인지기능 향상을 위한 통합의학적 접근
이 상 현
국민건강보험공단 일산병원 가정의학과
혈관과 신경으로서 뇌
치매를 접근하는 데 있어서 전통적 생물의학적 모델과 통합의학적 모델은 뇌를 보는데 있어서 접근방식 에 차이가 난다. 전통적 의학모델은 유전자와 신경전달물질에 대하여 좁게 초점을 맞추어 뇌를 신경조직으 로만 이해하여 해석하려 하는 경향이 있다. 반면에 통합의학적 접근의 기본은 뇌를 신경조직으로서 뿐 아니 라 뇌신경세포를 둘러싼 혈관과 혈액 등 좀더 포괄적으로 뇌를 최적의 상태로 유지하는 방안에 대해 관심을 두고 있다.
뇌는 인체의 다른 장기보다 혈액 공급이 풍부한 기관으로서 심장과 같이 혈류 상태나 스트레스, 영양 상태에 영향을 많이 받는다. 인지기능에 대해 통합의학적 접근은 이렇게 뇌를 혈액 공급을 받는 신경장기로 서 이해함으로서, 심혈관계나 다른 심신적 건강 향상을 위한 중재요법 등이 치매 예방에 어떤 효과를 가질 지에 대해 보다 폭넓은 시야를 가지려고 한다.
심근경색증과 같은 급성허혈성 질환은 증세는 급격한 통증으로 나타나지만 사실 혈관의 변화는 오랜 기간 환자 생활습관의 문제 등으로 인해 혈관의 노화가 일어난 결과이다. 치매도 갑작스럽게 일어나는 현상 이 아니며, 여러 원인으로 인한 뇌신경 노화의 결과로 정의할 수 있다.
기억력 감소의 위험인자
연령
연령의 증가는 기억력 감소의 가장 중요한 위험인자이다. 65세 노인의 치매 유병율은 약 2% 정도로 보고 있으나, 70세 노인의 약 4%, 75세에 약 8%, 80세에 16%, 85세 노인에 30% 이상으로 노인에서 연령이 5년 증가할 때 마다 치매 유병율이 두 배 정도씩 증가하는 것으로 알려지고 있다.
가족력 및 유전적 측면
부모가 치매일 경우 치매의 가능성은 높아지는 경향이 있으며, 치매와 APOE 4/4 유전자가 있는 경우 치매 발생률은 8배 증가한다. APOE4 유전자는 심혈관 질환의 위험인자로서 작용하기도 한다.
머리 손상
사고로 인하여 머리 손상을 받은 적이 있을 경우 알쯔하이머병의 발생 위험률은 2∼3배 증가한다.
성별적 요인
노인 여성에 있어서 치매 유병율이 남성보다 높은 경향을 보인다. 일반적으로 여성의 수명이 상대적으로 긴 요인으로 단순히 설명되어지기도 한다. 그러나 그 수명 요인을 통제하고도 여성의 치매 유병율이 남성보 다 높은 경향을 보이며, 어떤 요인이 여성의 치매발생에 영향을 미치는지에 대해서도 관심적인 연구주제이 다.
낮은 교육 수준
고학력자가 치매를 안 걸리는 것은 아니나 교육을 많이 받은 경우 다른 인지적 요인들이 치매의 증상을 보완하려는 요소들이 있어 치매 발현이 늦어지는 경향이 있다. 일상생활에서 인지기능을 이용한 학습활동 이 신경보호적 역할을 하는지가 연구되어지고 있다.
통합의학에서 관심을 가지는 기타 인지기능 관련 요인들
만성적 스트레스
인체는 만성적 스트레스 상황에서 코티졸을 분비한다. 높은 혈중 코티졸 수준을 보이는 노인 연구대상자 에서 기억력 결손이 보이며 기억력과 관련성이 높은 뇌의 해마 부위에 위축을 보이고 있다.
스트레스 호르몬이라 일컬어지는 코티졸은 해마에서 당흡수를 차단하고, 뇌 시냅스 전달, 신경세포 손상 으로 인해 기억력 장애에 영향을 미친다. 이러한 현상 때문에 뇌세포가 흥분성 신경전달물질인 글루타민산 에 비정상적으로 작용하여 자유기 생성을 증가시키는 뇌 세포내 칼슘과다 유입을 일으키게 된다. 자유기는 미토콘드리아, 미세소관, 뇌핵 자체를 손상시켜 신경세포의 괴사와 수지상의 위축을 초래한다.
명상과 같이 스트레스 완화 기술은 혈중 코티졸 수준을 낮추고 인지기능 향상에 영향을 미치는 것으로 추정된다.
영양 및 동맥경화
높은 지방과 칼로리 섭취는 산화적 스트레스를 유발하고 이것이 인지기능 저하와 진행에 영향을 미칠 가능성이 있다.
쥐를 이용한 동물실험에서 고지방식이를 하면 쥐의 뇌에서 베타 아밀로이드 형성 비율이 증가하는 것이 보고되었고 오메가 3가 많은 생선 섭취가 인지 기능에 이로울 것으로 생각된다. 콜레스테롤을 낮추는 약제 는 뇌의 아밀로이드판 형성률을 낮추는 것으로 보고되었다.
