정부의 책임으로만 돌릴 수는 없 고 전문직이 보여주어야 할 정부와 사회에 대한 건설적인 대 화를 통한 이해와 합의도출 등 단체적 사회적 역량의 결여로 도 귀결된다[8].

동남아시아는 우리나라에 비하여 국제화와 개방성은 결코 늦지 않고 솔직히 더 앞서 있다고 해도 과언은 아니다. 뿐만 아니라 의료가 갖는 공공성에 대한 사회적 이해도 매우 높다.

의료관광으로 유명한 태국을 예로 들면 의료보장성 강화정 책으로 1달러로 기본적인 의료를 제공한다는 목표로 신장이 식도 공공병원에서 전액 보험의 혜택으로 지원하고 있다. 의 과대학은 모두 공립이고 예외적으로 한 개의 사립의과대학 을 허용하였으나 사립의과대학 병원은 전공의교육을 시킬 수 없도록 되어있다. 그리고 학생은 의과대학에 입학 시점 에 정부와 계약을 통해서 교육비를 지원받고 졸업후 일정기 간 지역사회에서 근무를 하게되어있다. 이웃 말레이시아도 비슷한 제도를 채택하고 있다. 우리에게는 의무복무라면 군 복무를 연상한다. 군복무는 계약을 필요로 하지 않고 강제징 집의 개념을 사용하고 있다. 의사에게 전문직업성 교육에서 사회계약론을 설명하는데 어려움이 우리나라의 문화와 밀접

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한 관계가 있어 보인다. 의사면허증은 암묵적 사회적 계약 이 구체적으로 실현되는 인식보다는 자신의 지속적인 투자 와 노력에 의한 권리쟁취로 인식된다. 공공성에 대한 이해는 확실히 우리사회가 갖고 있는 발달장애요소로 보인다. 우리 보다도 국민소득이 낮다는 이유로 후진국이라고 오해할 개 연성이 큰 이웃 나라에서 사회적 계약에 의한 의사의 지역 사회 복무를 보편화 하고 있고 전공의 교육도 이미 지역사 회에서 선발된 의사를 대상으로 대학병원에 파견하여 대학 이 아닌 파견기관에서 급여를 제공하며 전공의 교육을 제공 하고 있다.

우리나라의 공공에 대한 인식부족은 우리사회 모두가 안 고 있는 고질적인 약점 중에 하나이다[6]. 이런 현상은 서양 의학 도입 이후 의사들이 엄청난 부를 획득할 수 있었던 사 실에 근거하여 의학교육은 의사집단의 사적 공간에서 이루 어질 수 있다고 착각한 것에서 비롯된 것이다. 이런 인식은 지금까지 지속되고 있다. 공공의 개념, 사회계약개념, 전문 직 정신 등이 결여된 사회에서 UN이 제시하는 최대의 거대 한 공공사업에 대한 이해와 실현은 우리사회에 쉽게 파고들 기 힘들어 보이고는 이유다.

의사의 사회적 역량 교육

세계보건기구의 보고서(The global strategy on human resource for health)는 의료인의 양성은 그 사회에서 요구 에 부응하여야 한다는 너무나도 당연한 주장을 재차 강조 하고 있다[1]. 의학교육과 실제 사회적 요구와는 괴리된 현 상은 지난 50년간 답보상태를 면치 못하고 있는 우리나라 의 전공의 교육에서 매우 잘 나타나 있다. 전문의 수요도 병원이나 학회의 생존전략에 부응하고 실제로 우리사회의 진정한 의료수요에 맞추어 있지 못하다. 전공의교육에서 반 드시 받아야 할 기본적 의료윤리나 전문직업성에 대한 교 육, 기본 핵심 술기조차 부실한 의학교육에 대한 인력과 재 원, 그리고 시설투자가 빈약한 상태에서 국제적이고 거시적 인 교육은 요원하여 보인다. UN이 제시한 SDG는 매우 거 시적 정책이고 SDG의 실현은 곧 사회적 변화를 의미하는

데 이를 위해서는 비임상적인 역량인 사회적 역량이 필요 하다[5]. 사회적 역량을 규정하자면 의사가 시대나 환경에 의하여 변하는 의료환경에 적응 할 수 있는 능력을 갖추는 것이고 부연 설명하면 곧 사회적 변화를 이끌어가는 지도자 적인 역량으로 설명가능하다. 현 시재는 의학교육이 질병의 치료와 진단위주의 교육에서 벗어나 사회적 시야를 가지고 보다 더 큰 그림을 이해할 수 있는 의사를 양성 할 수 있어야 한다는 주장이다. 이러한 역량에 대한 필요성과 목표설정은 캐나다의학회(Royal College of Physicians and Surgeons of Canada)의 CanMeds 2015나 미국전공의교육평가원 (American Council of Graduate Medical Education)의 Six Competency 등으로 잘 제시되어 있다. 세계의학교육연합회 (World Federation for Medical Education)도 미래 의사의 역할이라는 제목 하에 미래 의사가 갖추어야 할 다양한 능력 을 제시하고 있다.

