요양병원 입원급여 적정성 평가결과 분석 및 지표에 대한 비뇨기과적 고찰
조영삼
1ㆍ한준현
2ㆍ이영구
2ㆍ민승기
31강북삼성병원, 성균관대학교 의과대학 비뇨기과학교실, 2한림대학교 의과대학 비뇨기과학교실, 3국립경찰병원 비뇨기과
Assessment Criteria Analysis in Quality Assessment Data of Long-term Care hospitals by the Health Insurance
Review and Assessment Service in Korea:
Urological Perspectives
In December 2014, the Health Insurance Review and Assessment Service (HIRA) in Korea announced the results of quality assessment data of long-term care hospitals in Korea.
In this report, some quality assessment index and analysis were associated urological disease of long-term care hospital patients such as urinary incontinence (UI) and urinary tract infection (UTI). UI was the important and prevalent problem in old-age patients and closed associated with quality of life (QOL).
UTI was one of the common reasons for transfer of residents in long-term care hospitals to an acute care facility. However, some results of quality assessment data analysis by HIRA showed the discrepancy regarding to UTI and UI. And also, current quality assessment index regarding UTI and UI was insufficient in evaluating the health and QOL status of patients in long-term care hospitals.
In this review, we analyzed current HIRA reports focusing on UTI and UI and also proposed adding new indexes and modifications of present quality assessment.
Key Words: Assessment Criteria, Long-term Care Hospitals, Urology, Quality Assessment Data
교신 및 책임저자: 민승기
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서론
우리나라가 고령 사회로 진입 되었다는 것은 여러 자료를 통해서 쉽게 확인이 된다. 통계청에 따 르면 65세 이상 노인 인구의 비율이 2010년 11.0%에서 2020년도에는 15.6%, 2027년에는 20.3%로 증가하여 초고령 사회로의 진입이 예측된다고 한다.1,2) 이런 노인 인구의 증가는 의료비와도 밀접한 관련을 가지고 있다. 2015년 4월 배포된 건강보험심사평가원 (이하 심평원)의 자료를 보면, 노인진료 비 증가 추이를 분석하기 위하여 전기 (65∼74세), 후기노인 (75세 이상) 및 예비노인 (55∼64세)으 로 구분하여 분석한 결과에서 후기 노인의 빠른 환자 수 증가가 진료비 증가의 주요 원인으로 분석되 었다.3) 이를 다시 요양기관종별 이용내역으로 분류하면 주로 이용하는 요양기관은 약국, 의원, 종합 병원 (상급병원 포함), 치과였고, 2010년 대비 내원 일수가 급증한 요양기관은 예비, 전기, 후기노인 모두 치과 및 요양병원이었다.3)
의료법에서의 요양병원이란 “의사 또는 한의사가 의료를 행하는 곳으로서 요양 환자 30인 이상을 수용할 수 있는 시설을 갖추고 주로 장기 요양이 필요한 입원 환자에게 의료를 행할 목적으로 개설하 는 의료 기관을 말한다.”라고 규정하고 있다.
