대한내과학회지 : 제 73 권 제 1 호 2007
급성 감염성 설사
한양대학교 의과대학 내과학교실
배 현 주
Acute infectious diarrhea
Hyunjoo Pai, M.D.
Department of Internal Medicine, Hanyang University College of Medicine, Seoul, Korea
Year Shigellosis (No) Hemorrhagic E. coli infections 1996
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
9 11 906 1781 2462 928 767 1117
487 317
0 0 0 0 1 11
8 52 118 43 Korean Center for Disease Control
Table 1. Annual incidence of shigellosis and hemorrhagic E. coli infections in Korea
의학강좌- 개원의를 위한 모범처방전
서 론
급성 감염성 설사는 상기도 감염 다음으로 흔히 발생 하는 감염증이다. 국내에는 발생률통계가 없으나 미국에 는 매년 2～3억 건(일 인당 1.4건/년)의 감염성 설사가 발생하는 것으로 추정된다.
급성 감염성 설사는 대부분 저절로 좋아지는 질환이 지만 일부 병원균이나 일부 환자들에서는 적절한 항생 제 치료가 필요하다. 항생제 치료가 필요한지 아닌지는 병력, 증상, 증후 및 대변검사로 어느 정도 파악된다. 본 고에서는 급성 감염성 설사 환자의 검사 및 치료에 관하 여 간단히 알아보겠다.
원인균
감염성 설사를 일으키는 원인균은 바이러스, 세균 및 기생충으로 다양하다. 특히 영유아에서는 겨울철에 로타 바이러스, 엔테로바이러스 등 바이러스성 설사가 흔히 일어난다. 성인에서도 노로바이러스 감염성 설사가 흔히 발생하고 최근 국내에서도 여러 규모의 유행들이 확인 된 바 있다. 바이러스성 설사는 대개 1～3일 이후 저절 로 좋아지므로 수분과 염기를 공급하는 것이 적합한 치 료이고 세균성 염증성 설사에서는 적절한 항생제를 사 용하면 질병의 정도와 기간을 단축시킨다. 세균성 설사 중 염증성 장염을 일으키는 주요 원인균은 살모넬라, 이 질, 캠필로박터, 비브리오 및 예르시니아 등이고 최근 여 러 대장균이 출혈성 설사와 염증성 설사를 일으키는 것
으로 알려졌다.
미국에서는 살모넬라, 캠필로박터, 이질이 순서대로 가장 흔한 원인균이고 출혈성대장균이 살모넬라의 약 1/10의 빈도로 발생한다. 국내에서는 살모넬라, 이질균 및 대장균이 흔한 원인균이다. 이질균은 2000년 유행 이 후 감소추세이고 장출혈성 대장균 감염은 2000년 첫 례
발생 이후 매년 수십명이 발생하고 있다(표 1). 그림 1은 질병관리본부 장내세균과에서 조사한 2003년 국내 세균 성 설사의 원인균의 분포를 약간 수정한 것이다. 이전의 결과처럼 살모넬라와 이질이 국내 설사의 주요 원인균 이지만 예년과 달리 대변에서 장염 대장균의 독소검사
－ Hyunjoo Pai : Acute infectious diarrhea －
Evaluate severity and duration Obtain history and physical examination
Rehydration Report suspected outbreak
1. Test for parasites Giardia, E. histolytica,
Cryptosporidium, Cyclospora, Isospora
2. If HIV (+) parasite test + Microsporidia, M. avium + inflammatory diarrhea
pathogens
Persistent diarrhea >7days
1. C. difficile toxin assay 2. If necessary, test for
inflammatory diarrhea pathogens
Nosocomial diarrhea (onset after >3 days) Comunity acquired diarrhea
(especially for positive fever or blood in stool))
1. Culture or test for : Salmonella, Shigella, Campylobacter, Hemorrhagic E. coli
2. Seafood in summer:
culture for Vibrio species 3. No response with empirical
antibiotics: culture for Yersinia species 4. Recent antibiotics history:
test for C. difficile toxin
Discontinue antibiotics, consider metronidazole for
worsening or persistent diarrhea Quinolone for suspected
shigellosis, Macrolide for suspected campylobacter, No motility or antibiotics for hemorrhagic E. coli
Treat per results
Figure 2. Recommendation of diagnosis and treatment of acute infectious diarrhea. Modified from Guerrant et al. Clin Infect Dis 2001 32:331
Figure 1. Causative agents of acute infectious diarrhea in Korea in 2003. Modified from Cho et al. J Microbiolo 2006 44:327
를 한 결과 국내에도 장염 대장균 설사가 많이 발생하는 것을 알 수 있다.
