대한치과교정학회 임상저널
대한치과교정학회
Volume V Number 3 May · June 2015 Kao.or.kr/cjkao
CASE REPORT
하악 측방 변위 구성교합으로 제작된 액티베이터를 이용한 성장기 안면 비대칭 환자의 치료
유효근1•임길호2•김주형3•최진휴4
1 미소선치과의원 2 닥터스마일치과의원,
3 지오치과의원, 4 스마일라인치과의원
턱관절 증상을 동반한 부정교합 환자의 교정치료 치험례 김석필 / 선이고운치과
골종은 치아 이동에 있어서 방해물이 되는가?
김숙영•허진영•임재중 한양대학교 의료원 치과교정과
Clinical Tip
C-tube를 이용한 전치부 함입시 고려사항 김성훈1,•김경연1,•정규림2
1 경희대학교 치과병원 교정과
2 아주대학교병원 치과교정과
투고안내
2015년 5•6월호
132
*본 잡지는 매 홀수 월에 교정학회 홈페이지의 ‘임상저널’ 코너에 게재됩니다.
90 하악을 우측으로 과도하게 측방 변위 시켜 채득한 구성교합.
84 92
124 112
98 스플린트 장착에 따른 과두의 위치변화를 나타내는 MPI 기록지.
115 초진시 #43 부위의 Fan- beam CT Sagittal View.
125 I-type C-tube (Jin Biomed Co, Bucheon, Korea)가 하악 정중 부위에 식립된 모습.
서론
성장기 환자에게 골격관계의 부조화가 있을 때, 성장조절을 이용한 치료를 시도할 것인지, 또 는 성장 종료까지 기다렸다가 악교정 수술을 동반 한 교정치료를 할 것인지 결정해야 한다. 두 가지 방법 중, 치료 성공 확률이 높고, 치료 후 분쟁 가능 성이 적은 안전한 치료법은 악교정 수술을 동반한 교정치료이다. 하지만, 골격관계의 부조화를 가지 고 또는 부조화가 심화되는 것을 방치하며 성장기
시절을 보내야 하는 환자와 환자의 보호자에게는 이 과정이 고통스러운 일이 아닐 수 없다. 따라서, 만족스러운 결과를 보장할 수 없더라도, 어느 정도 의 골격 부조화를 줄여줄 수 있고, 추후의 수술 량 을 줄여줄 수 있는 성장조절 치료를 시도해 볼 필요 가 있다.
성장기 혼합치열기 환자로, 3급 골격관계 및 안 면 비대칭, 그리고 편측성 구치부 반대교합을 동반 하고 있는 환자가 있었다. 이미 타 의료기관에서 성 장종료까지 기다렸다가 악교정 수술을 동반한 교
CASE REPORT
하악 측방 변위 구성교합으로 제작된 액티베이터를 이용한 성장기 안면 비대칭 환자의 치료
유효근1•임길호2•김주형3•최진휴4
1미소선치과의원,2닥터스마일치과의원,3지오치과의원,4스마일라인치과의원
유효근 / 임길호 / 김주형 / 최진휴 교신저자 : 유효근
미소선치과의원 경기도 성남시 분당구 서현로 180번길 13. 서현프라자 303호
031-708-2875; E-mail, [email protected] Dr. 최 진 휴 Dr. 김 주 형
Dr. 임 길 호 Dr. 유 효 근
정치료를 할 것을 권고 받은 상태이나, 환자와 환자 의 보호자는 안면 비대칭을 해결하기 위해서 어떠 한 노력이라고 하겠다는 심정으로 여러 병원을 찾 아 다니고 있었다.
본 증례보고는 이 환자를 기능성 교정장치와 악 정형 장치를 이용해 치료한 증례이다.
증례
8세 11개월 된 여자 환자로, 안면 비대칭과 편측 성 구치부 반대교합이 주소였다(그림1, 2). 초진 시 하안모가 도드라진 3급의 안모였다. 이부(Chin point)가 좌측으로 편위되어 안면 비대칭이 보인다.
하악 치열 정중선이 상악 치열 정중선에 비해 좌측 으로 4.0mm 편위되어 있다. 중심 관계위 유도 시,
상하악 좌측 유견치가 절단교합 되는 위치까지 유 도 된다. 중심 관계위 유도 시 치열 정중선의 차이 는 2.4mm 이다. 즉, 1.6mm 의 수평적 CR-CO 부 조화가 존재한다. 상악 좌측 유견치부터 유구치까 지 치열궁이 구개 측으로 좁아져 있는 것이 관찰되 며, 상악 유견치간 폭경은30.9mm 로 하악 유견치 간 폭경25.0mm를 수용하기에 매우 좁고, 상악 제1 대구치간 폭경은 46.2mm로 하악 제1대구치간 폭 경 40.3mm를 수용하기에 다소 좁다(그림 3). 측 모 두부 방사선 사진 계측 결과, ANB=0.1˚, Body to Anterior cranial base ratio=0.91, SNA=80.4˚, SNB=79.9˚의 측정치를 나타내어 상악골 저성장 및 하악골 과성장을 동반한 3급 골격관계로 진단된다 (그림 4). 보호자가 보여준 4세 때의 얼굴 사진에서 도 안모 비대칭이 관찰되며, 그 때에도 구치부 반대 교합이 존재했다고 한다.
그림 1. 초진 정면 안모 사진.
그림 3. 초진 석고 모델 교합면 사진 및 치열궁 폭경.
그림 2. 초진 구내 정면 사진.
그림 4. 초진 측모 두부 방사선 사진 계측.
치료 경과
첫번째 단계로 하악의 치열궁을 수용할 수 있는 폭경의 상악궁을 만들어 주기 위해, 상악 구개 확 장 장치가 있는 가철식 레진상 교정장치(Bilateral Expansion Plate)(그림 5)1를 제작하고, 환자에게 24 시간 장착하도록 지시 하였다. Clasp은 양측 제2유 구치에 만들어, 제1대구치의 확장 양을 조절할 수 있게 하였다. 구개확장 스크류는 매주 수요일 1/4회 전 시키도록 보호자에게 교육하였다. 4주 간격으로 내원하게 하여, 구개 확장 상태를 점검하였고, 상악 좌측 제1대구치 부 레진상을 삭제하여 대구치간 폭 경이 과도하게 넓어지지 않도록 조절하였다. 2개월 만에 정중부 이개가 발생되었고, 전치부 레진상을 삭제하여 정중부 이개가 닫힐 수 있도록 유도했다.
4개월 경과 후 구개 확장을 멈추고, 확장을 유지하 기 위해 장치는 계속 착용하게 하였다.
구개 확장 결과, 상악 악궁이 넓어진 것이 관찰되 며, 유견치 간 폭경은 34.6mm로 하악 유견치 폭경 을 수용할 수 있는 크기로 확장되었다(그림 6). 안
면 비대칭은 개선되지 않았으며, 좌측 편측성 구치 부 반대교합은 절단교합 수준으로 개선되었으나, 유견치의 반대 교합은 오히려 심화된 것으로 보인 다(그림 7). 이는 상악 좌측 유견치의 구개측경사 와, 하악 좌측 유견치의 협측경사가 일어나 만들어 진 현상으로 판단되며, 하악 좌측 유견치는 3급 동 요도를 보이며 탈락이 임박한 상태였고, 얼마 후 자 연 탈락 되었다.
