심실성 빈맥

(1)

심실성 빈맥

Seil Oh, MD, PhD, FHRS

Seoul National University College of Medicine

Seoul National University Hospital Cardiovascular Center

26 OCT 2012 내과학회 Board Review

(2)

내과 전공의 학습목표 (2010년 개정판)

 심실성 부정맥의 특징적 심전도 소견을 해석하고 치 료원칙을 설명한다.

심실성 기외수축

심실빈맥

심실세동

Torsades de pointes

(3)

기초 지식

(4)

심전도로부터 알아내야 할 정보

 Wide QRS tachycardia 감별

발생 부위

(5)

ECG Clues Supporting the Diagnosis of VT

 AV dissociation

 QRS duration

> 140 ms (RBBB type); > 160 ms (LBBB type)

 NW Axis (-90 to 180 degree)

 Delayed activation

RBBB type: R(onset)-S(nadir) > 100 ms

LBBB type: R in V1, V2 > 40 ms

 Not typical BBB QRS pattern

Concordance

Monophasic or biphasic in V1 for RBBB type

RS or dominant in V6 for RBBB type

Q in V6 for LBBB type

Modified from Table 233-6, Harrison’s Principles of Internal Medicine, 18^th ed.

(6)

Wide QRS Tachy: Differential Points

AV dissociation

QRS complex morphology

(7)

AV Dissociation in VT

(8)

QRS Morphology in V1 (in general)

+ RBBB pattern LV origin

- LBBB pattern RV origin

(9)

QRS Morphology: RBBB pattern

VT

SVT

V1 V6

RBBB aberration

(10)

QRS Morphology: RBBB pattern

VT

SVT

V1 V6

RBBB aberration

(11)

QRS Morphology: LBBB pattern

VT

SVT LBBB aberration

> 0.03 s

> 0.06 s

notch or slur

narrow R

any Q

V1 V6

fast descent

(12)

QRS Morphology: LBBB pattern

VT

SVT LBBB aberration

> 0.03 s

> 0.06 s

notch or slur

narrow R

any Q

V1 V6

fast descent

(13)

증례 해설

(14)

Case #1 : F/60

 주소: 심계항진

발병시기 30대

악화인자: 감정적으로 동요시 발생 (화날 때, 걱정 할 때, 스트레스 받을 때). 최근에는 중이염으로 병원 방문할 때마다 증상 발생함.

 Lab

Echo: normal

Treadmill test: negative

(15)

Case #1

(16)

RVOT Ectopy

V1

V6

II

III F

(17)

현단계에서 추천되지 않는 약제는 ?

1. Flecainide

2. Propafenone 3. Beta blocker 4. Sotalol

5. Amiodarone

(18)

Idiopathic VT

Outflow tract VT

RVOT or LVOT

LV Fascicular VT

Left posterior fascicle or anterior fascicle

P.1894, Harrison’s Principles of Internal Medicine, 18^th ed.

(19)

Outflow Tract VT

 RVOT (80%) or LVOT (20%)

 Mechanism: Ca-dependent triggered activity

 Management

Beta blocker or Ca-channel blocker  class IA or IC or sotalol

Catheter ablation

(20)

Case #1: F/60

Atenolol, verapamil 등 복용하였으나 Holter 에서 non-sustained VT 관찰되고 증상이 호전 되지 않아 전원됨.

(21)

Case #1: Holter

(22)

Case #1: Catheter Ablation

LAO RAO

ABL ABL

RVA

RVA HB

HB

HRA CM HRA CM

ABL, ablation catheter; CM, circular mapping catheter; HB, His bundle;

HRA, high right atrium; RVA, right ventricular apex

(23)

Case #1: Holter (pre- & post-RFCA)

(24)

Case #2: M/46

 내원 17시간전에 발생한 심계항진 (처음 경험함)

 동반증상: 계단을 1층 오르면 숨참

 과거력: 고혈압

 HR 121 bpm; BP 100/70 mmHg

 심초음파: 정상; LV EF 62%

(25)

Case #2: 응급실 심전도

(26)

Case #2: After Verapamil Injection

(27)

가능한 진단은?

1. Sinus tachycardia 2. PSVT

3. Atrial flutter

4. AT in Pt with WPW syndrome 5. VT

(28)

Case #2: 심전도 해설

(29)

LV Posteroseptal Ectopy

V1

V6

II

III F

(30)

Case #3: M/21

 성묘를 다녀오던 중 심계항진 발생하여 인근 병원 응급실로 내원함

응급실 처치

Adenosine 6 mg, 12 mg  no effect

Verapamil 5 mg  sinus rhythm

 직업: 군인

 R/O PSVT, R/O VT로 전원됨

(31)

Case #3: 응급실 방문 당시 심전도

(32)

심전도 진단은?

1) PSVT 2) VT 3) Atrial flutter 4) Ventricular flutter 5) TDP

(33)

추정되는 발생 부위는?