설사가 7일 이상 지속되는 경우는 아메바, giardia 혹 은 cryptosporidium 등의 원충감염을 의심하여야 한다.
급성설사 환자의 진단적 접근
급성설사 환자의 대변을 배양하였을 때 균이 배양될 확률은 1.5～5.6%로 매우 낮고 균이 동정되더라도 검사 결과가 3일 이후에 나오므로 많은 경우 환자가 이미 증
－ 대한내과학회지 : 제 73 권 제 1 호 통권 제 563 호 2007 －
Organisms Antimicrobials Duration
Shigella Fluoroquinolone (300 mg ofloxacin, 400 mg norfloxacin 500 mg ciprofloxacin po bid).
or TMP-SMX 160/800 mg po bid 3 days
Non‐typhoidal salmonella
Antibiotics are not required. For elderly, immunocompromised, with prosthesis, valve replacement, uremia fluoroquinolone or TMP-SMX (dose same as shigella) for 5-7 days or ceftriaxone 100 mg/kg/day
5-7 days
Campyplobacter Erythromycin 500mg bid 5 days
Traveller’s diarrhea TMP-SMX(160/800 mg) bid or fluoroquinolone (dose same as shigella) 3 days Hemorrhagic E. coli No antibiotics or antimotility drugs
Yersinia No antibiotics are required. For severe infections, fluoroquinolone or TMP-SMX or doxy+aminoglycosides
Vibrio parahemolyticus tetracycline 500 mg qid or doxycycline 300 mg single dose 3 days Entoamoeba histolytica Metronidazole 750 mg tid for 5‐10days + dihydroxyquine 650 mg tid or
paromomycin 50 0mg tid for 7 days
Table 2. Antimicrobial treatment for infections with specific organisms 상이 좋아진 이후이다. 특히 입원 3일 이후의 검체에서
균이 배양 될 가능성은 매우 낮은 것으로 알려져 있다.
이러한 이유로 비용효과적인 측면에서 모든 환자에 대 변 배양이 필요한지 논란이 있다. 반면에 중요 식중독균 인 이질이나 캠필로박터 감염에는 항생제가 증상과 기 간을 약화시키고, 균 배출을 감소시켜서 이차감염을 줄 인다. 또한 이들 균에 대한 항생제 내성이 전세계적으로 증가하여서 적절한 치료를 위하여 균 배양이 매우 중요 하다. 살모넬라는 건강한 환자에서 항생제를 사용하면 오히려 재발과 균배출 기간이 연장되어서 항생제가 불 필요하나 2～4%의 환자에서 패혈증 등의 중증감염을 일 으킬 수 있으므로 치료를 위하여 배양이 필요하다. 특히 영아, 노인, 임파종, 암, AIDS, 장기이식자 및 스테로이 드 장기복용자등 면역기능이 저하된 자와 인공혈관이식 자, 인공관절이식자들은 위험군에 속하므로 항생제 치료 가 필요하다. 따라서 균에 따라서 또한 환자의 상태에 따라서 검사 및 치료가 달라져야 한다.
그림 2는 급성설사환자의 진단적 접근에 관한 모식도 이다. 발열, 전신 염증소견, 후중기(tenesmus), 혈변이 있으면 대변배양을 의뢰해야 한다. 또한 탈수가 심한 중 증감염, 65세 이상, 다른 기저질환이 있는 경우, 백혈구 감소증이나 HIV 감염환자는 균 배양을 의뢰한다. 많은 균들이 배양을 위하여 특수배지가 필요하므로 환자의 병력과 역학등을 고려하여 임상미생물과에 균배양을 의 뢰하여야 양성률이 높아진다. 일반적인 살모넬라/이질
배지에 배양하는 것 외에 혈변이 있으면(특히 발열이 없 는 환자) 장출혈성 대장균 독소검사를 하고 여름철이나
초가을 환자가 증상 발현 약 3일 전에 해산물을 섭취하 였으면 비브리오균 배양을 의뢰한다.
한편 입원 3일 이후에 발생한 설사나 퇴원 후 염증성 설사가 발생하면 위막성대장염을 의심하여 Clostridium difficile 독소 검사를 한다. 환자의 나이가 많거나 중증기 저질환이 있으면 위막성대장염검사와 다른 염증성 설사 원인균 검사를 하여야 한다.
