Vol. 16, No. 4, December, 2004
고령의 골다공증 환자의 대퇴골 전자부 골절에 활강 압박 고나사 고정시 시멘트보강군과 비시멘트군의 결과 비교
박명식・서동주・박종혁
전북대학교 의과대학 정형외과교실, 의과학 연구소
목적: 고령의 대퇴 전자부 골절의 치료로써 활강 압박 고나사 고정시 골다공 골에서 고정력을 얻고 과도한 활강의 방지를 위해 지연나사에 시멘트를 사용한 군과 일반적인 치료군(시멘트 사용 않은 군)의 결과를 비교 분석하고자 하였다.
대상 및 방법: 본 병원에 입원하여 활강 압박 고나사로 치료받은 대퇴 전자간 골절 환자 중 60세 이상인 환자를 대상으로 하여 비시멘트 활강 압박 고 나사로 치료한 A군(32예)과 시멘트를 보강한 B군(28예)을 평균 3년 3개월까지의 추적 관 찰 조사하여, 수술 후 활강 정도, 골유합 시기, 보행 시기 그리고 합병증을 비교하였다.
결과: 수술 시간은 A군에서 85분, B군에서 97분이 소요되었으며, 골유합까지의 기간은 A군에서 평균 17주, B군에서 17주였고, 술 후 비체중 부하 목발 보행 시기는 A군에서 평균 6.8일, B군에서 3.4일이었다. 수술 후 지연나사(lag screw)의 활강 거리는 A군에서 5.2 mm, B군에서는 5.4 mm로(P=0.23) 통계적인 의의는 없었다.
합병증으로는 A군에서 골두천공 2예, 지연성 유합 2예, 불유합 1예가 있었고, 골두천공에 대해서는 고관절 인공관절 전 치환술을, 불유합에 대해서는 고관절 인공관절 반치환술을 실시하였다. B군에서는 지연나사가 전상방에 위치한 1례에서 지연나사의 이동과 함께 지연유합 소견이 1예가 있었다.
결론: 대퇴 전자부 골절이 있는 환자에서 활강 압박 고나사에 보강 시멘트를 사용한 경우 사용하지 않은 경우에 비하여 활강 거리와 골유합 기간의 차이가 없으나, 술 후 보행 시기를 조기에 가능하게 하며, 합병증의 빈도를 줄일 수 있는 것 으로 사료된다.
색인 단어: 대퇴 전자부 골절, 활강 압박 고나사, 골시멘트
서 론
대퇴 전자부 골절에 대한 치료로 활강 압박고 나사 금속 판(Sliding hip compression screw and plate)이 광범 위하게 사용되고 있다.
활강 압박 고나사 금속판은 견고한 고정과 골절 부위의 감입을 이루어서 골절의 유합을 촉진시키게 되는데 일반적 으로 시멘트를 사용하지 않고 고정력을 얻을 수 있지만, 골다공증이 심한 노령의 환자에 있어서는 시멘트를 이용하 여 고정력을 얻는 방법도 사용되고 있다. 본 저자는 고령 의 골다공증이 있는 대퇴골 전자부 골절 환자에서 경우에
활강 압박 고 나사의 나사산에 골 시멘트를 보강한 군( B 군- 2 8예)과 그렇게 하지 않은 군( A군- 3 2예)의 장기적인 추시 결과를 비교하고자 하였다.
대상 및 방법
1. 연구 대상
본 병원에 1 9 9 7년 1월부터 2 0 0 1년 3월까지 입원하여 치 료를 받은 환자 중에서 추시가 가능한 6 0세 이상 환자 6 0 례를 대상으로 하였으며, 추적 기간은 평균 3년 3개월이었 다. 대퇴 전자부 골절의 분포는 6 0대부터 9 0대까지 다양하 게 존재하였으며, 70대가 5 0 %로 가장 많았으며 A군의 평 균 연령은 7 4세이었고, B군의 평균연령은 7 4세이었으며 (range, 60~91세) 손상의 기전은 낙상이나, 미끄러짐 등 의 저에너지 사고에 의한 것이 대부분인 8 0 %이었다. 남녀 성별의 비는 여자가 6 3 %로 1 . 8배 이상 더 많았다.
