*경북대학교병원 흉부외과
Department of Thoracic and Cardiovascular Surgery, Kyungpook National University Hospital 논문접수일：2009년 8월 11일, 논문수정일：2009년 9월 3일, 심사통과일：2009년 9월 28일 책임저자：이응배 (700-721) 대구시 중구 동덕로 200, 경북대학교병원 흉부외과
(Tel) 053-420-5665, (Fax) 053-426-4765, E-mail: bay@knu.ac.kr 본 논문의 저작권 및 전자매체의 지적소유권은 대한흉부외과학회에 있다.
외상성 횡격막 파열에서 예후에 영향을 미치는 인자
조 석 기*ㆍ이 응 배*ㆍ석 양 기*
The Prognostic Factors of Traumatic Diaphragmatic Rupture
Sukki Cho, M.D.*, Eung-Bae Lee, M.D., Ph.D.*, Yang-Ki Seok, M.D.*
Background: Traumatic diaphragmatic rupture is not common, but it requires swiftly performing an emergency operation. This study was conducted to evaluate the prognostic factors for mortality after surgically treating trau- matic diaphragmatic rupture. Material and Method: From Jan 2001 to Dec. 2008, we experienced 37 cases of multiple traumas with diaphragmatic injuries that were confirmed by surgical procedures. We evaluated various fac- tors, including the type of injury, the associated injuries, the preoperative vital signs, the ISS, the time until sur- gery and the rupture size. Result: There were 30 patients with blunt trauma and 7 patients with penetrating trauma. Thirty-four patients had associated injuries and the mean ISS was 20.8. Postoperative complications oc- curred in 11 patients and hospital mortalities occurred in 6 patients. The prognostic factors that had an influence on the postoperative mortalities were the preoperative intubation state, the patient who exhibited hypotension and a high ISS. Conclusion: Traumatic diaphragmatic rupture is just one part of multiple traumas. The postoperative mor- talities might depend on not only on the diaphragmatic rupture itself, but also on the severity of the associated injuries.
(Korean J Thorac Cardiovasc Surg 2010;43:47-52) Key words: 1. Diaphragm
2. Trauma 3. Rupture 4. Prognosis
서 론
외상성 횡격막 파열은 둔상으로 입원한 환자의 0.8∼
1.6%에서 발견되며 외상으로 시험적 수술을 시행한 환자 의 8%에서도 우연히 발견된다고 한다[1,2]. 횡격막 파열의 원인은 크게 흉부 또는 복부의 둔상과 관통상으로 나눌 수 있다. 관통상에 의한 횡격막 파열은 직접적인 횡격막 손상에 의해서 발생하고, 둔상에 의한 횡격막 파열은 교 통사고 또는 압상(crush injury)에 의해서 순간적으로 상승 된 복압이 횡격막의 약한 부분을 빠져나가면서 발생한다.
따라서 둔상에 의한 손상은 주로 좌측에 발생하며, 횡격
막 손상 외에도 흉부, 복부 내 장기 손상을 동반하게 된
다. 외상성 횡격막 파열은 외상 환자에서 단순 흉부 촬영
(chest PA)이나 컴퓨터 단층 촬영(CT)을 통해서 쉽게 발견
되는 경우도 있지만 초기에는 의심이 되지 않다가 몇 개
월 후에 발견되는 경우도 있다. 따라서 아직까지 외상 환
자에서 횡격막 손상을 정확히 진단할 수 있는 방법은 없
다. 외상성 횡격막 파열로 수술 받게 되는 경우는 외상 후
횡격막 파열이 진단된 경우, 횡격막 파열이 술 전 진단되
지 않았으나 시험적 개복술 또는 개흉술을 시행할 때 진
단된 경우 등이 있다. 수술적 접근 방법도 동반 손상 여부
와 각 기관마다의 원칙에 따라서 개복술 또는 개흉술 등
이 있다. 외상성 횡격막 파열의 예후는 횡격막 파열 자체 의 정도 보다는 동반된 손상의 정도에 따라 결정된다고 한다[3]. 하지만, 횡격막 손상도 심한 경우에는 심장 압전, 긴장성 기흉 등이 발생할 수 있고, 수술의 지연도 이탈된 장기의 감돈 등으로 수술 후 예후에 영향을 미칠 수 있다.