그림 5. Bilateral Expansion Plate. 참고 문헌에서 발췌.
두번째 단계로 하악을 우측으로 편위시켜 치열 정중선이 일치하도록 채득한 구성교합을 이용해 2 급 형태의 액티베이터(Class II Activator)를 제작하 여 24시간 착용하고, 침을 삼킬 때 마다 장치를 깨 물도록 지시하였다.
우측방 편위시킨 구성 교합 채득의 목적은, 하악 치열의 우측 방향 이동과 함께 좌측 하악 과두를 전 방위치 시킴으로 인한 좌측 하악 과두의 성장을 촉 진하고자 함이었다. 따라서, 3급 골격 관계임에도 2 급 형태의 액티베이터 디자인이 필요하다고 판단 하였고, 하악 전방 성장에 의해 3급 골격 관계가 심 화될 수 있음을 보호자에게 고지하였다. 성장 조절 치료를 시도하게 된 목적이, 3급 골격관계의 개선 보다는 비대칭과 구치부 반대 교합을 해소하는 데 있었기 때문에, 이와 같은 선택을 하였다.
첫번째 액티베이터 장치 사용 3개월 후 치열 정중 선이 서로 가까워지는 것이 관찰되었다(그림 8). 그 사이 하악 좌측 계승 견치가 맹출하고 있다.
첫번째 액티베이터의 효과가 약해졌다는 판단으 로, 하악을 좀더 우측으로 편위시킨 구성교합을 채 득하여 두번째 2급 형태의 액티베이터를 제작, 착 용케 하였다(그림 9).
두번째 액티베이터 사용 4개월 후 안면 비대칭이 많이 개선되었다(그림 10). 상하악 치열 정중선은 서로 일치 하였고, CR-CO 부조화는 없었다. 그러 나, 전치부가 절단교합이 되면서 구치부는 개방교 합 상태가 되었다(그림 11). 측모 두부 방사선 사진 계측치에서 ANB=0.1˚로 2급 형태의 액티베이터를 사용하였음에도, 3급 골격 관계가 악화되지는 않은 것으로 판단된다(그림 12). SMI(Skeletal Maturity
그림 6. 상악 구개 확장 후 석고 모델 교합면 사진 및 치열궁 폭경.
그림 7. 상악 구개 확장 후 석고 모델 정면 사진. 그림 8. 첫번째 액티베이터 사용 3개월 후 구강 내 정면 사진.
Index)=7단계로 최대성장기를 지난 것으로 보이나, 환자는 초경을 시작하지는 않았다.
세번째 단계로 3급 골격관계를 개선하기 위하여 상악에 아크릴 스플린트 장치 및 페이스 마스크를 사용하기로 하였다. 상악 악궁의 폭경은 부족하지 않다고 판단되어, 구개 확장 장치는 사용하지 않았 다. 환자에게 최대한 많은 시간 페이스 마스크를 착 용할 것을 지시했다(그림 13).
그림 10. 두번째 액티베이터 사용 4개월 후 안면 비대칭이 많 이 개선되었다.
그림 9. 하악을 상악 정중선 보다 더 우측으로 편위시켜 채득
한 구성교합. 그림 11. 두번째 액티베이터 사용 4개월 후 구내 정면 사진. 치
열 정중선은 일치되었으나, 전치부 절단교합과 함께 구치부 개 방교합이 발생하였다.
그림 12. 두번째 액티베이터 후 측모 두부 방사선 사진 및 계측치.
페이스 마스크 사용 6개월 후 중심 관계위 유도 시 전치부 수평피계 6.8mm, ANB=4.5˚, Upper 1 to A-pog=10.6mm 로 3급 골격 관계가 충분히 개선 되 었고, 상악 전치는 돌출되었다(그림 14). 하악 치열
정중선이 다시 좌측으로 변이되고, 좌측 구치부 수 평피계가 얕아졌으며, 이부도 좌측으로 변이된 양 상이 보인다(그림 15). 성장으로 인해 안면 비대칭 이 재발된 것으로 판단된다.
그림 13. 상악 스플린트 장치와 페이스 마스크.
그림 15. 페이스 마스크를 사용하는 동안, 안면 비대칭이 재발하고 있다.
그림 14. 페이스 마스크 6개월 사용 후 측모 두부 방사선사진 및 계측치.
네번째 단계로 다시 한번 안면 비대칭을 개선하 기 위하여, 하악을 우측으로 측방변위 시킨 구성교 합을 채득하여, 세번째 2급 형태의 액티베이터를 제작하였다(그림 16). 세번째 액티베이터 장치 사 용 5개월 후인 현재, 상하악 치열 정중선은 일치하 며, 양호한 수평, 수직 피계 및 양호한 교합관계를 보이고 있다(그림 17). 환자는 초경을 시작했으며, 유지를 위해 액티베이터를 저녁시간에만 사용하고 있다.
고찰
안면 비대칭의 원인을 여러 부분에서 찾아 볼 수 있겠으나, 하악골의 비대칭이 관찰될 때, 양측 하 악지(Ramus)의 길이 차이가 이부의 위치 변위를 일으켜 안면 비대칭을 유발하는 경우가 많다. 이 런 경우 수술적 방법이 아닌, 성장을 조절하여 비 대칭을 개선하려면, 과성장된 과두의 성장을 억제 하고 저성장된 과두의 성장을 유도해 주어야 할 것 이다. 액티베이터와 같은 가철식 기능성 구내 교정 장치가 골격의 성장에 영향을 줄 수 있는지에 대한 의견은 나뉘어져 있다. 김 등2과 Livieratos 등3은 액 티베이터를 이용한 치료가 치성 성분의 변화를 야 기할 뿐, 골격적인 변화를 야기하지는 못한다고 하 였다. 반면, Perillo 등4과 Birkebaek 등5은 액티베이 터 등 기능성 구내 장치들이 과두의 성장을 변화시 킬 수 있다고 하였고, Paul 과 Hans6는 원숭이를 이
용한 조직학적 연구에서 하악을 전방위치 시키면 과두의 성장이 유발된다고 하였다. Williams 등7과 Baumrind 등8, 그리고 Nelson 등9도 액티베이터를 이용한 치료가 과두를 성장시키는 효과가 있다고 보고하였다. 이번 증례에서 엑티베이터 사용 후 전 방 위치 되었던 좌측 과두가 그렇지 않았던 우측 과 두에 비해서 성장이 촉진되었는지 여부는 확인할 수 없었다. 촬영된 연속된 파노라마 방사선 사진들 에서 좌우 Ramus확대율의 편차가 커서, Ramus의 길이를 비교해 볼 수는 없었다. 다만, 이부의 변위 량이 줄어들고, 안모의 비대칭이 개선된 것으로 보 아 액티베이터를 이용한 치료가 과두의 성장량에 영향을 주었을 것으로 추측할 수 있겠다.