※ 통신저자: 박 명 식
전라북도전주시금암동634-18 전북대학교병원정형외과교실 Tel: 82-63-250-1760, 1768 Fax: 82-63-271-6538
E-mail: [email protected]
2. 골절의 분류와 수술 및 술후 처치
대퇴 전자간 골절의 분류는 본 교실에서는 T r o n z o분류2 6 ) 를 이용하였으며, 제 2형이 A군에서 3예, B군에서 4예이 었고, 제 3형이 A군에서 2 5예, B군에서 1 7예로 가장 많 았으며, 제 4형이 A군이 4예, B군에서 7예이었다. 모든 예에서 수술전 고관절 전후면 방사선 사진상 Singh 지수 를 측정하였으며, 지연나사의 위치에 따라 분류하였다.
환자는 모두 앙와위 상태에 위치시킨 후, 골절의 정복은 견인 상태에서 방사선 투시기를 이용하여 골절의 해부학적 정복을 전제로 하여 시도하였으며, 가능한 한 내측 피질골 의 정복을 시도하였고, 접근 방법은 고관절의 전 외측 수 술 도달법을 이용하였다. 저자들이 이용한 활강 압박 고 나사는 모든 예에서 경간 각도 1 3 5도를 사용하였고, 평균 85 mm(70~90 mm, threaded diameter 8 mm)에 금 속판은 4~5 hole이었다. 지연 나사의 시멘트보강은 무작 위적으로 실시하였다. 안정 골절에서는 술후 다음날부터 체위 변경 및 대퇴 사두근 운동을 시행하였고, 보통 수술 4 8 ~ 7 2시간 이후부터 휠체어 보행을 시작했고 대부분은 4 ~ 6일 안에 평행봉을 의지한 비체중 부하 걷기 운동을 시 행하였다. 수술 후 2주내에 가능한 모든 환자에서 목발 등 을 이용한 보행을 권유하였고, 목발사용은 수술 후 6주이 상 권유하여 점진적인 체중 부하운동을 시켰다. 수술 시간 의 비교와 출혈량은 마취 기록지에 의거하였으며, 골유합 시기는 임상적으로 골절부위의 압통이 없고 안정성이 있으 며, 방사선상으로는 전후면 및 측면 방사선 소견상 가골 형성과 근위 및 원위 골편에서 골 소주 연결이 이루어지는 시기로 판정하였다.
3. 방사선학적 계측
지연나사의 골두내 위치는 수술후 전후 및 측면 사진을 촬영하여 전후면 및 측면 상에서 대퇴 경부의 정중앙을 중 심으로 상하로 3 등분하였고, 전후방으로 3 등분하여 사용 한 금속물의 지연 나사의 위치를 구분하였다1 4 ). 지연나사 의 활강 거리(sliding distance)는 D o p p l e t6 )가 제안한 방 법을 사용하였고 수술 직후 사진과 마지막 추시 전후면 방 사선 사진으로 감입의 길이를 측정하고 실제의 나사의 길 이를 정하였다. 골다공증의 정도는 Singh 지수2 4 )를 사용 하여 환자의 건측 고관절 전후면 사진을 자료로 하여 1등 급에서 3 등급까지를 저 등급으로 골다공증이 있는 군으로 하였고, 4등급에서 6등급까지를 고 등급으로 분류하였다.
수술 후 6개월까지 유합의 소견이 보이지 않거나, 6개월 이전이라도 전후, 측면 방사선 소견 상 전혀 가골 형성이 없거나 가골 형성이 있어도 내금속물의 이동과 단축이 보 이는 경우를 불유합으로 하였다.
4. 임상적 결과의 판정 및 통계
술후 활동성은 Parker and Palmer score2 0 )를 이용하 여 술전 환자의 보행능력과 보조기 사용여부, 최종 추시상 의 보행능력과 최종 추시시 보행 보조기 사용여부에 평가 하였다(Table 1). 두 군 간의 통계적 검정은 F i s h e r’s exact test로 시행하였다.
