당뇨병
가톨릭대학교 의과대학 내과학교실
유 순 집
서 론
전 세계적으로 당뇨병의 발생 빈도 및 유병율의 급격 한 증가를 보이고 있다. 국제당뇨연맹(IDF)에서 추산한 자료를 참조하여 보면 2003년 전세계적으로 당뇨병 환 자는 1억 9천만 명, 내당능장애는 3억 1천만 명이며, 미 국은 전 인구의 약 6%, 우리나라는 전체인구의 약 5-8%, 30세 이상 성인인구의 약 10%로 추산되며 당뇨병의 전 단계도 약 10%라고 추정된다.. 급격한 경제 성장, 서구 화된 생활양식, 활동양의 감소, 과도한 스트레스 및 평균 수명의 연장 등의 변화가 국내 당뇨병 발생이 급증하는 중요 원인으로 추정된다.
당뇨병은 혈당의 지속적인 상승을 특징으로 하는 질 환으로, 췌장 인슐린 분비장애와 인슐린 작용기능 결함 으로 탄수화물 대사 장애와 이에 동반되는 단백질 및 지 질대사 장애가 발생되고, 이 결과로 지속적인 고혈당과 다갈, 다뇨, 다식, 체중감소, 의식장애, 혼수 등과 눈, 신 장, 심혈관 및 신경장애 등의 급성 혹은 만성 합병증이 동반되는 만성질환으로 정의 할 수 있다.
고혈당에 장기간 노출될 경우 급․만성 합병증이 발 생된다. 만성 합병증인 뇌혈관질환(뇌졸중), 심혈관질환 (심근경색) 등의 대혈관질환과 실명, 망막증, 신부전을 유발하는 미세혈관질환, 신경병증 및 발궤양 등이 신체 여러 부위에 걸쳐 발생된다. 따라서 당뇨병으로 진단된 경우에는 당뇨병성 합병증의 발병여부와 진행 상황 및 동반된 대사질환 여부를 파악하고 이를 바탕으로 혈당 을 조절하기위해서 식이요법, 운동요법 및 당뇨병의 적 절한 관리 계획을 수립하고 실천함이 필요하다. 철저한 혈당 조절은 이러한 합병증의 발생을 억제 혹은 지연시 킬 수 있음이 알려져 적극적인 혈당조절이 강조되고 있다.
당뇨병으로 처음 진단되면 진단 후 3개월간은 적극 적인 생활습관 개선유도를 위해 자기관리 교육을 강조 하게 된다. 때로 심한 고혈당의 경우 진단과 동시에 혈
당조절약제 투여를 시작할 수 있으며 약제 선택은 당화 혈색소의 정도와 임상적 특성, 약제 작용기전, 비용 및 효과 등을 고려하여 결정한다. 경구 약제 단독 요법의 실패는 단일약제 최대용량으로 3-6개월 이내 목표 달성 에 실패할 때는 적극적인 병합요법을 권고하는 등 혈당 조절에 있어 경구혈당강하제의 단계적인 이용 방법이 일반적으로 권고되어지고 있다. 한 종류의 경구혈당강하 제를 사용하여 조절이 불량한 경우엔 작용기전이 다른 2 가지 혈당강하제 병합요법 사용이 권고되고 다시 혈당 조절이 불량한 경우 삼제 요법 혹은 인슐린 사용을 권하 였으나 최근에는 증상을 동반하며 조절이 불량한 경우 나, 케톤혈증이 동반된 경우, 임신 등의 경우에는 초기부 터 인슐린 사용을 시작하는 초기 인슐린 요법이 권장되 기도 한다.
기존에 사용하고 있었던 약물요법으로 인슐린 분비촉 진제로 설폰요소제, 메글리티나이드 계 약물이 사용되고 있으며 인슐린 감작제로 바이구아나이드 계, 티아졸리디 네디온 계 등이 있고 복합 탄수화물 흡수 지연제인 알파 -글루코시다제 억제제 등이 사용되고 있다. 다양한 약제 의 개발에도 불구하고 현재 혈당 조절 정도는 이상적인 혈당 조절의 목표와는 많은 차이를 보이고 있어, 혈당 조절에 대한 보다 적극적인 대처를 위한 인식의 전환이 필요할 뿐만 아니라, 현재 일반적으로 사용하는 당뇨병 의 치료 방법에 있어 한계가 있음을 의미한다. 기존 약 제에 의한 치료의 한계를 극복할 수 있는 새로운 약제 개발에 많은 관심과 연구로 새로운 종류의 경구혈당강 하제와 주사제가 개발되었으며 또한 많은 약제들이 개 발 중이다. 본 난에서는 최근에 새로 개발된 약제 중 최 근 임상에 이용되거나 가까운 시일내 임상에 적용할 가 능성이 높은 약제를 중심으로 고찰하고자 한다.
