응용경제 제19권 제2호 2017년 6월,한국응용경제학회
건강보험 본인부담금 면제 정책 효과성 분석:
6세 미만 아동 입원을 중심으로 ** *
김지혜
***초록
본 연구는 건강보험 본인부담금 면제 정책의 효과성 분석을 2006년부터 시행 된 6세 미만 아동 입원 정책을 통해 분석하였다.국민건강보험공단의 표본연구 DB를 이용하여 개인의 의료이용 및 건강에 대한 효과를 정책 시행전후와 정책혜 택 연령대 여부로 나누어 이중차분모형으로 분석하였다.분석 결과 입원과 외래 모두 의료이용 일수가 증가하였고,입원은 의료이용 증가에도 본인부담금이 감소 하였다.입원시 여아보다는 남아가,고소득층보다는 저소득층에서 본인부담금의 감소가 더 컸다.재입원으로 본 건강에 대한 결과는 불분명하고,2008년 본인부 담금을 다시 부과하는 정책으로 변경된 후에는 의료이용은 입원만 유의하게 증가 하였고,총요양급여와 본인부담금 모두 증가하였다.입원에 대한 보험자부담금은 감소하지만 유의하지 않아 2006년 면제 정책에 대한 분석과 차이를 보였다.본 연구 결과는 향후 건강보험 보장 확대 등의 정책 수립에 활용될 수 있을 것이다.
JEL분류번호:I13,I18,H51
핵심주제어:6세 미만 아동 입원정책,본인부담금,건강보험,보건정책
투고:2017년 1월 25일;수정:2017년 5월 4일;게재확정:2017년 5월 17일
*본 연구는 건강보험 본인부담금 면제 정책의 효과성 분석을 2006년부터 시행된 6세 미만 아동 입원 정책을 통해 분석한 것이다.
**본 논문의 발전을 위하여 유익한 논평을 해주신 익명의 심사위원분들께 감사의 말씀을 전 합니다.
***서강대학교 경제학과 박사과정
주소:서울시 마포구 백범로35(신수동)서강대학교 (04107) 전화:02)705-8226,E-mail:jihyekim1217@gmail.com
Ⅰ.서론
보건복지부는 2006년 1월부터 저출산 문제를 해결하고 육아비용의 공동부담 차원에서 만 6세미만 아동의 입원시 본인부담금을 기존 20%에서 전액 면제하 는 정책을 시행하였다.이는 건강보험이 적용되는 진료비에 한한 것으로 아동의 건강에 대한 사회적 지원여건 조성을 통해 출산 장려문화를 유도하고 아동 의 료비용에 대한 가계의 부담을 경감하는 차원에서 바람직하다고 판단한 데에 따 른 것이다.
이 정책은 국내에서 처음으로 의료급여수급자 등 국고 지원 대상자 이외의 건강보험 수급자 일반에게 법정 본인부담금을 완전히 면제시킨 정책이라는 점 에서 큰 의의를 가진다.2006년 1월부터 만 6세미만 아동의 입원시 본인부담금 면제 정책 시행으로 인하여 2006년 상반기에만 6세 미만 입원환자가 4.86% 증 가하고,1인당 입원진료비는 기존 대비 16만 6천원의 경감효과가 있었다(국민건 강보험공단,2007.07).하지만 도덕적 해이로 인한 의료이용량 증가 등의 부작 용 우려와 건강보험 재정악화 개선을 위한 지출구조 효율화 등의 필요성이 대 두되어 2008년 1월부터 6세 미만 입원환자의 본인부담금이 전액 면제에서 10%
로 다시 인상되기도 하였다(<표 1> 참조).
시행시기 정책 변화 주요 내용 비고
2006.01.01 만 6세 미만 입원본인부담 면제 (20% → 면제)
- 기본 식대도 면제(가산 식대에는 적용 되지 않음)
2008.01.01 만 6세 미만 입원본인부담 부과 (면제 → 10%)
-출생 후 28일 미만의 영유아인 신생아 (조산아,저체중 출생아 포함)는 면제 기본 식대도 50% 부담
<표 1> 6세 미만 입원본인부담 면제 정책 주요 내용
이러한 정책의 시행은 개인의 금전적인 부담 경감뿐만 아니라 한 국가의 인 적자본 측면에서도 큰 중요성을 가지고 있다.즉,영유아 대상 의료 정책으로 인해 영유아의 건강이 개선될 가능성이 높고,건강 개선은 중장기적으로 교육, 노동,급여 등에 긍정적인 영향을 미친다는 연구 결과가 상당히 많다.정책 효 과가 단기적이거나 개인적인 측면을 넘어서 중장기적으로 국가 전체에 영향을
미칠 수 있는 만큼 정책 효과성 분석의 중요성은 더욱 크다고 판단된다.
이와 같이 정책이 가지는 의의와 중요성이 강조되면서 건강보험 보장 또는 자격 확대 등 의료이용에 대한 부담을 줄이고 혜택을 늘리기 위한 다양한 정책 시행은 우리나라뿐만 아니라 미국,일본,중국 등 다른 여러 나라에서도 찾아볼 수 있다.미국은 1965년에 65세 미만 저소득층과 장애인을 위한 국민의료보조 제도인 메디케이드(Medicaid)가 제정되었다.이것은 모든 주가 의무적으로 참 여해야 하는 프로그램이 아니었음에도 불구하고 1982년 애리조나가 마지막으로 참여한 이후 모든 주가 참여하고 있다(KaiserFamily Foundation,2009).그 리고 1997년부터는 아동을 위한 보장제도인 국가아동의료보험 프로그램(CHIP, Children’sHealthInsuranceProgram)을 시행하고 있다.이는 10년 기간의 프로 그램으로,2007년 다시 승인하여 연장(CHIPRA,Children’sHealthInsurance Program Reauthorization Act)되었고,2009년 4월 담배세 인상으로 확보된 재원으로 이 사업을 확대하기도 하는 등 다양한 방법을 통해 정책을 지속해 나 가고자 하고 있다(CongressionalBudgetOffice,2007).