결 과
골유합 기간은 A군에서 평균 1 7주, B군에서 1 7주가 소 요되었으며, 술후 보행시기의 비교는 A군에서 평균 3 . 4 일, B군에서 평균 6 . 8일이었고, 수술 시간은 A군에서 8 5 분, B군에서 9 7분이 소요되었었다. 수술직후 촬영한 방사 선 소견상 대퇴 골두의 지연나사 위치는 정중앙에 위치한
Table 1. Mobility score of Parker and Palmer
Walking ability No difficulty Alone with Assistive device With help from another person Not at all
Able to walk inside house 3 2 1 0
Able to walk outside house 3 2 1 0
Able to go shopping,
to a restaurant, 3 2 1 0
or to visit family
Table 2. Sliding distance of Compression screw in Intertrochanteric fracture according to stability
stability Sliding distance
CE (Cemented type) NC (Noncemented type)
Unstable 5.8 mm 5.6 mm
Stable 3.6 mm 0.9 mm
Total 5.4 mm 5.2 mm
경우가 대부분으로 A군이 1 6예, B군이 1 8예, 전상방향에 위치한 경우가 B군에서 6예였고, 중-전방인 경우가 A군 5 예, B군 2예, 중-후방은 A군 4예, B군 2예, 전상방이 B 군 6예, 중-상방이 B군 1예, 중-하방이 B군 2예, 후-하방 이 B군 4예였다. 지연 나사의 과도한 활강(>20 mm)은 본 증례에서는 관찰되지 않았으며 안정성 골절을 포함한 모든 예에서 활강은 A군 평균 5.2 mm, B군 평균 5 . 4 m m였고(P=0.23), Tronzo type III, IV (untstable f r a c t u r e )의 경우에 있어서는 A군은 5.6 mm, B군은 5.8 mm로 통계학적인 유의한 차이는 보이지 않았다 (Table 2). Parker and Palmer score상 A군은 술 전 8 . 1점에서 술 후 7 . 3점, B군은 술 전 7 . 8점에서 7 . 2점으 로 감소되었지만 통계학적인 유의한 차이는 없었으며 (P>0.05), 수술시, 후의 합병증으로는 A군에서 골두 천공 2예, 지연성 유합 2예, 불유합 1예를 보였고, 골두 천공에 대해서는 고관절 인공관절 전치환술을, 불유합에 대해서는 고관절 인공관절 반치환술을 실시하였고 지연 유합 2예에 대해서는 골이식을 시행하였다.(Fig 1, 2) B군에서는 지 연나사(lag screw)가 전상방에 위치한 1예에서 지연나사 의 이동과 함께 지연유합 소견이 1례가 관찰되었고, 골이 식술을 시행하여 골유합을 얻었다(Fig. 3).
고 찰
대퇴 전자간 골절은 대퇴경부골절과 더불어 노년층에 호 발하지만, 경부골절과 달리 불유합이나 대퇴골두의 무혈성 괴사 등의 합병증이 드물기 때문에 보존적 요법으로도 치 료될 수 있으나7 ) 대부분 노년층 환자이므로 조기수술 및 적절한 수술기구 선택으로 골절 부위의 안정을 유지하면서 조기운동 및 체중부하로 전신적인 합병증을 예방하면서 골 유합을 얻는 것이 일반적인 치료법으로 간주되고 있다2 8 ).
