대한소화기학회지 2006;48:55-57
□ EDITORIAL □
내시경을 이용해 식도, 위, 십이지장 및 대장 병변을 진단 하고 치료하는 것은 일반적인 일이지만, 십이지장 제3부부 터 회장까지의 소장은 최근까지도 미지의 영역에 가까웠다.
내시경 삽입의 통로인 구강과 항문으로부터 멀리 떨어져 있 을 뿐 아니라, 길이가 평균 6.7 m로 매우 길고, 복강 내에 고정되어 있지 않으며, 많은 고리(loop)를 형성하고 있어 내 시경 접근이 용이하지 않다. 최근까지 사용된 소장내시경 중 대표적인 것은 sonde 방식과 밀기(push) 방식의 소장내시 경이다. 그러나 sonde 방식의 소장내시경은 시술시간이 길 고 환자가 느끼는 불편감이 크며 내시경 치료가 불가능하고 조작이 어렵다는 단점이 있어 잘 사용하지 않는다. 최근까 지 가장 많이 사용되었던 밀기 방식의 소장내시경은 내시경 치료는 가능하나 근위부 소장까지만 관찰할 수 있다는 것이 결정적인 단점이다.1 따라서 소장 병변의 진단을 위해서는 최근까지도 소장조영술이 표준적인 진단 방법이 되어 왔다.
소장 질환을 의심하는 경우 가장 보편적으로 시행하는 소 장조영술은 시행이 간편하며 심각한 합병증이 거의 없다는 점에서 유용한 검사법이다. 하지만 미세한 점막 병변, 작은 종양과 경미한 소장 폐쇄 등의 진단에는 한계가 있어, 상부 위장관 내시경과 대장내시경에서 출혈 병소를 발견하지 못 한 원인 불명 위장관 출혈 환자에서의 진단율은 0-20% 정 도에 불과하며 enteroclysis를 시행하더라도 진단율의 획기적 인 향상은 기대하기 어렵다.2,3 한편, 2001년에 캡슐내시경이 도입되면서 소장 질환의 진단에 획기적인 도약이 이루어졌
으나, 조직 생검을 통한 확진이 불가능하고 내시경 치료를 수행할 수 없다는 한계가 있다.1
이러한 단점들을 보완하고자 Yamamoto 등에 의해 이중풍 선을 이용한 소장내시경술이 개발되었다. 이를 통해 소장 전체의 관찰이 내시경을 통해 실시간으로 가능해졌을 뿐만 아니라 조직 생검을 통한 확진과 내시경 치료를 시행할 수 있어, 다양한 소장 질환의 진단과 치료에 큰 전환점이 되었 다. 대부분의 소장 질환이 이중풍선소장내시경검사의 적응 증이 될 수 있는데 현재는 원인 불명의 위장관 출혈, 만성 철분결핍빈혈, 크론병을 포함한 만성 염증성 소장 질환, 비 스테로이드 항염제와 같은 약제에 의한 소장손상, 유전 용 종증을 포함한 소장 종양, 흡수장애, 만성 복통과 설사 등에 서 주로 사용하고 있으며 최근 비교적 대규모의 연구 결과 들이 계속 발표되고 있다.
Yamamoto 등은 123명의 환자에서 총 178예의 이중풍선소 장내시경을 시행하였는데 내시경 치료는 22명(18%)에서 시행 하였고, 소장 전체 검사를 시도하였던 28명 중 24명(86%) 에 서 전체 소장의 관찰이 가능하였다. 시술 적응증 중 가장 빈 도가 높았던 것은 원인 불명의 위장관 출혈로 66명(54%)에 서 있었다. 이 중 50명에서 이중풍선소장내시경을 이용해 출혈의 원인을 규명하여 76%의 진단율을 보였으며, 12명에 서 내시경 지혈술을 시행하였다. 원인 불명 위장관 출혈의 내시경 소견으로는 궤양이나 미란 병변이 총 22예로 가장 많았으며, 그 외에 소장 용종이나 종양이 10예, 혈관이형성
소장 질환에서 이중풍선소장내시경의 유용성
성균관대학교 의과대학 내과학교실
민병훈․장동경
Clinical Impact of Double Balloon Enteroscopy in Patients with Small Bowel Diseases
Byung Hoon Min, M.D., and Dong Kyung Chang, M.D.