국민건강보험공단이 2012년 배포한 “최근 6년간 (’05∼’10년) 요양병원 입원환자 건강보험 진료 비 분석” 자료에 따르면 요양병원의 입원진료비가 2005년 1,251억원에서 2010년 1조 6,262억원으 로 6년간 무려 13배나 증가하였고, 이는 같은 기간 전체 의료기관 입원 진료비 증가율 2.2배와 비교 하여 매우 큰 폭으로 상승한 것이라고 밝혔다. 특히 요양병원 기관수가 2005년도에 202개소에서 2010년도 866개소로 4.3배 증가하였고, 병상도 25,042 병상에서 109,490병상으로 4.4배 증가하였 다. 이러한 요양병원의 기관수 및 병상수의 급격한 증가는 인구 고령화 및 이에 따른 치매, 중풍 등 노 인성 질환의 증가, 요양병원 개설 시 의료인력 기준 등이 일반병원에 비해 상대적으로 느슨하여 개설 이 용이한 점, 노인의료서비스 수요충족을 위한 정부의 요양병원 확충 지원정책 등이 복합적으로 작 용한 것으로 분석되었다.4) 또한, 2008년 요양병원의 입원진료비 지불방식이 기존의 행위별수가제에 서 일당 정액수가제로 바뀌었고, 일당 정액수가제 도입 이후 2010년까지 요양병원의 총 입원진료비
가 연평균 33.0% 증가했는데, 이중 일당 정액수가가 차지하는 입원진료비가 총 입원진료비 증가율보 다 9.7% 더 높은 42.7%로 증가하여 의료 자원의 효율적 사용을 목적으로 도입된 일당 정액수가제도가 그 기능을 제대로 하고 있지 못하고 있는 것으로 나타났다.4)
이와 같이 2008년부터 적용된 요양병원 수가제(일당 정액제)는 지불제도의 특성 상 의료서비스의 과소 제공 가능성을 근본적으로 가지고 있고, 요양병원의 자발적인 질 향상 노력을 유인하여 서비스 의 적정성을 유지하고 소비자에게 병원 선택을 위한 정보 제공을 위해 2009년부터 심평원에서는 매 년 요양병원 입원급여 적정성 평가를 실시하고 있다.
2014년 12월에 2013년 7월부터 9월까지 진료분을 대상으로 진행된 “2013년도 (5차) 요양병원 입원급여 적정성 평가결과”가 발표되었다.5) 2013년도 (5차) 평가는 35개 평가지표(구조부문 10, 진 료부문 14, 모니터링부문 11)를 기준으로 하고 있고, 2012년도 (4차) 평가(구조부문 26, 진료부문 10, 모니터링부문 7)보다 지표가 8개 줄어들었는데, 이는 구조 부분에서 그간 조사표를 활용해 평가했던 기본시설, 환자안전, 의료장비 지표를 요양병원 인증조사에 포함토록 하면서 인력지표 10개만 평가 지표로 활용하고 진료부분의 지표를 확충한 결과이다.6)
이런 요양병원 질 향상을 위한 지속적인 노력에도 불구하고, 5차 평가 결과를 분석하였을 때 요양 병원 환자들에서 중요한 비뇨기과적 질환들인 요로감염, 요실금과 관련된 여러 결과들이 그 동안 발 표된 다른 여러 연구들과 상당히 상충되는 것을 확인할 수 있고, 이런 평가 지표나 방법들이 과연 요 양병원 환자들의 비뇨기과 질환 상태를 적절하게 반영하고 있는가에 대한 의문점을 지울 수 없다. 이 에 요로감염과 요실금 두 개의 질환에 초점을 두고 현재 심평원 평가 결과 및 기준의 문제점을 비뇨기 과 측면에서 분석하고, 좀 더 적절하고 정확하게 요양병원 환자 상태를 반영할 수 있는 평가 지표와 방법의 개선방안을 제시하고자 한다.
본론
1. 주요 평가내용 중 요실금 및 요로감염과 관련된 지표들
요양병원의 수는 2013년 12월말 기준으로 1,232개 기관으로 2004년 대비 약 10.9배 증가하였다.