이외에도 외상성 횡격막 파열의 수술 후 예후에는 상당히 많은 인자들이 관여하고 있을 것으로 생각된다. 그래서, 저자들은 이 연구를 통해서 손상의 종류, 진단 방법, 수술 지연, 동반된 손상의 종류 및 정도, 접근 방법 등의 다양 한 술 전 인자들이 수술 후 예후에 미치는 영향을 알아보 고자 하였다.
대상 및 방법
2001년 1월부터 2008년 12월까지 본원 응급실로 내원한 외상 환자들 중에 수술을 통해서 외상성 횡격막 파열이 확인된 37명의 환자를 대상으로 하였다. 외상의 종류, 동 반된 손상, 술 전 활력 징후, Injury Severity Score (ISS), 진 단 방법 및 수술까지 걸린 시간, 수술 시 접근 방법, 파열 부위 및 파열 정도, 파열된 횡격막을 통한 장기의 이탈 정 도 등을 조사하였다. 외상의 종류는 둔상과 관통상으로 구분하였고, 응급실 초진 기록을 바탕으로 사고 기전을 조사하였다. 동반된 손상 여부는 각각의 임상과에서 기록 해 놓은 소견을 바탕으로 손상 정도를 분석하였다. 본원 응급실에서는 외상 환자의 경우 손상이 의심되는 부위는 단순 흉부 촬영 뿐만 아니라 흉부 CT를 시행하고 있으며, 판독은 일차적으로 응급의학과 초진 당직의가 시행하고 치료 계획에 중요한 영향을 미치거나 진단이 불명확할 경 우에는 해당과의 당직의 또는 영상의학과 당직의가 판독 을 시행하였다. ISS 측정은 다발성 외상으로 응급실에 내 원한 환자들에서 시행하여 기록하는 것이 원칙이지만, 모 든 환자에서 기록되어 있지는 않아서 기록이 없는 환자에 서는 손상 정도를 검토하여 후향적으로 분석하였다. 측정 방법은 다발성 손상 환자에서 손상부위를 두경부, 얼굴, 흉부, 복부, 사지, 기타 외부 등의 여섯 부위로 나누어서 기록하고, 그 중에서 손상이 심한 세 부위의 손상 정도를 점수로 평가하여 합산하였다. 점수가 높을수록 손상 정도 가 심하다는 것을 의미하며, 75점인 경우 사망한 환자에 해당된다. 본원에서는 관통상의 경우에 외상의 깊이가 흉 강 내까지 진행된 경우에는 모든 환자에서 시험적 개흉술 을 시행하는 것을 원칙으로 하고 있으며 둔상의 경우에도 다발성 늑골 골절로 인해서 동요흉(flail chest)이 있거나 출
혈이 심할 경우에도 적극적으로 시험적 개흉술을 시행하 였다. 외상성 횡격막 파열의 치료는 술 전 횡격막 파열이 진단될 경우에는 응급 수술을 원칙으로 하고 있으며, 동 반된 손상이 심하거나 활력 징후가 불안정할 때는 교정 후에 시행하고 있다. 접근 방법은 동반된 장기 손상에 따 라 결정이 되며, 동반된 장기 손상이 없을 경우에는 특별 히 정해진 원칙은 없다. 수술은 이탈된 장기를 원위치 시 키고 횡격막은 일차 봉합을 원칙으로 하고 있으며 비흡수 성 봉합사를 이용하여 단속 봉합과 보강성 연속 문합을 시행하고 있다. 예후를 판정하기 위해서 술 후 합병증, 재 원 기간, 사망 여부 등을 조사하였다.
1) 통계 분석
연속 변수의 경우에는 평균±표준 편차, 범주 변수의 경 우에는 빈도로 표현하였으며, 두 군간의 비교에서는 stu- dent’s T-test, Chi-square 방법을 이용하였고 p수치 0.05 미 만일 때 통계적 유의성이 있다고 판정하였다.
