간성 뇌증
가톨릭대학교 의과대학 내과학교실
조 세 현
Type of encephalopathy
% survival
Etiologic factors Acute liver
failure 20
Viral hepatitis Alcoholic hepatitis
Drug reactions and overdose Cirrhosis with
precipitant
70-80
Diuresis Hemorrhage
Diarrhea and vomiting Surgery
Alcoholic excess Sedatives Infections Constipation Chronic
portal-systemic encephalopathy
100
Portal-systemic shunting Dietary protein intake Intestinal bacteria Table 1. Types of hepatic encephalopathy
서 론
간과 정신기능과의 관계는 오래전부터 발견되어 왔다.
기원전 약 2000년경 바빌로니아인들은 점술의 능력이 간 에서 나오는 것으로 생각하여 “영혼”이나 “감정”에 사용 하는 용어로 이를 표현하였다. 약 1000년 전 고대 중국의 의학에서 간은 영혼을 함유한 혈액의 저장고로 여겼다.
또한 Hippocrates는 간염 환자를 “개처럼 짖고 다루기 곤 란하며 이해할 수 없는 말을 한다”고 기술하였다. 요즘에 는 기본적으로 같은 양상의 신경정신학적 증후군이 거의 모든 형태의 간 질환에 합병되는 것을 알아냈으며, 종국에 는 혼수와 사망에 이를 수 있는 것으로 밝혀졌다. 간성 뇌증 은 복잡한 신경정신과적 증후군으로 의식과 행동의 장애, 인격 변화, 신경학적 소견의 변동, asterixis (flapping tremor)와 뚜렷한 뇌파이상소견 등의 특징적인 증상을 보 이며, 급성, 가역성 이거나 만성, 진행성이다.
1. 간성 뇌증의 원인과 종류
2. 간성 뇌증의 임상적 특징
임상적 양상은 복합적이며 뇌의 모든 부분에 영향을 끼친다. 다양성은 특히 만성적 형태에서 보이는 특징으로 원인 및 유발인자의 성질과 강도에 따라 다른 양상들을 보인다.
수면장애을 동반한 의식 혼란이 흔하며. 초기에는 수 면과다증이 나타나고 차츰 수면리듬의 변화로 진행한다.
자연적 운동의 감소, 시선 고정, 무관심 및 반응의 완만성 과 대담성 등이 초기 증상이다. 뇌증이 더욱 진행하면 강 한 자극에만 겨우 반응하게 된다. 의식수준이 급격히 변 할 경우에는 섬망이 동반된다.
성격변화는 만성 간질환 환자에서 두드러지게 나타나 는 증상으로 유치함, 민감성, 가족에 대한 무관심등이 있 으며, 때로는 협조적이고 쾌활하며 흔히 익살과 도취감을 갖고 있다.
지능의 황폐화는 기질성 정신기능의 경미한 장애로부 터 심한 혼동까지 다양하다. 의식이 명료할 때 보이는 국 소적 결손은 시각적 공간인식의 장애와 관련이 있으며 이 는 구성적 실행증(apraxia)으로 나타나기 쉬워 블록이나 연결로써 간단한 구조물을 만들어 낼 수 없게 된다. 이러 한 진행을 연속적으로 평가하기 위해 Reitan trail 형성 검사가 사용된다.
글씨체는 확실한 척도로서 질병의 진행을 평가하는데 좋은 지표가 된다. 비슷한 형태, 크기, 기능 및 위치를 판 단하지 못하게 되며 배뇨와 배변을 부적당한 곳에서 하는 증상을 보인다. 말은 느리고 똑똑치 못하며 음성이 단조 롭다. 혼미가 깊어지면 발성장애가 심해진다.