요양병원의 입원진료 수진자는 331,726명으로 2004년 대비 약 10배 증가하였는데, 이는 우리나라 65세 이상 인구의 증가율 1.5배보다도 6.7배 더 큰 폭으로 증가한 것이다. 특히, 2013년 요양병원 입 원진료비는 4조 593억원으로 2004년 대비 무려 30배나 증가한 것으로 조사되는데, 이런 자료들을 통해 요양병원의 큰 증가추세는 쉽게 확인할 수 있다.5)
이들 요양병원 중 의료법 제3조에 의한 요양병원으로 2013년 7월 전 개설하여 2013년 9월말까지
운영 중인 1,104기관의 2013년 7월에서 9월까지의 건강보험, 의료급여 및 보훈 입원 진료에 대해 35개 평가지표(구조부문 10, 진료부문 14, 모니터링부문 11)를 기준으로 5차 적정성 평가가 이루어졌다.5)
이 중에서 요실금 및 요로감염과 관련된 평가지표들은 총 4가지로 진료부분 14개 지표에서 과정 영역으로 분류한 5개 중 고위험군 및 저위험군 각각의 유치도뇨관이 있는 환자분율 2가지, 9개 결과 영역에서 저위험군의 요실금 환자분율, 그리고 11개 지표로 구성된 모니터링 부문에서 요실금, 유치 도뇨관 삽입환자 중 배뇨조절 프로그램 실시 환자분율이다.
2. 요실금 유병률 및 저위험군 요실금 환자분율 결과와 문제점
요실금은 환자평가표의 소변조절 상태 항목이 자주 실금함, 조절 못함인 경우에 해당되는 환자로 요실금 유병률의 전체 평균은 33.6%였고, 기관당 평균은 33.6±15.6%였다. 2012년 대비해서는 0.1%
감소한 수치로 2012년과 2013년 요실금 유병률은 거의 차이가 없었다.
적정성 평가에서 요실금 고위험군은 다음과 같은 2가지 경우로 정의하였다.
1) 인지능력이 심하게 손상된 환자: 일상생활사에 관해 의사결정을 할 수 있는 인식기술이 ‘심하게 손상됨’이면서, 단기 기억력이 ‘이상 있음’인 경우
2) 이동 관련 일상생활수행능력 [체위변경하기(또는 일어나 앉기), 옮겨 앉기, 방밖으로 나오기]이 모두 ‘전적인 도움’이거나 ‘행위 발생 안함’인 경우
위와 같은 고위험군을 제외한 나머지 환자들이 저위험군으로, 이 중 요실금이 있는 환자의 비율을 요실금 환자분율_저위험군으로 정의하였다. 전체 평균은 14.0%이며, 기관당 평균은 14.8±14.8%로 최소 0%에서 최대 94.6%까지 분포하고 있었다.
요실금은 노인들의 신체적 활동 저하, 낙상, 자존감 저하 그리고 우울증과 같은 정신적인 측면에 서 많은 영향을 미치게 되므로 요실금에 대한 예방 및 적극적 관리는 삶의 질을 향상 시킬 수 있어 중 요한 부분이다.7,8) 요실금의 경우 원인에 따라서 수술적 치료 및 약물치료로 크게 치료방법을 분류할 수 있고, 많은 수의 환자들은 항무스카린제제와 같은 약물의 도움이 필요하다. 이런 요실금 환자에서 1차 약제로 권고되고 있는 항무스카린제제와 같은 약물의 효과는 충분히 검증이 된 상태로 이런 약물 들을 통해서 요실금 증상 개선 및 삶의 질 향상을 가져올 수 있다.9) 하지만, 현재 지표에서는 이런 요 실금에 대한 관리가 얼마나 잘 이루어지고 있는지를 평가하기 보다는 단순하게 요실금 환자가 어느 정도라는 정보만 제공해주고 있을 뿐이며, 요실금 환자에서 원인을 감별하기 위한 적절한 노력을 하 고 있는지 또는 약물치료가 필요한 환자를 선별해 환자의 증상 호전과 삶의 질 개선을 위해 필수적인 약물들이 투여가 되고 있는지를 전혀 알 수 없는 상태이다.
