노년기 관절염에서 비스테로이드소염제의 선택 기준
중앙대학교 의과대학 내과학교실
송 정 수
서 론
우리나라는 최근 의료기술의 발달과 경제적 성장에 힘입어 평균 수명이 점차적으로 증가하고 있다. 1960년 대에는 65세 이상의 인구가 3.2%에 불과하였으나 2002 년에는 7.9%에 도달해 고령화사회로 진입하였다. 더구 나 2019년에는 14.4%, 2026년에는 20.0%로 초고령사회 가 될 것으로 예상되고 있다1). 이러한 현실에서 임상 의 사들은 노인 진료를 위해 노인 진료의 중요성과 당위성 을 인식하고 이에 대한 관심과 흥미를 가져야 할 것이 다. 또한 노인 환자에 대한 정확한 평가를 위해 병력청 취, 신체검사, 기능 평가, 실험실 검사, 예방적 진료 등의 여러 기술을 숙련시켜야 한다.
통증과 신체장애를 일으켜 노인들을 가장 많이 괴롭 히고 있는 질환은 바로 골관절염을 비롯한 근육골격계 질환이다. 현재 미국 노인에게서 신체적 불구를 일으키 는 가장 많은 원인은 바로 골관절염이다2). 이러한 근육 골격계 질환의 치료에서 전통적으로 가장 많이 사용되는 약물은 비스테로이드소염제(Nonsteroidal antiinflamma- tory drugs: NSAIDs)이다. 이는 이전에 소염제, 진통제, 소염진통제, 항염제, 항염증제 등의 다양한 이름으로 불 리던 약물의 종류인데 최근에 의학용어의 한글화 작업 에 따라 비스테로이드소염제 또는 비스테로이드항염증 제란 이름으로 통일하여 사용하게 되었다. 여기에서는 편의를 위해 NSAIDs라고 부르겠다.
NSAIDs는 탁월한 소염, 진통, 해열 효과가 있어 노인 들에게 많이 사용되고 있다. 하지만 위장관계 부작용을 비롯한 다양한 부작용 때문에 그 사용에 한계가 있다. 특히 노인에게서는 노화 그 자체와 여러 다른 이유로 부작용이 발생할 위험이 높으므로 노인에게 NSAIDs를 사용할 때에 는 어떤 약물을 어떻게 사용해야 안전하게 효과를 볼 수 있 을 지에 대한 특별한 주의를 기울여야 한다.
여기에서는 노인에게서 발생되는 근육골격계 통증을
조절하기 위한 약물 중 가장 많이 사용되는 NSAIDs의 적절한 선택 기준과 주의 사항에 대해 알아보고자 한다.
본 론
1. 노화와 근육골격계 질환선진국에서 근육골격계 질환은 가장 흔한 만성질환 중의 하나로 그 유병률은 성인 인구의 약 20∼40%까지 보고되고 있다3, 4). 그 중 관절염은 이의 대표적인 질환으 로서 류마티스관절염뿐 아니라 골관절염의 경우에도 적 절한 시기에 치료하지 않고 방치할 경우 일상생활조차 도 혼자의 힘으로는 할 수 없을 정도로 심한 신체적 장 애를 일으키고 이로 인한 이차적인 정신적, 경제적 손실 까지도 유발할 수 있으며 삶의 질을 저하시킨다. 관절염 은 65세 이상의 미국 인구에서 가장 유병률이 높은 질환 으로 보고되어 있다5, 6). 또한 미국 인구의 15.0%인 4,000 만 명이 관절염을 앓고 있으며 이것은 연령에 따라 증가 하여 44세 이하의 인구에서는 5.1%에 불과하던 것이 65 세 이상의 노인 연령에서는 49.4%를 차지하고 있으며 여자에서는 그 유병률이 더 높다7). 우리나라에서도 이와 유사한 경향을 보였는데 관절염, 요통과 같은 근육골격 계 질환이 증가되었기 때문으로 추정된다.
노화에 따른 근육골격계의 변화로는 근력 감소, 근육 의 활동성 저하에 따른 근육의 위축과 관절 연골의 퇴행 성 변화에 따른 골관절염의 발생, 그리고 골밀도의 감소 에 따른 골다공증의 발생 등이 대표적이다. 또한 이런 변화에 의해 발생되는 질환들은 완치가 쉽지 않고 장기 적인 치료가 필요하며 삶의 질을 저하시키고 막대한 경 제적 부담을 주므로 행복한 노년을 보내기 위해서는 근 육골격계 질환에 대한 예방, 조기 진단, 꾸준한 치료가 필요하다.