가장 특징적인 신경학적 소견은 ‘날개치기’ 진전('flapping tremor', 'asterixis')이다. 이상소견은 환자의 팔을 뻗치고 손 가락을 벌리거나 팔을 고정시키고 손목을 뒤로 제처서 검 사할 수 있다. 빠른 굴곡-신전(flexion-extension) 운동이
Impairment
Clinical stage Intellectual Function Neuromuscular Function Subclinical Normal examination findings, but work
or driving may be impaired
subtle changes on psychometric or number connection tests
Stage1 Impaired attention, irritability, depression, or personality change
Tremor, incoordination, apraxia
Stage2 Drowsiness, behavioral changes, poor memory and computation, sleep disorders
Asterixis, slowed or slurred speech, ataxia
Stage3 Confusion and disorientation, somnolence, amnesia
Hypoactive reflexes, nystagmus, clonus, and muscular rigidity
Stage4 Stupor and coma Dilated pupils and decerebrate posturing;
oculocephalic('doll's eye")reflex; absence of response to stimuli in advanced stages
Table 2. Clinical stage of hepatic encephalopathy 중수지절(metacarpophalangeal)과 손목 관절에서 일어나 며 흔히 손가락의 외측운동도 동반된다. 또한 걸음걸이는 실조성(ataxic)을 나타낸다. 이러한 진전은 휴식할 때 없 어지고 의도적 운동 시 나타나 지속적인 자세를 취할 때 최고도가 되며 대부분 양측성이다. 그러나 혼수 시에는 진전이 사라진다. ‘날개치기’ 진전이 간성 혼수의 특이적 현상은 아니며 요독증, 호흡부전 및 심한 심부전 시에도 보인다.
3. 간성혼수의 임상 병기
4. 진 단
뇌척수액(CSF)
일반적으로 맑으며 정상 압력을 보인다. 간성 혼수 환 자의 뇌척수액은 단백질 농도가 높으나 세포 수는 정상이 다. 또 glutamic acid와 glutamine이 증가한다.
뇌전도(EEG)
< C h a n g e s i n E E G d u r i n g p h a s e s o f H E >
Figure 1. Changes in EEG during phases of HE
파동수는 정상 알파파의 범위인 8-13cps에서 델타파 범위인 4cps이하로 늦춰진다. 눈을 뜨는 것과 같은 기민 (alerting) 자극에 의해서도 기초리듬을 줄이지 못한다.
이러한 변화는 전두부 및 중앙부에서 시작하여 후두부 쪽 으로 진행한다. 뇌전도상의 변화는 초기에 발생하므로 정 신적 혹은 생화학적 장애보다 먼저 발견되기도 한다. 한 편 이러한 변화는 비특이적이어서 요독증, 이산화탄소 저 류, 비타민 B12 결핍증 혹은 저혈당증에서도 나타난다. 그러 나 의식이 있는 간질환 환자에서는 진단적 의미를 갖는다.
신경병리학적 변화
뇌는 육안적으로 정상인 경우가 많으나 지속적이고 깊 은 혼수가 있어 사망한 젊은 환자들의 경우에는 뇌부종을 보인다. 이 병변의 원인은 잘 모르나 어떤 경우에는 양압환 기(positive pressure ventilation)가 관여하리라 생각된다.
현미경적 검사상의 특징적인 변화는 성상세포수의 증 가와 그 크기의 증대이다. 변화는 대뇌, 소뇌의 회백질과 피각(putamen) 및 담창구(globus pallidus)에서 광범위하 게 나타난다. 그러나 신경세포는 비교적 경미한 변화만 을 보이며, 이러한 형태와 정도의 변화는 간질환에서만 특이하게 나타난다. 초기의 성상세포 변화는 가역적일 것으로 생각되나 오래 경과할 경우에는 구조적 변화가 비가역적이어서 간질환의 치료에 반응하지 않는다. 대 뇌 피질은 얇아지는데 이는 신경원과 섬유가 소실되기 때문이다.
Nitrogenous Encephalopathy
Non-Nitrogenous Encephalopathy Uremia/azotemia Sedatives, benzodiazepines Gastrointestinal bleeding Barbiturates
Dehydration Hypoxia Metabolic alkalosis Hypoglycemia Hypokalemia Hypothyroidism Constipation Anemia Constipation
Excessive dietary protein
Table 3. Common clinical factors that may precipitate he in patient with cirrhosis
5. 간성 뇌증의 분류 임상전구 단계
간경변증 환자들 중에는 임상적으로 나타나지 않는 정 신기능 손상을 보이지만 일상생활에 장애를 받는 경우가 흔하다. 간경변증 환자의 15-60%에서 신경학적 검사와 정신상태가 정상으로 보이며, 간성 뇌증의 가벼운 형태는 신경정신 측정법과 뇌전도로 진단할 수 있고, subclinical encephalopathy로 부른다. 임상적으로 뇌병증이 없는 만 성 간질환 및 문맥압 항진증 환자들중 약 15%만이 자동 차의 운전에 적합하다는 보고도 있다.