Department of Internal Medicine, Sungkyunkwan University School of Medicine, Samsung Medical Center, Seoul, Korea
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연락처: 장동경, 135-710, 서울시 강남구 일원동 50 성균관대학교 의과대학 삼성서울병원 소화기내과 Tel: (02) 3410-3409, Fax: (02) 3410-3849
E-mail: [email protected]
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Division of Gastroenterology, Department of Internal Medicine Samsung Medical Center, Sungkyunkwan University School of Medicine, 50 Ilwon-dong, Gangnam-gu, Seoul 135-710, Korea Tel: +82-2-3410-3409, Fax: +82-2-3410-3849
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56 대한소화기학회지: 제48권 제1호, 2006
증이 7예 있었다. 궤양이나 미란 병변의 원인으로는 소염진 통제가 7예를 차지하여 가장 높은 빈도를 보였으며 그 외에 blind loop, 크론병, 메켈 게실, 베체트병 등이 발견되었다.
검사 중 23예에서 소장 협착이 발견되었으며 이 중 6예에서 내시경을 통한 풍선확장술을 시행하였다. 소장 협착이 있었 던 23예 중 11예는 양성 염증 협착에 의한 것이었으며 6예 는 종양, 4예는 장외 압박에 의한 것이었다.4
한편 May 등은 소장 질환이 의심되는 137명의 환자에서 총 248예의 이중풍선소장내시경을 시행하였는데 내시경 치 료는 총 57명(42%)에서 시행하였으며, 소장 전체 검사를 시 도하였던 55명 중 25명(45%)에서 전체 소장의 관찰이 가능 하였다. 평균 검사 소요 시간은 경구로 내시경을 시행하였을 때는 73.5분, 경항문으로 시행하였을 때는 75분이었으며, 137 명의 환자 중 109명에서 진단이 가능해 80%의 높은 진단율 을 보였다. 시술 적응증 중 가장 빈도가 높았던 것은 원인 불명의 위장관 출혈로 총 90명(66%)이었다. 진단이 가능했던 예 중 대부분을 차지한 진단명은 혈관이형성증(37%), 미란 또는 궤양(27%), 용종 또는 종양(25%)이었다. 이중풍선소장 내시경 결과에 의해 치료계획이 영향을 받은 경우는 104명 으로 전체의 76%를 차지하였다.5
이중풍선소장내시경 검사의 심각한 합병증으로는 천공과 출혈을 들 수 있으나 현재까지 보고된 바로는 그 발생 빈도 가 매우 낮다. Yamamoto 등은 178회의 시술에서 1예의 천 공을 보고하였는데, 그 증례는 소장 악성 림프종 환자에서 화학요법제 사용 후의 효과 평가를 위해 시행한 검사에서 발생한 천공으로, 외과 수술 결과 림프종 침윤 부위에서 다 발 천공이 발견되어 천공의 일부는 내시경 검사에 의한 것 이 아니라 화학요법에 의한 것으로 추정되었다. 그 외에 소 장내시경 시술 후 소장의 크론병으로 진단받았던 1예에서 검사 후 일시적인 심한 복통과 발열이 있었으나 천공은 없 었고 대증요법으로 호전되었다. 소장내시경 시행에서 심각 한 출혈은 없었다.4 May 등의 연구에서는 출혈이나 천공은 없었고 전체 137명의 대상 환자 중 12명에서 가벼운 복통이 나 인후부 통증을 보고하였다.5