일본의 경우 1997년부터 6세 미만 아동약제비에 대한 본인부담 면제 정책을 시행하였고,2002년에는 일반적인 보험급여율 70%를 3세 미만 아동에게는 80%로 적용하도록 변경하였다.독일은 이미 만 18세 미만 아동에 대해서는 본 인부담이 면제가 되어 왔음에도 불구하고 금전적인 부담을 더 줄여주기 위하여 2004년부터 이 연령대의 건강보험료도 면제해 주는 정책을 시행하였다.여기에 장애아동에 대해서는 18세 연령제한을 적용하지 않고 보험혜택이 주어지도록 하는 등 취약계층에 대한 건강보험의 혜택을 꾸준히 확대해 오고 있다(최병호 외,2005).
중국에서도 1998년부터 2006년까지 노동자를 위한 도시직장인의료보험(Urban EmploymentBasic MedicalInsurance)과 농촌거주자를 위한 신형농촌합작 의료보험(New CooperativeMedicalSystem)을 시행하였다.이 정책은 도시 에 거주하는 아동,고령층,실업자들이 건강보험 혜택을 받기가 어려운 점을 보 완하기 위하여 2007년 도시주민의료보험(Urban Resident Basic Medical Insurance)이라는 이름으로 시작한 정책이며,2009년에는 이를 전국적으로 확 대 시행하였다(Pan etal.,2015).대만에서는 아동의 의료이용에 대한 부담을 줄이기 위하여 2002년 3월 대만아동의료보조프로그램(Taiwan Children’s MedicalSubsidy Program)시행법을 제정하였다.이 프로그램은 3세 미만
환자의 외래,약처방,입원에 대한 의료비를 면제해주는 정책이다(Yang etal., 2016).
이처럼 전세계적으로 건강보험에 대한 보장과 혜택 및 아동에 대한 지원을 확대해가고 있는 가운데,우리나라에서도 1977년 의료보험(현,건강보험)도입 이후 가입대상 확대를 통해 전국민의 의료접근성을 높이고 있다.그 예로 CT, 암보장성 강화 및 중증질환자 보장성 강화 등 특정 질병이나 시술,검사 등에 관한 정책이 있으며,이러한 정책을 통해 보장성 확대 및 다양한 혜택을 제공해 주고 있다.특히,저출산 및 육아에 대한 사회적 문제인식이 확대되고 있는 가 운데,2006년 1월부터 우리나라의 만 6세미만 아동의 입원시 본인부담금을 면 제해 주는 정책을 시행하였다.이 정책은 건강보험수급자 일반을 대상으로 법정 본인부담을 완전히 면제시켰다는 점에서 기존의 정책들과 차별화된다.이러한 중요성과 더불어 이와 같은 정책이 시행됨에 따라 정책 혜택과는 무관한 건강 보험가입자들에게 더 큰 부담을 가져다 줄 수도 있고,국가 재정에도 적지 않은 부담이 생길 수 있는 만큼 정책시행으로 인한 엄밀한 효과성 분석이 반드시 요 구된다.
본 논문은 6세미만 아동의 입원시 본인부담금 면제 정책으로 인한 의료이용 과 건강에 미치는 영향에 대하여 경제적 분석을 하는 데에 그 목적을 두고 있 다.정책으로 인해 입원에 대한 의료이용이 증가하였는지,입원에 대한 변화가 외래이용에도 변화를 주었는지를 분석해 볼 것이다.그리고 정책 전후 의료비의 변화 등과 함께 정책의 효과성을 성별,소득수준별로 세분화하여 정책의 혜택에 영향을 많이 받은 그룹을 살펴봄으로써,이를 통해 향후 이와 유사한 정책 입안 시 고려해야 할 점 등을 제시할 수 있을 것으로 기대한다.
이와 같은 분석 내용에 대하여 이어지는 Ⅱ장에서는 이 연구와 관련된 해외 및 국내의 선행연구를 정리하여 살펴보고,Ⅲ장에서는 분석에 사용하는 자료와 변수 및 모형에 대하여 설명한다.Ⅳ장에서는 분석결과와 결과에 대한 해석을 하며,마지막으로 요약 및 결론에서는 분석한 결과를 정리해보고 정책적 함의를 제시하고자 한다.