급성형
일반적으로 복수가 있고 황달이 심한 환자나 말기의 환자에서 유발인자 없이도 자연적으로 발생할 수 있다.
유발인자들은 간세포나 뇌의 기능을 저하시키고 장관내 화합물을 증가시키거나 문맥측부혈류를 촉진시키는 작용 을 한다.
가장 흔한 유발인자는 강력한 이뇨제의 사용이며, 많 은 양의 복수 천자(paracentesis)도 혼수를 유발시킬 수 있다. 기전은 명확하지 않으나 많은 양의 수분과 전해질 제거 후 전해질의 불균형이 생겨 간내 순환의 변화와 저 혈압을 유발하여 혼수를 일으킬 것으로 추정된다.
설사나 구토 같은 전해질 결핍의 기타 원인들도 유발 인자이며, 위장관내 출혈은 흔한 유발인자이다.
급성 알코올중독증은 뇌기능을 저하시키고 급성 알코올성 간염을 일으켜 혼수를 유발한다. Morphine, benzodiazepines
및 barbiturates는 뇌기능을 저하시키며 간내 해독작용이 지연 되어 약제의 작용시간도 길어진다.
감염증 특히 세균혈증이나 특발성 세균성 복막염(SBP)도 간성 뇌증을 유발시킬 수 있으며, 때로는 다량의 단백질 섭취나 심한 변비가 원인이 되기도 한다.
Transjugular intrahepatic portal-systemic shunts (TIPS)는 시술받은 환자들의 20-30%에서 간성뇌증이 원 인이 되거나 뇌증을 악화시킨다.
만성형
문맥-전신계 측부순환이 특히 심하다. 임상증상은 섭취한 단백질량과 관계가 있으며 간질환에 대한 임 상적 혹은 생화학적 증거는 애매하거나 없을 수 있 고, 신경정신과적 이상만이 임상증상의 대부분인 경우 도 있다.
환자는 처음에 혼수상태 혹은 증상이 없는 상태로 의사 를 방문하기도 하기 때문에 진단이 더욱 어렵다. 급성 정신 병적 상태는 문맥-대정맥 문합술 후 (2주 내지 8개월 후)에 흔히 편집성-정신분열적 양상이나 경조증(hypomania)으 로 나타나며 EEG에서 서파(slow wave)를 보이는 전형적 인 문맥-전신계 뇌증도 나타난다. 이런 경우 간성 뇌증의 치료와 함께 정식으로 정신병학적 치료도 시행할 필요가 있다.
지속적인 신경정신병적 변화는 간질환이 있을 때 큰 문맥-전신계 단락을 통해 간을 우회하는 아직 밝혀지지 않은 중추신경계 독소에 의할 것으로 추정된다.
6. 감별 진단
저나트륨혈증은 간경변증 환자에서 음식으로 섭취하 는 나트륨을 제한하고 이뇨제를 사용하여 천자술을 시행 할 때 생길 수 있으며 무관심(apathy), 두통, 오심 및 저혈 압이 나타나고 낮은 혈청 나트륨 치와 혈액 요소 농도의 상승으로 진단할 수 있다.
급성 알코올 중독증은 두 증후군이 병존할 수 있기 때문 에 특히 진단을 어렵게 한다. 진전섬망(delirium tremens)은 지속적인 운동 및 자율신경계 과운동성, 전체적 불면증, 환 각 및 작고 빠른 진전으로 구별된다. 환자는 홍조를 띠며 안 절부절못하고 주의력이 없으며 답변이 기계적이다. 심한 식욕부진, 오심 및 구토가 흔하다.
알코올중독자에서의 문맥-전신계 뇌증은 비알코올성 환자와 비슷하나 흔히 경직이 없고 동반된 말초 신경염으
로 반사작용이 항진되고 족간대경련(ankle clonus)이 나 타나는 점이 다르다.
Wernicke 뇌증은 심한 영양실조와 알코올중독증에서 흔하다.