노인에게 흔히 생길 수 있는 근육골격계질환은 골관 절염, 류마티스관절염, 골다공증, 통풍, 가성통풍, 류마티
Table 1. Adverse effects of nonsteroidal anti-infla- mmatory drugs
스다발근육통, 거위발 윤활낭염(anserine bursitis), 흔히 오십견이라고 부르는 유착관절낭염(adhesive capsulitis), 섬유근육통, 감염성 관절염 등이 있다. 이런 질병들은 그 증상들이 서로 비슷하고 감별하기가 쉽지 않으므로 주 의 깊은 병력청취, 세심한 신체검사와 더불어 다양한 검 사를 통해 정확한 진단을 내려야 한다.
2. 노인에서의 근육골격계 질환의 약물 치료 노인에게서 근육골격계 통증을 조절하기 위하여 진통 제, 비스테로이드소염제, 스테로이드, 근육이완제, 항우 울제, 면역억제제 등 다양한 종류의 약물이 사용되고 있 다. 또한 65세 이상의 노인에게서 고혈압, 당뇨병, 심장 질환, 중풍, 치매, 시력 장애 등이 동반될 가능성이 45세 이하의 젊은이에 비해 10배에서 100배 정도 많고 여러 약물을 함께 복용하는 경우가 많으므로 다양한 약물의 상호작용과 부작용에 대해서도 함께 신경을 써야 한다.
3. 노인과 비스테로이드소염제
과거로부터 현재에 이르기까지 NSAIDs는 거의 대부 분의 류마티스 질환에서 증상을 완화시키는 주요 약물 로 사용되어 왔으며 그 외 두통, 치통, 요통, 생리통, 발 열, 골절, 스포츠 손상 등에도 널리 사용되어 현재 미국 에서 매일 약 17,000,000명이 사용하는 것으로 알려져 있 으며 미국 뿐 아니라 전 세계에서도 가장 많이 사용되는 단일 종목의 약물이기도 하다. NSAIDs는 남녀노소 누 구를 가리지 않고 많이 사용되고 있으며 최근에 노인인 구의 증가에 따라 노인에게 사용되는 비율이 증가하고 있는 추세이다. 뉴질랜드의 보고에서는 65세 이상 노인 의 약 15%에서 NSAIDs를 정기적으로 사용하고 있으며8) 다른 나라에서도 이와 비슷한 보고9, 10)를 하였다. 또한 2000년도 외국의 통계에 의하면 65세 이상의 노인의 70% 정도에서 최소한 일주일에 한번 이상 NSAIDs를 복용하는 것으로 보고되었다11).
NSAIDs의 종류는 매우 다양하며 최근까지도 많은 종류의 NSAIDs가 새롭게 개발되고 있다. 이러한 NSAIDs가 다양한 환자들에게 다양한 효과와 부작용을 보이는데 이에 대한 자세한 기전과 약력학에 대해서는 많이 알려지지 않았다. NSAIDs의 공통적인 효과는 항 염증, 진통, 해열, 혈소판 응집억제 등이 있다.
NSAIDs는 탁월한 항염증, 진통 효과에 더불어 발생 되는 여러 부작용 때문에 양날을 가진 칼(double-edged
sword)이라고도 불린다. NSAIDs에 의한 부작용은 대부 분의 의사가 경험하였을 것이고 흔한 위장관계 부작용 으로부터 무균성 수막염과 같은 매우 드문 부작용까지 매우 다양한 종류의 부작용이 다양한 장기에서 나타날 수 있다. 자주 발생되는 빈도순으로 보면 위장관 부작용 이 가장 많이 발생되고 신장, 피부, 중추신경계 등의 부 작용이 뒤를 따른다. 젊은이에게 중대한 부작용은 흔히 발생되지는 않으나 노인에게서는 노화와 그에 따른 질 병으로 인해 중대한 이상반응의 약 30%가 노인에게서 발생되므로 노인에게 NSAIDs를 사용할 경우에는 특별 한 주의가 필요하다8, 12).
NSAIDs의 부작용을 장기 별로 정리하면 다음과 같 다(표 1).
1) 위장관계 부작용
NSAIDs에 의한 위장관계 부작용으로는 소화불량, 위 식도 역류, 미란성 위염, 소화성 궤양 및 천공, 상/하부 위장관 출혈, 위염 및 십이지장염, 소장 및 대장의 투과 성 변화에 따른 증상 등이 있다. NSAIDs의 처방이 증가 되면서 위장관의 출혈과 천공에 의한 사망 보고도 증가
Established risk factors Advanced age (> 65) History of peptic ulcer
History of upper gastrointestinal bleeding Concomitant use of corticosteroids Anticoagulation
High dose NSAIDs/combination of NSAIDs Serious systemic disorder
Possible risk factors
Concomitant infection with H. pylori Cigarette smoking
Alcohol consumption
Table 2. Risk factors for nonsteroidal anti-inflamma- tory drug-induced gastroduodenal ulcers
Clinical setting Recommendation
Active ulcer
NSAID discontinued H2 receptor antagonist or PPI
NSAID continued PPI
Prophylactic therapy Misoprostol
PPI
Selective COX-2 inhibitor
H. pylori infection Eradication if active ulcer present or there is a past history of peptic ulcer disease
PPI: proton pump inhibitor, COX-2: isoenzyme of cyclooxygenase.