Ⅱ.선행연구 1 .해외연구
전세계적으로 재정적 부담과 도덕적 해이 등의 우려에도 불구하고 건강보험 보장이나 혜택을 꾸준히 확대해 오고 있는 것은 이러한 정책으로 인해 긍정적 인 효과가 나타난다는 연구 결과들이 있기 때문일 것이다.실제로 건강보험 보 장이나 혜택을 확대하는 것이 의료이용 증가 또는 의료이용 증가로 인한 건강 에의 긍정적인 영향을 미친다는 결과는 많은 나라들의 사례에서 볼 수 있다 (Chou etal.,2014;Weathers Ⅱ & Stegman,2012;Card etal.,2008;
Finkelstein 2007;Szilagyietal.,2004;Kenney etal,2003:Dubay &
Kenney,2001;Davidoffetal,2000;Currie& Gruber,1996a등). 특히 미국에서 이와 관련한 연구가 활발히 이루어져 왔는데,미국의 메디케이 드(Medicaid)가 의료에 대한 접근성을 높인다는 것이 여러 연구를 통해 확인되 었다(Anderson etal.,2012;Long etal.,2005;Newacheck etal.,1999). Andersonetal.(2012)는 1997-2007년의 미국의 건강조사자료(NHIS,National Health Interview Survey)를 이용하여 연령제한(19세)에 의해 부모의 건강보 험으로부터 제외된 젊은 층의 응급 및 입원에 대한 의료이용 변화를 분석하였 다.그 결과 건강보험 혜택을 받을 때에 비해 응급의료와 입원 모두에서 이용이 감소하는 것으로 나타났다.저자는 이러한 결과가 건강보험 혜택이 없는 경우에 의료서비스를 이용하면 더 많은 비용이 들기 때문이라고 주장하였다.Long et al.(2012) 또한 1997-1999년 기간의 미국가족조사(National Survey of America’sFamilies)자료를 이용한 분석에서 메디케이드 수혜자들이 그렇지 않은 사람들보다 의료 접근성이 훨씬 좋다는 결과를 나타냈다.1)
이러한 건강보험 보장 및 혜택 확대에 따른 의료이용 및 건강에의 영향에 대 한 분석을 아동이나 취약계층에 초점을 맞추어 분석한 연구결과들도 있다.
Szilagyietal.(2003)는 주정부의 아동건강보험(SCHIP)이 시행되면서 메디케 이드의 적용을 받은 아동들이 적용을 받지 못한 아동에 비해 외래진료와 입원 진료의 의료 이용 빈도수가 높다는 것을 보였다.Dafny& Gruber(2005)는 저
1)Long etal.(2012)의 연구에서는 미국가족조사와 빈곤 수준(poverty level)200% 이하 인 모성(mothers)자료를 합하여 분석에 이용하였다.
소득층 아동들을 위한 건강보험 확대와 의료이용에 대한 연구를 위해 1983년부 터 1996년까지 미국의 입퇴원 자료를 이용하여 분석하였다.그 결과 건강보험 혜택을 받는 아동의 비율이 10%p증가하면 입원 횟수는 8.4% 증가하는 것으 로 나타났다.2)그리고 이와 같이 의료이용에 대한 양적인 결과뿐만 아니라 질 적인 측면을 분석하기 위해 질병에 따라 입원이 반드시 필요한 경우와 그렇지 않은 경우를 나누었다.이 분석에서 입원이 반드시 필요한 질병의 경우에서 의 료이용의 증가가 더 높은 것으로 나타나,건강보험의 확대는 의료이용의 효율성 측면에도 긍정적 기여를 한다는 점을 주장했다.Card etal.(2008)의 연구에서 도 장애인에게 건강보험 보장을 확대한 결과,건강이 나쁘다고 대답한 사람은 감소하고 건강이 향상되었다고 한 사람은 증가하였다는 결과가 나타났다.또한 신체적,정신적 건강 모두에서 향상되었다는 결과를 보였다고 주장하며,건강보 험 보장의 확대가 건강에 긍정적인 영향을 미친다고 하였다.
많은 선행연구에서 건강보험 확대가 의료이용 빈도에 긍정적 영향을 미친다 는 데에는 의견이 대부분 일치하지만,건강에 미치는 영향에 대해서는 그 효과 가 덜 분명하다는 의견이 많다.Currieetal.(2008)는 1986-2005년 기간 동안 미국의 건강조사자료(NHIS,NationalHealthInterview Survey)를 이용하여 공공건강보험자격 확대에 따른 9-17세 청소년(older children)의 의료이용을 분석한 결과에서 의료이용은 분명하게 증가하였음이 보였으나,현재 건강상태에는 거의 영향을 미치지 못하였다고 밝혔다.이와 비슷한 결과를 보이는 대만 연구도 있다.Yang et al.(2016)은 대만의 국립건강보험연구자료(NHIRD,National Health InsuranceResearch Database)를 이용하여 2002년 3월에 제정된 3 세 미만 환자의 외래,약처방,입원에 대한 의료비를 면제해주는 정책에 대한 효과를 분석하였는데,외래 이용에 대해서는 부담이 줄었으나,입원에서는 영향 이 거의 없었고,아동의 장단기 건강에 미치는 영향도 거의 나타나지 않았다는 결과를 보였다.
건강보험 보장 및 혜택의 확대는 사회경제적 변수와도 연관되어 있다.Chen
& Jin(2012)는 2006년 중국의 농촌지역 자료를 이용한 분석에서 건강보험 보 장이 아동과 임신부의 사망률을 낮추고,6-16세 아동들의 진학에도 긍정적인
2)이 연구에서 저자는 분석단위를 주(state)/연령대/연도별로 분류한 후 셀(cell)이라는 단위 로 나누어 사용하였다.2856개((50개 주+워싱턴D.C)*4개 연령대*14년)의 셀로 만들어 조 사가 되지 않은 548개를 제외한 2308개의 셀을 분석에 이용하였다.
영향을 미친다는 결과를 보였다.건강보험 보장이 건강에의 향상은 물론 아동의 학교등록 증가 결과를 바탕으로 교육에도 긍정적인 영향을 미친다고 본 것이다.
Currie& Gruber(1996)는 건강보험 보장 및 혜택 확대가 아동사망률 감소에 유의한 영향을 미치고,의료이용의 형평성에도 기여한다고 주장하였다.