Hepato-lenticular degeneration(Wilson병)은 가족력이 있는 젊은 사람에서 발견된다. 이 질환은 증상의 변동(fluc- tuation)이 없고, 진전(tremor)은 날개치기식이 아니라 chorea-athetoid 형이며, 각막에 Kayser-Fleischer 환을 보이고 구리 대사의 장애도 있다.
우울증이나 편집증 같은 잠재성 기능적 정신증은 간성 혼수가 발생하면 대부분 없어진다. 정신반응의 형태는 이 전의 성격 및 성격 자질의 강화와 관련이 있다. 반대로 간 질환 환자에서 보이는 만성 정신병적 상태는 간 기능의 저하와 무관할 수도 있다. 따라서 이러한 환자들에게는 만성 증후군을 진단하기 위한 검사가 시행되어야 하며 특 히 혈관 조영술로 측부순환로를 찾아낼 수 있다. 고단백 혹은 저단백 식이에 의한 임상적 및 EEG 변화 역시 감별 진단에 유용하다.
7. 예후
간세포 기능부전의 정도에 따라 다르다. 비교적 간 기 능이 좋고 측부순환이 많은 만성형이 가장 예후가 좋으며 급성 간염군이 가장 나쁘다. 간경변증에서 복수, 황달 및 낮은 혈청 알부민 치를 보이면 예후가 나쁘다. 처음 급성 간성뇌증이 발생한 후 1년 생존율은 42%, 3년 생존율은 23% 정도이다. 혼수 초기에 일찍 치료를 시작하면 성공 률이 높고, 감염증, 이뇨제 과용 혹은 출혈등과 같이 유발 인자들의 치료가 가능할 경우 예후가 더욱 좋다. 뇌증 환 자의 치료결과는 회복이 어려운 급성 간세포부전에서의 결과와 구분해서 평가해야 한다.
8. 간성 뇌증의 기전
초기에 대뇌장애가 가역적이고 광범위한 변화를 가져 온다는 점에서 이 질환이 대사성일 것을 시사한다. 따 라서 처음에는 독성 대사물질의 성질을 규명하는데 연구 의 초점이 맞추어졌고 다음은 그것들이 뇌에 이르는 과정 을 규명하게 되었으며 마지막으로 기능부전 상태의 간에 서 발생할 수 있는 대뇌 대사의 다른 장애들에 관심을 두 었다.
Ammonia
GABA/benzodiazepine Multiple synergistic toxins
False neurotransmitters/plasma amino acid imbalance True neurotransmitters
(i.e. gluramate, dopamine, norepinephrine, etc.) Serotonin/tryptophan
Manganese Endogenous opioids
Table 4. Toxins likely involved in the pathogenesis of HE
문맥-전신성 뇌증
간성 혼수 전구증(pre-coma)이나 혼수를 보이는 환자 들은 문맥내 혈액이 전신 동맥으로 직접 들어가는 순환경 로를 가지고 있어서 이 혈액이 간에서 대사되지 못하고 뇌에 도달하게 된다.
< T h e m e c h a n is m o f p o rt a l- s y s te m ic e n c e p h a lo p a t h y >
Figure 2. The mechanism of portal-systemic encephalopathy
급성 감염증에서와 같이 간세포기능이 저하된 경우 문 맥내 혈액은 간 자체의 단락을 통과한다. 즉 손상된 세포 가 문정맥혈의 내용물을 완전히 대사시킬 수 없으므로 이 들을 간정맥으로 보낸다. 그러나 간경변증과 같이 만성형 의 간질환을 가진 한자에서는 문맥혈이 커다란 측부로 (collaterals)를 통해 간을 우회한다. 한편 문맥간정맥 문 합이 경변으로 변한 간의 결절주위에 생겨 내부 단락의 역할을 하기도 한다. 이런 현상은 문맥대정맥 문합술의 흔한 합병증이며, 간기능이 잘 유지되는 경우 뇌병증이 나타나는 일은 드물다.
간성 혼수를 일으키는 환자는 간에서 대사되지 않은 장관 내용물에 의해 뇌가 중독된다. 이러한 뇌중독 물질 은 질소 화합물로 추정되며, 간경변증이 있는 일부 환자
들에서는 고단백식, 염화 암모니아, 요소 혹은 methionine 을 경구 투여함으로써 간성혼수와 구별하기 힘든 임상 양 상을 일으킬 수 있다.