인지기능저하의 통합의학적 치료접근
통합의학적 치료 모델은 기존의 단순히 약물적 치료 중심에서 영양과 운동, 스트레스 감소 등을 포함하여 포괄적인 접근 방식을 취한다.
1. 심신치료(Mind-Body Therapies)
심신치료는 Astin에 의한 다음과 같은 정의가 적절하다. “심신치료는 신체적 기능과 증세에 영향을 미치 는 심리능력을 향상시키도록 고안된 여러 가지 기술을 사용한 중재적 치료이다.” 다음은 심신치료의 예들 이다.
1) 이완치료
흥분, 스트레스 등의 혈중 코티졸의 수준을 증가시키는 상황은 치매 환자의 기능적 능력을 제한시킬 수 있다. 싸움 혹은 도주(fight or flight) 반응이 요구되는 상황은 급한 행동을 요구하며, 이 때 코티졸이나 노르에 피네프린과 같은 스트레스 호르몬이 분비된다. 코티졸의 혈중 농도가 증가하면 신경독성으로 작용하여 뇌 의 노화와 퇴행성 변화에 영향을 미칠 수 있다.
마사지치료는 일반적으로 심신치료보다 손을 이용한 수기대체요법으로 포함시키지만, 마사지치료에 포 함된 이완효과는 노인요양시설에서 알쯔하이머병 환자를 대상으로 연구되어졌다. 흥분이나 안절부절 돌아 다니거나 폭력적 행동의 감소에 대해 마사지치료 효과는 복합적인 결과를 보여 6개 연구 중 3개는 긍정적인 결과를 보였다. 알쯔하이머 환자에게 치료적 신체접촉은 환자의 흥분적 이상행동을 감소시켰으며 타액과 소변의 코티졸 수준을 감소시킨 결과를 보였다.
2) 명상, 태극권, 요가
명상은 마음 상태를 과거나 미래의 걱정을 벗어나게 하며 현재에 초점을 맞추어(here and nowness) 집중과 심적 고요함을 유지하는 인류 역사상 오랜 기원을 가진 수련방법이다. 많은 치매 환자는 집중력이 부족하 다. 태극권과 요가는 명상적 요소를 포함한 수련으로 잠재적으로 치매에 유용할 수 있다. 태극권은 낙상 예방, 균형유지, 신체적 기능 및 심혈관계 유산소 능력 향상에 도움을 준다. 치매 환자의 흥분적 행동을 감소시키는데도 태극권은 도움을 주는 것으로 알려져 있다. 요가는 노인의 인지기능 보다는 감정상태 향상 에 유용하며, 신체의 유연성, 균형감각과 같은 신체적 기능향상에 도움을 준다.
현재로서 요가나 태극권과 명상이 전체적 건강에 다소 효과가 있으나, 치매의 특정한 효과에 대한 근거는 부족하다.
3) 크리야(Kriya)
이 수련은 요기 Bhajan에 의해 사사된 Kundalini 요가로부터 나온 뇌운동의 일종이다. 키르탄 크리야(kirtan kriya)로도 불리며 호흡과 손가락 운동, 반복적 소리로서 구성되어 있다. 이 수련은 명상과 함께 중추신경계 를 자극하는 두가지 목적을 지닌다. 크리야는 PET 검사에서 뇌혈류와 산소공급, 뇌의 혈당이용을 증가시키 며 뇌의 해마 활성도를 높이는 것으로 알려져 있다.
참고적으로 크리야 수련법은 허리를 곧게 펴고 앉은 상태에서 양미간 사이의 전뇌 부위에 정신에너지를 집중시킨다. 요기들은 이 부위에 집중하면 뇌하수체를 자극한다고 믿는다. 이 자세에서 “사 타 나 마”라는 소리를 반복적으로 하며 각 음마다 엄지로 각 손가락들에 검지부터 갖다 댄다. 2분간은 일반적 목소리로, 다음 2분간은 속삭이듯이, 중간 3∼4분 동안은 속으로만 음을 따라 하며 소리는 내지 않고 손가락 운동을 하다가, 다시 2분씩 속삭이듯이 소리 내고, 2분은 일반적인 목소리로 돌아온 후 마지막으로 양손을 머리 위로 스트레칭 한 후 숨을 내쉬며 손을 아래로 내리면서 마무리를 한다.
4) 바이오피드백
EEG 바이오피드백으로 알려진 신경바이오피드백은 집중결핍질환에 도움을 주어왔다. 노인을 대상으로 바이오피드백의 신체생리적 지표나 집중력과 인지기능 향상에 대한 연구는 거의 없어 이에 대한 연구가 필요하다.
5) 환경
Snoezelen치료는 1995년 이스라엘에서 개발된 것으로 부드러운 음악, 향기, 열대림의 자연, 폭포, 별빛 가득 한 하늘, 해돋이 등으로 구성된 Snoezelen 방이란 평화적 공간에 머무름으로서 흥분이나 서성대는 치매의 증세를 감소시킬 수 있는 것으로 보인다.