환자의 증상이 염증성 설사인지 확실하지 않으면 대 변에 염증세포가 있는지 확인한다. 대변 염증세포는 대 변을 메틸렌블루염색 후 현미경하에서 과립구를 검사하 거나 과립구 마커인 락토페린 이뮤노에세이를 할 수 있 다. 현미경하에서 과립구를 검사하는 방법에 비하여 락 토페린 에세이가 간단하지만 국내에서는 널리 이용되지 않는다. 클리닉에서 이 방법을 적용하여 쉽게 염증성 설 사를 진단하면 불필요한 항생제 사용을 줄일 수 있을 것 으로 생각된다.
항생제 이외의 치료
설사와 구토로 인한 탈수를 치료하기 위하여 수분과 전해질을 경구로 투여한다. 경구섭취가 가능하면 경구로 하는 것이 안전하고 편리하다. 포도당과 염분이 포함된 수액(NaCl 3.5 g, NaHCO3 2.5 g, KCl 1.5 g과 포도당 20 g/ 물 1L)을 이용한다. WHO가 권장하는 수액제제가 국
－ 배현주 : 급성 감염성 설사 －
내에도 물 1L에 섞는 일 회용 포장으로 판매된다. 구토 가 심하거나 심하게 아픈 환자들은 락테이트 링거 용액 정맥주사로 수분과 전해질을 공급한다.
로페라마이드나 비스무스(bismuth subsalicylae) 제 제가 지사제로 널리 사용된다. 비스무스제제는 노로바이 러스설사의 기간을 줄이고 로페라마이드와 항생제를 같 이 쓰면 여행자설사의 기간을 줄일 수 있는 것으로 알려 졌다. 그러나 장운동억제제를 쓰면 이질 환자에서 발열 기간이 길어지고 출혈성대장균 감염에서 용혈성요독증 이 증가하며 C. difficile 환자에서는 독성거대결장이 더 잘 생기는 것으로 알려져서 일반적으로 염증성 설사 환 자에는 지사제를 쓰지 않는 것이 좋다.
항생제 치료
각 급성 설사 원인균에 대한 항생제 치료는 표 2와 같다.
항생제를 사용하면 이질, 여행자설사, C. difficile 설 사의 치료에 효과적이나 살모넬라설사에는 대변에서 균 배출기간을 연장시키고 출혈성대장균설사에서는 용혈성 요독증의 합병증을 증가시키는 것으로 알려져 있다. 따 라서 발열이 없는 출혈성 설사는 원인균이 확인될 때까 지 항생제를 사용하지 않는다.
증세가 심한 이질은 항생제가 필요하다. 또한 항생제 를 사용하면 균의 배설기간을 줄일 수 있으므로 전파를 줄일 수 있다. Trimethoprim-sulfamethoxazole (TMP- SMX) 160/800 mg 경구 일일 2회가 소아와 성인 모두의 초기 선택 치료이다. 그러나 이질균이 TMP-SMX에 내 성이거나 원인균이 밝혀지지 않더라도 국내와 같이 TMP-SMX에 내성률이 높은 지역에서는 성인에서 ciprofloxacin 500 mg 경구 일일 2회, norfloxacin 400 mg 경구 일일 2회, ofloxacin 300 mg 경구 일일 2회로 3～5 일간 치료한다. 2000년도 국내에서 분리된 이질균은 암 피실린, TMP-SMX, nalidixic acid의 내성률이 각각 73%, 93%, 26%이고 지역별, 유행별로 내성률 차이가 컸 다. 따라서 균이 분리되면 내성결과에 따라 항균제를 사 용하는 것이 좋겠고, 균이 분리되기 전에는 경험적으로 성인에서 fluoroquinolone을 사용한다.
살모넬라는 항생제를 사용하면 재발을 증가하고 균 배출 기간도 길어져서 항생제로 치료하지 않는 것이 좋 다. 그러나 2～4%의 환자에서 패혈증의 중증 합병증이 발생하므로 노인, HIV, 암환자, 스테로이드 사용등 면역 기능저하자, 당뇨, 만성신질환등 중증 기저질환을 가지
고 있는 환자, 인공혈관, 인공판막, 인공관절 등을 가지 고 있는 사람에게는 항생제를 투여한다. 국내 비장티프 스성 살모넬라균은 다약제에 내성이 높은 편이다. 퀴놀 론 제제를 이질과 같은 용량 및 용법으로 5～7일간 사용 하거나 ceftriaxone 100 mg/kg/일을 투여한다. 원인균이 TMP-SMX에 감수성이 있으면 TMP-SMX를 이질과 같은 용량으로 5～7일간 투여한다.