골다공증이 동반되어 있는 고령의 환자는 치료하는데 어 려움이 있다. 고령으로 인한 골다공증으로 불안정한 분쇄 골절이 많아 견고한 내고정이 어렵고, 내고정 후 나사의 이완, 내반 변형, 고정물의 관절내 이동과 같은 고정실패 가 빈발한다. 이러한 문제점을 보완하고자 절골술 등을 이 용한 여러 가지 정복방법8 - , 1 0 , 1 7 - 1 9 )과 여러 가지의 내고정물이
3 , 5 9 , 1 4 , 2 0 , 2 6 )개발되었으나 이런 방법들로도 상기 문제들을 완
전히 극복하지 못하고 있다8 ). 현재 가장 많이 사용되고 있 는 압박 고 나사는 대퇴 골두의 관통의 빈도를 감소시키 고, 골절부의 감입으로 인한 안정성 증가와 조기 골유합을 얻으려는 목적으로 개발되어 많은 연구들에서 좋은 결과를 보여주고 있지만2 , 1 3 , 3 1 , 3 1 ), 골다공증이 동반되어 있는 고령의 환자에서는 효과적이지 못하다는8 , 1 5 , 1 6 )의견들이 제시되어 왔
Fig. 1. (A) Preoperative roentgenogram of 75 years old male, Tronzo classification III and Singh index III (B) Immediate Postoperative roentgenogram shows 4 mm sliding of cement augmentated lag screw (C) Postoper ative 11 months follow up roentgenogram shows union of fracture and 13 mm sliding of cement augmented lag screw.
A B
C
다. 이런 골다공증이 있는 고령의 환자에 있어서 과도한 활강과 고정력의 문제를 해결하고자 여러 저자들에 의하 여 골시멘트를 보강한 내고정술이 보고되었다1 , 8 , 1 8 , 2 4 ).
Harrington 등8 )은 골 시멘트를 이용하여 두 개의 주 골절편 사이에 피질 골의 연속성을 부여하고 골다공증의 골과 내고정물 사이에 접합면을 증가시켜 내고정물의 견고 한 고정을 하고자 하였다. Bartucci 등1 )은 골 시멘트를 대퇴 골두의 가장 깊은 곳에서 골절부위 2~3 cm내까지
채워 내고정율을 향상시키고자 하였다. Stuart 등2 4 )은 핀 이 들어가는 부위와 해면골의 결손부위에 Norian SRS 시 멘트를 채워 내고정을 안정화하였다. 하지만 시멘트를 이 용한 활강 압박고 고정이 오히려 나사산 부위의 고정력이 없거나 과도한 감입으로 실패율이 높다는 의견들도 보고도 있었다. 이번 연구 결과에서 저자는 A군 평균 5.2 mm, B군 평균 5.4 mm의 활강을 얻어 하지 길이의 단축 없이 양군에서 좋은 결과를 얻을 수 있었다. 술후 합병증으로
Fig. 2. (A) Preoperative roentgenogram of 71 years old male, Tronzo classification III and Singh index III ( B) Postoperative roentgenogram ( C) Postoperative 15 months follow up roentgenogram shows bone union of fracture and 4mm sliding of lag screw.
A B
C
Fig. 3. (A) Preoperative roentgenogram of 68 years old female, Tronzo classification III and Singh index II (B) Postoperative 3 weeks follow up roentgenogram shows cutout of the lag screw.