아동에 대한 의료 보장 확대는 아동기의 건강이 지속적으로 건강 및 사회경 제적 측면에 영향을 미친다는 점에서 그 중요성이 더 크다(Bharadwajetal., 2013;Almond etal.,2011;Currie,2009;Almond,2006;Case etal., 2005;CurrieandMadrian,1999).Bharadwajetal.(2013)는 칠레와 노르웨 이의 자료를 이용한 분석에서 신생아 시기의 건강 관리는 사망률과 장기적인 학업성취도를 향상시킨다는 결과를 보였고,Currie(2009)또한 분석 결과를 바 탕으로 아동기의 건강수준은 향후 학업성취나 노동시장에서의 성과에 영향을 미친다고 주장하였다.이처럼 영유아 및 아동기의 의료이용과 건강향상은 청소 년기를 거쳐 성인까지 전생애에 걸쳐 건강과 사회경제적 측면에 영향을 미칠 수 있기 때문에 더욱 중요하다.
2 .국내연구
본 연구에서 효과성을 분석하고자 하는 6세 미만 입원 아동의 본인부담금 면 제 정책은 일부 국내 연구에서 아동에 대한 의료 보장 확대의 효과를 측정하기 위해 이용되었다.전경수 외(2008)는 입원개시일자를 기준으로 2004년 1월부터 2006년 12월까지 3개연도 동안 전국에서 입원진료를 받은 모든 6세 미만 건강 보험 환자를 연구대상으로 분석한 자료에서 제도 시행 이후 수진율의 증가율은 오히려 감소하였지만,한 환자 1인당 입원일수 및 진료비는 정책 시행 이후 증 가율이 높아졌다는 결과를 보였다.곽숙영(2009)은 의료이용의 변화를 이전 연 구와는 달리 단순비교 결과와 함께 이중차분모형을 이용한 회귀분석도 함께 실 시하였다.개입집단(treatmentgroup)은 건강보험환자 집단과 중증질환자 집단, 통제집단(controlgroup)을 의료급여환자 집단,그 외 질환 환자 집단 등으로 각각 나누어 분석하였는데,의료이용 빈도 등과 같은 단순 비교한 결과와 달리 이중차분모형 분석 결과에서는 진료비나 입원일수에서는 일정한 방향성이 보이 지 않았다고 하였다.강경화(2011)는 2006년 1월부터 2008년 12월까지 0-10세 건강보험 입원환자의 입원 진료 자료를 이용한 분석에서 본인부담금이 면제되
었던 2006년에 비해 본인부담금이 10% 다시 부과되고 난 이후 입원환자의 의 료이용량 증가율이 감소되었다고 하였다.
이상과 같이 이 정책에 대한 선행 연구가 이루어진 것이 있으나,빈도 등의 단순 비교를 한 경우가 대부분이다.분석방법 등에서 본 연구와 가장 관련성이 높은 선행연구는 곽숙영(2009)의 연구이다.곽숙영(2009)의 연구에서도 본 연구 의 분석방법과 같이 이중차분모형을 이용한 회귀분석도 실시하였지만,몇 가지 차이점이 있다.첫째,이중차분모형의 개입집단과 통제집단의 설정이 상이하다.
곽숙영(2009)은 개입집단을 건강보험환자 집단과 중증질환자 집단,통제집단을 의료급여환자 집단,그 외 질환 환자 집단 등으로 각각 나누어 분석하였는데 반 해,본 연구에서는 이 정책이 건강보험수급자 일반을 대상으로 법정 본인부담을 완전히 면제시켰다는 점에 큰 의의를 두어,동일한 건강보험 일반수급자이지만 연령으로 인해 혜택을 받지 못하는 아동을 통제집단으로,해당연령대 아동을 개 입집단으로 두고 분석을 하였다.
둘째,분석에 이용하는 자료(data)에서도 차이가 있다.곽숙영(2009)은 정책 전후 건강보험으로 입원서비스를 받은 경우를 대상으로 분석을 한 반면,본 연 구에서는 건강보험공단이 제공하는 표본연구DB를 이용하였다.표본연구DB는 2002년부터 건강보험자격대상자 중 연령대별로 표본을 추출하여 약 100만 명의 자료를 구축한 패널자료이다.이 데이터에는 건강보험자격대상자들의 연령,소득 분위로 나타나 있는 소득수준,연령 등의 사회경제적 변수와 의료이용 정보,건 강검진,요양기관 등의 자료 및 통계청 사망자료까지 포함하고 있다.그러므로 본 연구에서는 패널자료의 특성의 활용하여 개인별로 일정기간 동안 또는 다음 에서 설명할 개인별 재입원 등의 건강에 미친 영향까지 고려하여 분석할 수 있 다는 장점이 있다.
셋째,본 연구에서는 선행연구에서는 대부분 시도하지 못하였던 건강에 미 친 영향까지 분석해 보았다는 데에 큰 차별성을 가진다.자료 또는 기간 등의 한계로 인하여 이러한 정책 시행이 건강에는 어떠한 영향을 미쳤는지 분석해 보는 것이 거의 시도되지 않았다.하지만 본 연구에서 사용한 데이터는 개인 별로 정책 시행 이후 일정기간 내 동일상병으로 재입원 한 기록이 있는지 여 부를 알 수 있다.이를 이용하여 30일,180일,1년 등으로 구분하여 각 기간 내에 재입원여부 또는 재입원횟수 등의 변수로 건강에 미친 영향까지 분석해 보고자 한다.
Ⅲ.자료 및 모형
분석에 사용할 자료는 국민건강보험공단의 표본연구DB이다.2002년부터 연 도별로 구성된 표본연구DB에는 자격 자료,진료 자료,건강검진 자료,요양기관 자료 등이 있다.이 중에서 자격 자료와 진료 자료를 개인일련번호로 연결하여 자격 자료의 개인 변수와 진료 자료의 의료 서비스 이용 자료를 바탕으로 분석 하고자 한다.