1. GLP-1 수용체 작용제
인크레틴은 위 장관에서 분비되어 포도당에 의존한
혈당 및 당화혈색소 감소.
저혈당이 적다.
용량 조절이 필요 없다.
중등도 체중 감소 효과가 있거나 혹은 체중이 증가하지 않 는다.
중증 부작용은 없다.
췌도 재생 혹은 신생에 대한 긍정적인 효과가 기대된다.
Table 1. 제2형 당뇨병에서 GLP-1 치료 효과
인슐린 분비를 촉진하는 호르몬으로서 포도당을 정맥으 로 주사했을 때보다 경구로 투여했을 때 더 강한 인슐린 분비작용을 갖는데, 이는 직접 장관에서 분비된 호르몬 이 인슐린 분비에 영향을 주는 인크레틴 효과로 설명된 다. 대표적으로 GLP-1(glucagon-like eptide-1)과 GIP (Glucose-dependent insulinotropic polypeptide)가 있다.
GLP-1은 30개의 아미노산으로 구성된 폴리펩티드로 소장의 원위부위와 대장의 L 세포에서 분비된다. GLP-1의 분비는 음식물이 장내로 도달하기 전부터 증가하며 신 경, 내분비 모두의 자극에 의해 조절되는 것으로 보인다.
Proglucagon은 췌장 알파 세포에서 PC-2에 의해 29개 의 아미노산으로 구성된 글루카곤으로 전환된다. 그러나 장에서는 글루카곤으로 전환되지 않고 L 세포에서 PC1 에 의하여 glicentin, oxyntomedullin, GLP-1, GLP-2로 전환된다. 활성 GLP-1은 GLP-1(1-37)으로부터 생기며 GLP-1(7-37), GLP-1(7-36) 두가지 모두 같은 활성도를 가진다. 사람에서는 GLP-1(7-36)이 주된 GLP-1로 알려 져 있다. GLP-1은 Dipeptidyl peptidase(DPP)-4에 의해 2번째 alanine이 분해되어 수분내 불활성화 되어 치료 약제로서 한계가 있다. Exenatide(exendin 4, ByettaⓇ) 는 Gila monster에서 분리된 39개의 아미노산으로 구성 된 자연에 존재하는 강력한 GLP-1 수용체 작용제로서 GLP-1의 모든 특성을 가지고 있으며, 사람 GLP-1과 53% 동일한 아미노산 구조를 가지며 2번째 아미노산이 glycine으로 되어 있어 DPP-4에 의해서 분해되지 않는 다. Exenatide의 효과는 당뇨병이 있으며 비만한 336명 의 환자(평균 BMI, 34; 평균 체중 100 kg)를 대상으로 30-주간 시행한 연구에서 metformin으로 적절한 혈당조 절이 불량한 환자에서 exenatide (5 g 혹은 10 g 매일 하 루 2회)군과 대조군으로 무작위 배정하여 metformin에 추가로 투여하였다. 30주에 당화혈색소는 기저치에 비해 각각 대조군은 0.08 증가하였으나, exernitide 5 g투여군
은 0.40, 10 g군은 0.78% 감소하였다(P=0.002). 조사 대 상자 중 exenatide 10g군의 46%와 exenatide 5g군의 32%
에서 당화혈색소 목표치인 7%에 도달하였다. Exenatide 치료환자는 progressive 약물의존적인 체중감소를 보여 10g 투여군에서 2.8 kg이었고 5g군에서는 1.6 kg 감소되 었다. 일반적으로 모두 잘 순응하였으며 metformin에 반 응이 저하된 제2형 당뇨병 환자에서 exenatide는 저혈당 의 빈도를 증가시키지 않고 당화혈색소와 체중을 감소 시켰다.