비임상적인 역량은 연성술기로도 회자되는데 이런 역량이 비록 의료인들에만 국한되는 것은 아니다. 실제로 전문직이 면 갖추어야 할 포괄적이고 보편적인 역량이다. 연성술기는 역설적으로 교육하는데 어렵다는 특징과 그 성과가 짧은 시 간에 나타나지도 않고 성과측정도 매우 어려운 속성을 갖고 있다. 세계경제포럼(World Economic Forum)도 제4차 산업 혁명의 시대에 진입하며 미래인을 위한 교육에 사회적, 감성 적 역량의 배양을 촉구하고 있다. 우리나라도 이러한 의사의 사회적이고 포괄적인 전문직 역량의 배양에 동감하여 지난 2008년부터 전공의 공통역량과 의사의 사회적 역량에 관한 작업을 꾸준히 진행하여 2014년 한국의 의사상이라는 제목 으로 대한민국의 의사들이 갖추어야 할 역량을 규명하고 제 시하였다[9,10]. 한국의 의사상은 14개 단체가 연합이 된 한 국의학교육협의회의 공인절차를 거쳐 대한의사협회에서는 의과대학 졸업생들에게 한국의 의사상을 배포하였다. 한국 의 의사상은 이미 출간된 지 4년이 지나 이에 대한 지속적 작 업과 개선작업이 필요하고 있다. 현재 우리나라가 가지고 있 는 의료나 의학교육의 제반문제의 해결을 위해서는 의사의 진료역량만으로는 부족하다는 사실도 점차 공감대가 확산되 고 있고 의사의 사회적 역량에 관한 논의는 이미 대한의사협 회지에 특집으로 출간되었다[3-5].

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적절한 의사인력 수요추계

41개 의과대학을 보유한 우리나라는 SDG에 실현을 위해 필요한 의사인력의 양성은 큰 문제는 아니나 일부에서는 경 제협력개발기구 평균을 내세워 의사의 수가 적다고 주장하 는 사람들도 있다. 그리고 일부 농어촌, 도서지방의 예를 들 어 의사수가 모자라는 주장도 계속되고 있다. 그러나 잘 알 려진 바와 같이 의사의 양적인 개념보다는 의사가 가지고 있 는 질적 역량이 더욱 중요하다는 것이 중론이며 잘 훈련된 좋은 의사를 배출해 내는 것이 가장 중요한 사안이다. 그리 고 필요 이상의 인력이 양성되었을 때 나타나는 여러 부작용 도 막을 수 있어야 하고 너무 인력이 적어서 나타나는 바람 직하지 않은 현상 역시 경계하여야 한다. 산간도서지방, 저 소득 농촌지역에서의 의사배치문제는 현재와 같은 입학제도 보다는 출신지역의 학생을 의사로 양성하여 그 지역에서 활 동하게 하는 것이 가장 효과적인 사안이라는 것은 이미 밝 혀진 사실이다. 그럼에도 노령화와 지속적으로 증가하는 의 료수요에 대비하여 정확한 의료인력 추계를 담당할 전문적 인 상설기구와 전문성 확보도 향 후 우리나라에 갖추어야 할 숙제이다.

의학교육에서 국제화와 세계화를 위한 교육

SDG의 실현을 위해서는 의사나 의사단체 그리고 의학교 육기관이 국제적이고 세계적인 거시적인 시각과 행동을 필 요로 한다. 이를 바탕으로 UN의 회원국가로서 SDG와 같 은 거시적이고 국제적인 정책 수립과 국제적 공조에 기여하 는 노력이 필요하다. 일본의 경우 국제화의 강화조치의 하 나로 많은 의과대학들이 앞다투어 의과대학에서 급여를 제 공하고 WHO나 보건 관련 국제기구에 교수요원을 파견시키 고 있다. 이들은 일정기간 국제기구에서 근무하며 국제기구 의 동향을 의과대학에 전달하고 의과대학이 국제적인 사안 에 대한 인식을 높이고 참여를 높이고 있다. 일본은 국제적 인 분야에 종사하는 사람들끼리 모여서 하나의 별도의 학회 를 구성하는데 일본에 경우 WHO학회라는 이름으로 WHO