결 과
총 37명의 외상성 횡격막 파열로 수술 받은 환자 중에
서 남자 28명(75.7%), 여자가 9명(24.3%)이었으며 평균 연
령은 48.8±17.9 (12∼84)세였다. 외상의 종류는 둔상에 의
한 경우가 30명(81.1%), 관통상에 의한 경우가 7명(18.9%)
이었다. 관통상은 모두 칼에 의한 자상이었고, 둔상은 교
통사고가 23명(운전자 또는 앞좌석 동승자 17명, 보행자 6
명), 낙상 또는 압상이 7명이었다. 손상 부위는 좌측 32명
(둔상 26명, 관통상 6명), 우측 4명(둔상 3명, 관통상 1명),
양측 1명(둔상)으로 외상의 종류에 관계없이 좌측이 많았
다. 34명(91.9%)에서 횡격막 파열 이외에 동반된 손상이
있었으며, 두부 손상 10명, 흉부 손상(늑골 골절, 기흉, 혈
흉, 폐좌상) 20명, 복부 손상(간, 비장, 신장, 장파열) 18명
이었다. 골반뼈 골절 6명, 척추뼈, 사지뼈 손상이 20명 있
었다. ISS의 중앙값은 19 (9∼41)였으며, 둔상과 관통상에
서 차이는 없었다. 횡격막 파열은 술 전 단순 흉부 촬영,
흉부 또는 복부 CT에서 진단된 경우가 26명(70.3%) 있었
고, 술 전 진단되지 않은 상태로 시험적 수술에서 진단된
경우가 11명(29.7%) 있었다. 술 전 활력 징후가 불안정했
던 경우는 총 11명이었고, 이중에는 응급실에서 기도 삽
관을 시행한 환자 3명, 수축기 혈압이 80 mmHg 이하로
저혈압을 보인 환자 8명이 있었다. 접근방법은 개흉술이
14명(37.8%), 개복술이 16명(43.3%) 있었으며, 7명(18.9%)
Table 1. Mechanism of injury and related parameters
Total Blunt Penetrating p-value
Mechanism, n (%) 37 (100) 30 (81.1) 7 (18.9)
Age, mean, year 48.8 (100) 49.5 45.4 0.591
Sex, male, n (%) 28 (100) 22 (73.3) 6 (85.7) 0.656
Laterality, left, n (%) 32 (100) 26 (89.3) 6 (85.7) 1.000
Associated injury, n (%) 34 (100) 27 (90.0) 7 (100.0) 1.000
ISS*, mean 20.8±9.3 20.7±9.0 21.1±10.9 0.904
Diagnosis image (chest PA or CT), n (%) 26 (100) 25 (83.3) 1 (14.3) 0.001
Exploration, n (%) 11 (100) 5 (16.6) 6 (85.7) 0.002
Approach, n (%)
Thorax 21 (100) 17 (56.7) 4 (57.1) 1.000
Abdomen 23 (100) 18 (62.1) 5 (71.4) 1.000
Defect size, cm 6.7±3.6 7.3±3.6 4.0±1.4 0.025
Herniated organ, n (%) 27 (100) 26 (86.7) 1 (14.3) 0.001
Complications 11 (100) 9 (30.0) 2 (28.6) 1.000
Hospital stay, days 26.2±36.6 29.3±39.5 13.1±16.3 0.300
Death, n (%) 6 (100) 4 (13.3) 2 (28.6) 0.315
Time interval†, mean, hour 2.0±1.9 2.1±1.3 1.3±0.5 0.09
*=Injury severity score; †=Time interval between diagnosis and operation.
Table 2. Predictors of mortality in traumatic diaphragmatic rupture Survivors Nonsurvivors p-value
Age, mean, year 49.4 45.3 0.615
Sex, male, n (%) 24 (77.4) 4 (66.7) 0.620 Mechanism, blunt, 26 (83.9) 4 (66.7) 0.315 n (%)
Laterality, left, 27 (89.7) 5 (83.3) 0.546 n (%)
Diagnostic method, 11 (36.7) 1 (16.7) 0.640 exploration, n (%)
Approach, 19 (61.3) 2 (33.3) 0.371
thoracotomy, n (%)
Associated 28 (90.3) 6 (100) 1.000
injury, n (%)
Head injury 7 (24.1) 3 (50) 0.322
Thoracic injury 17 (58.6) 3 (50.0) 1.000 Abdominal injury 14 (45.2) 4 (66.7) 0.405 Pelvic injury 5 (17.2) 1 (16.7) 1.000 Preop. Intubation, 1 (3.2) 2 (33.3) 0.037 n (%)
Preop. Hypotension, 3 (9.7) 5 (83.3) 0.001 n (%)
ISS*, mean 17.9 35.5 0.001
Visceral herniation, 22 (71.0) 5 (83.3) 1.000 n (%)
Time interval†, 2.1 1.5 0.294 mean, hour
Defect size, mean, cm 6.7 6.7 0.995
*=Injury severity score; †=Time interval between diagnosis and operation.