Liraglutide(LN2211)는 fatty acylated GLP-1으로 더 작용 시간이 긴 DPP4 저항 GLP 유도체로 개발되었으며 혈중 알부민과 비공유 결합함으로써 하루 일회 주사가 가능하다. 제2형 당뇨병 환자에서 Liraglutide 투여로 체 중 감소와 당화혈색소 및 베타세포 기능이 호전되었다.
Liraglutide의 순응도는 좋았으며 일시적인 구역과 설사 가 가장 빈번히 부작용으로 보고되었다.
2. DPP-4(CD 26) 억제제
DPP (Dipeptidyl peptidase)-4는 세포 표면에서 펩티 다아제로 작용하는 복합효소로, 신체의 모든 부분에 존 재하며, 다양한 기능을 가지는 homodimeric glycopro- tein으로 영양, 대사, 면역, 내분비, 골수의 동원, 암 성장 및 세포 부착에 등에 관련된다. DPP-4 리간드로 adenosine deaminase, kidney Na+/K+ ion exchanger 3 및 fibronectin 등이 있다.
활성형의 GLP-1(7-36 amide)에서 불활성형의 GLP-1 (9-36 amide)로 대사시키는 DPP를 억제하여 GLP-1의 작용이 지속되도록 한다. ‘liptins' 으로 명명되며 경구투 여가 가능하다.
대표적인 약제로 vildagliptin (LAF237, GalvusⓇ), sitagliptin phosphate (JanuviaⓇ) 및 Saxagliptin (BMS477118)등이 현재 개발되어 임상 시험 중이다.
vildagliptin(LAF237, GalvusⓇ)은 경구 투여 DPP-4 억 제제로 메트포르민 투여 중인 제2형 당뇨병 환자에서 52 주 동안 vildagliptin 50 mg을 매일 투여하며 위약군과 비교하여 평균 기저치 7.8%로부터 위약 군 대비 0.7%
감소하였다. 하루 100 mg씩 4주간 투여한 후 liglutide 결과와 비교하였을 때 공복 및 식후 혈당이 모두 감소하 였다. 체중 변화는 없었으며 특이할 만한 부작용은 보고 되지 않았다. 제2형 당뇨병 환자에서 초치료로 vildagliptin 단독, pioglitazone 단독 및 vildagliptin과 pioglitazone의
Figure 1. DPP-4 억제제.
병합치료를 24주간 시행한 연구에서 vildagliptin 100mg 과 pioglitazone 30 mg 병합투여군에서 당화혈색소는 기 저당화핼색소 8.6-8.8%로부터 1.93% 감소하였다.
3. 아밀린(pramlintide, SymlinⓇ)
아밀린(IAPP)은 37개의 아미노산으로 구성되어 있으 며 인슐린이 분비될 때 베타세포에서 동시에 분비되는 호르몬이다. 이는 췌도 아밀로이드증을 구성하는 펩티드 로서 처음 발견되었다.
Pramlintide는 베타세포 펩티드인 아밀린 유도체로서 체중감소와 당조절을 개선시킨다. 이 펩티드는 중추에 작용하여 여러 가지 효과를 가지고 있는데 음식의 위장 관 통과속도를 지연시키고. 포만감을 주며, 글루카곤 분 비를 억제시킨다. Pramlintide는 아밀린 단점인 뭉침이 없고 용해되는 성질이 있으며 식사 후 순환 혈액내 포도 당 발생율을 조절하여 인슐린의 작용에 보조적인 역할 을 한다. Pramlintide는 제1형 및 2형 당뇨병 환자에서 식사 시간 인슐린에 보조적으로 적용할 수 있다. 인슐린 사용으로 pramlintide는 전반적인 혈당을 안정시키며 식 후 혈당 조절, 혈당의 변동 및 포만감 증대 등의 과거 고 식적인 당뇨병치료의 결점에 중점을 두어 체중 감소를 유발할 수 있다. 주사로 투여할 수 있으며 췌장 호르몬 인 아밀린의 작용과 유사하다. 이는 인슐린과 함께 식후 혈당을 조절한다. 제1형 혹은 제2형 당뇨병환자에 적응 증을 가지며 인슐린 혹은 metformin과 병용하여 처방할 수 있다. 과체중 및 비만한 제2형 당뇨병으로 인슐린 치 료를 받는 환자에서 pramlintide 120 g 하루 2회 투여는 위약 대조군과 비교하여 체중이 1.8 kg 감소(P=0.0001) 하였으며, pramlintide 치료군이 위약 대조군에 비해 거 의 3배의 환자들에서 5% 체중감소를 경험하였다.