장관내 세균
간성 혼수는 경구용 항생제 투여로 그 증상을 호전 시 킬 수 있다. 따라서 혼수를 일으키는 독성 물질은 장관내 세균에 의해 생산되는 것으로 생각된다. 대장내 세균 군 을 감소시키는 다른 방법, 즉 대장 공치술(exclusion)이나 설사도 치료에 효과적일 수 있다.
암모니아 형성
암모니아는 지금까지 가장 많이 연구되어온 독성물질 이다. 일부 환자들에서 암모늄염을 경구 혹은 정맥내로 투여함으로써 이러한 증상들을 유발시킬 수 있으며, 단백 질, 아미노산, purine과 pyrimidine등으로부터 암모니아가 생성된다. 암모니아의 50%는 장관내 질소 내용물이 세균 작용에 의해 분해되어 생성되며 나머지는 섭취된 단백질 과 glutamine으로부터 만들어진다. 간 기능이 정상일 경 우 요소순환(urea cycle)에 의해 요소와 글루타민이 암모 니아는 요소와 글루타민으로 전환된다. 그러나 요소순환 에 장애가 오면 뇌증이 유발된다.
간성뇌증 환자의 90%에서 혈중 암모니아치가 증가되 어 있으며, 뇌 속의 양도 증가된다. 기능이 저하된 간세포 는 신장에서 생산한 암모늄 역시 대사하지 못하며 간성 혼수의 말기에 이르면 말초조직 및 뇌에서 형성된 암모늄 까지도 대사시킬 수 없게 된다. 간질환 환자에서 구연산 으로 혈중 암모니아 농도를 높이면 동맥 및 정맥내 암모 니아 치는 매우 높아졌지만 EEG는 19명의 환자들 중 한 예에서만 변화를 일으켰다. 따라서 간성 혼수에서 증가된 혈중 암모늄은 독성 원인물질이라기 보다는 뇌대사 장애 의 비특이적인 지표로 추정된다.
망간
만성간부전 상태에서 혈액과 뇌에서 망간의 농도가 증 가되어 있다. 망간에 성상세포가 노출되면 간성뇌증과 유 사한 알쯔하이머 2형이 발생한다. 문맥-전신계 단락에서 망간의 축적되지만 이 기전이 가장 중요한 역할을 하는 것은 아닌 것으로 생각된다.
가성 신경전달물질
대뇌 신경전달 물질에 의해 매개되는 Dopamine과 catecholamine의 생성은 대장 내 세균이나 대뇌 대사 이 상으로 만들어진 amine에 의해 억제된다. 정상적인 신경전 달을 방해는 필요한 전구물질들의 변화를 기초로 한다. 방 향족 아미노산인 tyrosine, phenylalanine 및 tryptophan은 간질환에서 증가하는데 이는 간내 탈아미노화가 이루어지 지 않기 때문이다. 한편 분지형 아미노산인 valine, leucine 및 isoleucine은 감소하는데 이는 만성 간질환시 고인슐린 혈증에 따라 골격근과 신장에서 분해가 증가되 기 때문으로 생각된다. 방향족 아미노산은 대뇌 대사에 영향을 줄 수 있을 것으로 추정되는 데 Valine, leucine 및 isoleucine의 합과 phenylalanine 및 tyrosine의 합과 비율 의 감소는 간성 뇌증의발생과 관련이 있는 것으로 알려져 왔다. 따라서 간성뇌증 환자에서 이런 신경전달 체계의 변화는 L-dopa와 bromocriptine 치료의 근거가 되고 있 으나 치료효과는 불확실하다.
Serotonin
신경전달 물질인 serotonin은 의식 상태나 수면 혹은 깨어있을 때 피질의 각성의 조절에 관여한다. 전구물질인 triptophan은 간질환 환자의 혈장에서 증가하는 방향성 아미노산의 하나이다. 이 물질은 뇌척수액과 뇌에서도 증 가되어 있다. 간성뇌증 환자에서 serotonin계의 이상이 간 성뇌증의 원인중의 하나로 생각되고 있다.