국민건강보험공단의 표본연구DB는 2002년부터 구축한 패널자료(paneldata) 로 100만 명이 넘는 건강보험 가입자들에 대한 정보를 담고 있는 자료이다.여 기에는 가입자들의 소득분위,연령,거주지 등의 사회경제적 특성이 포함되어 있는 자격 자료와 가입자들이 이용한 의료이용 자료,건강검진 자료 등이 있다.
또한 전국의 요양기관 자료뿐만 아니라 통계청 사망원인조사와 연계된 사망년 월 및 사망원인(KCD code)등의 정보까지 포함하고 있는 방대한 자료지만,각 자료간 연결할 수 있게 하여 다양한 분석이 가능하다.
본 연구의 분석을 위해 먼저 자격 자료에 5세 단위의 연령대로 구분되어 있 는 연령변수를 이용하여 출생년도를 추정하였다.추정한 출생년도를 이용하여 가입자의 만나이를 계산하고 이 자료를 진료자료에 연결하여 2005년과 2006년 0-10세 자료만을 추출하였다.이 2개 연도에 모두 존재하는 표본을 남기면 2005년은 0-9세,2006년에는 1-10세가 된다.여기에서 개인일련번호별로 의료 이용을 전체(입원+외래),입원,외래로 나누어 2005년과 2006년 각 연도별로 입내원일수,요양일수,심결요양급여비용총액,심결본인부담금,심결보험자부담금 등을 이용하여 입내원일수,요양횟수,총요양급여비용,본인부담금,보험자부담금 등의 변수를 만들었다.3)4)입내원일수와 요양횟수는 각각 개인이 연도별로 병원 을 방문한 전체일수와 횟수를 합하여 만들고,심결요양급여비용총액과 심결본인 부담금,심결보험자부담금 역시 개인이 연도별로 의료이용에 사용한 비용 전체 를 합한 금액이다.
3)심결요양급여비용총액은 심결본인부담금과 심결보험자부담금을 합한 것이다.심결본인부담 금과 심결보험자부담금은 각각 심사결정 후 본인이 부담해야 할 금액과 심사결정 후 보험 자인 건강보험공단이 부담해야 하는 확정된 금액을 의미하며 청구본인부담금과 청구보험 자부담금보다 정확하기 때문에 이 수치를 사용한다.
4)2008년 정책의 변화로 인한 분석에서는 2007년과 2008년의 자료를 각 연도별로 변수를 만들어 분석하였다.
이를 통해서 만들어진 표본은 연령에 따라서 정책 적용대상집단과 비적용대 상집단으로 명확히 분류됨에 따라 정책의 효과성 분석을 위해 이중차분모형 (Difference-in Differences:DID)을 이용하여 정책으로 인해 발생한 순효과 를 추정할 수 있다.정책 시작 시점에 따라 연령에 의해 정책 혜택을 받는 집 단(treatmentgroup)과 혜택을 받지 않는 집단(controlgroup)을 구분하고 정 책이 시행되기 전후로 나누어 <표 2>와 같이 변수를 설정할 수 있다.이중차 분모형을 추정하기 위한 회귀식은 식(1)과 같다.
정책시행전 2005년(Year_D=0)
정책시행후
2006년(Year_D=1) 비고 정책혜택연령
(Age_D=1)
0-4세 (2001-2005년 출생)
1-5세
(2001-2005년 출생) 나이는 해당년도 기준 정책비혜택연령
(Age_D=0)
5-9세 (1996-2000년 출생)
6-10세 (1996-2000년 출생)
<표 2> 이중차분모형 변수 설정
≥
×
(1)y는 종속변수로,의료이용에 관한 분석에서는 연도별/개인별 입내원일수,의 료이용지출액(총요양급여비용,본인부담금,보험자부담금)변수를 이용하고,건강 에 대한 분석에서는 일정 기간 내 재입원여부,재입원횟수 등이 해당한다.5)D1 은 정책 시행전후를 나타내는 정책시행 더미(2006=1,2005=0),D2는 정책 혜 택을 받는 연령대와 받지 않는 연령대를 구별하는 정책혜택연령 더미(2006년도 에 1-5세 =1,그 외 =0)를 나타내고,D1×D2는 이들 더미의 교차항이다.X는 연령,성별(남자 =1,여자 =0),0-10구간으로 나누어져 있는 소득분위,시도단
5)종속변수로 사용하는 입내원일수는 개인이 1년 동안 병원에 입원하였거나 내원한 날을 모 두 합한 것이고,의료이용지출액도 각각 개인이 1년 동안 입내원하면서 이용한 금액을 전 체(본인부담+보험자부담),본인부담금 및 보험자부담금 등으로 분류하여 각각 합한 것이다.
그리고 재입원여부 및 재입원횟수는 기간 내 최초입원일을 기준으로 30일 이내 입원여부 (재입원=1,아니면=0),180일 이내 입원여부,1년 이내 입원여부로 변수를 생성한 것이다.
위로 구분한 거주지역 등의 개인특성 변수를 의미하고 ε은 오차항이고 하첨자 i 와 t는 각각 개인과 연도를 나타낸다.앞에서 설명한 변수 생성방법과 분석별로 달라지는 종속변수 및 독립변수에 대한 자세한 설명은 <표 3>과 같다.
변수명 변수 설명 비고
종속변수(의료이용 분석)
입내원일수 2005,2006년 각 연도별,개인별로 병원 등 의 요양기관을 방문한 일수의 합
2008년 정책변경에 대 한 분석에서는 2007, 2008년 각 연도별,개 인별로 변수를 생성함.