캠필로박터는 에리트로마이신 500 mg 경구 일일 2회 로 5일간 투여한다. 발병 4일 이내에 투여하면 기간과 균의 배출을 줄일 수 있다고 한다. 퀴놀론 항생제도 사 용 가능하나 최근 전세계적으로 퀴놀론 내성 캠필로박 터가 증가하고 있어 주의를 요한다.
장염 대장균 설사는 역시 TMP-SMX나 퀴놀론을 같 은 용량으로 3일간 투여한다.
경험적 항생제 요법 (Empirical antimicrobial treatment)
발열, 전신증상, 후중기, 혈변등 염증성 설사 환자는 균 검사결과가 나오기 전 항생제를 사용한다. 발열이 없 는 혈변 환자는 장출혈성 대장균 감염일 수 있으므로 이 런 환자에서는 항생제와 지사제를 사용하지 않는다. 대 부분의 염증성 설사 환자에는 가급적 지사제를 주지 않 는 것이 좋다.
경험적 항생제로는 성인에서는 퀴놀론 계열의 항생제 를 이질 치료 용량과 같은 용량으로 1～5일간 사용한다.
소아는 TMP-SMX를 사용하거나 퀴놀론 제제를 단기간 사용할 수 있다. 면역기능이 저하된 환자에서 캠필로박 터가 의심되는 경우는 퀴놀론 내성을 고려하여 에리트 로마이신이나 아지트로마이신을 추가해서 투여할 것을 고려한다.
결 론
이상으로 급성 감염성 설사의 원인, 진단 및 치료에 관하여 간단히 알아보았다. 정리하면 대부분의 설사는 저절로 좋아지는 질병이므로 반드시 균 동정을 위한 검 사와 항생제 치료를 할 필요가 없다. 그러나 염증성 설 사, 탈수가 심한 중증 설사, 혈변 혹은 단체에서 발생한 설사 및 노인, 면역 결핍자, 기저 질환자등 취약한 환자 에서 발생한 설사는 원인균 검출이 환자의 치료에 매우 중요하다. 이러한 경우는 원인균 진단 검사를 의뢰한 후 권장되는 경험적 항균제 치료를 시작하는 것이 좋다. 원
－ The Korean Journal of Medicine : Vol. 73, No. 1, 2007 －
인균이 동정된 후에는 원인균과 항생제 감수성 검사에 적합한 항생제를 사용하는 것이 좋겠다.
Key Words : Infectious diarrhea, Inflammatory diarrhea, Antibiotics
중심 단어 : 감염성 설사, 염증성 설사, 항생제
REFERENCES
1) Thielman N, Guerrant RL. Acute infectious diarrhea.
N Eng J Med 350:38-47, 2004
2) Guerrant RL, Gilder TV, Steiner TS, Thielman NM, Slutsker L, Tauxe RV, Hennessy T, Griffin PM, DuPont H, Sack RB, Tarr P, Neill M, Nachamkin I, Reller LB, Osterholm MT, Bennish ML, Pickering LK.
Practice guideline for the management of infectious diarrhea. Clin Infect Dis 32:331-350, 2001
3) Casburn-Jones AC, Farthing MJG. Traveler's diarrhea.
J Gastroentero Hepatol 19:610-618, 2004
4) Gadewar S, Fasano A. Current concepts in the evaluation, diagnosis and management of acute infectious diarrhea. Current Opinion pharmacol 5:559-565, 2005
5) Niyogi SK. Shigellosis. J Microbiol 43:133-143, 2005 6) Cho SH, Kim JH, Kim JC, Shin HH, Kang YH, Lee
BK. Surveillance of bacterial pathogens associated with acute diarrheal disease in the republic of Korea during one year, 2003. J Microbiol 44:327-335, 2006 7) Chung JY, Huh K, Kim SW, Shin BM, Han TH, Lee JI, Song MO. Molecular epidemiology of human astrovirus infection in hospitalized children with acute gastroenteritis. Korean J Pediatr Gastroenterol Nutr 9:139-146, 2006
8) Lee YJ, Hwang UK, Kim JS, Cho SK, Ha DR, Park SH, Jee YM, Kim SH, Yoon JD. Norovirus outbreak after a school trip among girl's high school students.
J Korean Acad Fam Med 25:610-616, 2004 9) http://dis.cdc.go.kr
게재목록
2007년 5월 : 쌕쌕거림의 감별진단과치료2007년 6월 : 고프로락틴혈증의 임상적 접근 및 치료