구치부 편측 반대교합을 가지고 있는 환자의 경 우, 대부분 하악의 기능적 측방변위도 함께 가지고 있다. 구치부 편측 반대교합과 기능적 측방 변위를 방치한다면, 성장과정에서 안면 비대칭은 더욱 심
그림 17. 양호한 교합 관계를 이루고 있다.
그림 16. 하악을 우측으로 과도하게 측방 변위 시켜 채득한 구 성교합.
화 될 것이다10. 따라서, 골격적 부조화나 기능적 하 악 위치의 변위가 조기에 발견된 성장기 환자의 경 우라면, 기능성 구내장치 또는 악정형 장치 등을 사 용하여 조기에 부조화를 치료하려는 시도가 필요 하다고 생각한다. 다만, 이러한 치료의 성공에는 환 자의 협조도가 반드시 필요한 요건이 될 것이다. 이 번 증례의 환자는 최대 성장기는 지난 것으로 판단 되나, 아직 성장이 완료된 것이 아니므로, 지속적인 관찰 및 관리가 필요할 것이다.
참고문헌
1. 백형선, 황충주, 김경호, 유형석, 김태경. 최신 가철식 교 정치료학. 대한나래출판사 2003.
2. 김덕상, 이진우, 차경석. 2급 1류 부정교합 환자에서 activator 유형에 따른 치료 효과에 관한 연구. 대치교정지 1997;27(3):431-44.
3. Livieratos FA, Johnston LE Jr. A comparison of one-stage and two-stage nonextraction alternatives in matched Class II samples. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1995;
108:118-31.
4. Perillo L, Johnston LE Jr, Ferro A. Permanence of skeletal changes after function regulator (FR-2) treatment of patients with retrusive Class II malocclusions. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1996;109:132-9.
5. Birkebaek L, Melsen B, Terp S. A laminagraphic study of the alterations in the temporo-mandibular joint following activator treatment. Eur J Orthod 1984;6:257-66.
6. Paul and Hans. : Tissue reaction in the temporomandibular joint resulting from anterior displacement of mandible in the monkey. Am J Orthod 1971; 60:142-55.
7. Williams S, Melsen B. Condylar development and mandibular rotation and displacement during activator treatment. An implant study. Am J Orthod 1982;81:322-6.
8. Baumrind S, Korn EL, Isaacson RJ, West EE, Molthen R. Superimpositional assessment of treatment-associated changes in the temporomandibular joint and the mandibular symphysis. Am J Orthod 1983;84:443-65.
9. Nelson C, Harkness M, Herbison P. Mandibular changes during functional appliance treatment. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1993;104:153-61.
10. Schmid W, Mongini F, Felisio A. A Computer-based assessment of structural and displacement asymmetries of mandible. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1991;100:19- 34.
교정치료를 위해 내원한 부정교합 환자 중 상당 수는 턱관절 잡음, 통증, 개구장애, 저작근의 긴장, 이갈이 등의 턱관절 증상을 동반한 경우가 종 종 있다.1 부정교합 환자는 견치 및 전치 관계가 적 절하지 못하여 올바른 전치유도를 갖지 못하는 경 우가 많아 기능시 구치부 조기접촉이 발생하게 된 다. 이러한 조기접촉은 구치부 교모와 abfraction과 같은 치아 문제, 치은퇴축 등의 치주 문제, 그리고 턱관절 잡음, 통증 등과 같은 턱관절 문제를 야기하 게 된다. 따라서 부정교합 환자는 증상의 유무에 관 계없이 잠재적인 턱관절 질환 환자로 생각하고 접 근하는 것이 실수를 줄일 수 있다.
임상에서 잠재적 턱관절 질환 환자를 구분하기 위해서는 턱관절 잡음, 통증, 개구장애와 같이 환자 가 느끼는 증상 뿐만 아니라 부정교합으로부터 기 인한 치아 및 치주 문제를 신중하게 관찰해야 한다.
왜냐하면 실제로 턱관절 잡음이 존재하는데도 인지 하지 못하는 경우도 많고, 상대적으로 턱관절 증상 에 대한 역치가 높은 환자는 뚜렷한 증상을 보이지 않으면서 치아 및 치주적인 문제를 보일 수 있기 때 문이다. 물론 잠재적인 턱관절 질환 환자가 모두 치 료 중 턱관절 증상을 호소하는 것은 아니지만, 초진 시 특별한 문제가 없던 환자가 교정치료 중에 턱관 절의 불편함을 호소하는 경우 특별한 원인을 찾을 수 없다면 교정의사로서 난감한 상황에 직면할 수 있다.
따라서 교합기를 사용하여 중심위(CR, centric relation)로 마운팅하여 교합을 정밀하게 분석하는 것이 필수적이며, 교정치료에 앞서 스플린트를 사 용하여 하악골을 안정화시킨 후 교합을 재평가해 야 한다. 이러한 분석에서 구치부 조기접촉이 보인 다면 이를 제거하면서 적절한 전치유도 형성을 위
CASE REPORT
턱관절 증상을 동반한 부정교합 환자의 교정치료 치험례
김석필 선이고운치과
김석필 광주광역시 광산구 임방울대로 342 3층 선이고운치과
062-959-2874 [email protected]
Dr. 김 석 필
한 치아이동을 계획한 후 교정치료를 시행해야 한 다. 물론 부정교합의 원인이 치아의 위치 이상에만 있다면 교정치료만으로 해결이 가능하지만, 골격 이나, 치아형태 및 크기에 문제가 있는 경우는 악교 정수술이나 교합조정, 수복치료와 같은 추가적인 치료가 필요하다.
본 증례는 교합기를 사용하여 부정교합을 분석하 고 스플린트를 장착하여 턱관절을 안정화시킨 후 소구치 발치와 교합조정을 통해 교합의 안정을 도 모하여 양호한 결과를 얻었기에 다음과 같이 보고 하는 바이다.
1. 진단 및 치료계획 수립
15세 여자 환자가 “턱관절에서 소리가 나고 치 아도 안 맞아요”를 주소로 내원하였다. 문진 결과 특별한 기왕력은 없었다. 양쪽 턱관절에서 clicking sound가 확인되는데, 환자는 6개월 전부터 턱관절 에서 소리가 났다고 하였으나 특별한 통증은 없었
다. 구내소견으로는 약간의 전치부 crowding이 있 었고, 견치를 비롯한 구치부에서 교모가 관찰되었 다(그림 1). 구외소견으로 하악골이 작고 턱끝이 후 하방에 위치하고 있어 convex한 profile을 보였고, 상순과 하순의 돌출과 함께 lip incompetency를 보 이고 있었으며, 상악 전치가 많이 노출되었다. 뚜렷 한 비대칭은 보이지 않았다(그림 2).
최대감합위(MIP, maximum intercuspal position) 에서 교합을 살펴본 결과, 1급 구치 관계를 보이고 있으나 수평피개 (overjet, OJ)는 4.5 mm로 큰 값을 보이면서 하악 전치가 상악 전치의 설면에 접촉하 지 않았다. 견치 관계는 1.5 mm로 2급 관계를 보이 고 있었고 수직피개 (overbite, OB)는 2.0 mm 였다.