4. 항비만제
지방조직의 감소는 비만인 당뇨병환자에서 인슐린 저 항성을 감소시키고 당조절을 향상시킨다. Olistat나 sibutramin 등과 같은 항비만제는 제중 감소를 통하여 당조절을 개선시키는 것으로 보고되고 있다. 개발 중인 항 비만 치료제로는 beta3-adrenoreceptor agonist, 랩틴 유도체, neuropeptide Y 수용체 길항제, ucoupling protein의 촉진제 등이다.
내인성 카나비노이드체계에 대한 이해와 연구를 바탕 으로 최근 카나비노이드 수용체 차단제인 rimonabant가 최초로 개발되어 비만, 대사증후군, 제2형 당뇨병환자를 대상으로 실시한 대규모 임상 시험 결과가 보고되었다.
내인성 카나비노이드는 신체내 존재하는 카나비스 (cannabis)와 유사한 물질(endogenous cannabis-like substances)로 수용체의존성 방식으로 아라키돈 산으로 부터 필요에 의해서 생산되는 다중 불포화 인지질에서 유도된 아이코사노이드(eicosanoids)이다. 내인성 카나 비노이드 체계는 모든 곳에 존재하는 지질 신호전달 체 계로 진화 초기단계에 나타나며 모든 척추동물에서 중 요한 신체 조절 기능을 가진다.
중추신경계에서 내인성 카나비노이드는 시냅스에서 시냅스 후 신경세포에서 시냅스전(presynaptic)에 존재 하는 CB1 수용체로 이동하는 역방향으로 작용하며 시냅 스 후 전달의 조정자로 도파민을 포함한 다른 신경전달 물질과 상호작용을 한다. 내인성 카나비노이드는 음식섭 취를 동기화하며 음식 섭취를 자극하는 중추인 melano- cortin과 mesolimbic 경로를 포함한 중추신경계내의 여 러 식욕부진 및 식욕유발 경로와 상호작용을 한다.
Rimonabant는 최초의 CB1 수용체 차단제로 초기에 는 항비만 및 금연을 위한 두가지 목적으로 개발되었으 나 금연과 관련된 프로그램은 중단되었다. 현재 Rimo- nabant는 EMEA에서는 승인을 획득하고 현재 FDA 승 인을 기다리는 상태이다. Rimonabant는 CB2 수용체에 비해 CB1 수용체에 1000배 이상 친화력을 가지고 있는 강력한 선택적인 CB1 배위자이다. 이 약제는 간에서 대 사되며 담즙으로 배설된다. 말초에 분포되는 양이 큰 관 계로 비만인에서 비비만인에 비해 2배의 긴 반감기(16 일)를 보인다.
Rimonabant는 다양한 설치류 모텔에서 용량 의존적 으로 섭식감소를 유발하는데, 이 작용은 중추 및 말초
작용 부위 항비만 작용과 대사효과 및 작용기전 주된 부작용
중추신경계 ↓ 섭식 우울증, 불안, 현기증, 불면증
뇌간(brainstem) ↑ 콜레시스토키닌과 미주포만신호
지방조직
↑ 아디포넥틴
↓ 지방형성
↑ 지방세포 성숙
골격근 ↑ 포도당 섭취
↑ 열발생
간 ↓ 지방형성
위장관 ↑ 포만신호 구역,설사
Table 2. CB1 수용체 부위와 CB1 수용체 차단 효과 및 부작용
약물학적 특성 Rimonabant
작용기전 CB1 수용체 차단
용량 하루 일일 20 mg
흡수 밝혀지지 않았음
혈장 단백질 결합 99·9%
최대 농도까지의 시간 2 시간
대사 간 시토크롬 3A4* 과 aminohydrolase 경로
제거 담즙 배설 및 배변 (86%)
제거 반감기 6.9 일 (비만 환자에서 16 일)
Table 3. rimonabant의 약물학적 특성
모두에서 작용하는 것으로 알려져 있으며(그림), 골격근 에서 산소 소모 증가를 통한 열생산 향상, 간과 지방세 포에서 지방형성 감소 및 아디포넥틴 농도 증가, 미주신 경에 의해 매게된 콜레시스토키닌에 의하여 유도된 포 만, 전지방세포 증식억제 및 지질 축적을 동반하지 않은 지방세포 성숙의 증가 등이 말초작용기전으로 추정된다.