Table 3. Recommendations for treatment of NSAIDs-related mucosal injury 하였다. 한 보고에서는 노인에서 위십이지장 출혈로 인
한 사망률이 전체 노인 사망률의 약 10%를 차지한다고 하였다13). 또 NSAIDs를 사용하는 사람은 이를 사용하지 않는 사람에 비해 위장관계 부작용이 3-10배 정도 더 많 이 발생된다고 알려져 있다. 미국에서는 NSAIDs에 의 한 위장관 합병증으로 인해 연간 107,000명이 입원을 하 게 되고 16,500명이 사망하는 것으로 알려져 있다. 이에 따른 경제적 손실도 막대하여 NSAIDs에 의한 위장관 합병증의 치료에 연간 총 535,000,000달러의 의료비용이 소요되고 있다.
NSAIDs의 사용과 중대한 위장관 이상반응 사이의 확실한 연관관계를 예측하는 일은 쉽지 않지만 NSAIDs 와 관련된 소화성 궤양이 잘 발생될 수 있는 위험인자로 는 65세 이상의 노인, 소화성 궤양의 과거력이 있는 환 자, 스테로이드를 함께 사용하고 있는 환자, 고용량의
NSAIDs를 사용하거나 여러 종류의 NSAIDs를 함께 사 용하는 환자, 심각한 전신 질환이 있는 환자 등이 있으 며 헬리코박터에 감염된 환자, 흡연, 음주 등도 위험인자 로 작용할 수 있다(표 2). 모든 NSAIDs에 프로스타글란 딘의 합성을 억제하는 능력이 있으므로 위장관 출혈을 일으킬 위험을 모두 가지고 있다고 보아야 한다.
NSAIDs에 의해 유발된 위장관 궤양은 다른 원인에 의해 발생된 위장관 궤양과 동일한 방법으로 H2-수용체 길항제, 양자펌프억제제(proton pump inhibitor: PPI), misoprostol과 같은 프로스타글란딘 유사체 등을 사용하 여 치료해야한다. NSAIDs에 의해 위장관 궤양이 발생 되었을 경우 NSAIDs를 중단하는 것이 원칙이지만 질병 의 치료 때문에 중단하지 못할 경우에는 PPI를 사용하 는 것만이 NSAIDs의 중단 여부와 관계없이 궤양을 치 유할 수 있다. 만약 위장관 궤양과 헬리코박터 파이로리 의 감염이 동시에 발견되었다면 즉시 적절한 항생제를 사용하여 제균하여야 한다. NSAIDs에 의한 위장관 궤 양을 예방하기 위해서는 misoprostol이나 PPI를 사용하 는 것이 가장 좋다. 일부 환자에게서는 고용량의 H2-수 용체 길항제 (famotidine, 40 mg bid)로 효과를 보기도 하지만 PPI보다 우월하지는 않다(표 3). NSAIDs의 부작 용 중 가장 흔하고 위험한 부작용인 위장관계 부작용을 줄이기 위하여 1990년대 후반과 2000년대 초반에 cyclooxygenase (COX)-2를 선택적으로 억제하는 coxib 계열의 약물(이하 COX-2 선택적 억제제)이 나오기 시 작하면서 NSAIDs 시장의 판도가 많이 변화되었다.
COX-2 선택적 억제제는 특히 위장관계 부작용의 위험이 높은 노인에게 비싼 가격에도 불구하고 상부위장관 출혈과 소화성 궤양을 일반 NSAIDs에 비해 현저히 감소시키는 특
별한 장점을 가지고 많이 사용되고 있다14-18).