총요양급여비용 2005,2006년 각 연도별,개인별로 의료이용 시 발생한 본인부담금과 보험자부담금 총합 본인부담금 2005,2006년 각 연도별,개인별로 의료이용
시 부담한 본인부담금의 총액
보험자부담금 2005,2006년 각 연도별,개인별로 의료이용 시 건강보험공단이 지급한 비용의 총액 종속변수(건강에 미치는 영향 분석)
재입원여부
정책시행 후 입원한 시점에서 30일이내/180 일이내/1년(365일)이내 다시 입원(재입원)하 였으면 1,아니면 0
재입원시 정책시행 후 입원한 시점의 상병과 비교하여 상병을 고려 하지 않으면 상병무관, 동일한 상병이면 동일 재입원횟수 정책시행 후 입원한 시점에서 30일이내/180상병
일이내/1년(365일)이내 다시 입원한 횟수 독립변수
정책시행 6세미만 아동 입원비 지원 정책 (시행 후 =1,시행 전 =0) 정책혜택연령 입원비 지원 정책 연령
(해당연령 =1,해당되지 않는 연령=0) 정책시행 X연령 정책시행 X정책혜택연령
연령 1세단위의 연령더미
성별 남아 =1,여아 =0 성별분석에서는 제외
소득분위 0-10까지의 11개 소득분위더미 지역 시도단위의 16개 지역더미
<표 3> 분석에 사용된 변수
분석에 사용한 자료의 기초통계량은 <표 4>에 제시되어 있다.2005년과 2006년 모두 건강보험에 가입되어 있고,의료이용기록이 있는 0-9세(2005년 기 준이며 2006년에는 1-10세)를 추출하여 분석에 이용한 표본크기는 0-4세(2005 년 기준이며 2006년에는 1-5세)가 46,723명이고 5-9세(2005년 기준이며 2006 년에서 6-10세)가 65,863명이다.이 표본들의 기초통계량을 보면,먼저 입원과 외래를 합한 전체 의료이용에서 개인별 연간 입내원일수의 평균값은 2005년에 0-4세가 23.76일이고 5-9세가 13.12일이었다.6)이들이 다음해(2006년)병원에 입내원한 날은 1-5세가 25.65일로 2005년에 비해 약 1.89일이 늘어난 반면 6-10세는 11.07일로 2.05일 줄어들었다.병원을 방문한 횟수를 나타내는 요양 횟수도 정책혜택을 받는 연령대는 2006년이 2005년에 비해 1.2회 정도 증가 (2005년 11.40에서 2006년 12.60회)하였지만,정책의 혜택을 받지 못하는 연령 대는 0.8회 감소하였다.
정책의 혜택을 받는 연령대는 2005년에 비해 2006년의 병원 입내원일수와 방문횟수가 증가했음에도 불구하고,본인부담금이 10.59만 원에서 10.09만으로 오히려 감소하고 기관에서 부담하는 보험자부담금은 증가한 것으로 나타났다.
정책의 혜택을 받지 못하는 연령대는 병원 입내원일수의 감소로 본인부담금이 다소 줄었다.이를 입원과 외래로 나누어 보았을 때,입원은 정책의 혜택을 받 지 못하는 연령층에서는 입내원일수와 요양횟수의 변화가 거의 없으나,혜택을 받는 연령대는 0.89회에서 0.92회로 증가하는 것으로 나타났다.하지만,본인부 담금은 1.64만원에서 0.09만원으로 오히려 감소하고,기관에서 부담하는 보험자 부담금만 증가하였다.7)
6)입원과 관련한 정책임에도 불구하고 입원,외래,입원과 외래를 합한 전체를 구분하여 이 용한 것은 입원과 외래이용이 보완 또는 대체관계의 가능성을 감안하여 다양한 분석을 하 기 위한 것이다.
7)본인부담금이 면제 정책임에도 불구하고 본인부담금이 0원이 아닌 것은 건강보험이 적용 되지 않는 진료비는 본인이 부담하여야 하고,기본식대 외에 가산식대 등은 면제가 되지 않기 때문이다.
2005 2006 0-4(세) 5-9(세) 1-5(세) 6-10(세)
A:전체(입원+외래)
입내원일수 23.76 13.12 25.65 11.07 요양횟수 11.40 7.62 12.60 6.82 심결요양급여비용총액(만 원) 34.52 18.49 39.70 18.14 심결본인부담금(만 원) 10.59 5.87 10.09 5.44 심결보험자부담금(만 원) 24.14 12.62 28.98 12.71
B:입원
입내원일수 0.89 0.28 0.92 0.28 요양횟수 0.15 0.05 0.16 0.05 심결요양급여비용총액(만 원) 8.95 3.18 9.68 3.65 심결본인부담금(만 원) 1.64 0.65 0.09 0.63 심결보험자부담금(만 원) 7.31 2.53 9.58 3.03
C:외래
입내원일수 22.86 12.84 24.73 10.80 요양횟수 11.25 7.57 12.44 6.78 심결요양급여비용총액(만 원) 25.57 15.32 29.39 14.49 심결본인부담금(만 원) 8.95 5.23 10.00 4.81 심결보험자부담금(만 원) 16.83 10.09 19.40 9.68
성별(남아=1,여아=0) 0.52 0.52 0.52 0.52 소득분위 6.39 6.51 6.45 6.51 연령 2.13 7.04 3.13 8.04 obs. 46,723 65,863 46,723 65,863
<표 4> 기초통계량:연도별 연령대의 평균 의료이용 분석
(단위:일,회,만 원)
주:1)의료이용에 대한 개인별 자료를 해당연도별로 평균한 값임.