를 위시한 여러 국제적인 보건기구에 일하는 사람들이 모여 국제보건에 관한 논의를 하고 있다. 그러나 이러한 국제적 사안이 이미 포화된 의과대학 교육과정에 추가될 필요는 없 다고 본다. 그것보다는 기존의 의학교육과정의 지소적인 경 량화 작업과 함께 이미 편성되어 있는 관련분야인 예방의학 이나 인문사회 교육 안에 국제보건에 관한 내용을 소개하는 정도의 수준에 편입만 시켜도 소기에 목적은 달성할 수 있 을 것이라고 보인다. 학생수준에 교육되어야 할 내용은 UN 과 WHO는 전 세계적으로 지구촌 인류에 삶에 향상을 위하 여 어떠한 정책과 전략적 기획이 수립되어 있으며 각 회원국 의 의무와 국제간의 협력체제는 무엇을 요구하는 것인가를 알려주는 것이다.

의사와 의학교육의 질 보장과 관리

좋은 의학교육 제도와 계획을 수립한다는 것과 실행여부 는 별도의 사안이다. 실제로 의학교육이 제대로 이루어지는 지에 대한 관리감독과 질적 보장에 관한 문제는 매우 중요 한 사안이며 현재 국제적인 추세이기도 하다[11]. 이런 점에 서 WHO의 첫 번째 목표의 이정표에서 2020년까지 모든 나 라는 잘 만들어진 평가인증제도를 갖출 것을 요구하고 있다.

미국의 ECFMG (Educational Commission for Foreign Medical Graduates)는 2023년 이후 미국에서 수련을 받으 려는 모든 의사는 반드시 출신 의과대학이 공인된 평가인 증기구로부터 평가인증 받은 학교의 졸업생으로 제한한다 는 정책을 선언하였다. 이와 발맞추어 세계의학교육연합회 는 각 나라별 평가인증기구에 대한 공인인정사업을 시작하 고 있다. 우리나라는 재빨리 대처하여 세계에서 4번째로 한 국의학교육평가원이 기본의학교육 평가인증 기관인정을 획 득한 바 있다. 일본은 비교적 출발은 우리보다 늦었으나 강 력한 정부의 뒷받침과 전문직사회의 공조로 치밀한 준비에 의해 2017년 세계에서 7번째로 기관인정에 성공하였다. 앞 으로 많은 나라들이 기관인정을 위해 대기 중이거나 준비 중 에 있다. 현재의 기관인정은 의과대학교육인 기본의학교육 에 국한된 것이며 향후 인턴과정, 전공의과정에 관한 평가인

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증제도가 더욱 발전될 것으로 전망되고 있다.

현재 전공의 교육은 국가별 그리고 한 나라 내에서도 심각 한 제도적 차이와 교육수준의 차이를 보이고 있다. 우리나 라에서는 지난 50년간 변화하지 않는 전공의교육으로 인하 여 현재의 전공의들이 엄청난 제도적인 불만과 불합리한 교 육과 근무에 따른 많은 정식적, 육체적 피로감과 고통을 호 소하고 있으며 무기력하고 거의 무용에 가까운 전공의교육 평가인증제도에 대한 불만을 토로하고 있다. 의과대학 평가 인증과 의사실기시험이 도입하여 의과대학에서 임상교육이 향상되었다고 하나 동아시아가 가지고 있는 임상실습에 대 한 만성적인 임상실습교육에 관한 부실함과 인턴교육에 대 한 무용론마저 개선될 기미가 보이지 않고 있다. 이것은 현 재 우리가 가지고 있는 경제규모나 국민소득에 비하여 매우 뒤쳐진 현상을 보이는 사회적으로 발전을 필요로 하는 투자 우선 대상이 되어야 한다[12,13].

우리에게 의학교육제도를 물려준 일본 역시 표류하는 인 턴제도에 대한 시행착오로 폐지와 신설을 거듭하다 이제 졸 업 후 2년 임상수련의무화가 정착되어가고 있고 놀랍게도 전 공의 선발을 위한 국가적인 종합시스템을 운영하고 있다. 우 리보다 먼저 서양의학을 도입하고 오랜 기간 동안 시행착오 와 실수를 거듭하고 만들어낸 결론은 2년간의 임상의무화 방 안에도 공공의 자본투입이 없으면 절대로 교육의 질은 향상 될 수 없다는 것이어서 현재는 일본의 후생성이 간접적인 방 법을 통해 우리의 인턴교육에 해당하는 임상수련을 지원하 고 있다. 이것은 이미 영국의 교육에서도 잘 보여주고 있다.

