고관절의 퇴행성 골관절염에 대한 원인은 아직 명확하게 규명 되지 않았다. 여러 가지 인자에 의하여 발생되며, 그중에 유전적, 구조적, 생역학적 그리고 형태학적인 인자들이 관여한다고 추측 하고 있다2,10,13,34). 고관절 이형성증이 있는 환자에서 골관절염이 흔하게 발생하며, 그 빈도는 정상적인 구조를 가진 고관절에 비 하여 높다. 이는 관절의 구조적인 불안정성으로 인하여 기능적 인 관절 운동 시 관절면의 반복적인 마찰에 의해 생기며 고관절 을 안정시키는 연부 조직의 파괴도 이와 같은 과정을 유발할 수
있을 것으로 생각된다33,35). 만성 고관절의 동통을 유발하는데는 여러 가지 원인이 있으며, 최근 자기 공명 관절 조영술과 같은 정밀한 진단 방법을 이용하여 수술 전 고관절의 병변에 대한 좀 더 정확한 진단에 접근할 수 있게 되었다3,4,31). 최근에는 고관절 관절경을 이용하여 골관절염의 원인에 대하여 발견하는 빈도가 증가하고 있으며, 여러 원인에 대한 진단 및 치료가 유용하게 사용되어 지고 있다12,20,21,29). 또한 여러 저자들이 관절염에 대한 수술적 치료 후 통증의 소실과 기능의 향상을 보고하고 있다15-19).
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목 적 :고관절의 퇴행성 골관절염 환자에서 관절경을 이용한 치료의 효과를 보고자 하였다.
대상 및 방법 : 고관절부 통증을 호소하여 고관절 관절경을 시행한 후 퇴행성 고관절염으로 진단받은 환자 중 1년 이상 추시가 가능하였던 34명을 대상으
로 하였다. 관절염은 1군: 단순 방사선 사진에서는 정상이나 관절경상 퇴행이 보이는 경우(11명), 2군: 방사선상 경도의 이형성 관절염(6명), 3군: 초기 퇴행성 관절염(13명), 4군: 중등도의 관절염(4명)으로 분류하였다. 수술은 관절경하에 퇴행성 비구순 파열의 제거, 유리체 및 골극제거, 그리고 활액막 절 제술 및 세척을 실시하였다. 평균 추시 기간은 32.1개월이었다.
결 과 : 수술 전 HHS는 평균 55.2점이었고, 수술 후 6개월에 HHS는 평균 80.3점이었고, 1년에 80.6점이었다. 수술 후 HHS의 향상은 평균 25.4점이었다. JOA 통증 점수는 수술 전 0.9점에서 수술 후 2.2점으로 향상되었다. 환자의 주관적인 만족도는 만족 25명(73.5%), 보통 7명(20.6%), 불만 2명(5.9%)을 나타내 었는데, 보통이하는 이형성 골관절염 환자와 중증의 환자에서 주로 보여 주었다.
결 론 :고관절의 경증의 퇴행성 관절염 환자에서 관절경을 이용한 비구순 제거 및 활액막 제거술은 증상 완화에 상당한 효과를 보여 주었고, 중증인 경우
일시적으로 통증을 경감시키는 결과를 보여 관절경의 퇴행성 고관절염에 임상적 적용을 추천하고자 한다.
색인 단어 : 고관절 퇴행성 관절염, 고관절 관절경
Clinical Application of Hip Arthroscopy in Degenerative Osteoarthritis
Deuk-Soo Hwang, M.D., and Young-Mo Kim, M.D.
Department of Orthopedic Surgery, Chungnam National University, Daejeon, Korea
Purpose:To evaluate the effectiveness of the hip arthroscopy in degenerative osteoarthritis.
Materials and Methods:Thirty four patients who were treated by hip arthroscopy under the impression of osteoarthritis were reviewed.
We arbitrarily classified the patients into 4 groups based on plain radiographic and arthroscopic findings. Group I: radiographic findings were normal, but arthroscopic evidence of degeneration (11 cases), Group II: symptomatic mild dysplastic osteoarthritis (6 cases), Group III: symptomatic early osteoarthritis (13 cases), Group IV: moderate osteoarthritis (4 cases). We removed torn labra, loose bodies and osteophytes and performed synovectomy during the arthroscopy. Mean follow-up was 32.1 months (12-62).
Results: The mean HHS improved from 55.2 points to 80.3 points at a postoperative 6 months and to 80.6 points after 1 year. The mean improvement was 25.4 points. The corresponding improvement in JOA pain scores was 0.9 to 2.2. The results of the subjective satisfac- tion were Good: 25 cases (75%), Stationary: 7 cases (20.6%), Poor: 2 cases (5.9%). In case of dysplastic and moderate arthritis, results were poor or stationary.