에서는 동시 개흉-복부, 또는 순차적으로 개흉, 개복술을 동시에 시행하였다. 횡격막 손상 정도는 평균 6.7±3.6 (1.5
∼20) cm였으며, 둔상에 의한 손상이 관통상에 의한 손상 보다 컸다. 27명에서 복부 장기의 이탈이 있었고, 둔상에 의한 경우가 더 흔했다. 탈출된 장기는 위장이 20예로 가 장 많았고, 다음으로 대장, 대망, 소장, 비장, 간 순이었으 며 관통상의 경우에는 1명에서만 위장의 탈출이 있었다.
합병증은 총 11명(29.7%)에서 발생하였으며 폐렴, 폐허탈
등의 폐합병증이 5명, 수술 후 출혈이 3명, 상처 감염이 3
명, 패혈증이 2명 있었다. 사망한 환자를 제외한 환자들의
입원기간은 평균 30.2±41.7 (5∼180)일이었으며, 100일 이
상 입원한 환자 2명은 동반된 손상의 단계적 수술을 위해
서 장기 입원하였다. 술 후 사망은 6명(16.2%)에서 있었으
며, 4명은 동반된 손상이 심해서 수술 후 3일 이내 사망하
였고 2명은 동반된 손상의 악화로 술 후 각각 10일, 12일
에 패혈증으로 사망하였다. 사망한 환자 6명 중에서 자상
에 의한 경우 2명, 둔상에 의한 경우가 4명으로 손상의 종
류와는 관련은 없었다(p=0.315). 결과적으로 둔상에 의한
경우는 통계적으로 의미 있게 결손 부위가 컸으며 장기
이탈이 흔했다. 따라서 술 전 영상 검사로 진단되는 경우
가 많았다(Table 1). 사망 환자에서 모두 동반된 손상이 있
었지만 동반된 손상의 유무가 유의하게 사망률을 높이지
는 않았다(p=1.000). 손상 받은 장기에 따라 분석해 보았
을 때도 손상 받은 장기와 사망과는 관계는 없었다. 술 전 활력 징후가 나쁘거나 호흡이 불안정하여 기관 삽관을 한 환자 11명중에서 5명이 사망하여 유의하게 사망률이 높았 다(p=0.001). 동반된 손상의 중증도를 나타내는 ISS의 평 균 값은 생존 환자에서 17.9, 사망 환자에서 35.5로 통계적 으로 유의하게 사망한 환자에서 높았다(p=0.001). 전체 환 자의 ISS 중앙값이 19점인 것을 고려하여 19점을 기준으 로 나누어 조사하였을 때, 19점 이상 ISS값을 보인 사망환 자는 6명(100%), 생존 환자는 11명(35.5%)으로 사망환자에 서 유의하게 많았다(odd ratio 2.57, 95% 신뢰구간 1.75∼
4.53, p＜0.05). 이외에 진단 방법(p=0.640), 수술 접근 방법 (p=0.371), 횡격막 파열 정도 및 이탈 장기 여부(p=1.000)는 사망률에 영향을 미치지는 못했다(Table 2). 수술을 시행 받은 환자 중에서 7명은 외상 후 초기에는 이탈 장기 소 견 등이 없어서 횡격막 파열을 진단하지 못하고 보존적 치료를 하다가 48시간 이후에 진단되었다. 이들 환자 중 에 사망 환자는 없었다. 이들 7명을 제외한 30명의 환자에 서 응급실 방문에서 수술까지 걸린 시간은 평균 2.0±1.9시 간이었으며, 사망 환자와 생존 환자에서 통계적 차이는 없었다(p=0.294).