이와 같이 이중풍선소장내시경은 80%에 이르는 높은 진 단율과 매우 낮은 합병증 빈도를 보이는 매우 안전하고 효 과적인 검사이나 몇 가지 문제점도 있다. 첫째, 검사 시간이 길어 이에 따른 추가적인 진정제 주사가 필요하고, 둘째, 시 술자 외에 최소 2인 이상의 보조자가 필요하며, 마지막으로 간혹 고리 해소와 내시경의 위치를 확인하기 위해 방사선 투시 하에 검사를 해야 한다. 또 다른 문제점으로는 이중풍 선소장내시경을 통해 전체 소장을 모두 관찰하기 위해서는 대부분의 환자에서 경구 경로와 경항문 경로 두 가지 모두 를 통해 검사를 해야 하며, 두 경로로 모두 검사했을 때도 환자의 약 80%에서만 소장 전체의 관찰이 가능하다는 점을
들 수 있다.1
이번 호에서 조 등은 소장 병변이 의심되는 18명의 환자 에서 이중풍선소장내시경과 소장조영술을 비교한 연구를 보고하였다.6 평균 검사 소요 시간은 이중풍선소장내시경의 경우 경구로 시행하였을 때는 85분, 경항문으로 시행하였을 때는 180분이었고 소장조영술의 경우는 110분이었다. 시술 적응증 중 가장 빈도가 높았던 것은 원인 불명의 위장관 출 혈로 총 10명(56%)에서 있었고 그 외에 원인 불명의 복통, 만성 설사 등이 있었다. 검사 시행 시 진단율은 이중풍선소 장내시경의 경우는 94% (17/18), 소장조영술의 경우는 61%
(11/18)로 이중풍선소장내시경이 훨씬 더 우수하였다. 뿐만 아니라 두 검사가 상이한 결과를 보인 7예 중 6예에서 이중 풍선소장내시경 시행을 통하여 정확한 진단에 이를 수 있었 다.6
이번 연구의 가장 큰 제한점은 고찰에서 기술되었던 대로 두 검사가 맹검양식으로 시행되지 못했다는 점이다. 총 18 명의 대상 환자 중 14명에서 뚜렷한 기준 없이 소장조영술 을 먼저 시행하였는데 이는 연구 결과의 비뚤림을 초래했을 가능성이 크다. 또 이번 연구에서는 이중풍선소장내시경의 진단율이 94%, 소장조영술의 진단율이 61%로 기존의 연구 들보다 우수하였다. 이는 소장 질환이 의심되는 환자에서 다른 검사 없이 바로 이중풍선소장내시경이나 소장조영술 을 시행함으로써 전산화단층촬영과 같은 간편하고도 보편 화된 검사를 통해 쉽게 진단할 수 있는 소장 종양 등의 질 환까지 검사의 적응증에 포함시켰기 때문으로 생각한다. 그 러나 이번 연구는 국내에 이중풍선소장내시경이 도입된 이 래로 그 검사 결과를 체계적으로 정리한 첫 번째 논문으로 서 충분히 의의가 있다.
최근 캡슐내시경과 이중풍선소장내시경의 개발로 소장 질환의 진단과 치료에서 많은 발전을 기대할 수 있게 되었 다. 이 중 이중풍선소장내시경은 조직 생검을 통한 확진 및 내시경 치료를 시행할 수 있어 더욱 유용한 검사로 생각한 다. 그러나 아직까지는 충분한 연구가 이루어지지 않은 상 태여서 검사의 정확한 적응증 및 효용성을 확립하기 위해서 는 향후 더 많은 자료의 축적이 필요할 것이다. 또, 검사가 고가일 뿐만 아니라 수기의 습득이 용이하지 않으므로 그 시행의 보편화에 이르기까지는 시일이 걸릴 것이다. 그러나 이중풍선소장내시경의 여러 장점들을 생각할 때 추후 이중 풍선소장내시경이 소장 질환의 표준검사법으로 자리 잡을 날이 멀지 않을 것이다.
참고문헌
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5. May A, Nachbar L, Ell C. Double-balloon enteroscopy (push- and-pull enteroscopy) of the small bowel: feasibility and diag- nostic and therapeutic yield in patients with suspected small bowel disease. Gastrointest Endosc 2005;62:62-70.
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