2) 신장 부작용
프로스타글란딘은 신장에서 혈류와 사구체 여과를 조 절하고, 레닌을 분비하고, 세뇨관을 통한 이온과 수분을 교환하는 등의 중요한 생리적 작용을 하기 때문에 NSAIDs가 신독성을 유발할 수 있다는 사실은 새삼 놀 라운 일이 아니다. 따라서 신장질환을 앓고 있거나 신장 기능에 조금이라도 이상이 발견된 환자에게 NSAIDs를 사용할 경우에는 특별한 주의가 필요하다. NSAIDs는 사구체 기능의 가역적인 손상, 부종, 간질성 신염, 신증 후군, 유두괴사(papillary necrosis), 급성 신부전, 저칼륨 증, 고칼륨증 등을 유발할 수 있다. NSAIDs를 사용한 환자에서 2주 이내에 일시적으로 혈청 creatinine이 증가 되는 경우를 흔히 볼 수 있는데 약의 투여를 중단하면 대부분 정상으로 회복된다. 신장질환의 과거력이 있거나 고령이거나, 이뇨제 사용 또는 저알부민혈증에 의한 체 액 감소 상태, 간질환이 있는 환자, 안지오텐신전환효소 억제제를 사용하는 환자 등은 NSAIDs에 의한 신장 부작용 의 발생위험이 높다. 또한 신장에 부작용은 NSAIDs의 용량에 비례하여 발생되므로 필요한 경우에는 가급적 저용량부터 시작하는 것이 바람직하다. 이런 부작용의 위험은 COX-2 선택적 억제제라고 예외가 아니다.
절대적으로 신장에 안전한 NSAIDs는 없지만 sulindac은 신장에서 그 약물이 비활성화되기 때문에 다 른 NSAIDs에 비해 비교적 신장 부작용이 적다.
3) 심혈관계 부작용
NSAIDs는 나트륨 축적, 부종, 고혈압 등을 악화시킬 수 있으며 일부 고혈압약, 특히 베타 차단제, 안지오텐신 전환효소 억제제, 이뇨제의 작용을 방해할 수 있다. 또한 노인에서는 NSAIDs 사용으로 혈압이 높이 올라갈 수 있고 이에 따른 심각한 합병증을 유발할 수 있다. 따라 서 고혈압이 있는 노인 환자에게 NSAIDs를 사용할 경 우에는 혈압을 더욱 자주 측정하여야 한다. 하지만 아스 피린과 sulindac은 혈압에 대한 영향이 거의 없다. 울혈 성 심부전이 있는 노인에게서 NSAIDs를 사용할 경우에 는 체액의 축적이 증가되면서 심부전이 악화될 가능성 이 있으므로 더욱 주의가 필요하다.
1999년도에 출시되어 celecoxib과 더불어 COX-2 선 택적 억제제의 세계시장을 이끌어가던 rofecoxib은 그동
안 여러 임상시험에서 끊임없는 심혈관계 부작용의 의 혹을 받아오다가 2004년 9월 30일 제조회사인 MSD 본 사에서 판매중지 및 상품 회수를 선언했다. 이 결정은 결직장 선종 기왕력 환자 2,600여명(평균 60세)을 대상 으로 celecoxib이 했던 것처럼 rofecoxib에서도 결직장 용종의 재발을 예방하는지 알아보기 위해 3년간 진행된 임상시험인 APPROVE (adenomatous polyp prevention on Vioxx)에서 치료 18개월을 기점으로 rofecoxib 25mg 을 투여한 환자군에서 용종의 재발과는 상관없이 심근 경색, 뇌졸중과 같은 심혈관 질환 위험이 위약군보다 높 아지기 시작, rofecoxib 투여군에서 45명, 위약군에서 25 명의 심혈관 질환이 발생하여 최종 1.48% 대 0.75%의 차이를 보인데 따른 것이다19). 이에 따라 2004년 9월 30 일 이후 전 세계시장에서 rofecoxib은 사라지고 말았다.
이 사건의 여파에 따라 rofecoxib 뿐만 아니라 celecoxib 과 다른 모든 종류의 NSAIDs에 대한 심혈관계 안정성 에 대해서도 심혈관계 부작용의 가능성이 대두되었고 그 이후 다양한 NSAIDs에 대해 많은 연구가 진행되고 있다.
COX-2 선택적 억제제를 포함한 여러 가지 NSAIDs 에 대한 다양한 심혈관계 부작용은 그림 1에 정리되어 있다20).
4) 혈액학적 부작용
NSAIDs의 가장 중요한 혈액학적인 부작용이 또한 가장 중요한 치료 효과로 이용되고 있다. NSAIDs는 COX-1에 의해 이루어지는 트롬복산 A2의 생산을 억제 한다. 아스피린은 COX-1을 비가역적으로 억제하는 반 면, 비아스피린 NSAIDs는 가역적으로 COX-1을 억제 한다. COX-2 선택적 억제제는 일반적인 치료 용량에서 혈소판에 대한 영향이 없다. 아스피린은 관동맥질환을 예방하여 사망률을 감소시킬 수 있지만 소화관 출혈이 나 드물지만 두개강내 출혈과 같은 합병증을 일으킬 수 도 있다. 아스피린 사용에 의한 혈소판 기능의 손상은 보통 4～7일 정도 지속된다. 비아스피린 NSAIDs는 혈 중 반감기에 따라 다양한 기간동안 혈소판의 기능을 억 제한다. 그 외에 재생불량성빈혈, 용혈성 빈혈, 백혈구감 소증, 무과립구증, 혈소판감소증 등의 부작용이 드물게 보고되었다.