2. 생약 및 영양보충제 1) 아세틸콜린에스터라제 억제제
휴페르진(Huperzine) A는 중국 이끼에서 추출한 자연 콜린에스터라제 억제제이다. 중국에서는 이 약제를 발열, 염증, 혈액 질환, 정신분열증에 사용되어 왔었으나, 최근에는 기억 향상에 사용되고 있다. 특히 아세틸 콜린에스터라제 억제제가 치매 약물로서 중심에 서면서, 휴페르진 A에 대한 관심이 높아져 이에 대한 연구 들이 이루어지고 있다. 휴페르진 A는 또한 글루타메이트 독성으로부터 신경 보호 작용도 일부 있는 것으로 알려져 있다. 이 작용은 기존의 치매 약물인 메만틴의 약물학적 기전에 해당된다.
기존의 아세틸콜린에스터라제 억제제를 복용 중인 상태에게 휴페르진 A를 동시에 복용해서는 안 된다.
이론적으로 휴페르진 A는 서맥, 경련, 만성폐쇄성폐질환, 위궤양 등을 일으킬 수 있으나 심각한 부작용이 보고되지는 않고 있다.
2) 아세틸콜린 전구체
아세틸엘카르니틴(Acetyl L-carnitine: ALc)는 아세틸콜린과 비슷한 구조를 가진 물질로 아세틸콜린 분비를 향상시키고 콜린 아세틸트랜스퍼라제 활성을 증가시킴으로서 시냅스후 콜린 작용제로 약하게 역할을 한다.
이것은 미토콘드리아에서 자유기의 중요한 자연 청소제이며, 세포막을 안정화시키고 신경성장인자를 자극 한다. 아세틸엘카르니틴이 알쯔하이머병의 진행을 늦춘다는 임상연구도 있으나, 다기관 위약대조군 연구에 서는 의미있는 결과를 보이지 않았다. 흥미로운 것은 한 연구결과의 하부분석에서 아세틸엘카르니틴이 66 세 전에 알쯔하이머병에 걸린 연구대상자는 알쯔하이머병의 진행을 늦추었으나 66세 후에 발생한 알쯔하 이머병은 위약군보다 진행이 더 빠르게 진행되었다. 향후 알쯔하이머병의 조기 발생시 아세틸엘카르니틴을 사용할 것인가에 대해서는 연구가 더 필요하다. 아미노산 엘카르니틴(L-carnitine)은 아세틸엘카르니틴으로 전환되기 전에는 뇌혈액장벽을 통과하지 못한다. 아세틸엘카르니틴은 복용 후 대부분 주요 부작용은 없으 나, 알쯔하이머병 환자에서 오심, 구토, 우울, 조중, 혼동, 공격성향이 보고되기는 했다.
레시틴, 콜린, 포스파티딜콜린 보조제를 투여시 뇌의 아세틸콜린 수준을 증가시키지는 못했고, 인지나 기능을 호전되었다는 근거는 없다. 레시틴 유도체인 포스파티딜세린은 음전하를 띠고 있고 세포막에 위치 하고 있다. 포스파티딜세린은 이름이나 사물을 회상하는데 효과적를 보여 인지와 행동에 다소 호전을 보인 다는 연구들이 있으나, 주로 단기적 효과를 보이고 있다.
3) 은행잎 추출물
은행잎 추출물은 미세혈관 순환과 자유기 청소율을 증가시키는 것으로 알려져 있다. 은행잎 추출물인 EGb 761은 동물실험에서 항아밀로이드작용, 신경손상에 대해 항산화적 보호 효과 등을 보였으나, 사람을 대상으로 한 임상연구에서는 일관성 있는 결과를 보이지 않고 있다. 특히 초기 소규모 연구에서 의미 있었 던 효과가 최근 대규모 연구에서는 치매 예방에 뚜렷한 효과를 보이고 있지 않다.
4) 항산화제
알쯔하이머병에서 산화적 신경손상이 관찰되고, 자유기 손상이나 지질 과산화가 일어나는 것으로 알려져 있다. 이에 치매의 예방 및 치료에 대해 항산화제 역할이 관심을 끄는 분야이다. 비타민 E, 코엔자임 Q10, 셀레질린 등의 알쯔하이머병에 대한 연구결과는 일관된 결과를 보이지 않고 있으며, 대부분의 연구들이 연구대상군과 연구방법이나 측정지표 등에서 차이가 있어 이들 상이한 결과를 해석하는데 어려움이 있다.
통합의학적 접근방식을 기존의 통계적 분석방식에 의한 근거로서만 이해하는 데는 한계가 있을 수 있다.
현재로서는 통합의학에서 제안되고 있는 치료적 접근방식의 소개와 연구결과 들에 의한 근거를 양립적으
로 제시할 수 밖에 없다. 현재의 연구방식이나 분석도구로는 통합의학적 접근 방식이 기존의 치료처럼 명백 하게 의미있는 결과를 보이지 못하고 있으나, 통합의학적 접근방식이 가진 의미에 조금 더 열린 마음으로 관심을 가질 시점으로 여겨진다.
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