상악은 1.7 mm, 하악은 1.5 mm의 전치부 crowidng 을 보이고 있었으며, 견치의 교모가 심하였고 상악 구치부 설측 교두와 하악 구치부 협측 교두에서도 교모가 관찰되었다(그림 3).
그림 1. 초진시 구내사진.
교합관계 분석을 위해 SAM 3 교합기를 사용하 여 CR로 마운팅한 결과 최후방구치에서 조기접촉 이 관찰되었고, 이로 인해 전치유도를 위한 치아 접 촉이 없었으며 OB은 1.0 mm로 얕아지고 OJ은 6.0
mm로 증가하였다. 아울러 2급 관계가 심화되었다 (그림 4). 설측에서도 최대감합위에는 구치부 및 전 치부 접촉이 존재하지만, CR 상태의 교합에서는 최 후방치아를 제외한 어떤 치아에서도 접촉이 발생
그림 3. 최대감합위에서의 교합관계.
그림 2. 초진시 안모사진.
하지 않았다(그림 5).
파노라마 사진에서는 ramus의 길이가 짧고, 좌 측 과두의 형태가 불규칙하였고(그림 6), 정모두 부방사선 사진에서는 특별한 비대칭을 보이지 않 았다(그림 7). 측모두부방사선 사진을 분석한 결 과, ramus height가 40.2 mm로 짧고 articular angle 은 152.5°로 조금 큰 양상을 보였고, gonial angle이
131.3°, SN/MP가 46.2°로 커서 하악골 경사도가 심 하였다(그림 8). Mn body to Ant. cranial base ratio가 1.0으로 작았고, ANB는 5.8°, AB to MxOP는 89.3°
로 컸다. U1 exposure는 6.3 mm로 크게 나타났고, TVL to MxOP가 102.5°로 상악 교합평면 경사도는 정상범주를 보였다. 이상을 종합한 결과 하악골이 작아 발생한 골격적 2급 부정교합 환자로 판단되었다.
그림 4. 중심위에서의 교합관계.
그림 5. 초진시 설측 교합관계.
그림 6. 초진시 측모두부방사선 사진 및 파노라마 사진.
그림 7. 초진시 정모두부방사선 사진 및 TMJ 사진.
그림 8. Jarabak 분석 및 Choi's 분석.
이상을 바탕으로 다음과 같이 problem lists를 작 성하고 치료 목표와 이를 위한 해결책을 바탕으로 치료계획을 수립하였다(그림 9, 10). 턱관절 증상 이 있고, 좌측 과두의 형태가 불규칙 하였으며, 치 아의 교모가 심하고, 최후방 구치의 조기접촉을 보 이고 있어 우선적으로 교합의 안정을 위해 스플린
트를 착용하기로 하였으며, 이후 재진을 통해 교정 치료 및 악교정 수술 여부를 결정하기로 하였다. 다 만, U1 to MxOP가 50.6°, L1 to MnOP가 59.3°로 작 아 상하악 전치의 전방경사를 보이고 있고 약간의 crowding이 있어서 수술여부에 관계없이 소구치 발 치가 필요한 것으로 판단되었다. 만약 환자가 수술
그림 9. Problem lists와 치료 목표 및 그에 따른 해결책.
그림 10. 수립된 치료계획.
로 결정을 한다면 상악은 moderate anchorage를, 하 악은 maximum anchorage를 적용하여 상하악 전치 각도를 회복하는데 촛점을 맞춰 술전교정을 시행한 후 전후방적, 수직적 교합관계는 악교정 수술을 통 해 개선하는 것으로 계획하였다. 만약 교정적 해결 을 원한다면 OB 확보를 위해서는 구치의 intrusion 이, 그리고 전후방적 교합관계 개선을 위해서는 하 악의 anchorage loss에 주력하면서 상악의 anchorage 조절이 필요할 것으로 치료계획을 수립하였다.
2. 치료경과
불안정한 턱관절을 안정화시켜 CR에서의 교합관
계를 확인하기 위해 스플린트를 장착하였다(그림 11). 스플린트는 교합기를 사용하여 제작하였으며, 한달 간격으로 점검하면서 변화된 교합관계에 맞 게 교합을 조정하였으며, 아울러 변화된 교합관계 를 채득하여 MPI (mandibular position indicator)를 사용하여 관절의 움직임을 확인하였다(그림 12).
스플린트는 과두의 위치가 3개월 동안 1 mm이내에 서 더 이상 변화를 보이지 않을 때까지 착용하는데, 보통 하악이 안정화되면 특별한 교합조정은 필요 치 않게 된다. 스플린트 착용 후 교합관계를 살펴보 면 초진에 비해 OB이 얕아지고 OJ이 증가하면서 2 급 관계가 심화된 것을 관찰할 수 있다(그림 13-15).
그림 11. 스플린트 장착사진.
그림 12. 스플린트 장착에 따른 과두의 위치변화를 나타내는 MPI 기록지.
올바른 교합관계 회복과 외모개선을 위해서는 악 교정 수술이 필요함을 설명하였으나, 환자 및 보호 자가 교정적 해결을 원하여 소구치 발치 후 교정적 치아이동과 교합조정을 통해 교합을 형성하기로 치료계획을 결정하였다.
소구치 발치 후 018 slot의 Roth prescription SWA 를 사용하여 full bonding하였으며 016 Ni-Ti를 삽 입하였다(그림 16). 6주 후 상악에 016 SS를 삽입하 였으며, OB 확보를 위해 구치부 intrusion을 시행하
였다(그림 17). 제1, 2 대구치 사이의 구개측에 미니 스크류를 식립하고, intrusion TPA를 장착하여 대 구치에 intrusion force를 적용하였다. 치아배열 후 상하악에 016 X 022 SS를 삽입하였으며 하악 구치 의 anchorage loss를 위해 견치 후방에 미니스크류 를 식립하였다(그림 18). 또한 상악 전치의 toruqe 을 유지하면서 구개측 미니스크류를 사용하여 후 방견인 하고자 전치부 설측에 lever arm을 장착한 후 상악의 공간폐쇄를 시행하였다(그림 19). 교정
그림 13. 스플린트 사용 후 구내사진.
그림 14. 초진 및 스플린트 사용 후 측모두부방사선 사진 및 중첩.
치료 시작 10개월후, 하악의 공간폐쇄가 많이 이루 어져 finishing을 위해 재진평가를 시행하였다. 구치 의 intrusion과 발치 공간의 폐쇄에 따른 전치의 후 방 이동으로 얕았던 OB이 개선 되었다 (그림 20).
Finishing을 위해 상악 제2대구치의 조절이, 그리 고 하악 전치부 rotation 및 angulation 조절이 필요 한 것으로 판단되었다. 초진에 비해 상순의 돌출도
는 감소하였지만, 하악골이 후방에 위치하고 있어 서 입술의 돌출감은 남아있었다 (그림 21). 미니스 크류를 이용하여 상악 전치의 후방견인과 하악 구 치의 전방견인으로 2급관계가 개선되었으며, 상악 구치의 intrusion과 발치공간의 폐쇄가 진행되면서 OB이 형성되었다(그림 22).
