1. 경제학과 보건의료

1. 경제학과 보건의료

의료서비스 시장과 정부

보건경제학이란?

• 보건의료분야에 경제학의 분석기법 및 모 형을 응용하는 응용경제학

– 보건의료의 생산, 분배, 소비

• 보건의료 서비스의 특수성?

경제학과 보건경제학

• 희소성의 문제와 보건의료

– 의료비 과다 문제 – 불필요한 시술

– 고급의료기술 사용 과다

배분적 효율, 기술적 효율, 형평성

• 효율성 문제 – 배분적 효율

• 희소한 자원을 배분하여 필요한 의료서비스를 필요한 양만큼 배분

– 1차 보건의료 vs. 2, 3차 보건의료 투자 – 환자 후송 체계 범위와 방법

– 기술적 효율

• 결정된 양과 산출물 조합을 최소 비용을 생산

– 지불보상제도(총액예산제 vs. 행위별 수가제) – 대형병원 중심 vs. 소형 의원 중심

– 의료인력의 상대적 구성(의사, 약사, 한의사, 간호사, 의료기사) – 의료인력과 장비의 상대적 구성

• 형평성

• 국민에게 기본적인 보건의료 서비스 접근 보장

• OECD 국가의 경향 vs. 한국, 미국의 경향

– 전국민의료보험

– 최소한의 의료서비스에 접근가능한 방법은? (시장구조, 지불보상제도) – 건강검진의 비용부담(국가 vs. 개인)

형평성의 개념

• 여타 개념과 비교

– 자선적 외부효과

• 가난한 사람의 후생복리 → 부자의 후생복리

• ‘파레토 효율적 소득재분배’

– 평등배분

• 공정한 건강수준 vs. 자원의 공정한 배분

– 건강수준의 개념?

파레토 효율적 소득재분배

(Pareto Efficient Income Redistribution)

• 소득재분배가 항상 누군가에게 후생손실을 초래하는가?

그렇지 않은 예 !

• 효용함수가 자신의 소비와 타인의 후생에 의존

Ui = F(X₁, X₂, …, X_n, U₁, U₂, …, U_i-1, U_i+1, …, U_m)

• 기부로 인한 효용증가가 소비감소보다 크다면 소득재분 배가 파레토 효율적임!

• 즉, 소득재분배가 마치 공공재와 같아서, 시장에 맡겨서 는 곤란; 정부가 소득재분배의 비용을 낮출 수 있음.

• 사회안전망(Social safety net)의 구축을 이러한 관점에서 이해할 수 있음. 지나친 빈곤은 범죄를 낳게 되고 이에 따른 사회적 손실

• 사회안정(Social stability)도 유사한 관점에서 이해가능

• 보건의료의 형평성

– Daniels, 2008

• 사회계층간 건강차이

• 의료이용의 재정장벽, 비재정장벽

• 혜택의 포괄성

• 형평적 재원조달

– Roberts et al., 2004

• 제도적 차원, 행태변화, 재원조달, 소외계층 건강상태, 수평적 형평, 수직적 형평, 지불보상제도, 의료수가, 민간의료보험, 공공의료보험, 규제의 틀, 자원배분

– Donaldson & Gerard, 1993

• 수평적 형평성

– 동일한 건강수준

– 동일한 요구에 대한 동일한 비용지출 – 동일한 요구에 대한 동일한 의료이용

– 동일한 요구에 대한 동일한 의료에의 접근

• 수직적 형평성

– 상이한 요구에 대한 상이한 치료 및 관리 – 부담능력에 따른 누진적 재원조달

보건경제학의 의의

• 의료비 지출 증가

• 보건의료부문의 소비자 가격 상승

– 고급기술, 고가장비 과잉

• 시장실패

– 정부 개입의 정당성

• 국민의 후생복리

보건의료의 재화로서의 특징

• 소비자 무지 (consumer ignorance)

– 정보의 비대칭성 (information asymmetry) – 질병, 질병 치료 방법에 대한 소비자의 무지 – 의료인의 환자의 대리인 역할

• 선택을 의료서비스 공급자에게 의존

• 대리인 역할과 개인적인 금전적 이익의 대립

• 의사유인수요(physician induced demand)

• 시장의 자율적인 가격경쟁이 어려운 상황

– 가격통제, 규제

• 수요의 불확실성

– 질병발생 여부 및 종류

– 질병발생시, 막대한 비용 소요 – 의료보험

• 수요의 불확실성에 대한 경제적 대응책

• 예기치 못한 재산상의 손실로부터 보험가입자 보호

• 중증 vs. 경증

• 치료의 불확실성

– 의료인 재교육, 면허 재교부 – 의대 및 의료기관 인증제도

• 불확실성의 감소 vs. 독점(의료인 소득)

• 공급의 법적 독립

– 면허제에 대한 공급자 자격 제한

• 의료인의 고소득, 권위유지의 보호벽 구실

– 경쟁시장이 존재하기 어려운 이유

• 우량재(가치재, merit good)

– 국가개입의 당위성

– 소비를 통해 국민개인뿐 아니라 국가전체에도 장기적 편익을 가져다 준다.

– 질병의 파급효과

• 외부효과

– 국가개입의 당위성

– 전염성 질환에 대한 예방접종은 주위 사람의 질병 발생 확률 낮춘다.