2)의료이용 유형은 전체(입원+외래),입원,외래를 나타내고,입내원일수는 병원 에 머문 날수,요양횟수는 병원에 방문한 횟수,심결요양급여비용총액은 개인 및 건강보험공단이 지출한 금액,심결본인부담금총액은 개인이 지출한 금액, 심결보험자부담금총액은 공단이 지출한 금액을 나타냄.
[그림 1]은 1세 간격의 연령별로 산출한 2005년과 2006년의 연간 의료이용에 대한 평균값의 변화를 한 눈에 볼 수 있도록 한 그래프이다.그래프를 통해서 먼저 연령대가 높아질수록 의료이용이 줄어드는 것을 볼 수 있다.두 번째로 (e)와 (h)그래프를 제외한 대부분이 실선으로 표시한 2006년이 점선으로 표시 한 2005년보다 높은 곳에 위치하고 있음을 알 수 있다.이는 2005년에 비해 2006년에 의료이용이 더 많았음을 보여주는 것이다.그리고 전체적으로 6세 미 만에서 2005년과 2006년의 차이가 더 크게 보이고 있고,특히 정책과 관련한 입원에 대한 본인부담금의 변화를 나타낸 (h)그래프의 경우 가장 큰 변화를 보이고 있다.이를 통해 연도별,연령대별로 의료이용이나 의료비에 대한 수치 변화가 정책의 혜택을 받는 연령대와 정책의 혜택을 받지 못하는 연령대가 차 이를 보이고 있다는 것을 알 수 있다.
[그림 1]연령에 따른 연도별 의료이용 변화
주)1세 단위의 연령별로 각 연도의 평균값을 이용하여 작성하였다.그래프 (a)-(c)의 단위는 일(day),(d)-(I)의 단위는 만원이다.
Ⅳ.결과
1 .의료이용에 대한 분석
<표 5>는 분석모형의 회귀식(1)을 이용하여 6세 미만 아동 입원시 건강보험 본인부담금 면제 정책이 의료이용에 미친 영향을 분석한 결과이다.종속변수로 연도별 개인의 의료이용으로 인해 발생한 입내원일수,총요양급여비용,본인부담 금,보험자부담금 변수를 이용하여 의료이용 유형을 전체(입원과 외래),입원, 외래로 나누어 각각 분석한 결과이다.8)종속변수를 입내원일수로 하여 분석한
<표 5>의 분석 A에서 개인별로 한 해 동안 병원에 입내원한 일수는 유의한 증가를 나타냈다.전체입내원일수에서 교차항의 계수는 1.07로 약 1일 정도가 증가하여 기존의 입내원일수 평균 대비 약 8% 증가한 것을 알 수 있다.이와 같은 의료이용의 증가로 총요양급여는 약 3.6만원 증가(기존 평균 대비 약 10% 증가)한 것으로 나타났지만(분석 B),본인부담은 오히려 약 10%에 해당하는 1.1만원 정도 줄었다(분석 C).입원과 외래의 부담금이 다르다는 점을 고려하여 각각의 경우를 나누어 분석한 결과를 볼 때,입원의 경우 본인부담금이 1.5만원 감소하였고 이는 기존의 본인부담금 평균 기준으로 91% 감소한 수치이다.반 면,외래에 대한 본인부담금은 약 0.5만원 증가(기존 평균 대비 약 5% 증가)한 것으로 나타났다.이런 점에서 본인부담금의 감소는 대부분 입원에 대한 본인부 담금 감소에 기인할 것임을 알 수 있다.
결과를 정리해보면,정책 시행으로 인하여 의료이용은 증가하였지만 개인이 부담하는 금액은 오히려 줄어든 것으로 보인다.비급여 본인부담에 대해서는 분 석하지 못하여서 개인의 부담이 줄어든 폭이 평균적으로 실제 분석결과의 금액 보다 적을 가능성도 있긴 하지만,보험자부담금의 증가가 본인부담금의 감소에 비해 크게 증가한 것으로 볼 때 상대적으로 개인의 부담이 줄었을 가능성이 크 다고 추측된다.그리고 입원시에만 본인부담금을 면제해주었기 때문에 외래로 요양이 가능한 경우까지 입원을 이용하여 외래진료는 오히려 줄어들 가능성이 있을 수 있다고 판단하여 입원과 외래를 따로 분리하여 분석하였으나,외래진료 또한 증가한 것으로 보였다.이 결과만으로 대체효과는 발생하지 않았다고 단정
8)의료이용 유형에 따라 나누어 분석한 것은 입원이 외래진료를 대신하는 등의 대체효과 또 는 보완 효과가 나타날 수도 있다는 가능성을 염두한 것이다.
하기는 어렵겠지만,전체적으로 의료이용이 양적 확대 또는 질적 향상 가능성은 충분하다고 판단된다.
전체(입+외) 입원 외래
분석A.종속변수:입내원일수
정책시행 0.1531* 0.0400* 0.1131 (0.0899) (0.0219) (0.0850) 정책혜택연령 -1.0916*** -0.1007* -0.9909***
(0.2160) (0.0526) (0.2043) 정책시행X연령 1.0705*** 0.1825*** 0.8881***
(0.1401) (0.0341) (0.1325) 분석B.종속변수:총요양급여비용
정책시행 2.1676*** 0.7758** 1.3918***
(0.3692) (0.3242) (0.1372) 정책혜택연령 -2.2544** -0.5545 -1.6999***
(0.8871) (0.7790) (0.3297) 정책시행X연령 3.5605*** 1.9777*** 1.5827***
(0.5753) (0.5052) (0.2138) 분석C.종속변수:본인부담금
정책시행 0.3792*** 0.0266 0.3526***
(0.0699) (0.0427) (0.0489) 정책혜택연령 0.1398 0.7345*** -0.5947***
(0.1680) (0.1026) (0.1175) 정책시행X연령 -1.0728*** -1.5308*** 0.4580***
(0.1090) (0.0666) (0.0762) 분석D.종속변수:보험자부담금
정책시행 1.7889*** 0.7492** 1.0397***
(0.3443) (0.2952) (0.1581) 정책혜택연령 -2.1227** -1.2890* -0.8337**
(0.8272) (0.7093) (0.3798) 정책시행X연령 4.3644*** 3.5086*** 0.8558***
(0.5364) (0.4600) (0.2463) obs. 225,172 225,172 225,172
<표 5> 정책이 의료이용에 미치는 영향:의료이용 유형별/결과별 분석
(단위:일,만 원)
주:1)*는 10%,**는 5%,***는 1% 유의수준에서 통계적으로 유의함을 의미.