고 찰
외상성 횡격막 파열은 흔한 손상은 아니지만 흉부외과 영역에서 응급 수술을 필요로 하는 손상 중에 하나이다.
또한 동반된 손상이 많기 때문에 타과와 원활한 협조가 필요한 손상이기도 하다. 다발성 외상 환자에서 임상적으 로 손상의 기전을 이해하면 외상성 횡격막 파열을 진단하 는데 도움이 되는 경우가 많다. 관통상의 경우에는 횡격 막의 주위로 생각되는 부위의 외부 손상이 있을 때 가능 성이 높고, 둔상의 경우에는 하부 늑연골 손상, 복부 장기 의 손상, 골반뼈 및 척추뼈의 골절 등이 있을 때 횡격막 손상을 의심해 보아야 한다. Hanna 등의 보고에서는 둔상 에 의한 횡격막 파열의 경우 64.1%에서 복부 장기의 손상 이 있었고, 흉부 손상도 60% 이상에서 발생하였다[4]. 두 부 손상 및 골반 손상도 50% 정도로 동시에 발생하며, 본 연구에서도 90% 이상의 환자에서 다발성 손상이 있음을 고려할 때, 둔상에 의한 단순히 횡격막 파열만 생기는 경 우는 매우 드물다. 본 연구에서 동반된 손상의 종류도 다 른 보고들과 다르지 않았으며, 입원기간의 연장, 수술 후 합병증 등의 발생에도 영향을 주었다. 일부 논문에서는 두부 손상 등의 특정 장기 손상이 사망의 예후인자로 보
고하였으나[4], 본 연구에서는 손상의 종류가 사망의 예후 인자로 작용하지는 않았다. 본 연구에서 두부 손상이 10 명으로 다른 보고에 비해서 적은데, 이는 두부 손상에 의 한 치명적인 신경학적 손상을 받은 환자에서는 횡격막 파 열만을 치료하기 위해 수술을 시행하는 경우가 적었기 때 문으로 생각된다. 오히려 다발성 늑골 골절 등에 의한 폐 손상 등이 심한 환자가 사망에 이르는 경우가 더 많았다.
하지만, 환자 수가 적기 때문에 세부적인 동반 손상에 따
른 분석에 무리가 있었다. 외상성 횡격막 파열의 진단은
정도가 심한 경우에는 단순 흉부 촬영만으로도 충분히 진
단할 수 있지만 파열의 정도가 경미해서 복부 장기의 이
탈이 없을 경우에는 진단하는 것이 쉽지 않다. 문헌에서
도 탈장이 없는 경우 민감도는 30∼60% 정도이지만 탈장
이 있는 경우에는 94%까지 높아짐을 보고하였다[5]. 본원
에서는 모든 흉, 복부 손상을 포함한 다발성 외상 환자에
서 흉, 복부 CT를 시행하기 때문에 이탈 장기가 없다 하
더라도 단순 흉부 촬영 보다는 더 쉽게 진단할 수 있었으
며, 특히 비위관을 삽입한 후 시행한 흉부 CT의 관상면
(coronal view)은 진단에 많은 도움을 주었다. 하지만, 결과
에서 보듯이 30%의 환자에서는 술 전 진단이 되지 않기
때문에, 개흉 또는 개복술을 하지 않았더라면 수술적 치
료가 지연 될 수도 있었다. 본원에서는 손상의 깊이가 흉
강 내로 진행된 관통상이나 다발성 늑골 골절 및 혈흉 등
이 동반된 둔상의 경우 가급적 시험적 개흉술을 원칙으로
하기 때문에 동반된 횡격막 파열을 조기에 진단할 수 있
었다고 생각한다. 또한, 최근에는 흉강경이 보편화 되면서
횡격막 파열이 강력히 의심되거나 타과에서 동반된 손상
을 수술할 때에는 술 전 흉강경을 이용하여 횡격막 파열
의 유무를 진단하는 것도 좋은 방법 중에 하나라고 생각
한다. 일반적으로 다발성 손상에 의한 횡격막 파열의 예
후는 횡격막 손상 자체 보다는 동반된 손상 정도에 따라
결정된다[3]. 이 연구에서도 술 전 기도 삽관이나 활력 징
후가 나빴던 경우 사망률이 높았고, 단순히 동반된 손상
여부 보다는 손상 정도를 평가하는 ISS와 관련성이 높았
다. 이 연구의 목적 중 하나로 생각했던 진단에서 수술까
지의 시간은 사망에 영향을 미치지는 못했다. 하지만 본
연구에 포함된 일부 환자들에서 외상 후 전원 및 추가적
인 검사로 수술이 늦어지면서 파열 부위를 통해서 이탈
장기의 양이 늘어나서 환자의 상태가 더 불안정해지는 경
우도 있었다. 수술 지연 시간이 예후 인자로 작용하지 못
한 이유는 횡격막 파열 정도가 큰 경우에는 가능성이 있
지만 이 연구에서는 환자 수가 적고 다양한 파열 정도를
분석하였기 때문으로, 환자수가 많다면 의미가 있을 수 있을 것 같다. 접근 방법에 있어서는 복부, 흉부 모두 가 능하며 일반적으로 동반된 장기 손상에 따라서 결정된다.