5) 간 부작용
Figure 1. Proportions of cardiovascular reactions reported to the WHO compared with total reactions reported for each medicine (diclofenac, ibuprofen, naproxen 1990–
-2001; celecoxib, rofecoxib 1999–-2001)
NSAIDs를 복용하는 환자들에게 정기적으로 간 효소 를 측정한 결과 일시적인 증가가 가끔 관찰되었으며 sulindac, diclofenac, 또는 phenylbutazone을 복용하는 환자에게서 더 자주 관찰되었다. 모든 NSAIDs 가운데 특히 sulindac의 경우 담즙정체황달(cholestatic jaundice) 의 발생 비율이 가장 높았다. 그러나 심한 간 손상이 발 생되는 경우는 드물고 약물 투여를 중단하면 대부분 정 상으로 회복된다. NSAIDs에 의한 간 손상의 위험인자 로는 다른 약물에 의한 간 손상과 마찬가지로 40세 이 상, 여성, 만성 알코올 중독자, 여러 약물을 복용하는 환 자, 과영양 또는 저영양 상태, cytochrome P-450계의 유 전적 이상 등이 포함된다. COX-2 선택적 억제제에서도 기존의 NSAIDs에 비해 간 손상 발생 비율은 비슷하지 만 심한 간 손상 발생에 대한 보고는 없었다.
6) 피부 부작용 NSAIDs에 의한 피부 부작용은 비교 적 흔히 발생되며 다양한 증상으로 나타나고 naproxen, sulindac, diclofenac, diflunisal, piroxicam 등에서 자주 일어난다. 다형홍반(erythema multiforme), 스티븐스-존 슨증후군, 독성표피괴사용해(toxic epidermal necroly- sis) 등의 심한 증상은 드물게 발생되지만 어떤 종류의 NSAIDs에 의해서도 나타날 수 있다.
7) 호흡기 부작용
천식이 있는 환자에게서는 아스피린이나 NSAIDs에 대한 과민반응으로 급성 천식 발작 (acute asthmatic attack)이 발생될 수 있는데 이는 기관지를 확장시키는 역할을 하는 프로스타글란딘을 차단하여 발생되는 부작 용이다. 따라서 천식이 있는 환자에게 NSAIDs가 필요 한 경우가 생기면 과거에 부작용이 없었던 약물을 선택 하여 사용해야 한다.
8) 중추신경계 부작용
Indomethacin에 의한 심한 두통이 알려져 있고 그 외 어지럼증, 혼돈 (confusion), 우울증, 졸음, 환각, 발작 등 의 증상이 다양한 NSAIDs에 의해 발생될 수 있다.
Ibuprofen을 사용한 전신홍반루푸스 환자에서 무균수막 염과 유사한 임상증상이 발생되었던 보고가 있다.
4. 노인에게서 비스테로이드소염제 사용의 금기 의사들이 노인에게 NSAIDs의 사용이 반드시 필요하 다고 판단되었으면 가장 우선 생각해야 할 것은 NSAIDs 사용의 금기 사항이 있는지를 확인하는 것이 다. 특히 노인에게는 젊은 환자에 비해 다음과 같은 금 기 상황이 더 많이 발생하기 때문이다.
1) 크레아티닌 청소율(CCr)이 30 mL/min 미만인 경 우와 같이 신장기능이 저하되어 있는 노인.
2) NSAIDs에 알레르기가 있는 노인.
3) 위장관 출혈이나 소화성 궤양이 동반되어 있는 노인.
4) 울혈성 심부전이 동반된 노인
이런 금기 사항이 있는 노인들에게는 일반적인 NSAIDs 뿐 아니라 COX-2 선택적 억제제도 사용하지 말아야 한다.
5. 노인에게 주의해야 할 비스테로이드소염제의 약물상호작용
이태리의 한 연구에 따르면 노인이 많이 사용하는 약 물은 안지오텐신전환효소 억제제, 이뇨제, NSAIDs, 저 용량 아스피린의 순서였다9). 일반적으로 NSAIDs를 복 용하는 노인들은 여러 다른 질병으로 인해 다른 약물과 함께 복용하는 경우가 많다. 따라서 NSAIDs와 다른 약 물간의 상호작용은 매우 광범위하며 가장 흔히 그리고 중요한 상호작용을 일으키는 약물로는 이뇨제와 고혈압 약(베타차단제, 안지오텐신전환효소 억제제), 항경련제, lithium, 항응고제 등이 있고 그 외 중요한 약물상호작용
Table 4. Interactions between NSAIDs and other drugs
은 표 4에 정리를 하였다.