2009년도에 발표된 부산광역시 소재 100병상 이상의 요양병원 중 13개 병원에 입원하고 있는 65
세 이상 노인 환자 834명을 대상으로 한 연구에서 요실금 환자의 비율은 48.1%였고, 원인에 따라서 나눠보면 노환으로 입원하고 있는 환자들 중 복압성, 절박성, 복합성 및 기능성 요실금이 각각 58.3%, 18.1% 및 23.6% 였다.10) 이 연구에서 요실금은 최근 1개월 이내 불수의적인 요누출이 있었던 경우로 정의하였고, 하부요로기능의 장애 없이 기질적 뇌 병변, 기동장애 등의 이유로 인하여 발생하는 요실 금을 기능성요실금으로 분류하였다. 또한 기저질환으로 인하여 방광 내 소변저류를 인지하지 못하거 나 표현을 잘하지 못하는 경우도 분류의 어려움으로 기능성 요실금에 포함시켰다.10) 이런 연구에서 보여주는 요실금 환자의 비율과 적정성 평가 결과 사이에는 큰 차이가 있는 것을 알 수 있는데, 이런 이 유로는 요실금에 대한 정의가 서로 차이가 있는 것도 중요한 원인이지만 요실금에 대한 진단을 누가, 어떻게 하는지도 영향을 줄 가능성이 있다. 현재 심평원 적정성 평가에서 요실금의 유무를 판단하는 것 은 요양병원에서 환자군별 상대가치점수 결정을 위하여 매월 작성하는 환자평가표를 근거로 하고 있는 데, 이 환자평가표는 환자를 담당하는 의사가 아닌 간호사가 의무기록을 근거로 작성하게 되어 있다.
요실금의 경우 그 원인에 따라 접근방법이 다를 수 밖에 없다. 복압성 요실금의 경우 수술이 비교 적 간단하면서도 효과도 매우 높아 수술치료를 선택할 수 있다. 그러나 요양병원에 입원한 많은 환자 의 경우에서 기저질환 등으로 수술을 시행하기 쉽지 않을 것이므로 대안으로 행동치료나 약물치료를 고려해야 할 것이다. 절박성 요실금은 우선적으로 약물치료를 선택할 수 있으며 약물로 조절되지 않 는 경우 방광훈련 등의 행동치료나 기저귀 등을 사용한 관리를 고려해야 한다. 기능성 요실금은 요실 금이 발생하게 된 원인질환 중 교정이 가능한 것은 교정하고 개개인에 맞는 시간제 배뇨, 배뇨촉진법 등 다양한 방법을 적용한 요실금 관리가 필요하다. 이처럼 요실금의 진단 과정에 있어서 그 원인을 감 별하여 접근하는 것이 무엇보다도 중요한 일이지만, 현재 적정성 평가에서 이용하는 간호사가 작성 한 환자평가표를 근거로 하는 산출 방식이 과연 요실금 환자의 유병률이나 비율을 정확하게 산출하 고 있는 것인지 의문을 가질 수 밖에 없다. 오히려 요실금의 원인에 대해 감별할 필요가 없는 판단 방 법으로, 약물치료 등으로 크게 도움을 받을 수 있는 가벼운 요실금 환자들을 어쩔 수 없이 기저귀를 이용할 수 밖에 없는 심한 상태의 환자들과 같이 분류하게 되어 적절한 치료를 제공하지 않을 위험성 도 가지고 있는 방식이다. 이런 문제점을 고려할 때 현재 간호사로 되어있는 평가 주체나 방식에 대해 서는 분명히 보완 및 개선이 필요하다고 판단된다.
이런 점에서 심평원 평가 결과들 중 주목할 만한 지표는 모니터링 지표 중 하나인 요실금, 유치도 뇨관 삽입 환자 중 배뇨조절 프로그램 실시 결과이다. 평가에서 의미하는 배뇨조절 프로그램이란 일 정하게 짜인 배뇨계획, 방광훈련 프로그램, 규칙적 도뇨 (환자평가표 E. 배설기능/3. 환자에게 실시하 는 배변조절 기구 및 프로그램 기재 내역)를 실시한 것을 의미하는데, 전체 평균 1.2%, 기관당 평균은 1.5±6.4%로 최소 0%에서 최대 100%까지 분포하는 것으로 조사되었다. 특히, 평가대상 1,066기관 중
요실금, 유치도뇨관 삽입환자 중 배뇨조절 프로그램 실시 환자분율이 0%인 기관의 수가 전체의 2/3가 넘는 716기관(67.2%)으로 가장 많은 것으로 조사되었는데, 이것은 결국 대다수의 요양병원들이 요실 금 환자들의 증상 개선이나 치료, 또는 재활을 위해 별다른 노력을 기울이지 않고 있는 무관심한 상태 라는 것을 반영하는 결과로 볼 수 밖에 없다.