그림 15. 스플린트 장착 후 교합관계.
그림 16. 소구치 발치 후 full bonding한 구내사진.
그림 17. Full bonding 6주 후 미니스크류와 intrusion TPA를 사용해서 상악 구치를 intrusion하는 모습.
그림 18. Full bonding 4개월 후 미니스크류를 사용하여 하악 치열을 anchorage loss시키는 모습.
그림 19. Full bonding 5개월 후 lever arm을 사용하여 상악 전치를 후방견인하는 모습.
그림 20. Full bonding 10개월 후 재진시 구내사진.
그림 21. 재진시 안모사진.
그림 22. 재진시 교합관계.
상악에 장착된 intrusion TPA를 제거하고 제2대 구치에 장치를 부착하였으며, 하악 브라켓 위치를 조절한 후 다시 배열하였다(그림 23). 상악에 014
SS를 삽입하고 open type의 power chain을 장착하 였으며(그림 24), 교정치료 시작 24개월후 장치를 제거하였다(그림 25).
그림 23. Finishing을 위해 브라켓 위치를 수정한 후 재배열하는 모습.
그림 24. 교정치료 종료 후 구내사진.
3. 치료결과 및 평가
구내소견에서 하악 전치가 상악 전치의 설면에 접촉하지 못하고 OJ이 남아있었다. 입술의 돌출도 는 많이 감소하였으나 턱끝이 후방에 위치하고 있 어 측모에서 얼굴의 균형이 부족하였다(그림 26).
CR에서는 2급 견치 및 구치관계가 남아있었으며 전치부 OJ이 컸지만, MIP에서는 조금 더 개선된 교 합관계를 보이고 있어, 향후 교합조정을 통해 조기 접촉을 제거해주면 보다 좋은 교합관계를 얻을 수 있을 것으로 예상되었다(그림 27, 28). 설측에서 하 악 전치의 절단면이 상악 전치의 cingulum에 가깝 게 위치하고 있어서 OB이 확보되었고, MIP에서는 하악 전치와 견치가 대합치과 접촉을 하고 있어서 교합조정을 통해 전치유도가 이루어 질 수 있을 것 으로 판단되었다(그림 29). 다만, 심한 골격적인 부 조화로 전치관계를 적절하게 형성하지 못하였고, 이로인해 안정적인 교합을 얻을 수 없을 것으로 판 단되어 상하악 전치부에 고정식 유지장치를 장착 하였다.
파 노 라 마 사 진 에 서 상 하 악 전 치 가 distal
angulation을, 하악 견치는 mesial angulation을 보 이고 있었고(그림 30), TMJ 사진에서 양쪽 과두 모 두 초진에 비해 약간의 흡수 소견이 관찰되었다(그 림 31). 측모두부방사선사진 분석 결과 SUM 값이 406.2°에서 409.2°로, articular angle이 152.5°에서 158.1°로 증가하였으며, SNB가 74.7°에서 73.7°로 감소하면서 ANB는 5.8°에서 6.8°로 증가하였다. 이 는 스프린트의 사용과 상악 구치의 intrusion으로 전 하방에 위치하던 하악골이 후상방으로 위치되었으 며 추가적으로 과두의 흡수가 진행되어 발생한 것 으로 판단되었다. 소구치 발치에 따라 U1 to MxOP 가 감소할 것으로 예상되었지만, 구개측에 lever arm을 사용한 결과 56.5°로(초진시 50.5°, 정상수 치 55.2 ± 3.5°) 상악 전치각도가 잘 유지되었다. 반 면 L1 to MnOP는 60.8°로 (초진시 59.3°, 정상수치 65.9 ± 3.8°) 약간의 전방경사가 남아있었다. 이는 하악골이 후방위치 되면서 증가한 OJ을 감소하기 위해 하악의 anchorage loss를 시도한 결과 상대적 으로 하악 전치의 후방견인량이 감소하였기 때문 이다(그림 32, 표 1).
그림 25. 교정치료 종료 후 구내사진.
그림 26. 교정치료 종료 후 안모사진.
그림 27. 교정치료 종료 후 중심위에서의 교합관계.
그림 28. 교정치료 종료 후 최대감합위에서의 교합관계.
그림 29. 교정치료 종료 후 설측 교합관계.
그림 31. 교정치료 종료 후 정모두부방사선 및 TMJ 사진.
그림 30. 교정치료 종료 후 측모두부방사선 및 파노라마 사진.
측모두부방사선사진 중첩에서 하악골의 후상방 이동이 관찰되었다(그림 33). 다만, 과두가 상당량 상방으로 이동된 것으로 나타났는데, 이는 측모두 부방사선사진에서 과두의 형태를 정확하게 그리는 것이 어려워 부정확한 중첩결과가 나오지 않도록 하고자, 치료 후 하악골을 그릴 때 초진시 하악골의
형태 및 크기를 그대로 반영하여 그린 후 Se-Na를 중심으로 중첩해서 얻은 결과로, 치료 중 발생한 약 간의 과두의 흡수가 반영되지 않아 발생한 것으로 판단되었다. 실제 치료 후반부에서 OB이 조금 얕아 지는 경향을 보이기도 했다. 상악 구치가 1.5 mm 합 임, 1.5 mm 전방이동 되었으며, 전치는 4.5 mm 후
그림 32. 교정치료 종료 후 Jarabak 분석 및 Choi's 분석.
표 1. 초진 및 교정치료 종료 후 측모두부방사선 사진 - 계측치 비교
Measurement Initial Final
SNA 80.5° 80.5°
SNB 74.7° 73.7°
ANB 5.8° 6.8°
AB to MxOP 89.3° 90.5°
SN/MP 46.2° 49.2°
Articular angle 152.5° 158.1°
Ramus Height 40.2 35.5
U1 to MxOP 50.5° 56.5°
L1 to MnOP 59.3° 60.8°
1 to SN 105.5° 96.8°
IMPA 94.4° 90.5°
방견인 되었다. 하악 구치는 3.5 mm 전방, 1.0 mm 정출 되었으며, 전치는 1.5 mm 후방이동 되었다.
교합조정을 위해 마운팅을 시행한 후 교합기 상 에서 모의 교합조정을 시행하면서 삭제부위를 교 합조정차트에 표시하였다(그림 34). 이를 바탕으 로 교합조정을 시행하면 보다 쉽게 구강내에서 조 기접촉부위를 찾을 수 있다. 교합조정 후 전치부 OJ 이 감소하였으며 보다 긴밀한 교합이 형성되었다
(그림 35). 다만, 상하악 견치는 서로 접촉하고 있 어 견치유도가 일어날 조건은 갖춘 반면 하악 전치 는 상악 전치에 접촉하고 있지 않아 즉각적인 전치 유도가 이루어지지 않아 전치유도를 형성하기 위 해서는 상악 설측에 추가적인 수복처치가 필요할 것으로 판단되었다. 장치제거 1년 후에도 교합관계 를 비롯하여 전치부 OJ이 잘 유지되고 있었다(그림 36, 37).
그림 33. 초진 및 교정치료 종료 후 측모두부방사선 사진 중첩.