류마티스관절염이나 다른 관절염에 사용하는 저용량 의 methotrexate와 NSAIDs 사이의 약물 상호작용은 임 상적으로 그리 중요하지 않다. NSAIDs를 주의하여 사 용하면 대부분의 약물상호작용에 의한 피해는 막을 수 있다.
6. 아스피린을 사용 중인 노인들에게 NSAIDs의 처방
많은 노인들이 뇌졸중이나 심혈관 질환의 예방이나 재발 방지를 위해 저용량의 아스피린을 사용하고 있다.
아스피린을 사용하는 환자들은 사용하지 않는 환자들에 비해 위장관계 출혈이 발생할 비율이 하루 75 mg을 사
용할 경우에는 2.3배, 하루 300 mg을 사용할 경우에는 3.9배 증가한다. CLASS 임상시험17)에서 나타난 바에 의 하면 저용량 아스피린을 사용하는 환자들에게 ibuprofen 이나 diclofenac과 같은 일반 NSAIDs를 함께 투여한 5.6%의 환자에서 위장관계 출혈이 발생되었다17). 또한 저용량의 아스피린을 사용한다면 위장관 부작용의 예방 을 위해 사용하는 COX-2 선택적 억제제의 이점이 없어
진다17, 18). 따라서 현재까지 여러 임상 시험의 결과에서
저용량 아스피린을 복용하는 것은 위장관계 부작용을 증가시키는 요인으로 알려지고 있다.
만약 저용량의 아스피린을 복용하는 노인에게 근육골 격계 통증이 발생되어 NSAIDs의 사용이 꼭 필요한 상 황이라면 심혈관계 고위험군 환자들이나 혈전증의 위험
이 있는 노인에게는 위장관계의 합병증을 예방하기 위 해서 일반 NSAIDs를 최소 용량으로 사용하면서 PPI를 함께 사용하고 그런 위험이 없는 노인에게는 COX-2 선 택적 억제제를 사용하는 것을 권장한다. 위장관계 합병 증이 있는 환자에게는 PPI와 COX-2 선택적 억제제를 함께 사용하는 것이 권장된다. 그러나 생화학적 연구 결 과에서 celecoxib은 치료 용량에서 아스피린의 작용을 억제하는 것으로 나타나21) 심혈관계 보호를 위해 저용량 의 아스피린을 사용할 경우 celecoxib과의 병용은 좀 더 생각한 후 결정해야 할 것이다.
7. 노인에게 사용하는 비스테로이드소염제의 선 택 기준
노인에게 다양한 류마티스 질환과 염증과 통증을 수 반하는 여러 질환에서 NSAIDs는 흔히 사용하지만 그 효과와 노화에 따른 다양한 장기 손상과 약물의 부작용, 약물상호작용 때문에 NSAIDs의 선택에 어려움을 겪는 경우가 종종 발생된다. 그러나 어떤 NSAIDs를 어떻게 사용할까를 고민하기 전에 지금 진료하고 있는 노인 환 자에게 NSAIDs의 사용이 반드시 필요한 적응이 되는지 를 먼저 생각해 보아야 한다. 노인의 가장 흔한 관절통 의 원인인 무릎과 엉덩이의 골관절염의 경우 미국류마 티스학회에서 제시한 치료 지침22)을 보면 가장 먼저 시 행해야 할 것은 근력강화운동이나 보조기 사용과 같은 비약물적 치료이다. 그 이후에 통증조절이 불만족스럽다 면 NSAIDs를 사용하기 이전에 아세트아미노펜이나 트 라마돌과 같은 진통제를 우선 사용하도록 권장하고 관 절통이 심한 경우에는 관절강내 스테로이드 주사나 수 술을 권장하고 있다. 류마티스관절염의 경우 NSAIDs에 의한 부작용의 위험성이 높은 환자에게는 methotrexate 나 sulfasalazine과 같은 항류마티스제제를 조기에 사용 하여 질병의 활성도를 조절한다면 NSAIDs를 사용하지 않아도 된다23). 그리고 노인에게 NSAIDs를 처방하기 전 에 반드시 동반된 질환이 있는지 또는 NSAIDs에 대한 부작용의 위험인자가 있는 지를 점검해야 한다.
NSAIDs를 사용하는 가장 중요한 목표는 부작용 없 이 염증과 통증을 완화시키는 것이다. 그러나 같은 약을 사용하더라도 환자에 따라 효과와 부작용이 서로 다르 게 나타날 수 있고 이를 미리 예측하기란 쉬운 일이 아 니다. 따라서 의사는 효과나 부작용을 잘 알고 있는 약 을 처방하고 환자의 경우 이전에 경험했던 효과와 부작
용을 참고하여 처방받는 것이 현실적으로 좋다.