1) RVOT 2) LVOT 3) RV apex

4) LV posteoseptum 5) LV anterolateral wall

(34)

Case #3: Tachycardia Induction in EP Lab

A

V

(35)

LAO RAO

ABL ABL

RVA RVA

HB HB

HRA HRA

ABL, ablation catheter; HB, His bundle;

HRA, high right atrium; RVA, right ventricular apex

(36)

LV Fascicular VT

 Left posterior fascicle or anterior fascicle

 Mechanism: Reentry involving Ca-dependent slow response fibers (Purkinje network)

 Management

Verapamil

Beta blocker

(37)

Case #4: M/67

 8년전 확장성 심근병증, 당뇨, 만성 신질환을 진단받 았음

 자발적인 빈맥이 2시간전에 발생하여 응급실을 방 문함

심초음파: global hypokinesia, LV EF 29%

정상 관상동맥 조영술 소견

(38)

Case #4: 응급실 심전도

(39)

이 단계에서 가장 적절한 치료 계획은?

1. Verapamil

2. Beta blocker 3. CRT

4. ICD

5. Catheter ablation

(40)

Case #4: ICD 수술 후 종종 VT 관찰되었으나 amiodarone 투 여 후 안정되었음. 경과관찰 중 1년 후 정기 CXR 검사에서 RUL mass가 발견됨

(41)

Case #4: CT-Guided Biopsy

Chronic granulomatous inflammation with

caseation necrosis

Isoniazid Rifampin Moxifloxacin

(42)

Case #4: 항결핵 치료 1달 후

(43)

VT가 다시 증가한 이유로 가장 가능한 원인은?

1. Newly developed cardiac problem

2. Emotional stress due to tuberculosis 3. Anti-tuberculosis medication

4. Aggravated hepatic function

5. Aggravated pulmonary function

(44)

Amiodarone is metabolized by CYP3A4

CYP3A4

Inhibitors

Verapamil

Cyclosporine Erythromycin Clarithromycin Ketoconazole Itraconzole

Ritonavir CYP3A4

Inducers

Rifampin Phenytoin

Phenobarbital

(45)

Case #4: Frequent ICD Discharges Despite Increase of Amiodarone Dose

(46)

(47)

Case #5: M/78

 24년전 급성심근경색증 진단 후 약물치료 중이던 환 자로 3년전 자발적인 심실빈맥이 발생함

당시 심초음파에서 LV EF 21%였음

ICD 수술을 받고 amiodarone 처방받음

 1개월전부터 신체 활동을 하거나 배변을 위해 아랫 배에 힘을 주면 ICD 치료가 들어가 응급실 방문함

(48)

Case #5: 빈맥 심전도

(49)

Case #5: Frequent ICD Discharges & DC Cardioversion

(50)

현단계에서 가장 적절한 치료 계획은?

1. 변비 조절

2. Amiodarone 중지 3. ICD 제거술

4. Catheter ablation 5. 심장이식술

(51)

(52)

VT Storm

 Definition

Repeated (> 2 in 24 h) VT episodes requiring external cardioversion/defibrillation or ICD

shock therapy

 Approach

Polymorphic VT

Monomorphic VT

P.1893-1894, Harrison’s Principles of Internal Medicine, 18^th ed.

(53)

Polymorphic VT Storm: Approach

 Normal QT

Acute myocardial ischemia ( IABP, PCI) or myocarditis

 Prolonged QT (Torsades de pointes)

Removal of QT-prolonging drug

Correction of K or Mg deficiencies

Emergency pacing to prevent pause

 Brugada syndrome

Quinidine or isoproterenol

 Catheter ablation for VPC trigger

(54)

Monomorphic VT Storm: Approach

 Antiarrhythmic drugs (empirical)

Lidocaine, procainamide, amiodarone

Procainamide, amiodarone

Slow the tachy  hemodynamically tolerated

Facilitate recurrent VT or incessant VT

 Catheter ablation

(55)

Case #6: F/50

 실신이 2회 있었던 환자로 인근 병원에서 심전도에 이상 있다고 들었으나 더 이상 특이소견 없어 귀가 한 과거력이 있음.

 휴식 도중 가슴이 아프면서 어지럽다고 하며 의식을 잃고 쓰러짐. 당시 환자가 깨어나지 않고 숨을 쉬지 않아 가족들이 심폐소생술 시행하며 119통해 응급 실로 내원함.

(56)

Case #6: Baseline ECG (QTc 680 ms)

(57)

Case #6: Holter

(58)

이 환자의 부정맥 기전으로 가장 적절한 것은?

1. Macro-reentry 2. Micro-reentry

3. Early afterdepolarization

4. Delayed afterdepolarization 5. Enhanced automaticity

(59)

Case #6

(60)

Long QT Syndrome (LQTS)

 Defects in cardiac ion channels (LQT1-LQT8)

 Triggers for the ventricular arrhythmias:

Prolonged action potential plateau

 Early afterdepolarization

 QTc in LQTS

>460 ms (men); >480 ms (women)

>500 ms: greater arrhythmia risk

(61)

Wide QRS Tachy: Differential Points

AV dissociation

See the rhythm strip

QRS complex morphology

See the precordial leads

(62)

Management of Ventricular Tachyarrhythmias

 Normal heart (Idiopathic)

Asymptomatic and nonsustained  observation

Symptomatic or sustained 

AAD (BB or CCB  class I or sotalol)

 Structural heart disease

High risk of SCD  ICD