그림 34. 마운팅을 시행하여 교합조정을 시행하면서 교합조정차트를 작성한 모습.
그림 35. 교합조정 후 구내사진.
그림 36. 교정치료 종료 1년 후의 구내사진
그림 37. 교정치료 종료 1년 후의 안모사진.
4. 고찰
Liu와 Tsai는 교정치료를 위해 내원한 환자 중 26.6%에서 TMD 증상을 보인다고 보고하였으며,1 Okeson은 턱관절 질환의 유병율에 대한 여러 연구 를 종합한 결과 최소 하나 이상의 증상을 보이는 경 우가 41%에 이른다고 보고하였다.2 이상의 결과를 보면 부정교합을 보이는 교정환자 중 최소 4명 중 1 명은 턱관절 질환을 가지고 있을 가능성이 높다고 봐야할 것 같다. 따라서 예진시 직접적인 턱관절 증 상뿐만 아니라 교합의 문제로 발생한 치아 및 치주 문제를 신중하게 살펴야 한다. 아울러 턱관절에 해 로운 힘이 적용되는 mechanics를 피해야 하고, 초 진시보다 조기접촉이 증가하지 않도록 치아이동에 신중해야 한다.
과거의 중심위(CR, centric relation)에 대한 개념 은 관절와에 대한 과두의 최상방, 최전상방과 같은
“해부학적인 위치”로 설명하였지만, Okeson3이 언 급한 악정형적 안정성(orthopedic stability)의 개념 으로 접근하여 관절와 및 과두의 해부학적인 형태 와 저작근의 주행방향으로 결정되는 “저작시 힘을 받기 위한 받침점”으로 생각하면 이해가 쉽다. 다
만 본 증례보고의 마운팅에서 언급한 CR은 “그 시 점의 CR”을 의미하는 것으로 관절와와 과두뿐만 아니라 그 사이에 있는 디스크나 디스크 후조직 같 은 연조직이 포함된 관계이다. 구치부 조기접촉이 있는 경우는 관절와 내의 연조직이 비후되어 과두 가 상방으로 위치될 수 없기에 엄밀한 의미의 CR 은 아니다. 따라서 스플린트를 사용하여 교합을 안 정화시키면 구치부 조기접촉이 사라지면서 과두가 조금씩 상방으로 이동하게 되고, 그에 따라 관절와 와 과두 사이를 채우고 있는 연조직의 형태가 바뀌 면서 과두의 위치가 변하게 된다. 이렇게 과두의 위 치가 변하면 스플린트에 접촉하는 하악 치아의 교 합이 바뀌게 되고, 주기적으로 교합조정을 하면 더 이상 과두의 위치가 변하지 않게 되는데, 이 위치를 하악골이 안정화된 위치라고 하고 CR이라고 표현 했다.
흔히 스플린트를 사용하여 과두를 CR로 위치시 킨 후 스플린트를 제거하고 교정치료를 시작하면 그 위치가 유지되지 못하는 문제에 대해서 의문을 갖는다. 당연히 스플린트를 제거하고 저작을 하는 순간 과두는 CR의 위치에 도달하지 못한다. 그런데
그림 38. 하악을 CR로 유도하여 교합을 평가하는 모습.
도 스플린트를 사용하는 이유는, 과두가 안정화된 위치에서 보이는 조기접촉과 같은 부정교합을 구 체적으로 확인한 후, 이를 치아이동을 통해 제거하 기 위한 치료계획을 세우기 위함이다. 즉 스플린트 는 CR 상태의 교합을 확인하기 위한 “진단 목적”으 로 사용한다. 스플린트나 보철물에서 조기접촉을 보이는 경우는 즉시 삭제를 통해 부정교합을 해결 할 수 있지만, 교정치료는 적절한 위치로 치아를 움 직임으로써 조기접촉을 제거하는 “치아이동을 통 한 교합치료”이기에 최종적인 위치로 치아가 이동 하기 전까지 과두는 CR에 도달할 수 없다.
부정교합으로 인해 CR 상태의 교합이 좋지 못 하면 환자는 반사적으로 MIP로 저작을 하게 된 다. 발치환자에서 공간폐쇄 중 MIP 상태에서 무 심코 교합관계를 살펴보면 구치의 anchorage loss 가 필요해 보이지만 CR에서는 오히려 anchorage preparation을 해야 하는 경우가 종종 있다(그림 38). 따라서 교정치료 중 CR로 하악골을 위치시켜 교합을 평가하는 것이 필요하다.
과두의 흡수에 미치는 요인에는 관절원판 장애, 염증성 질환 등의 국소적 인자도 있지만 호르몬에 의한 영향도 있다.4,5 따라서 사춘기나 폐경기와 같 이 호르몬 변화가 있으면 과두의 흡수가 진행되는 경향이 있다. 이 환자에서도 스플린트를 사용하여 과두의 위치를 확인 한 후 교정치료를 시작하였지 만, 치료 중반부에 OB이 얕아지는 경향을 보였으 며, 파노라마 및 TMJ 사진에서 과두의 형태변화가 관찰되었다. 환자는 뚜렷한 증상을 호소하지 않았 지만, 사춘기 시기의 호르몬 변화가 과두의 형태변 화에 영향을 주었을 것으로 보인다.
5. 결론
본 환자는 턱관절 증상을 동반한 부정교합 환자 로 교합기를 사용하여 교합을 분석한 후 하악골의 안정화 및 과두의 흡수 여부를 평가하기 위해 스플 린트를 장착하였다. 하악골이 안정화된 상태에서 교합을 분석한 후 돌출 및 전치각도 회복을 위해 소 구치 발치를 시행하였으며, 상악 구치부 intrusion 및 anchorage preparation과 하악에 anchorage loss 를 위해 미니스크류를 사용하여 돌출의 해소와 전 치유도를 위한 적절한 OB을 형성하였다. 아울러 교 합조정을 통해 양호한 교합 관계를 얻을 수 있었다.
참고문헌
1. Liu JK1, Tsai MY. The prevalence of TMD in orthodontic patients prior to treatment at NCKUH in southern Taiwan.
Funct Orthod 1996;13:9-12.
2. Okeson JP 악관절장애와 교합의 치료. 제6판. 서울: 대한 나래출판사; 2009. p 139.
3. Okeson JP, Ikeda K: Orthodontic Therapy and the Temporomandibular Disorder Patient. In Graber, Vanarsdall, Vig: Orthodontics: Current Principles and Techniques, 179-181, ed 5, 2012, Elsevier.
4. Wolford LM. Idiopathic condylar resorption of the temporomandibular joint in teenage girls (cheerleaders syndrome). Proc (Bayl Univ Med Cent) 2001;14:246-52.
5. Arnett GW, Tamborello JA. Progressive Class II development: Female idiopathic condylar resorption. Oral Maxillofac Surg Clin North Am 1990;2:699-716.