NSAIDs의 효과는 대부분 2주일 이내에 나타나므로 그 이상 사용해도 효과가 만족하게 나타나지 않는다면 화학적 구조가 다른 종류의 NSAIDs로 교체하는 것이 좋다. 약물의 투여 간격은 하루 1번에서 4번까지 다양한 데 어떤 방법이든 환자에게 만족을 줄 수 있는 방법을 선택한다. 장기적인 NSAIDs의 사용이 예견된다면 전체 혈구계산(CBC), 소변검사, 간기능 및 신장기능 검사, 전 해질 검사 등의 기본적인 검사를 확인한 후 사용하고 정 기적인 추적검사를 시행한다.
NSAIDs의 공통적인 부작용 이외에도 각각의 특이한 부작용이 있으므로 이를 고려해서 처방해야 한다. 예를 들어 indomethacin은 심한 두통을 유발한다는 보고가 있으므로 두통과 같은 신경계 증상이 있는 환자에게는 피하는 것이 좋다. 아직까지 두 가지 이상의 NSAIDs를 병합하여 효과가 증강된다는 증거가 없으며 부작용만 증가될 뿐이므로 NSAIDs는 COX-2 선택적 억제제든 일반 NSAIDs든 한 가지만을 사용한다. 그러나 아세트 아미노펜, 트라마돌, 항우울제, 근육이완제 등과 같이 작 용기전이 다르고 프로스타글란딘 형성 억제에 영향을 주지 않는 약물은 병합하여 사용하면 부작용의 증가 없 이 진통 효과를 상승시킬 수 있다.
고혈압이 동반된 환자에게 NSAIDs 사용이 필요한 경우에는 비교적 혈압에 영향을 미치지 않는다고 알려 진 아스피린, sulindac 등이 권장된다. 한편 NSAIDs를 장기간 사용하는 환자에게는 베타차단제, 안지오텐신전 환효소 억제제나 이뇨제 보다는 NSAIDs에 비교적 영향 을 덜 받는 칼슘채널길항제가 혈압 관리에 용이하다.
신장기능이 저하된 환자에게는 NSAIDs를 가능한 사 용하지 않는 것이 원칙이나 불가피하게 이를 사용해야 한다면 신장독성이 가장 적다고 알려진 sulindac이나 nonacetylated salicylate를 사용하는 것을 권한다. 간 질 환이 있는 환자들에게는 ibuprofen, ketoprofen, napro- xen, indomethacin을 사용하고 간독성이 심하다고 알려 진 nimesulide는 피하는 것이 좋다. COX-2 선택적 억제 제가 기존의 NSAIDs에 비해 신장이나 간에 더 안전하 다는 보고는 아직 없다.
기관지 천식이 있는 환자들에게는 nonacetylated salicylate를 처방하는 것이 비교적 안전하다.
NSAIDs는 항염증 효과를 목적으로 사용하므로 섬유 근육통, 골관절염, 정신신체병(psyochosomatic disorder)
등과 같이 염증 소견이 저명하지 않은 질환에서는 장기 간으로 사용하지 않아야 한다. 또한 환자들이 진통 목적 으로 NSAIDs를 원한다고 해서 함부로 처방해서도 안된 다. 염증이 수반되지 않은 통증에서는 아세트아미노펜, 항우울제, 트라마돌, 근육이완제 등의 비마약성 진통제 를 우선으로 사용하거나 물리치료, 운동요법 등의 비약 물적 치료를 하는 것이 원칙이다.
그리고 NSAIDs를 사용하여 만족스런 항염증 및 진 통효과를 얻었더라도 장기간 약물을 사용할 경우에는 정기적인 검사를 하여야 하며 고혈압이 있는 노인에게 NSAIDs를 투여할 경우에는 혈압을 더욱 자주 측정해야 한다. 경구용 혈당강하제나 항응고제를 같이 복용하는 환자에게는 가능하면 작용시간이 짧은 NSAIDs를 투여 하는 것이 권장되며 약물상호작용을 잘 감시해야 한다.
위장관계 부작용 발생의 고위험군이나 과거 위장관계 부작용을 경험했던 환자들에게는 CLASS (celecoxib long-term arthritis safety study) 임상시험17)이나 VIGOR (Vioxx gastrointestinal outcome research) 임상시험16) 에서 밝혀진 바와 같이 COX-2 선택적 억제제를 사용하 는 것이 권장된다.
하지만 심혈관계 고위험군 환자들이나 혈전증의 위험 이 있는 환자들에게는 APPROVE (adenomatous polyp prevention on Vioxx) 임상시험19)에서 밝혀진 바와 같이 COX-2 선택적 억제제를 피하는 것이 권장된다.