Conclusion:Arthroscopic labrectomy and synovectomy proved effective in early osteoarthritis, and in moderate cases, reduced pain tem- porarily.
Key Words: Degenerative hip osteoarthritis, Hip arthroscopy
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고관절의 퇴행성 골관절염시 관절경의 임상적 적용
황득수∙김영모
충남대학교 의과대학 정형외과학교실
700 700 통신저자 : 황 득 수
대전광역시 중구 대사동 640 충남대학교 의과대학 정형외과학교실 TEL: 042-220-7350∙FAX: 042-252-7098 E-mail: [email protected]
*본 논문의 요지는 2002년도 대한정형외과학회 추계학술대회에서 발표되었음.
Address reprint requests to Deuk-Soo Hwang, M.D.
Department of Orthopedic Surgery, School of Medicine, Chungnam National University, 640 Daesa-dong, Jung-gu, Daejeon 301-721, Korea
Tel: +82.42-220-7350, Fax: +82.42-252-7098 E-mail: [email protected]
Santori와 Villar27,28)는 보존적 치료에 불응하는 6개월 이상 지속 되는 만성 고관절 동통 환자에서 진단적 및 치료적 목적을 위한 고관절 관절경 시술이 매우 효과적인 방법이라는 것을 증명하였 다. 본 연구에서는 고관절의 퇴행성 골관절염의 정도에 따른 관 절경을 이용한 치료의 효과를 알아보고자 하였다.
연구 대상 및 방법
1995년 3월부터 고관절 부위의 증상을 호소하여 퇴행성 고관 절염의 진단 하에 고관절 관절경을 시행한 환자 중 1년 이상 추 시가 가능하였던 34예를 대상으로 하였다. 관절염의 정도는 단 순 방사선 사진과 증상을 토대로 분류하였다. 1군은 단순 방사 선 사진상 정상의 소견을 보이나 관절경 검사상 퇴행성 변화를 나타내는 경우, 2군은 증상을 나타내며 경도의 이형성 골관절염 의 경우로 이때의 CE 각이 15-25°인 경우(Fig. 1), 3군은 증상 을 나타내며 방사선 소견상 초기의 관절염이 관찰되는 경우 (Fig. 2), 4군은 방사선 사진상 중등도의 관절염의 소견을 나타 내는 경우로 분류하였다. 대상의 환자 중 1군 11예(32.4%), 2
군 6예(17.6%), 3군 13예(38.2%), 4군 4예(11.8%)이었다. 수 술적 방법으로는 앙와위에서 고관절 견인 장치를 이용하여 관절 간격을 늘이고, 하지를 외전시킨 후 C-arm을 고관절의 전후면을 볼 수 있는 위치에 고정하여 관찰한 후 비구 변연과 대퇴골 두의 사이가 최소한 8-10 mm 이상을 보일 때까지 견인하고, 고관절 관절경을 이용하여 고관절 내부를 관찰한 후 병변의 원인이 되는 퇴행성 비구순의 절제, 유리체 및 골극 제거, 그리고 활액막 절 제술 및 세척술을 실시하였다. 관절경 삽입구는 주로 전방, 전외 방 그리고 후외방 삽입구를 통해 실시하였다. 환자의 평균 연령 은 47.0세(36-69)이었으며, 남자 21예, 여자 13예이었고, 평균 추시 기간은 32.1개월이었다. 수술 전, 후에 통증에 대한 평가로 JOA 통증 점수를 이용하였으며, 0점: 지속적 심한 동통이 있으 며 강력한 약물 요법이 자주 필요한 경우, 1점: 간헐적 심한 동 통이 있으며 종종 약물 요법이 필요한 경우, 2점: 간헐적 경증의 동통이 있는 경우, 3점: 통증이 전혀 없는 경우로 구분하였다.
비구 관절면의 연골 상태를 파악하고 Outerbridge 분류법25)에 의 한 관절 연골의 퇴행 정도를 관찰하였다. 환자의 증상에 대하여
A B
Fig. 1. (A) Dysplastic acetabulum of the right hip with a 20 degree CE angle. (B) Arthroscopic finding showing degenerative tears at the anterior-superior portion of the labrum with a radial fibrillation appearance.
A B
Fig. 2. (A) Simple A-P film showing marginal spur of the left hip (arrow) with a relatively intact joint space. (B) During the arthroscopic pro- cedures, the C-arm intensifier image was helpful for osteophyte resection under arthroscopic guidance.
수술 전, 수술 후 6개월, 12개월에 Harris Hip Score (HHS)를 측정하였고, 수술 후 1년에 JOA 통증 점수를 측정하여 수술 전 과 비교하였으며, 설문지를 이용한 환자의 만족도를 조사하였다.