A B
A군에서 골두천공 2예, 지연성 유합 2예, 불유합 1예를 보였고, 골두천공에 대해서는 고관절 인공관절 전치환술 을, 불유합에 대해서는 고관절 인공관절 반치환술을 실시 하였다. B군에서는 지연나사가 전상방에 위치한 1예에서 지연나사의 이동과 함께 지연유합 소견이 1예가 있었고 골 이식술을 통하여 해결하였다. 내고정물에 의한 골두천공 발생에 골두내 내고정물의 위치가 중요한 인자로 알려져 있으며 Kaufer 등1 2 )과 Mulholland 등1 9 )은 압박고나사의 사용시 지연나사의 위치는 중심부나 대퇴거가 있는 후하방 으로 압박 골소주군과 평행하게 삽입하는 것이 좋고 그 깊 이는 연골하 약 1~2 cm 정도가 좋다고 주장하였고, Cleveland 등4 , 2 1 , 2 2 )은 지연나사가 전상 방에 위치할 경우 고정실패율이 높다 하였으나, 본 연구에서는 6예에서 전상 방에 위치한 경우가 있어도 최종 추시 소견상 골두천공은 일어나지 않았다. 문제점으로 Bartucci 등1 )은 골 시멘트 의 사용으로 압박고나사의 barrel 내에서 활강을 방해한다 고 하였으나 본 저자들은 지연나사산 부위에만 시멘트를 주입하고 압박고 나사의 길이가 작은 것을 이용하여 barrel 내에서의 활강이 일어날 수 있도록 하였다. 본 연 구에서 B군에서 활강 거리가 A군에 비해 증가되었는데 이 는 시멘트를 삽입할 경우 바렐내에만 시멘트를 사용하여 활강을 방해하지 않았기 때문으로 발생한 것으로 생각되어 진다. 현재까지의 치료 결과 B군에서 지연나사가 전상방에 위치한 경우 1예에서 지연나사의 이동과 함께 지연유합 소 견이 있었다. 또한 과도한 활강의 원인은 불안정골절이 골 다공증보다 더 중요한 요인으로 작용하였다. 수술 수기의 문제점으로는 시멘트를 대퇴 골두 나사산까지의 삽입이 어 려웠으며, 시멘트가 굳기전 너무 일찍 삽입한 경우 흘러 내릴 위험이 높았고, 지연나사 도관내로 누출이 되어 골절 부위의 압박나사 삽입이 불가능하였다. 골 시멘트 삽입은 지연나사의 길이와 대퇴 골두 내에서 위치까지 확인한 후 시행하여야 하므로 수술시간이 비시멘트군에 비해 다소 연 장되었다. 본 연구는 고전적으로 널리 사용되고 있는 활강 압박 고나사를 사용한 증례만을 이용한 비교 연구로, 추후 대퇴골 전자간 골절 중 후내측 피질골 결손을 동반한 불안 정 골절을 대상으로 고관절 골수강내고정( i n t r a m e d u l l a r y hip screw) 사용군과의 임상 결과에 대한 비교 연구도 이 루어질 수 있으리라 사료된다.
결 론
대퇴 전자부 골절이 있는 고령의 환자에서 활강 압박 고 나사로 치료한 경우에 비시멘트군과 시멘트군에서 활강 거 리와 골유합 기간, 임상적인 결과 비교시 통계학적인 유의 한 차이는 없었으나, 시멘트를 이용한 군에서는 비시멘트 군에 비해서 보행 시기를 조기에 가능하게 하고, 합병증의 빈도를 줄일 수 있을 것으로 사료된다.
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The Effects of Cement Augmentation in the Iintertrochanteric Fracture of the Femur Treated with Sliding Hip Screw Device for Senile Osteoporotic Patients
Myung-Sik Park, M.D., Dong-Ju Suh, M.D., Jong-Hyuk Park, M.D.
Department of Orthopedic Surgery, College of Medicine, Chonbuk National University Hospital, Chonju, Korea
P u r p o s e: This study was performed to investigate the results of cement augmentation in the treatment of intertrochanteric fractures.
Materials and Methods : Twenty eight patients who were treated with compression hip screws (CHS) augmented with cement (Group A), and they were compared with thirty two patients treated with CHS alone (Group B). The parameters, including the time of ambulation, time of fracture union, sliding distance and complication, were investigated.
R e s u l t s: There was not a significant difference in the mean operation time, bony union time and the sliding distance between group A and group B. The mean ambulation time of group A and group B was 6.8 days and 3.4 days, respectively. In group A, there were 2 cases of cut-through of the lag screw, cases of delayed union and 1 case of nonunion. Total hip arthroplasty was done for cut-through of the lag screw, and bipolar hemiarthroplasty was done for the patient with nonunion. In group B, migration of lag screw occurred in 1 patient who had anterosuperior placement of the lag screw in the femoral head.
C o n c l u s i o n s: The use of cement augmentation enables early weight-bearing and reduces the postoperative complications for the treatment of intertrochanteric fractures.
Key Words: Intertrochanteric fracture, compression hip screw, Cement augmentation Bipolar Hip Arthroplasty in Patients with Osteonecrosis of the Femoral Head
ABSTRACT