영국은 국가의료보험의 사회적 공공의 자금으로 2년간의 우 리의 인턴과정에 해당되는 교육을 공공의 투자로 시행하고 교육을 잘 시키지 못하는 기관은 관리감독과 평가인증을 통 하여 과감하게 퇴출하거나 지원을 끊어버리는 방식을 취하 고 있다. 이런 제도는 의사들이 기본적인 수련을 받을 때부 터 공공에 대한 개념과 전문직업성과 사회적 책무성에 대한 이해를 매우 발달시킬 수 있다. 이와 대조되는 우리사회의 의료와 의학교육에 대한 공공성의 취약점은 공공의 자본을 투입하여 우리의 전문직업성을 회복시킬 수 있는 좋은 기회 로 이용할 수 있어야 한다.

우리나라에 있어서는 전공의 교육이라는 것은 교육병원의

진료 수입의 일부를 전공의 급여로 사용하고 전공의 낮은 급 여를 바탕으로 병원 수익창출의 폭을 넓힐 수 있는 구조로 이어져 있다. 이런 전공의 교육에 대한 사회적 공공의 개념 이 없는 상태에서 전공의 교육을 위한 권위 있는 기구나 교 육의 질을 위한 제어장치도 존재하지 않고 있다. 전공의 교 육에 대한 감독권한이 실제로 병원협회로 되어 있다는 태생 적 이해갈등 관계구조는 전공의교육과 전공의교육에 대한 관리 감독 역시 매우 왜곡된 현상을 보이고 있다. 의학교육 이 갖는 공공성의 필요와 사회계약적 관계에 대한 이해와 실 천을 위해서는 보다 더 강화되고 발전된 전공의 교육에 관 한 평가인증제도가 필요하다. 현재 전공의평가제도의 개선 을 위해 전공의협회, 의사협회, 평가기구 등 다양한 기존의 단체가 각자의 주장을 펼치고 있으나 현대적인 전공의 교육 평가인증 기관의 출현은 미지수로 보인다.

바람직한 의료규제

SDG에 전략보고서는 의학교육에 평가인증뿐만 아니라 한 단계 더 넘어 활동하고 있는 보건의료 인력에 관한 적절한 규제제도를 갖출 것을 요구하고 있다. 우리나라에서는 전문 직이 모여 단체를 구성하였을 때 갖추어야 할 집단적, 단체 적 차원에 대한 전문직업성에 대한 이해가 극도로 취약한 지 역 중에 하나이다[14]. 모든 규제에 대한 사안은 정부의 소관 이라 인식이 되어있는 국민정서에서 사회공공부분에서 전문 직 특히, 보건의료 인력에 관한 윤리적 규제를 사회를 대신 해서 공공단체가 하고 있다는 것에 대해 매우 익숙하지 않은 것도 사실이다. 그러나 우리가 소속되어 있는 아시아 지역 만 보더라도 과거 영국이나 유럽에 식민지를 겪었던 나라들 은 이미 매우 훌륭하고 건실한 보건의료 인력의 규제기관을 확보하고 있다. 태국, 인도네시아, 말레이시아를 방문하다보 면 이들이 가지고 있는 보건의료인 직종별 의료인력의 자율 규제를 위한 기구들을 보면 문화적으로 상대적으로 동북아 시아가 얼마나 뒤져있는 가를 실감할 수 있다[14]. 그러므로 SDG에서 요구하고 있는 적절한 규제기관을 갖추는 것은 우 리나라에서는 매우 절실한 사항이며 조속한 시일 내에 달성

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해야할 목표로 간주되어야 한다. 이러한 의료규제에 관한 것 은 이미 대한의사협회지에 특집으로 출간 되었고 현재도 여 러 가지 방면에서 논의가 계속 되고 있다[14]. 그러나 핵심 사안은 전문직단체가 이권보호의 조합의 성격을 갖는 전문 직 단체와 공공의 일과 자체적 윤리적 규제를 담당하는 공공 규제기구로 이원화된 단체 구성이다. 현재 우리나라의 전문 직단체의 자체적 직능에 의한 공, 사 구분의 불분명한 의식 은 실상 전문직만의 문제는 아니고 우리사회 자체에 아직 계 몽이 필요한 부분이다. 정부도 각종 규제는 정부가 직접적인 개입을 해야 한다는 시대착오적 입장이어 아직도 우리사회 에서 바람직한 의료규제에 대한 발달은 요원하여 보인다. 권 력을 집행하는 행정부에서는 아직도 전통적으로 유교사상에 입각한 소수 엘리트집단에 의한 국가 관리에 대한 집착과 미 련을 버리지 못하고 있다. 정부는 커다란 정책수립과 지침은 제시할 수 있으나 매우 기술적이고 전문적인 사안에는 깊이 관여할 수 없는 약점을 갖고 있다. 전문적 세부역량은 현재 의 순환근무제인 공무원들이 갖출 수 없는 별도 역량이기에 정부는 국가를 대신해서 어떻게 하는 것이 가장 좋은 자율규 제를 갖추는 것인가는 전문직과 같이 협의하고 논의하여야 한다. 이런 가운데 공무원이나 정치가, 국회를 설득하는 것 은 역시 의사의 몫이라서 의사에 사회적 역량이나 거대시야 에 대한 이야기는 아무리 반복해도 부족하지 않아 보인다.