CASE REPORT
서론
교정 진단 시 파노라마 방사선 사진 상, 하악 골 체부 또는 치근 주변 방사선불투과성을 특징 으로 하는 경계가 명확한 여러 가지 형태의 골경화 증이 관찰될 수 있다. 만약 치근 주변 방사선 불투 과성 병소가 관찰된다면, 방사선학적인 특성 및 임 상 소견 등에 의거하여 여러 가지 감별진단이 필요 하다. 특히 하악골에 생긴 골종은 조직학적으로 성 숙한 치밀골의 증식을 보이는 양성 골성 병소로 대 개는 병소의 크기가 작고 증상이 없어 방사선 사진 촬영 시에 발견되나, 간혹 느린 속도로 성장하여 골 팽융을 야기하고 이로 인한 안모의 비대칭을 유발 하는 경우도 있다.1-3 방사선학적으로는 경계가 명 확한 난원형의 방사선 불투과성 덩어리의 형태로 관찰되는 것이 특징이다.
만일 치근 주위 방사선 불투과성 병소가 관찰되 는 환자에서 교정적 치아 이동이 필요할 경우, 이러 한 병소가 교정적인 치아 이동을 방해하지는 않는 지 또한 치아를 교정적으로 이동시키기 위해서 특 별한 교정 술식이 요구되지는 않는지 등을 고민하 게 될 것이다. 하지만 이처럼 방사선 불투과성 병소 주위의 치아를 교정적으로 이동시킨 증례는 소수 만이 보고되었다. Sebastian4은 발치 후 치조와경화 가 형성된 환자를 교정 치료할 때 해당 부위로의 치 아 이동 장애 가능성을 고려하여 고정원을 보강할 것을 추천하였으며, 따라서 미니스크류를 식립하여 고정원을 보강한 후 병소 주위의 치아를 견인하는 데 이용하였다. 하지만 골종이 있는 환자에서의 교 정치료 증례에 대한 논문은 보고된 것이 없어, 본 증 례 보고에서는 골종이 치근을 둘러싸고 있는 치아 를 교정적으로 이동시킨 증례를 소개하고자 한다.
CASE REPORT
골종은 치아 이동에 있어서 방해물이 되는가?
김숙영•허진영•임재중 한양대학교 의료원 치과교정과
김숙영 전공의 / 허진영 전문의 / 임재중 교수 한양대학교 의료원 치과교정과 교신저자 : 임재중 서울시 성동구 왕십리로 222-1 한양대학교 의료원 치과교정과 전화, 02-2290-8671 e-mail, [email protected]
Dr. 임 재 중 Dr. 허 진 영
Dr. 김 숙 영
증례
진단 및 치료 계획
25세 여자환자로 ‘덧니가 신경 쓰인다’ 는 것과
‘치아를 가지런하게 하고 싶다’ 라는 주소로 본과에 내원하였다. 초진 안모 사진에서 입술선의 canting 및 전치부의 우측 편위, 상하악 치열 정중선의 불 일치 소견을 보였다. 구내 사진 및 진단 모형에서는 상하악 전치부의 중등도의 총생과 좌측 II급 구치 교합관계, 우측 I급 구치 교합관계를 보였다(그림 1).
초진 측모 두부계측 방사선 사진 분석에서 SNA 82.0°, SNB 79.7°, ANB 2.3°로 전후방적 수치는 정 상범주로 골격성 제 I급 부정교합으로 진단하였다.
치열분석에서는 U1 to SN 110.1°, IMPA 91.6°로 기 저골에 대해 상하악 전치는 양호한 각도를 보였다 (그림 2, 표 1). 파노라마 방사선 사진 상의 특이 소 견으로는 #43 치아의 치근 주변에서 경계가 명확한 방사선불투과성 병소가 관찰되었으나, 이에 대해 환자가 인지하는 통증, 골 팽융 등의 증상은 없었 다. 또한 임상 검사에서 #43 치아의 우식이나 크랙 등은 관찰되지 않았다.
그림 1. 초진 시 안모 사진 및 구강 내 사진.
그림 2. 초진 시 측모 두부계측 방사선 사진 및 파노라마 사진
임상적으로 유착치는 치아 타진 시 정상치에 비 해 금속성 소리가 나고 치아 맹출 과정에서 유착이 일어날 경우 인접 정상치에 비해 교합면이 낮아지 며, 방사선 사진 상에서는 치주인대강이 없이 변연 부위가 울퉁불퉁한 특징을 보인다.5 하지만 본환의
경우, #43 치아 타진 시 주변 치아와 유사한 정도의 타진음을 들을 수 있었고 일정한 교합면 높이를 유 지하고 있었다. CT 영상에서는 방사선 불투과성 병 소가 #43 치아의 치근 1/3 부위 전면을 감싸고 있어 유착치로 의심할 수 있었으나, 치주인대로 추정되
표 1. 초진, 치료 종료 시 측모 두부계측 방사선 사진 계측치
Measurements Norm Initial Final
SNA(°) 81.6 82.0 80.8
SNB(°) 79.1 79.7 79.1
ANB(°) 2.4 2.3 1.7
SN-GoMe(°) 36.0 36.3 36.8
FMA(°) 24.2 28.5 28.7
Y-axis to FH(°) 61.0 62.7 62.6
APDI(°) 85.7 82.4 83.4
ODI(°) 72.1 76.8 75.4
Point A to N-perp.(mm) 0.4 0.4 -1.3
Pog to N-perp.(mm) -1.8 -5.6 -5.7
Occlusal plane to GoMe(°) 15.4 22.5 26.4
U1 to SN(°) 107.0 110.1 102.7
IMPA(°) 95.9 91.6 81.4
Upper Lip to E-plane(mm) -1.0 -2.1 -4.5 Lower Lip to E-plane(mm) 1.0 0.3 -4.2
는 방사선 투과성 공간이 관찰되어 병소가 치아와 완전히 결합되어 있는 것이 아니라 치주인대로 분 리되어 있을 것이라 예상할 수 있었다(그림 3). 이 상의 내용을 종합하여 보았을 때 #43 치아의 유착 가능성은 낮았지만 조직학적인 수준에서의 유착 발생 유무는 알 수 없으므로, 치아의 교정적 이동 여부를 통해 해당 치아의 유착 유무를 최종 판단하 기로 하였다.5,6
환자의 주소인 전치부 총생 해소를 위해 상하악 제1소구치를 발치한 후 발치 공간을 이용하여치아 를 배열하기로 계획하였다. 이 때 #43 치아의 부분 적인 후방이동을 위해서 치근 주위에 형성된 방사 선 불투과성 병소의 정확한 진단이 필요할 것으로 판단하고, 생검을 위해 구강악안면외과에 의뢰하 였다. 구강악안면외과에서는 trephine bur를 이용 하여 0.3×0.3 cm 크기의 생검을 시행한 후 생검 부 위에는 Teruplug®(Olympus Terumo Biomaterials, Japan)를 삽입하여 치유를 촉진하였다. 검체를 병 리과에 의뢰하여 탈회 절편을 확인한 결과, 해당 병 소는 골종으로 진단되었다(그림 4, 표 2).