3. 유치도뇨관이 있는 환자분율
심평원 적정성 평가에서 변실금이 ‘조절 못함’인 경우, 3단계 이상의 욕창(압박성 궤양)이 있는 경 우, 혼수상태이면서 일상생활수행능력의 모든 항목이 ‘전적인 도움’이거나 ‘행위 발생 안함’인 경우, 사지마비, 하지마비, 척수손상인 경우의 4가지 조건 중 하나 이상에 해당하는 경우를 유치도뇨관 고 위험군 환자로, 그렇지 않은 경우를 저위험군으로 분류하고 있다.
유치도뇨관이 있는 환자분율_고위험군은 전체 평균 15.2%, 기관당 평균 16.6±15.6%로 최소 0%
에서 최대 92.1%까지 분포하며, 2012년 대비 전체 평균이 4.7% 감소한 것으로 조사되었고, 유치도뇨 관이 있는 환자분율_저위험군은 전체 평균 1.4%, 기관당 평균 1.6±3.1%로 최소 0%에서 최대 30.1%까 지 분포하며, 2012년 대비 전체 평균은 0.8% 감소한 것으로 나타났다.
이처럼 전체 요양병원 입원 환자를 두 군으로 분류하여 도뇨관을 가지고 있는 환자분율을 평가하 는 이유는 장기간의 도뇨관 사용이 요로감염, 요로 폐혈증 및 비뇨기계통의 물리적 손상 등을 야기할 수 있는 중요한 문제이기 때문이다. 일반적으로 유치도뇨관을 가지고 있는 기간과 세균뇨의 발생은 아주 밀접한 관계를 가지고 있어 도뇨관을 가지고 있는 경우 세균뇨가 하루에 3∼8%씩 발생되고, 한 달이면 도뇨관을 가지고 있는 거의 모든 환자에서 세균뇨가 발생되는 것으로 알려져 있다.11)
현재 심평원의 요양병원 적정성평가의 모니터링 부분 11개 지표 중에서 폐렴과 패혈증의 경우에 는 각각 발생률과 환자 당 치료일수 2가지 지표를 가지고 관리를 하고 있다. 요로감염도 이런 폐렴 및 패혈증과 마찬가지로 요양병원을 포함한 장기 요양시설에서 폐렴에 버금가는 감염의 주된 원인으로 잘 알려져 있고 요양병원에서 급성기 병원으로 전원되는 흔한 원인들 중 하나이면서 요양시설에서 발생하 는 패혈증의 원인이 될 수 있는 균혈증의 원인들에서 45∼50%를 차지하는 것으로 알려져 있다.12,13) 그 러므로 요로감염도 폐렴이나 패혈증만큼 요양병원 환자들의 건강 상태 및 의료의 질 측면에서 매우 중요한 문제일 것이다.