결 과
관절경을 통한 검사에서 1군에서는 관절 연골의 경도의 퇴행 성 변화가 관찰되었다. 방사 세동형(Radial fibrillation) 모양의 퇴행성 비구순 파열이 관찰되었으나, 골편의 박리나 전층에 걸 친 연골의 결손은 없었다. 2군에서는 평균 CE 각이 19.5°이었고 고관절 이형성증에서 관찰되는 비구순의 변형과 파열이 관찰되 었고, 인접 연골의 퇴행성 변화도 관찰되었다. 3군에서는 퇴행성 관절염에서 관찰되는 작은 유리체와 부유물이 관찰되었고, 비구 륜의 경계면에서 골극이 돌출된 것을 관찰하였다. 관절 연골의 손 상은 1군이나 2군에 비하여 심하였고, 일부 연골의 전층 결손도 관찰되었다. 4군에서는 퇴행성 관절염이 진행된 경우로 견인 장 치와 관류액의 주입에 의하여서도 관절 간격이 잘 벌어지지 않았 으며, 관절경의 기구의 접근과 이동이 쉽지 않았다. 관절낭의 섬 유화로 인한 관절낭의 팽창이 쉽게 이루어지지 않았고, 심한 활 액막염, 많은 유리체, 골극과 골편이 관찰되었다. 체중 부하 부위 인 상방의 중앙부에서 연골의 전층 소실이 관찰되었다.
수술 전 HHS는 평균 55.2점이었고, 수술 후 6개월에 HHS는 평균 80.3점이었고, 수술 후 12개월에 80.6점으로 향상되었다. 수 술 후 HHS의 향상은 평균 25.4점이었으며, 나이, 성별과는 관련 이 없었다. 각 군별 평균적 HHS의 증가는 1군에서 24.9점, 2군에 서 20.5점, 3군에서 27.6점, 4군에서 19.8점을 나타내었다. JOA 통증 점수는 수술 전 0.9점에서 수술 후 2.2점으로 향상되었다. 각 군별 평균적 증가는 1군 1.4점, 2군 0.7점, 3군 1.2점, 4군 0.6점을 보였다. 환자의 만족도는 만족 25예(73.5%), 보통 7예(20.6%), 불만 2예(5.9%)를 나타내었는데, 보통이하는 이형성 골관절염 환자와 중증의 환자에서 주로 보여 주었다. 합병증으로 외측 대 퇴 피부 신경의 마비가 1예있었으나 증상은 호전되었고, 비구순 의 잔존으로 인한 증상의 재발로 1예에서 재수술을 시행하였으 며 증상은 호전되었다.
고 찰
고관절 골관절염은 연령이 증가할수록 많은 수를 나타내며, 남 자보다 여자에서 많은 것으로 되어 있다5,9). 골관절염의 원인에 대하여서는 아직 명확하게 밝혀지지 않았지만, 유전적, 구조적, 생화학적 및 형태학적 요인 등 여러 가지 인자들이 복합되어 발 생하는 것 같다. Nicola와 Brian24)에 의하면 소아기 고관절 질환 또는 외상 등이 성인에서 이차적인 골관절염을 유발한다 하였으 며, 일부 저자는 이형성 고관절에서 비교적 젊은 나이 골관절염 으로의 발생률이 증가하는데 이는 관절의 불안정성과 반복되는 전단 응력이 관절면에 나쁜 영향을 주기 때문이라고 하였다13).
골관절염의 진단은 단순 방사선 사진으로 어느 정도 진단이 가 능하며, 자기 공명 영상을 사용하면 좀 더 정확한 진단을 내릴 수
있다. 최근에 관절경이 보편화되면서 고관절의 직접 관찰이 가능 하게 되었으며, 연골의 손상, 비구순의 파열, 골연골의 유리체 등 은 자기 공명 영상보다 잘 볼 수 있다고 하였다4,8,31). 특히 San- tori와 Villa27)는 정상 단순 방사선사진 소견을 보이는 상당수에 서 관절경상 초기 골관절염을 발견하였다고 보고하였다. 고관절 관절경은 동시에 치료적 시술을 시행할 수 있으며, 관절경을 통 해 퇴행성 비구순 파열의 제거, 이물질의 제거, 골극제거 및 비후 된 활액막의 부분 제거 등이 가능하게 되었다. 여러 저자들이 퇴 행성 골관절염과 연관하여 관절경적 치료 후에 증상 호전을 보고 하였다11,14).
골관절염에서 관절경에 의한 통증의 해소에 대한 기전은 명확 히 밝혀져 있지 않았다. 이는 견인에 의한 효과와 관절내의 유리 체와 부유물에 대한 관류 세척 효과로 추정하고 있다30). 최근 Fi- tzerald11)는 초기 골관절염에서 비구순의 퇴행성 변형이나 파열 이 고관절 통증의 원인이 되고 이를 제거함으로서 통증완화를 일 으킬 수 있다고 보고하였다. 저자들의 경우에서도 만성 고관절 통증을 호소하는 초기 골관절염 환자에 관절경하에 퇴행성 비구 순의 제거술 후 증상 완화를 관찰할 수 있었다17).