골종에 대한 연구를 살펴 보면, 분류 기준에 따라 여러 종류의 type으로 나뉘는 것을 알 수 있다.3,7,8 기 원에 따라 분류하면 골 표면에서 원심성으로 팽창 하는 골외막형, 수질골 내부에서 진행되는 골내막 형, 연조직에서 유래하는 골외골종으로 나눌 수 있 고, 골질에 따라 분류하면 치밀골형과 해면골형으 로 나뉜다. 대개 악안면 영역에서는 골팽창과 비대
칭을 동반하는 골외막형이 많이 보고되고 있지만, 임상적으로 작은 크기의 골내막형 골종은 방사선 학적 및 조직학적 특징이 골팽창을 동반하지 않는 원인불명의 골경화증과 매우 유사하여 이들을 감 별진단하기는 매우 어렵다.9-12 본 증례에서는 병리 과의 조직학적인 판정에 의거하여 골내막형의 팽 창을 동반하지 않은 치밀형골종으로 추정하였다.
이상의 조직 소견, 방사선학적 소견 및 임상 소견 등을 포함하여 병소에 대한 감별 진단을 다음과 같 이 정리해 보았다.
대개 골종은 병소가 작고 증상이 없을 경우 특별 한 치료를 요하지 않으므로, 본 증례에서도 골종에 대한 치료는 고려하지 않고 교정 치료를 진행하기
그림 3. 초진 시 Fan-beam CT 영상. (A) Sagittal View. (B) Coronal View. (C) Axial View.
그림 4. 생검 조직 슬라이드 사진. 조직학적으로 치밀골양상 과 골소주가 두꺼워지고 골수 부분이 매우 줄어든 것이 관찰 된다.
로 하였다. 또한 #43 치아의 유착 가능성은 낮다고 보았으며, 교정적 이동 시 치아는 골종을 구성하는 피질골 내로 이동하는 것이 가능하나 피질골의 저 항성으로 인해 치료 기간이 다소 길어질 수 있을 것 이라 예상하였다. 처음에 계획한 대로 상하악 제1 소구치 발치를 통해 총생 해소를 도모하고 일단 치 아 고정원만을 이용하여 발치 공간을 폐쇄하기로 하였으며, 발치 공간 폐쇄 도중 골종 내의 피질골 저항성으로 인해 #43 치아 이동에 장애가 생긴다면 Sebastian4의 증례에서와 같이 미니스크류를 식립 하여 고정원을 보강하는 것으로 계획을 세웠다. 만 약 치아가 골종 내로 전혀 이동하지 못하는 경우에 대비하여, 해당 치아의 발치 또는 재식 가능성에 대 해서도 환자에게 충분히 고지하였다.
치료 경과
상하악 제1소구치를 발치한 후 상악 4전치에는 토크 조절을 위해 .018” 슬롯 세라믹 브라켓을, 나
머지 치아에는 .022” 슬롯 레진 또는 세라믹 브라켓 을 직접 부착 술식으로 부착하여 배열을 시작하였 다. #43 치아의 부분적인 후방이동이 본 증례의 주 된 관심사였으므로, 초기부터 .018” S-S 호선 상에 서 passive bracketing을 시행하였다. 일반적으로는 구치부를 고정원으로 하여 power chain의 탄성력을 이용한 치아 견인이 시행되나, 본 증례에서는 #43 치아 주위의 골종으로 인한 초기 고정원 상실 가능 성을 고려하여 #42 치아의 배열 공간 확보를 위해 NiTi open coil을 이용하였다. 만일 치밀골로 이루 어진 골종의 저항성으로 인해 #43 치아의 후방이동 시 구치부 고정원의 보강이 필요하다면 미니스크 류 식립을 고려하기로 하였다.(그림 5).
치료 11개월 후 #43 치아의 후방이동이 상당량 일 어났지만 원심경사가 동반되었으므로, 소구치 부 위에서의 교합 개선과 전치부에서의 증가된 수직 피개의 감소를 위해 .016×.022” reverse curve NiTi 호선을 삽입하였다(그림 6).
표 2. 방사선 불투과성 병소의 감별 진단13
치료 19개월 째 주호선으로 상악에는 .018
×.025” S-S 호선, 하악에는 .019×.025” S-S 호선을 이용하여 En-masse 견인을 시작하였다(그림 7).
치료 결과
치료 시작 29개월 후 모든 치료가 종료되었다. 치 료 종료 시 상하악 치열은 양호하게 배열되었고 안
모 사진에서 상하악 치열 정중선이 얼굴의 정중선 과 일치하게 되었으며, 미소 시의 입술선이 치료 전 에 비해 보다 자연스러워졌음을 확인할 수 있었다.
다만, 심미선에 대해 상순과 하순의 경미한 후퇴가 관찰되며, 구내 사진 상에서 총생이 있었던 부위의 black triangle이 확인된다. 본 증례에서의 관심사였 던 #43 치아는 I급 견치 관계를 형성하고 있으며, 초
그림 5. 치료 6개월째 구강내 사진. 상악의 총생은 대부분 해소 되었고, #43 치아의 원심후방이동을 시행 중이다.
그림 6. 치료 11개월째 구강내 사진. 상하악 치열 배열 및 레벨링 단계로, 총생 해결 후 남은 발치 공간이 관찰된다.
그림 7. 치료 19개월 째 구강내 사진. 상하악 발치 공간의 폐쇄를 위해 En-masse 견인을 시행하고 있다.
그림 8. 치료 종료 시 안모 및 구강내 사진
진 시 구내 사진과 비교해 보면 협측인대를 기준으 로 평가해 보았을 때 #43 치아가 적절히 후방이동 하였음을 알 수 있다(그림 8).
치료 후 파노라마 방사선 사진에서 적절한 치근 평행이 관찰 되었으며, 치근 주위에 골종이 존재함 에도 불구하고 치근 압박 부위의 골 흡수 기전을 통 해 #43 치아가 큰 장애 없이 이동되었음을 CBCT
영상을 통해 확인할 수 있었다(그림 9, 10, 11). 또한 후방 견인된 #43 치아의 치근 흡수 정도는 정상 범 위였으며, 미니스크류를 이용한 고정원 보강 없이 도 통상의 평균적인 치료 기간 동안에 성공적인 원 심후방 이동 결과를 얻을 수 있었다. 또한 치료 기 간 동안에 골종의 크기 및 위치 변화 등도 관찰되지 않았다.
그림 9. 치료 종료 시 측모 두부계측 방사선 사진 및 파노라마 사진
그림 10. 치료 종료 시 CBCT 방사선 사진. (A) Sagittal View. (B) Coronal View. (C) Axial View.
그림 11. 치료 전과 치료 후의 측모 두부계측 방사선 사진 중첩. (A) ANS-PNS 중첩. (B) MP-Symphysis 중첩. (C) S-N 중첩.
(A) (B) (C)
Pre-treatment, Post-treatment
치료 종료 후 2년 추적 검사에서도 치료 종료 시 의 상태가 양호하게 유지되고 있음이 확인되었으
며, 골종의 크기나 형태의 변화 또한 관찰되지 않았 다(그림 12, 13, 14).
그림 12. 치료 종료 2년 후 구강내 사진
그림 13. 치료 종료 2년 후 파노라마 방사선 사진
그림 14. 치료 종료 2년 후 CBCT 방사선 사진. (A) Sagittal View. (B) Coronal View. (C) Axial View.
