－S 177 －
― F-109 ―
항결핵 치료에 Paradoxical Response를 보인 장결핵 1예
원광대학교 의과대학 내과학교실
*조미영, 김기훈, 최창수, 김태현, 최석채, 김학철
서론: 항결핵제 치료에 대한 paradoxical response는 항결핵제 치료 2주 이후에 임상적 혹은 방사선학적으로 기존 병변이 악화 되거나 새로운 병변이 발생하는 것을 뜻하며, 죽은 미생물에서 방출된 tuberculoprotein에 대한 염증반응 또는 감염 소실 후에 발생한 rebound immune response에 의한 면역반응이라는 가설과 항결핵제 치료에 대항하여 결핵균의 이동이라는 비면역반응의 가설이 제안되고 있다. 이 paradoxical response는 치료 실패와 구별하는 것이 필수적이다. 항결핵 치료 중 paradoxical response를 보인 장결핵에서 항결핵요법과 함께 스테로이드 치료로 성공적 치료를 경험하였기에 보고하는 바이다. 증례: 23세 여자 환자가 내원 2주 전 인근 병원에서 급성 충수돌기염으로 진단받고 수술을 시행한 후 술후 조직검사에서 만성 육아종성 염증 소견을 보여 장결핵의 추가적 검사와 치료를 위해 내원하였다. 복부전산화단층촬 영에서 회장의 염증과 우하복부에서 1 cm 전후의 다수의 림프절병증 및 소량의 복수를 동반하고 있었다. 대장내시경에서 회장말단부의 궤 양에서 조직검사를 시행하여 육아종이 확인되었다. 장결핵으로 진단하고 항결핵제 치료를 시작하였다. 환자는 약 3개월 후 상복부 및 우하 복부 통증으로 다시 입원하였고 시행한 복부전산화단층촬영에서 우측 회맹부 주위에 중심 괴사를 동반한 림프절병증이 이전의 1.6 cm에서 4.3 cm으로 증가한 양상을 보여 복강경으로 세척술 및 배액술을 시행하였다. 제거된 림프절 조직검사에서 포함한 건락성 괴사를 동반한 만 성 육아종성 염증의 결핵으로 진단되었다. 술후 항결핵제 투약을 시행하며 2주간 Methylprednisolone 20 mg 투약 후 점감하여 36일째 스테 로이드 투약 없이 항결핵제 투약 시행하며 퇴원하였다. 퇴원 3개월째 시행한 복부전산화단층촬영에서 우하복부의 림프절병증은 호전 양상을 보이고 있었다. 15개월째 추적검사에서도 림프절병증은 호전 상태를 유지하여 15개월 간 항결핵제 치료를 종결하였다. 항결핵치료 종결 1년 후 복부전산화단층촬영 추적검사에서도 장결핵의 재발 증거는 보이지 않았다.
― F-110 ―
제1형 신경섬유종증 환자에서 병발한 다발성 소장 카르시노이드종양 1예
인제대학교 의과대학 서울백병원 내과학교실
*송정훈, 김유선, 박일권, 이진호, 옥경선, 류수형, 이정환, 문정섭
서론: 제1형 신경섬유종증은 종양 억제 유전자인 neurofibromatosis (NF) gene의 돌연변이에 의해 발생하며 3000 명당 1명의 발생률을 보인 다. 제1형 신경섬유종증에서 위장관에 종양성 병변이 병발하는 경우는 25% 미만으로 신경섬유종이 가장 흔하다. 카르시노이드종양은 창자 크롬친화 유사세포를 비롯한 신경내분비계 세포에서 기원한 종양으로 인구 10만 명당 1~2명의 낮은 발생률을 보이나 신경섬유종증 환자에 서는 카르시노이드종양의 발생이 이보다 높으며 대부분이 Vater씨 팽대부 주변에 발생한다고 알려져 있다. 하지만 신경섬유종증과 카르시노 이드종양이 동시에 발생한 국내 보고는 1예에 지나지 않는다. 저자들은 복통과 배변습관 변화를 주소로 내원한 제1형 신경섬유종증 환자에 서 진단된 소장의 다발성 카르시노이드종양 1예를 경험하였기에 보고하는 바이다. 증례: 72세 여자가 내원 10일 전부터 지속된 복통을 주소 로 내원하였다. 40년 전 제1형 신경섬유종증을 진단 받았으며 30년 전 자궁근종으로 수술을 받았다. 문진에서 식욕부진, 구역, 체중감소 및 대변 굵기의 감소를 호소하였고, 이학적 검사에서 우측 복부에 압통이 관찰되었다. 체부에는 다수의 신경섬유종이 관찰되었으며 좌안에 Lisch nodule이 관찰되었다. 말초혈액검사에서 백혈구 8,800/mm3, 혈색소 11.8g/dL, 혈소판 305,000/mm3 였고, 일반화학검사에서 AST/ALT 16/11 IU/L, amylase 44 U/L 였다. 상부위장관 내시경에서 십이지장 수평부에 약 2.5 cm의 점막하종양이 관찰되었고 대장내시경에서는 횡행 결장 근위부가 좁아져 있어 더 이상의 내시경 진입이 불가능하였다. 복부전산화단층촬영에서는 조영증강을 보이는 다수의 종양들이 십이지 장, 공장 및 회장에서 관찰되었다. 이 중 회장에서 관찰된 약 4 cm 크기의 종양은 주변의 장간막으로 침윤하는 소견을 보였으며 인접한 횡행결장 근위부까지 침범하여 횡행결장의 장벽은 미만성으로 비후되어 있었다. 24시간 뇨 5-HIAA는 1.2mg/day로 정상 수치를 보였다. 전 산화단층촬영 소견이 카르시노이드종양의 특징적인 것으로 이에 대해 수술을 권하였고 전처치로 octreotide 피하주사를 시작하였다. 이후 경 도의 증상 호전을 보였고 환자는 수술을 거절하고 근처 요양병원으로 전원되었다.