RIO-North America 및 RIO-Diabetes를 통해 1년간 연구결과를 보고하였으며, RIO-North America는 rimona- bant로 1년간 치료한 환자에서 1년 후 약물군과 위약군 으로 다시 무작위 분류하여 후속 연구를 지속하였고, rimonabant 20 mg 용량 결과만을 재검토하였다. RIO 프로그램은 BMI 가 30 kg/m2 이상이거나 혹은 BMI가 27 kg/m2 이상이면서 고지혈증(주로 고 중성지방혈증 혹은 낮은 HDL-콜레스테롤 농도), 제2형 당뇨병 혹은 고혈압이 동반된 경우를 포함하였다. 중년의 여성은 가 장 흔히 포함되었으며 주요 동반이환이 없는 환자들을 중점적으로 엄격하게 선별하여 등록하였다. 위약군과 비
교하여 rimonabant 사용으로 체중이 4.6 kg(95% CI 4.3 –5.0) 유의하게 감소하였으며, 허리둘레 감소, 중성지방 과 HDL-콜레스테롤 호전되었다(표 4). 5% 및 10% 체 중감소를 보인 환자의 비율은 rimonabant 투여군이 위약군 에 비해 29−39%와 17−25% 각각 더 많았다(p<0·001).
RIO-North America에서 rimonabant로 치료한 환자 에서 1년 후 다시 무작위로 재분류하였을때 위약군은 체 중이 회복되어 증가된 반면 20 mg으로 계속 치료한 군 은 체중 감소를 지속적으로 유지하였다.
4개의 연구 모두에서 rimonabant 투여는 위약군에 비 교하여 대사 증후군의 발생빈도를 유의하게 감소시켰다.
RIO-Diabetes에서 rimonabant 투여는 위약군에 비해 당화혈색소를 0·7% 감소시켰다(p<0·001). 하지만 LDL- 콜레스테롤 농도는 호전되지 않았으며 혈압은 변화 없 거나, 다소 감소되었다.
가장 빈번한 부작용은 구역, 현기증, 설사 및 불면증 으로 각각은 위약군보다 1.9% 더 빈번히 발생하였다.
Figure 2. 인슐린 글라진(LantusⓇ) 구조.
rimonabant 20 mg dose을 복용하는 군의 13.16%에서 부작용으로 투여약제를 중단하였다. RIO-Europe, RIO-North America, 및 RIO-Lipids에서 정신과 질환들 (주로 우울증)에 의한 약제의 중단은 rimonabant 치료군 의 6.7%에서 발생하였으며 이는 위약 대조군에 비해 2.5%는 절대적으로 증가된 수치였다. RIO 프로그램에서 는 유의한 정신질환을 가진 사람을 제외하였기 때문에 이 약제로 인한 정신과적인 부작용의 가능성에 대한 주 의를 필요로 한다. 따라서 특히 우울증 혹은 불안 등의 정신과적인 질환 및 간기능장애 등이 있었던 환자에서 사용은 각별한 주의를 필요로 한다.
5. 새로운 인슐린 유사체
기존의 인슐린 제재가 가지고 있는 여러 문제점을 보 완한 인슐린 제재가 개발되어 임상에서 사용되고 있다.
이들 새로운 인슐린 제재는 인슐린 구조를 변경시킨 인 슐린 유사체로 개발되었다. 새로운 인슐린은 피하주사 후 인슐린 흡수 속도를 조절함으로서 최대농도와 작용 시간을 개선하였으며 인슐린 치료의 가장 큰 부작용인 저혈당 빈도를 감소시킨 것이 특징이다. 췌장세포의 정 상적인 생리적인 기능과 좀 더 유사한 작용시간을 가지 고 있는 인슐린 글라진(LantusⓇ), 초속효성 인슐린유도 체로 인슐린 아스파트, 인슐린 글루리신 등이 개발되었 다.