최근 비구순의 병변이 고관절의 생역학적인 원인일 뿐만 아니 라, 비구순의 역할에 대한 여러 연구 결과 초기 퇴행성 골관절염 의 전구자 역할을 담당하리라 추측하고 있다. 그렇지만 병변이 있 는 비구순을 치료하지 않았을 때의 자연 경과가 어떻게 되는지, 비구순의 병변이 어떻게 통증의 원인이 되는지 아직 증명되지 않 았으며, 비구순의 병변이 초기 골관절염의 발생과 어떠한 연관성 을 가지는지는 아직 규명되지 않고 있다1,2,7,22,32). McCarthy 등22,23) 은 관절경과 카데바에서 비구순의 병변과 비구 관절 연골의 손 상의 상관관계를 분석하여 비구순의 파열이 초기 골관절염으로 의 진행에 중요한 역할을 한다고 하였다. 저자들의 관절경 관찰 에서 초기 골관절염과 비구순의 퇴행성 파열이 동반된 것을 관찰 할 수 있었으며, 주로 방사 세동형과 위축의 형태로 관찰되었다.
퇴행성 골관절염에서 인공 고관절 전치환술의 수술은 보편화 되었다. 그러나 환자의 나이가 젊거나 경도나 중등도의 골관절 염에서는 질병의 악화를 예방하고 환자의 통증을 감소시키는 대 안이 아직 미흡하다. 이런 의미에서 퇴행성 골관절염의 관절경 적 치료에 대한 결과는 많이 보고는 되지 않았지만 고무적이며 비교적 양호한 결과를 보고하고 있다. Villar36)의 연구에 의하면 골관절염 환자에서 관절경 절제술의 치료적 효과는 수술 시행 후 6개월 후의 추시 관찰에서 약 60%의 환자가 수술 전에 비하여 통증의 감소를 보였다고 보고하였다. Dienst 등6)도 유리체의 제 거, 골극의 제거와 파열된 비구순의 부분적 절제술을 시행 받은 초기 관절염 환자에서 수술 후 6개월에 약 32%의 환자에서 동 통이 감소하였다고 보고하였다. 저자들의 연구에서는 73.5%의 만족도를 보였다. 저자들은 본 연구에서 고관절 퇴행성 관절염 을 4군으로 분류하여 비교하였는데 그 중 1군은 단순 방사선상 발견되지 않은 초기 골관절염 소견이 관절경상 발견된 경우로 대부분 퇴행성 비구순 파열 및 변형이 관찰되었으며 이를 제거
함으로서 대부분 관찰기간동안 환자의 증상이 많은 호전을 보여 주었다. 그러나 2군에 속하는 이형성 고관절에서의 통증은 관절 경상 비구순의 심한 비후 및 변형 그리고 퇴행성 파열 등이 관 찰되었으며 수술 후 일정기간 경과 후에 증상 호전율이 1군에 비해 적었는데 이의 이유로는 변형된 비구순 파열의 부분제거가 일시적으로 통증완화에는 효과가 있으나 다른 구조적인 요인으 로 인해 통증의 유발이 되는 것으로 추정되어 향후 계속적인 연 구가 필요할 것으로 사료되었다.
수술 전 방사선 사진에서의 골관절염의 심한 정도와 수술 후 환자의 호전 정도는 상관관계가 있는 것으로 알려져 있다14). 저 자들의 경험에도 일부 중증의 골관절염 환자에서 관절경적 치료 후 일정기간 증상 완화 후에 다시 수술 전과 비슷한 통증을 호 소하였다. 이는 진행된 골관절염에서 관절경 치료가 근본적인 해 결책은 되지 못하며, 일시적인 치료 효과라는 단점이 있지만, 초 기 환자의 만족도는 비교적 높은 편이었다. 수술 전 단순 방사선 사진상의 골관절염의 정도와 관절경적 수술 후 주관적인 결과의 상관관계는 중증 골관절염의 경우보다 경증의 관절염의 경우에서 더욱 효과가 있다고 사료되었다.
결 론
비구순의 병변은 초기 퇴행성 관절염과 연관이 있으며, 고관절 의 경증의 퇴행성 관절염 환자에서 관절경을 이용한 비구순 제거 및 활액막 제거술은 증상 완화에 상당한 효과를 보여 주었고, 특 히 단순 방사선 상 이상 소견이 없는 고관절 통증 환자에서 퇴행 성 비구순 파열의 진단이 용이하였다. 중증인 경우 일시적 통증을 경감시키는 결과를 보여 고관절 전치환술 등의 수술에 앞서 관절 경의 임상적 적용을 추천하고자 한다.
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