γ-Aminobutyric acid(GABA) and endogenous benzodi- azepines
GABA는 뇌의 중요 억제성 신경전달물질이다. 이 물 질은 glutamate로부터 합성되며 후신경섬유 막에서 특별 한 GABA 수용체와 결합하며, 장내 세균에 의해 생산되 어 문정맥으로 들어가 간에서 대사된다. 그러나 간부전이 나 문맥-전신계 단락이 있는 경우에 전신으로 순환하여 나타나는혈장내 GABA의 증가와 밀접한 관련이 있을 것 으로 생각된다.
실험적 간성 혼수에서는 barbiturates와 benzodiazepines 에 대한 약물결합소가 증가가 간질환 환자에서 나타나는 이 러한 약물에 대한 민감성을 설명해 준다. Glycine, 기타 억 제성 신경전달물질, glutamate, aspartate 침 kainic acid 에 대한 신경원 수용체의 밀도도 증가한다. 따라서 간성 뇌증은 억제성 아미노산 신경전달이 증가하고 흥분성 아
Treatment of Hepatic Encephalopathy 1. Identify and correct the precipitating cause(s).
a. Assess volume status, vital signs.
b. Assess for gastrointestinal bleeding
c. Eliminate sedatives, tranquilizers, and similar drugs.
d. perform screening tests for hypoxia, hypoglycemia, anemia, hypokalemia, and other potential metabolic or endocrine factors, and correct as indicated.
2. Initiate armmonia-lowering therapy
a. Nasogastric lavage, cathartics, or enemas can be used to remove the source of ammonia from the colon.
b. Minimize or eliminate dietary protein
c. Initiate treatment with lactulose or lactitol to produce 2 to 4 bowel movements per day.
d. Consider giving oral nonabsorbable antibiotics to reduce intestinal bacterial counts.
e. Consider giving flumazenil and other benzodiazepine receptor antagonists(see text)
3. Minimize the potential complications of cirrhosis and depressed consciousness; provide supportive care with attention to airway, hemodynamics, and metabolic status.
Table 5. Treatment of hepatic encephalopathy 미노산 신경전달이 감소되는 것과 연관이 있으리라 생각 된다.
기타의 대사 이상들
간성 뇌증 환자들은 흔히 알칼리증을 보이는데 이는 암모늄 독성을 증가시켜 신경학적 상태를 악화시킬 수 있 다. 저산소증은 암모니아에 대한 대뇌의 민감성을 증가시 킨다. 강력한 이뇨제는 간성 혼수를 유발할 수 있는데 이 는 저칼륨혈증과 관련이 있으며 알칼리증이 있을 때 암모 늄 이온이 혈뇌 장벽을 보다 쉽게 침투할 수 있다고 알려 져 있다.
간이 절제된 개는 저혈당성 혼수에 의해 사망한다. 저 혈당증은 만성 간질환에서는 드물지만 전격성 간염에서 병발하기도 한다. 간 기능이 떨어져감에 따라 탄수화물 대사에 장애가 오게 되며 진행되면 간부전이 발생한다.
간성뇌증의 기전에 대한 요약
여러 독성물질들이 함께 작용하여 대뇌대사를 변화시 키기도 하는데 mercaptan, phenol등이 혈액 내에 증가하 는 것으로 알려져 있다.
간질환 환자의 뇌는 매우 민감하여 정상인에게 아무런 영향을 미치지 않는 자극에도 쉽게 반응을 보인다. 간성 혼수전구증이나 혼수의 임상양상은 비특이적이다. 기질 적 정신증, ‘날개치가’ 진전, EEG변화 및 혈중 암모늄 치 의 상승 등은 요독증, 호흡부전등의 장애에서도 볼 수 있
는 소견들이다. 즉 진단을 위한 확실한 검사방법은 없으 며 임상적 관찰과 간성구취, 황달 혹은 복수 등의 소견들 을 종합하여 진단하게 된다. 따라서 간성 뇌증은 한 가지 원인에 의한다기보다는 여러 요소들의 상호작용에 의해 발생할 가능성이 높다. 한편 대뇌 산소 및 포도당 대사의 저하와 같은 몇몇 소견들은 혼수의 원인이라기보다는 결 과로 추정된다.