1) 장기간 지속형 인슐린 글라진(LantusⓇ)
Glargine은 인슐린 A-chain의 21번째 아미노산인 asparagine을 glycine으로 치환하여 안정성을 도모하였 고 B-chain의 카르복시 말단에 2개의 arginine을 추가하 여 약산성 pH에서 soluble하도록 하였다. 산성용액(pH 4.0)으로 투여하면 피하조직에서 미세침전(microprecipi- tation)을 형성하고 인슐린 glargine hexamer인 미세침 전으로부터 서서히 용해되어 유리되어 작용시간이 길어 진다. 작용발현 시간은 15-30분??이며 최대 작용이 없으 며, 작용지속 시간은 24시간??이다.
2) 장기간 지속형 인슐린 Determir(NN304)
이는 장시간 작용하는 인슐린으로 14개의 탄소로 구 성된 지방산 사슬이 B 사슬 29번 위치에 결합되어 있으 며, 사람 인슐린 B 사슬 30번째 위치의 아미노산기가 탈 락된 구조를 가지고 있다. 지방산 부분은 간질액과 혈장
내 알부민의 유리지방산 결합 자리와 결합하여 유리 및 알부민결합 유사체 사이의 균형을 유지한다. 인슐린 detemir의 유리된 부분만이 모세혈관 벽을 통과하여 혈 중으로 들어가 알부민과 다시 결합한다. 표적 말초 조직 인 근육과 지방에 도달하기 위해서는 인슐린 detemir의 유리된 부분은 반드시 모세혈관 벽을 통과해야만 한다.
작용시간을 연장하는 원칙은 알부민으로부터 서서히 방 출되며 주사 부위에 강력히 결합하는 방법을 기반으로 한다.
3) 초속효성 인슐린 Aspart(NovologⓇ, NovoRapidⓇ) Aspart는 인슐린 B-chain의 28번째 아미노산인 proline 을 aspartic acid로 치환하였다. 작용발현 시간은 15-30 분이며 최대 작용시간은 30-90분, 작용지속 시간은 4-6 시간이다. 기존의 초속효성 인슐린 Lispro(HumalogⓇ)와 마찬가지로 식후 혈당 상승을 효과적으로 억제하며 식 전 혹은 야간 저혈당의 빈도를 유의하게 감소시켰으며, 식사직전 주사할 수 있다.
4) 초속효성 인슐린 glulisine(ApidraⓇ)
인슐린 glulisine은 B-chain의 3번째 아미노산인 asparagine을 lysine으로, 29번째 lysine을 glutamic acid 로 치환하였다. 작용발현 시간은 15-30분이며 최대 작용 시간은 30-90분, 작용지속 시간은 4-6시간이다.
2. 흡인 인슐린(inhaled insulin)
폐는 미세한 혈관으로 이루어진 장기로 폐포(alveoli) 에 도달할 수 있는 분자물질은은 체순환이 가능해 진다.
폐내에 효과적인 분포를 위해서는 분자의 크기는 1-5 um 사이의 공기역학적인 직경을 필요로 한다. 많은 흡 입 약제들은 약제 투여량에 대한 정밀도를 필요로 하지 않는다. 흡입 약품 전달체계를 위한 휴대용기기는 흡입
Figure 3. 초속효성 인슐린 구조 : 인슐린 Lispro(HumalogⓇ), 인슐린 Aspart(NovologⓇ, NovoRapidⓇ), 인슐린 glulisine(ApidraⓇ)
공기 유속의 차이로 인한 용량간 차이가 존재한기 때문 이다. 이들 장치는 인슐린 등과 같이 용량의 일관성이 결정적인 중요성은 가지는 약제의 투여에는 부적절하다.
따라서 적합한 흡입 용기의 개발이 임상적으로 유용하 며 신뢰성 있는 흡입 인슐린 개발에 제한점이었다. 현재 까지 미국 FDA(the Food and Drug Administration)에 승인된 제품은 Exubera(Pfizer) 한가지 이다. 이는 사람 인슐린을 재결합 DNA 기술로 만든 건조가루용법 (dry-powder formulation)이다. 사함 인슐린의 일회 용 량의 흡인으로 폐의 깊은 부위(deep lung)에 투여량의 40%가 도달하며 총량의 10%가 생물학적 이용효능을 가 진다. 입인두에 남거나 혹은 삼킨 약제의 용량은 임상적 인 효과를 가지지 않을 것으로 생각된다.