부산지역 요양병원을 대상으로 한 연구에서 요실금에 대한 관리방법은 기저귀에 의존하는 경우 가 74.8%로 가장 많았고, 도뇨관을 유치하여 관리하는 경우가 8.7%, 항콜린제 등의 약물을 사용하는 경우가 7.5%였는데,10) 심평원 적정성 평가에서 보고한 저위험군 중 유치도뇨관이 있는 환자 분율 전 체 평균 1.4%와 큰 차이가 있다. 심평원 평가 결과에서 또 하나 주목할 만한 점은, 고위험군에서 유치
도뇨관을 갖고 있는 환자가 한 명도 없는 기관이 무려 122기관 (11.5%) 이며, 60% 이상의 환자가 유치 도뇨관을 갖고 있는 기관도 19기관 (1.8%)이나 되었다는 점이다. 즉, 의학적인 환자의 상태에 따라 의 료진이 적절하게 도뇨관 삽입이나 제거 필요성을 결정하는 것이 아니라 단순히 환자 관리의 문제들 로 도뇨관을 불필요하게 삽입하거나, 필요한데도 도뇨관을 사용하지 않는 경우들이 정확한 숫자를 파악할 수는 없지만 많이 있을 가능성을 보여주는 평가 결과로 분석이 된다. 부산지역 요양병원을 대 상으로 한 연구에서도 요실금의 관리를 기저귀에 전적으로 의존하는 경우가 74.8%로 가장 많았는데, 이는 기능성 요실금을 호소하는 대부분의 환자들이 대변 또한 가리기 어려운 경우가 많아, 기저귀를 사용할 경우 대소변 관리를 한꺼번에 해결 할 수 있는 편리함과 다른 관리방법을 사용할 경우에 발생 하는 비용증가 그리고 요실금에 대한 의료진들의 무관심 등이 관련이 있을 것이라고 추정되었다.10)
이처럼 현재의 적정성 평가 방식과 같이 단순히 도뇨관을 가지고 있는 환자의 분율만을 분석하는 것은 폐렴이나 패혈증에 버금가게 중요한 요로감염에 대해 적절한 평가방법이 절대 될 수 없고, 요양 병원의 요로감염에 대한 적극적이고 체계적인 관리를 유도하는 역할도 할 수 없는 단순한 숫자 이상 의 의미가 없는 평가 방식과 결과로 보인다.
4. 요로감염과 요실금 관리를 위한 새로운 지표의 추가
이처럼 현재의 요양병원 적정성 평가는 요실금과 요로감염이라는 문제에 있어 적절한 평가 방법 과 지표들로 구성되어 있다고 할 수 없는 상태로, 이를 개선하기 위해 다음과 같은 지표들의 추가를 고려할 필요가 있다고 판단된다.
1) 요실금환자 치료분율
요실금은 요양병원 환자들에서 어쩔 수 없이 많이 발생될 수 없는 문제이고, 결국 이런 환자들에 서 중요한 것은 정신적, 신체적 측면에서 많은 영향을 줄 수 밖에 없는 요실금을 적극적으로 관리하도 록 유도하여 환자들의 삶의 질을 개선시키는 것이다. 그러므로, 요실금의 유병률이나 환자분율과 함 께 꼭 필요한 평가지표는 요실금환자 치료분율 지표일 것이다. 이런 지표의 추가를 통해서 요실금에 대해 현재 적절한 치료가 이루어지고 있는지 분석하는 것이 무엇보다도 급한 과제일 것으로 생각된 다. 지표의 정의는 “요실금_저위험군 (고위험군이 아닌 환자 중 요실금이 있는 환자)중 요실금에 대해 약물치료를 받은 환자분율”이 되며 산출식은 다음과 같다.
해당월 평가에서 요실금으로 약물을 처방받은 환자 해당월 평가를 실시한 환자에서 요실금_저위험군 ×100
또한, 현재의 배변조절 기구 및 프로그램 평가 항목에 “요실금에 대한 약물 치료 또는 골반근육강
화운동과 같은 행동치료”와 같은 항목을 추가하는 것도 좋은 방법일 것이다.