– Need(의료서비스 요구) vs. Want(의료서비스 욕구)

• 예방접종: needed but not wanted

• 광범위한 비영리 병원 (미국)

– 비영리법인의 경제적 유인은?

• 이윤 획득 이외의 어떤 유인?

• 비영리병원의 설립, 유지, 관리

• 영리병원과의 차이는?

– 한국의 경우 대형 병원은 모두 비영리법인임.

• 법적으로는 비영리법인이나, 실질적으로는 영리활 동을 함.

• 비영리 법인의 고유목적 사업 수입에 대해서는 면 세이나 고유목적 사업이 아닌 경우 법인세 징수

– 의료 행위 수입은 고유목적 사업으로 인정하지 않음.

• 정부개입의 필요성(시장실패의 보정)

– 불완전한 시장(정보의 비대칭성)

• 경쟁의 편익이 나타나기 어려운 상황

• 공급자들은 전문성을 이용하여 경쟁 억제

• 서비스의 차별화, 공급자간 결탁

• 공급자의 독점력 강화

– 가격상승, 서비스의 질 하락

– 재화로서의 공정성 – 최근의 동향

• Obama Care, 미국

• Trump Care, 미국

• 전국인민대회 결의도, 중국

• 전국민의료보험제도(Universal Health Coverage), 인디 아

의료인의 역할

• 환자의 대리인(patient’s agent)

– 의사가 환자를 대신하여 결정하는 수요가 환 자가 의사와 동일한 정보와 지식을 가졌을 경 우 의사결정 결과와 동일

• 의사와 환자의 이익의 불합치

– 의사의 효용 극대화

• 금전적 수익 극대화, 의료서비스 공급량(질) 감소

보건의료부문의 산출

• 보건의료 산업의 최종산출

– 보건의료 서비스-기술적 효율

• 암묵적 가정

– 보건의료 서비스 한 단위가 건강증진 한 단위로 이어짐.

– 보건의료 서비스의 질은 동질적(homogeneous)

– 건강(산출)-배분적 효율

• 보건의료서비스(투입)

• 산출물로서의 보건의료 서비스

– 투입요소(의사, 한의사, 간호사 서비스, 의료장비 서비스, 약품)가 보건의료 서비스라는 산출물을 얻기 위한 결합되는 과정

– 의료 서비스량 vs 의료의 질

• 의사의 진료

– 방문 회수 vs. 의료서비스의 질

• 병원진료

– 입원일수, 진료일수, 진료건수 vs. 의료기술의 진보

» 심근경색 환자에 대한 진료

– 실제 이용되는 지표

• 방문 환자수

• 지출의료비

– 의료서비스의 질이 진료 비용에 반영

– 진료 가격, 진료시간, 진료의 질의 결합체

• 산출물로서의 건강상태

– 유병률 – 사망률

– 건강일수:

• Number of days experienced by per population

– 건강한 사람에게 기대할 수 있는 특성

• 신체적 기능

• 사회적 능력

• 개인의 감정

– QALY(Quality Adjusted Life Year, 질보정 수명) – DALY(Disability Adjusted Life Year, 장애보정

수명)

• 산출의 측정

– 보건의료서비스의 측정

• 의료의 공급자 측면

– 의사 1인당 연간 진료환자 수 – 평균 진찰시간

» 진료의 질(quality)의 처리문제?

– 총 진료수입

• 소비자의 측면

– 지역주민의 1인당 연간 방문횟수 – 평균 재원일수

– 건강의 측정

• 유병률(prevalent rate)

– 특정 시점에서 질병에 걸려 있는 사람의 수

• 질병의 잠복기간, 질병의 위중도, 완치 또는 사망

• 질병으로 인한 결근일 수, 심장질환으로 사망한 사람 수, 인구대비 비율

• QALYs(Quality Adjusted Life Year)

– 개념?

– 측정방법

• Analogue Scale

• Time Trade-off

• Standard Gamble

– 시간상계(Time Trade-off)

• X: 완전한 건강상태로 10년 생존

• Y: 완전하지 못한 상태로 15년 생존

• X, Y가 무차별하다면,

– Y 상태의 가중치는 0.67

– 만일 어떤 개인이 10년 산다면, QALYs는 6.7

– 10년에 걸쳐 X상태로 옮겨갈 수 있다면 효용의 증가는 3.3(=10-6.7)

• 집단의 QALYs는 개인의 값을 합산한 것

– QALYs의 한계

• 개인의 선호의 차이

• 특정한 건강상실에 대한 개인의 평가의 차이

• 한계효용 체감 무시

• 미래 시간대에 따른 시간선호

• DALYs (Disability Adjusted Life Year)

– 질병으로 인한 장애와 죽음으로 인해 발생하는 수 명의 손실을 추정하여 지표 생성

DALY=YLL+YLD

YLL(years of life lost)=NⅹL N=사망자 수,

L =사망자의 잔여표준 수명

=이상적인 건강상태에서의 수명

YLD(years lost due to disability)=IⅹDWⅹL

I: 이환자수, DW: 장애 가중치, L: 해당질환의 질병완치 혹은 죽 음까지의 평균기간(연수)

• DW:

– 0(완전한 건강), 1(죽음) 사이의 수치 – 보건의료 전문가에 의해 추정

– 활용

• 1억원을 투입해서 DALY를 얼마나 감소시키는가?

– 고혈압 치료 지원 vs. 교통사고 예방