흡인 인슐린은 빠른 작용시작으로 인해 기저 인슐린 보다는 식전 사용이 적합하다.
FDA에서 EMA(European Medicines Agency)에서는 제1형 및 제2형 당뇨병에서 Exubera inhalation delivery system 사용을 허가하였다. 당뇨병환자 중 경구혈당강 하제로 혈당이 적절하게 조절되지 않는 경우에 NPH 혹 은 인슐린 glargine을 일회 피하 주사로 공복혈당을 100 mg/dL가 되도록 조절할 경우 매우 성공적으로 조절할 수 있다. 만일 이와 같은 기저 인슐린 치료 후에도 당화 혈색소가 목표치 이상으로 유지되어 추가적인 식전 인 슐린 치료를 필요로 하는 경우에 흡인 인슐린이 가장 적 당할 수 있다. 즉 기저 인슐린으로 공복혈당을 조절한 뒤 당화 혈색소가 증가된 환자들에서 흡인 인슐린 치료 는 가장 적당하다.
흡인 인슐린 치료는 주사에 공포심를 가지고 있는 환 자 혹은 피하에 extensive lipodystrophy를 보이는 환자 들에서 특히 유용하다. 흡인 인슐린은 임심, 소아 혹은 청소년에서 사용에 대한 허가는 받지 못하였다.
담배는 흡인 인슐린 사용에 절대금기이다. 흡연은 인슐린 흡수 율 및 정도를 증가시킨다. 따라서 흡연 환 경에서 일하거나 거주하는 환자들에서 흡인 인슐린을 처방할 경우 주의를 요한다. 천식 혹은 만성 폐색성 폐 질환 환자에서 흡인 인슐린의 사용시 인슐린 흡수를 예 측하기 어려워 권고되지 않는다.
REFERENCES
1)Nielsen LL. Incretin mimetics and DPP-IV inhibitors for the treatment of type 2 diabetes. Drug Discov Today 10:703-10, 2005
2) Deacon CF. Therapeutic strategies based on glucagon- like peptide 1. Diabetes 53: 2181-2189, 2004 3) Nauck MA, Meier JJ. Glucagon-like peptide 1 and its
derivatives in the treatment of diabetes. Regul Pept.
128:135-148, 2005
4) Mest HJ, Mentlein R. Dipeptidyl peptidase inhibitors as new drugs for the treatment of type 2 diabetes.
Diabetologia. 48:616-620. 2005
5) Aronne LJ. Therapeutic options for modifying cardiometabolic risk factors. Am J Med. 120:S26-34, 2007
6) McMahon GT, Arky RA. Inhaled insulin for diabetes mellitus. N Engl J Med. 356:497-502, 2007 7) Chatterjee S, Tringham JR, Davies MJ. Insulin
glargine and its place in the treatment of Types 1 and 2 diabetes mellitus. Expert Opin Pharmacother.
7:1357-71, 2006
8) Hiley CR, Ford WR. Cannabinoid pharmacology in the cardiovascular system: potential protective mechanisms through lipid signalling. Biol Rev Camb Philos Soc. 79:187-205, 2004
9) Schwartz MW, Woods SC, D Porte Jr, RJ Seeley and DG Baskin, Central nervous system control of food intake. Nature 404:661–671, 2000
10) Di Marzo V, Bifulco M, De Petrocellis L, The endo-
cannabinoid system and its therapeutic exploitation, Nat Rev Drug Discov 3:771–784, 2004
11) Di Marzo V, Matias I. Endocannabinoid control of food intake and energy balance, Nat Neurosci 8:585 –589. 2005
12) Boyd ST and Fremming BA, Rimonabant: a selective CB1 antagonist. Ann Pharmacother 39:684–690, 2005 13) Osei-Hyiaman D, De Petrillo M, Pacher P, Piu J, Liu J, Radaeva S, Batkai S, Harvey-White J, Mackie K,
Offertaler L, Wang L, Kunos G. Endocannabinoid activation at hepatic CB1 receptors stimulates fatty acid synthesis and contributes to diet-induced obesity. J Clin Invest. 115:1298–1305, 2006 14) Padwal RS, Majumdar SR. Drug treatments for
obesity: orlistat, sibutramine, and rimonabant. Lancet 369:71-77, 2007
15) Yanovski SZ, Yanovski JA. Obesity. N Engl J Med 346:591-602, 2002