8. 노인의 약물처방 원칙
노인에게서는 다양한 질병이 복잡하게 겹쳐져 있는 경우가 많고 약물 부작용의 발생이 젊은이에 비해 더 증 가되므로 특별한 주의를 기울이고 약물을 처방하여야 한다. 노인에게 NSAIDs를 비롯한 모든 약물을 처방할 때 우선적으로 지켜야 할 원칙은 다음과 같다.
1) 철저한 약물의 복용력을 조사하여야 한다. 가능하 다면 복용 중인 모든 약물을 가져오도록 하여 검토하고 알레르기 및 약물 부작용에 대한 병력, 음주, 흡연, 카페 인 및 향정신약물에 대한 조사를 해야 한다.
2) 최적의 시점에 약물을 처방해야 한다. 즉, 진단이 불분명하거나, 증상이 경미하거나 비특이적일 때, 혹은 약물치료의 유용성을 확신할 수 없을 때에는 처방을 신 중히 고려해야 한다. 또 매 방문시 약물 목록을 검토하 고 개편하며 필요 없는 약물의 처방을 중단한다. 또한 일시적으로 사용되는 약물과 비처방약물(OTC), 글루코
사민, 혈액순환제 등과 같은 건강보조식품에 대한 감시 를 계속해야 한다.
3) 자신이 처방한 약물에 대해서는 완벽히 알고 있어 야 한다. 처방한 약물에 대한 약리학적 특성과 부작용 및 독성에 대해서 완전히 이해하고 있어야 하며 약물과 관련된 기능적 평가 척도가 감퇴된 환자에 대한 철저한 관리가 필요하다.
4) 약물은 항상 필요한 저용량으로 시작하고 서서히 증량해야한다. 또한 가능하다면 약물의 농도를 정기적으 로 측정하는 것도 도움이 된다.
5) 치료 목적을 달성하기 위해 적합한 약물을 모자라 지 않도록 충분한 용량을 사용해야 한다.
6) 약물치료의 순응도를 강화시켜야 한다. 이를 위해 치료목표와 목표에 도달하기 위한 방법들에 대해 환자 와 의사소통을 원활히 해야 하고 문서화된 안내문을 전 달하고 복용 스케쥴, 비용, 부작용에 대한 교육을 해야 한 다.
7) 마지막으로 새로운 약물을 투여할 때에는 위험/이 점 비율이 분명치 않기 때문에 다양한 문헌고찰, 다른 의사들의 경험담 청취 등의 특별한 신경이 필요하다.
결 론
노인에게 흔히 나타나는 근육골격계 통증을 적절히 치료하지 못하면 심한 통증과 신체 장애 등이 발생되어 삶의 질을 현저히 저하시킬 수 있으므로 정확한 진단과 효과적인 치료가 필수적이다. 하지만 노인 근육골격계 질환의 치료에서 NSAIDs의 처방은 다양한 부작용의 발 생을 감안하여 신중히 이루어져야 한다. 약물 처방에 앞 서 통증을 유발한 원인에 대한 정확한 진단과 질병의 중 증도를 평가하여 NSAIDs의 사용이 정말로 필요한지, 필요하다면 그 용량은 얼마부터 사용해야 하는지를 결 정하는 것이 중요하다. 부작용을 최소화하기 위해 개발 된 COX-2 선택적 억제제는 심각한 위장관계 부작용을 감소시킨다는 장점이외에 다른 장점은 없다. 또한 일반 NSAIDs를 사용할 경우 PPI를 함께 사용하면 심각한 위 장관계 합병증은 예방할 수 있다. 한편 현재 사용되고 있는 NSAIDs보다 더 노인에게 효과적이고 안전한 새로 운 NSAIDs의 개발이 요구된다.
마지막으로 노인에게서 약물치료를 할 경우에는 노인 의 신체적 특성을 고려하여 조심스럽게 처방하여야 하
며 사용하는 약물에 대한 철저한 지식을 습득하고 있어 야 하고 약물에 의한 부작용 발생을 항상 감시하여야 한 다.
노년내과학을 공부하는 우리들에게 무엇보다 중요한 것은 노인에 대한 특별한 관심과 애정이다. 지금의 노인 들은 잔혹한 일본의 식민지 지배, 동족상잔의 전쟁, 군사 독재시대 등 격동의 세월을 거치면서 대부분 못 배우고 못 먹고, 자신의 몸을 혹독하게 희생해 가며 자식들을 먹이고 가르쳐 우리나라의 경제를 일으키고 민주화를 이룩하여 지금 우리가 인간답게 살만한 터를 마련하신 분들이다. 이들의 희생에 보답을 하는 마음으로 박식한 지식과 성실한 태도로 진료에 임한다면 다양한 원인의 근육골격계 통증으로부터 해방시켜 노년의 삶을 행복하 고 건강하게 지내도록 해드려 그들의 수고와 은혜에 보 답하는 보람을 얻을 수 있을 것이다.
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