9. 간성 뇌증 및 간성 혼수의 치료 식사
급성형의 경우 단백질은 하루 20g으로 감량하고 경구 나 정맥주사로 하루 2000칼로리 이상 유지시킨다. 회복기 에는 이틀마다 10g씩 단백질 양을 추가하고, 재발하는 경 우 전 수준으로 돌아가며, 급성형의 혼수환자는 곧 정상 양의 단백질 섭취가 가능하다. 간경변증 환자에서 중요한 것은 필요이상 단백질의 제한을 피하는 것이며, 정상인의 단백질요구량(1.2g/kg/day) 보다 많아야 한다. 따라서 간 질환 환자에서는 간의 비대상성(decompensation) 정도에 따라 1.0-1.5g/kg/day 정도 섭취할 것을 권장한다. 식물 성 단백질은 동물성보다 간성뇌증의 발생이 적은데 이는 식물성 단백질이 암모니아를 적게 생산하며 methionine 과 방향족 아미노산을 적게 포함하기 때문이다. 또한 식 물성 식이에는 섬유소가 많고 비흡수성 당분도 많기 때문 에 하제(laxative) 역할을 하며 대변내 세균에 포함되어있 는 질소를 제거하는데 유용하다.
Drug Antibacterial activity Regimen g/day
Potential adverse
effects Efficacy Ampicillin
Paromomycin Neomycin Metronidazole
Rifaximin
Wide spectrum Wide spectrum Aerobic bacteria Anaerobic bacteria
Wide spectrum
4 4 4-6
0.8 1.2
Resistant strains Nephro/ototoxicity Nephro/ototoxicity
Neurotoxicity Not reported
Good Good Good Good Good Table 6. Oral Antibiotic therapy for HE
항생제
Neomycin은 경구 투여시 위장관내 암모늄 형성을 줄 이는데 효과적이나 소량이 장에서 흡수되어 장기간 사용 하면 청력감퇴 혹은 난청이 생길 수 있으며 신부전이 있 는 경우 특별한 주의가 필요하다. 급성 환자에게는 5-7일 동안 하루에 4-6g을 분복시킨다. 급성 간성 혼수시 lactulose도 사용할 수 있으나 효과가 늦거나 약할 때 neomycin을 추가하며 두 약물은 서로 다른 세균군에 작 용하기 때문에 함께 사용할 수도 있다.
Metronidazole(1일 0.2g씩 4회 복용)도 neomycin만큼 효과적인 것으로 생각되지만, 용량에 따른 중추신경계 독 성이 있으므로 장기간 사용은 피해야 한다.
Refaximin은 rifamycin의 비흡수성 유도체로 하루 600mg 투여하며 1-3기 간성뇌증에 효과적이다.
Lactulose와 Lactilol
인간의 장관 점막은 lactulase를 생산하지 못하므로 합 성 이당류를 분해하지 못한다. 따라서 lactulose를 경구투 여하면 곧바로 맹장까지 도달하여 세균에 의해 유산과 소 량의 초산으로 분해된다. 이에 따라 대변의 산도가 떨어 져 유당을 발효시키는 유기체들에게 좋은 환경이 되며 세 균진(bacteroides)같이 암모니아를 형성하는 유기체들이 억제된다. 또한 대변의 산성 변화가 암모니아의 이온화를 줄여 흡수를 막아주지만(amines과 다른 독성 질소화합물 의 흡수도 저하됨) 대변내 암모니아는 증가되지 않는다.
이 약제는 탄수화물을 제공하여 장내 세균이 암모니아를 사용하는 것을 돕는다.
치료목적으로 설사를 유발시키지 않고 산성 대변을 생산토록 하는데 에 있다. 보통 10-30ml씩 하루 세 번 투 여하며 2회 정도의 반고형(semi-solid) 대변을 보도록 그 양을 조정한다. 부작용으로는 설사와 장의 통증 등이 유 발될 수 있다.
< L a c t u l o s e r e a c h e s t h e c o l o n u n s p l i t >
Figure 3. Lactulose reaches the colon unsplit
Lactilol(β-galactoside sorbitol) 은 2세대 이당류로 화 학적으로 순수한 결정형을 쉽게 생산할 수 있으므로 분말 로 사용할 수 있다. 이 약제는 소장에서 파괴되거나 흡수 되지 않으며 대장내 세균에 의해 대사된다. lactilol은 만 성과 급성 문맥-전신계 뇌증에서 lactulose 만큼 효과적 이며, 환자에 대한 반응은 lactulose 보다 빠르고 설사등 의 부작용이 적다.