결론

UN에서 SDG를 발표하기 이전 이미 세계의사회, 세계의 학교육연합회, 의사면허기구, 국제적 민간 공익재단 등 다양 한 세계 유수기관에서 21세기를 의사들, 의학교육을 위한 보 고서를 출간하였다[15,16]. 그 중에 가장 회자되고 논의되는 것이 의학교육의 혁신을 요청하고 있는 보고서들이다. 과거 의 의학교육이 임상전문가 양성을 위한 과목중심주의의 생 의학적 교육이었고 그 후 발전하여 실제 의료현장에서 문제 해결을 위한 전문가의 양성시대를 거쳐 이제는 보다 더 포괄 적인 역량을 바탕으로 사회적 변화를 이끌어 가는 리더 역할 의 의사를 만들어야 한다는 주장이다. 혁신적 의학교육은 궁

극적으로 의사가 보건의료에 대한 변화의 주도자의 역할을 기대하는 것으로 여기에 필요한 것은 리더십의 소양을 배양 하는 것인데 리더십 소양을 분석하여 보면 결국은 사회적 역 량과 의미를 공유하고 있다[15].

혁신적 의학교육을 다시 간략히 설명하자면 전통적 의학 교육은 임상전문가를 만드는 것이었고 그 후 발전을 거듭 하며 임상전문가에게 전문적 가치관과 전문직의 소양을 부 여하여 전문직업성을 강화하는 것이었다. 21세기는 궁극 적으로 한 걸음 더 나아가 의사는 변화의 주도자가 되어야 한다는 것을 강조하고 있다. 이를 위해서는 의사를 거시적 안목을 가진 지도자로써 만들어줘야 하는데 그 출발점으로 삼을 수 있는 가장 상위에 위치한 것이 SDG로 보인다. SDG 는 2030년까지 의학교육이 담당한 역할과 방향을 제시하고 교육 실현을 점검하는 질 관리에 대한 정책제시와 구체적인 이정표도 담고 있다. 그리고 의사로서 배출된 이후 의료의 공정성과 정의구현, 의료자원의 분배 등 의료의 본질적 가 치수호를 위한 자율규제까지 담고 있는 포괄적인 내용이다.

결론적으로 SDG에 대한 소개와 교육은 21세기의 첫 세대를 위하여 의과대학교육, 전공의교육, 보수교육 모두에서 반드 시 다뤄져야 할 전 세계 지구촌 모든 의사를 위한 교육이 되 어야 한다.

찾아보기말: 국제연합; 보건의료인력; 사회통제; 공공부분;

사회적 역량

ORCID

Ducksun Ahn, http://orcid.org/0000-0003-2762-0026

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Peer Reviewers’ Commentary

최근 의학교육의 혁신이라는 용어가 사용될 정도로 의과대학과 전문의 교육의 개편에 대한 요구가 커지고 있다. 구체적으로 포 괄적인 역량을 바탕으로 보건의료와 사회적 변화를 이끌어 가 는 리더역할의 의사상을 제안하고 있다. 이러한 의학교육의 개 편 방향은 SDGs의 핵심가치와 많은 부문을 공유하고 있으며 밀 접한 관련이 있다. SDGs는 2030년까지 의학교육이 담당한 역 할과 방향을 제시하고 교육 실현을 점검하는 질 관리에 대한 정 책제시와 구체적인 이행 계획 수립에 활용 될 것으로 기대된다.

향후 의과대학에서의 의학교육과 전문의 교육 그리고 보수교육 전반에 걸친 의학교육의 개편에 있어서 세계적인 보건의료 의제 로서 SDGs를 어떻게 활용하고 구현하여야 하는지를 본 논문은 제시하고 있다.

[정리: 편집위원회]