2) 요로감염 발생률 지표의 신설
두 개의 미국 내 국가감염관리기구인 The Association for Professionals in Infection Control과 The Society for Healthcare Epidemiology of America에서는 요양시설에서의 요로감염 진단 및 평가 기준을 정하였다 (14). 도뇨관을 착용하지 않은 경우에는 1) 38도 이상의 고열 2) 배뇨통, 빈뇨, 요절 박이 심해지거나 새로 나타나는 경우 3) 측복부동통, 치골 상부동통이 새로 생긴 경우 4) 소변검사결 과의 변화 또는 뇨의 성상 (색깔, 냄새, 혼탁도)이 변하는 경우 5) 의식이나 신체기능이 악화되는 경우 와 같은 5가지 진단기준 중 세가지 이상에 해당되는 경우이다. 장기간 (30일 이상) 도뇨관을 착용중인 환자의 경우에서는 1) 38도 이상의 고열 2) 측복부동통, 치골 상부동통이 새로 생긴 경우 3) 소변검사 결과의 변화 또는 뇨의 성상 (색깔, 냄새, 혼탁도)이 변하는 경우 4) 의식이나 신체기능이 악화되는 경 우의 4가지 진단기준 중 두 가지 이상인 경우를 요로감염으로 정의하고 있다.
이를 바탕으로 요로감염발생률 지표를 추가하는 것이 도뇨관을 가지고 있는 환자의 수를 파악하 는 배경인 요양병원에서의 요로감염 발생 및 관리 상태를 더 정확하게 파악할 수 있을 것이고, 이를 토대로 요로감염의 발생을 줄이려는 노력을 유도하는 것이 앞으로 나아가야 할 방향이며, 요양병원 환자에서 발생하는 요로감염으로 인한 환자의 건강상태 악화와 불필요한 의료비 지출을 줄이는 방법 일 것이다. 요로감염 발생률 지표의 정의는 “대상기간 동안 입원하고 있는 전체 환자 중 요로감염이 새로 발생한 환자의 비율”이며, 제외대상은 대상기간 동안 요로감염을 갖고 입원한 환자 (동일 입원 기간 내 재발 시에는 포함)로 산출식은 다음과 같다.
대상기간동안 요로감염이 발생한 건수의 합
×1000 대상기간동안 입원 중인 전체 환자의 요로감염 치료기간을 제외한 입원일수의 합
3) 기저귀 사용 상태의 파악
한국과 같이 고령인구가 많은 일본에서 요양시설 거주 노인들을 대상으로 한 연구를 보면 기저귀 를 사용 중인 110명 중 14.5%만이 요로감염이 없었고, 85% 정도는 세균성 방광염을 가지고 있는 것으 로 조사되었고, 병원에 입원해 있는 노인에서 기저귀는 요로감염의 위험요소로 알려져 있다.15,16) 또 한, 기저귀의 사용은 유아의 경우에서도 요로감염을 유발할 수 있는 잘 알려진 명백한 위험요소이다.17) 그러므로 기저귀 사용에 대해서도 정확한 정보를 파악하는 것은 요로감염 예방 및 의료서비스 향상 을 통해 환자 삶의 질 향상에 크게 기여할 수 있고, 적절한 기저귀 사용 지침 등을 만드는데 유용하게 사용될 수 있는 중요한 기초자료가 될 수 있다. 그래서 전체 요양병원 입원 환자를 대상으로 한 기저
귀 사용률 지표의 신설도 고려할 필요가 있다. 지표의 정의는 “대상기간 동안 입원하고 있는 전체 환 자 중 기저귀를 사용하고 있는 환자분율”이며 산출식은 다음과 같다.