일반적으로 외상 후 바로 진단된 경우에는 복부로 접근하 고, 외상 후 시간이 오래 경과된 경우에는 복부 장기와 흉 벽에 유착이 심하기 때문에 흉부로 접근하는 것을 권하고 있다[6]. 둔상 후에 발생하는 외상성 횡격막 파열은 좌측 에서 우측 보다 3배 정도 많이 발생하는 것으로 알려져 있다[7]. 우측의 경우 간이 외상에 의한 순간적인 힘을 흡 수하기 때문에 적게 발생하지만, 일단 발생하면 상당히 강한 외상이 있었다는 것을 암시하기 때문에 더 심한 동 반 외상 및 혈관 손상까지 동반된다. 따라서 우측 손상의 경우 술 전 활력 징후가 불안정할 수 있고 예후가 더 나쁠 수 있다. 이 연구에서는 둔상 후에 3명에서 우측에 발생하 였고, 모두 간의 손상이 동반되었고 1명은 심한 손상으로 내원 당시 활력징후가 매우 불안정하였다. 이들 중에서 1 명은 사망하였고 1명은 폐합병증, 신부전 등이 발생하여 60일 만에 퇴원하였다.
ISS는 여러 외상 지표들 중에 하나로, 외상으로 손상된 장기 중에서 특히 손상이 심한 세 부위의 중등도를 반영 하는 지표로 외상을 다루는 많은 연구에서 사용되고 있 다. 외상성 횡격막 파열 환자에서 동반된 손상이 많기 때 문에, ISS와 예후를 연구한 많은 논문에서 ISS의 중요성을 강조하였다[8,9]. 국내에서도 여러 외상지표와 외상성 횡 격막 파열환자들의 예후와의 연관성을 발표한 논문에서 비록 사망한 환자수 2명 밖에 되지 않아 분석에 무리가 있기는 하지만 ISS와 환자의 사망과는 유의한 결과를 보 였다[10]. 본 연구에서도 ISS는 다발성 손상 환자에서 횡 격막 파열의 예후를 예측할 수 인자임을 다시 한번 확인 하였다. 이 수치는 손상이 심한 세 부위의 손상 정도만을 평가하는 것이고, 한 부위에서도 여러가지 병변이 발생할 수 있는데 이에 대한 점수는 가산되지 않는 단점이 있을 수 있다[10]. 외상성 횡격막 파열은 다발성 손상의 일부로 발생하는 외상으로, 적절한 수술 시기와 방법 및 술 후 관 리가 중요하다.
결 론
이 연구를 통해서 외상성 횡격막 파열은 단순한 손상이 아니며 다발성 손상에 한 부분으로 나타나는 손상으로 술 후 예후는 손상 자체보다는 동반된 손상 정도가 더 중요 하다는 것을 알 수 있었다. 따라서 환자의 예후를 좋게 하 기 위해서는 다발성 손상에 관여하는 여러 과들의 긴밀한 협조 및 빠른 판단이 필요하다고 생각한다.
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