Lactulose 혹은 lactilol 관장도 암모니아를 흡수하여 산성화 시키거나 중화하는데 효과적이다.
Sodium benzoate and L-ornithin-L-aspartate
Sodium benzoate는 암모니아의 소변으로의 배출을 촉진한다.
lactulose 만큼 효과적이며 값이 싸다. L-ornithin-L-aspartate은 간성 요산회로 활성을 자극하고 glutamine 합성을 촉진하여 암모니아를 제거한다. 이들은 임상연구에서 경구 및 정맥 투여로 간경변증 환자의 암모니아 치와 뇌증을 의의 있게 감소시켰다.
Levodopa와 Bromocriptine
만약 문맥-전신계 뇌증이 dopamine에 의한 신경전달 의 결함 때문이라면 대뇌 dopamine의 보충이 치료에 유
익하다. Dopamine은 혈뇌 장벽을 통과하지 못하나 그 전 구체인 levodopa는 이를 통과하여 급성 간염 뇌증 환자의 의식을 일시적으로 호전시킬 수 있다. 그러나 오심이나 정신병적 장애가 발생할 수 있으므로 조심해야 한다.
Bromocriptine은 특이적인 dopamine 수용체 작용물질 로서 장시간 활동성을 지닌다. 15mg까지의 용량을 사용 하면 만성 문맥-전신계 뇌증 환자에서 임상적, 정신측정 및 EEG상 향상을 보이며 대뇌 혈류, 산소 및 포도당 소 모를 증가시킨다. 따라서 이 약제는 만성 문맥-전신계 뇌 증이 있고 간 기능이 안정되고 단백질 제한 및 lactulose 치료에 반응하지 않는 경우 고려해 볼 수 있다.
Flumazenil
이 약제는 benzodiazepine 수용체 길항제로 간부전과 간경변증과 관련된 간성 뇌증 환자에서 일시적이고 효과 적으로 증상을 개선시킨다. 이 약제는 여러 연구에서 신 경학적 점수와 EEG를 의의 있게 개선시켰다.
분지형 아미노산
급성 뇌증시 경정맥 투여나 만성 혼수시 경구 투여 모 두 아직 논란의 여지는 있으나 경구용 분지형 아미노산이 식이 단백질과 같은 정도로 양성 질소균형을 유발하였으 며, 뇌증은 유발하지 않았다.
기타 유발인자들의 치료
임박한 혼수상태에 있는 환자는 진정제에 민감하므로
사용을 피해야 하며, 과용이 의심되면 적절한 길항제를 사용해야 한다. 환자를 통제할 수 없어 진정이 필요한 경우에는 소량의 temazepam이나 oxazepam을 투여하며 morphine과 paraldehyde는 절대 금기이다. Chlordiazepoxide와 heminevrin 은 임박한 간성 혼수상태의 알코올중독자를 치료할 때 유 용하다. 그 외 아미노산이나 이뇨제 같은 간성 혼수를 유 발시키는 약제는 사용하지 말아야 한다.
칼륨 결핍증은 과일 주스나 서방형의 염화칼륨으로 치 료할 수 있다. 급한 경우에는 수액에 0.1% 염화칼륨용액 을 섞어 주사한다. 또한 아연 부족 환자에서는 아연의 보 충도 치료에 도움이 된다.
단락 폐쇄
외과적으로 단락을 폐쇄하여 문맥대정맥 문합에 따른 심한 문맥-전신계 뇌증을 치료할 수 있다. 이 처치를 시 행하기 전에 식도 정맥류 재 출혈을 막기 위해 식도의 횡 절개가 병행되어야 한다. 침입적 방사선학적 방법으로 풍 선을 넣어 단락을 폐쇄할 수도 있다.
간 이식술
만성 간성 뇌증 환자의 치료에 대한 궁극적인 해결책 이 될 수 있다. 만성 뇌증 환자나 간기능 부전이동반되는 경우 간이식이 가장 좋은 치료방법이 될 수 있다.