대상기간동 기저귀를 하고 있는 환자 대상기간동안 입원 중인 전체 환자의 수 ×100
결론
요양병원의 급격한 증가로 인한 진료비의 증가에 비해 의료 기능을 제대로 수행하지 못하면서 사 회적 입원 (의료서비스 요구도가 낮은 단순 보호와 요양서비스 제공) 및 장기 입원 증가로 요양병원 본연의 기능이 왜곡되고 있다는 문제점들은 여러 연구 및 보고서들에서 공통적으로 지적되고 있다.18-21) 이런 문제를 해결하기 위한 노력으로 보건복지부는 2014년 10월부터 학계와 시민단체, 의료계 등을 포함해 14명으로 구성된 협의체를 요양병원 수가 개선을 논의하기 위해 운영하고 있다. 또한, 심평원 에서는 2015년 2월에 “요양병원 수가 개선방안” 보고서를 발간하였다.21) 이 보고서에 따르면 의료중 도군에서 2008년 대비 2013년도에 변화가 큰 분류기준 중 하나는 “배뇨훈련을 받고 있는 경우”에 해 당되는 환자로 10.1%에서 1.3%로 크게 감소한 것으로 조사되었다. 이런 이유는 2008년부터 행위별수 가제에서 일당정액제로 지불제도가 변경된 것이 가장 큰 이유일 것이다. 즉, 요실금이나 요로감염과 관련된 도뇨관 문제의 경우 현행 수가 제도에서는 어떠한 별도 보상도 없기 때문에 정액수가제 문제 점 중 하나인 과소진료가 이런 비뇨기과 관련 문제들에서 두드러지게 발생된 것으로 추정할 수 있다.
수가 개선방안에 대한 보고서에 따르면 요양병원 입원환자의 43.2%는 의료적 처치가 필요하지 않 은 환자들이었고 비교적 치료가 필요치 않은 인지장애군은 8.7%에서 31.5%로 증가한 것으로 분석되 었다. 또한 중증-경증 환자간의 일당 진료비가 거의 비슷했으며, 인력차등 가산과 식대, 전문재활, 치 매치료제 등 별도 보상항목을 포함하면 일당진료비는 의료최고도 보다 오히려 의료경도환자가 더 높 은 것으로 나타났다. 이것은 결국 요양병원 증가에 따른 공급과잉으로 병원들이 과다 경쟁을 하면서 부실한 환자 관리 등 비정상적인 진료행태로 의료 질 저하를 가져온 것으로 분석된다고 보고하였다.21)
현재 보건복지부는 이런 문제점을 개선하기 위해 수가 개선을 검토 중으로 장기입원 적용 일수의 강화, 본인부담상한제의 제한, 환자 선택에 의한 입원 시 자기 책임 강화 등과 같은 방안 등을 검토 중 이라고 한다.22) 하지만 이런 개선안에 대한 논의는 아직까지 요양병원에 지출되는 국가재정을 줄이기 위한 목표에만 초점이 맞추어져 있는 상태로 요양병원 환자들이 가지고 있는 질환 및 상태에 대한 근 본적인 개선을 목표로 하는 접근은 아닐 것이다.
이런 수가개선을 위한 논의와 함께 현재의 요양병원 적정성 평가 방식이나 지표에 대한 발전 방향
에 대해서도 분명히 고민할 필요가 있다. 특히, 현재 지표나 방법으로는 요양병원에서 과소진료가 발 생될 가능성이 매우 높은 요실금이나 요로감염에 대해서는 어떠한 정보나 평가도 내릴 수 없는 상태 이므로 개선이 꼭 필요할 것이다. 현재의 요양병원 정액수가제도 안에서도 폐렴이나 폐혈증 치료기 간은 행위별 수가가 적용되고 있는데, 마찬가지로 요로감염에 대해서도 적용을 검토할 필요가 있다 고 판단된다. 우리와 비슷한 일본의 경우에는 요양병동 입원 환자 분류 체계에 요로감염증이 포함되 어 있다.21) 그러므로, 본론에서 제시한 새로운 평가지표들의 반영을 통해 우선은 현재 요양병원 환자 들의 요실금과 요로감염 유병률이나 관리 상태를 정확하게 파악하는 것이 우선일 것이다. 이를 토대 로 환자들의 삶의 질 및 건강 상태와 밀접한 관련이 있는 요로감염과 요실금의 문제를 근본적으로 개 선하고 체계적으로 관리하기 위한 방법을 모색해야 할 것이다.
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