2)괄호 안은 표준오차.
3)연령과 성별,소득분위,지역은 모든 분석에서 통제변수로 이용하였음.
전체(입+외) 입원 외래
남아 여아 남아 여아 남아 여아
분석A.종속변수:입내원일수
정책시행 0.2105 0.0886 0.0319 0.0495 0.1786 0.0391 (0.1285) (0.1252) (0.0306) (0.0312) (0.1215) (0.1184) 정책혜택연령 -1.1066*** -1.0788*** -0.1426* -0.0547 -0.9641*** -1.0242***
(0.3090) (0.3004) (0.0737) (0.0749) (0.2923) (0.2840) 정책시행X연령 0.9840*** 1.1692*** 0.2105*** 0.1511*** 0.7735*** 1.0182***
(0.2004) (0.1948) (0.0478) (0.0486) (0.1895) (0.1842) 분석B.종속변수:총요양급여
정책시행 2.2951*** 2.0294*** 0.7190 0.8422** 1.5761*** 1.1872***
(0.5634) (0.4669) (0.4909) (0.4155) (0.2176) (0.1608) 정책혜택연령 -2.8221** -1.6534 -0.7958 -0.3029 -2.0262*** -1.3505***
(1.3553) (1.1203) (1.1810) (0.9969) (0.5235) (0.3859) 정책시행X연령 3.3901*** 3.7462*** 1.8652** 2.0947*** 1.5249*** 1.6515***
(0.8788) (0.7266) (0.7658) (0.6465) (0.3395) (0.2503)
<표 6> 정책이 의료이용에 미치는 영향:의료이용 유형별/결과별 분석(성별) (단위:일,만 원)
<표 6>은 이 정책이 성별에 따라서는 어떠한 차이가 있는지 남아와 여아로 나누어 정책의 효과성을 추정한 결과이다.입내원일수를 종속변수로 하여 분석 한 A에서 볼 수 있듯이,전체 입내원일수는 여아가 남아보다 더 많이 증가하였 지만,입원은 남아가,외래는 여아가 더 많이 증가한 것으로 나타났다.이는 입 원에 관한 정책임을 감안할 때,남아가 정책 영향을 더 많이 받은 것으로 볼 수 있다.본인부담금을 종속변수로 하여 분석한 결과에서는 입원과 외래 모두를 포함한 전체 본인부담금은 남아가 약 1.26만원 감소하고,여아가 약 0.86만원 감소한 것으로 나타났다.입원과 외래를 분리하여 추정한 결과를 볼 때,외래에 대한 본인부담금은 남아와 여아가 각각 0.44만원과 0.48만원으로 증가한 것으로 나타났으나,입원의 경우에는 남아와 여아가 각각 1.7만원과 0.35만원만큼 본인 부담이 감소한 것으로 나타났다.앞서 입내원일수는 입원에서 남아가 더 많이 증가한 것으로 나타났지만,그럼에도 불구하고 본인부담금은 오히려 더 많이 감 소한 것으로 나타나 비용의 부담 경감의 측면에서도 남아가 더 많은 정책의 혜 택을 받은 것으로 보인다.
분석C.종속변수:본인부담금
정책시행 0.4084*** 0.3468*** -0.0032 0.0602 0.4116*** 0.2866***
(0.1074) (0.0875) (0.0673) (0.0508) (0.0732) (0.0639) 정책혜택연령 0.1091 0.1702 0.7677*** 0.6990*** -0.6586*** -0.5288***
(0.2583) (0.2100) (0.1620) (0.1218) (0.1761) (0.1533) 정책시행X연령 -1.2628*** -0.8649*** -1.6988*** -1.3496*** 0.4360*** 0.4848***
(0.1675) (0.1362) (0.1051) (0.0790) (0.1142) (0.0994) 분석D.종속변수:보험자부담금
정책시행 1.8867*** 1.6842*** 0.7222 0.7821** 1.1645*** 0.9021***
(0.4830) (0.4904) (0.4419) (0.3854) (0.1520) (0.2861) 정책혜택연령 -2.9311** -1.2597 -1.5635 -1.0019 -1.3676*** -0.2578
(1.1620) (1.1767) (1.0632) (0.9246) (0.3657) (0.6865) 정책시행X연령 4.6529*** 4.0496*** 3.5640*** 3.4444*** 1.0889*** 0.6053
(0.7535) (0.7632) (0.6894) (0.5997) (0.2372) (0.4452)
obs. 117,526 107,646 117,526 107,646 117,526 107,646 주:1)*는 10%,**는 5%,***는 1% 유의수준에서 통계적으로 유의함을 의미.
2)괄호 안은 표준오차.
3)연령과 소득분위,지역은 모든 분석에서 통제변수로 이용하였음.
이와 같이 성별에 따른 의료이용,특히 외래에 비해 중증일 가능성이 많은 입원에서 남아가 더 많이 증가한 것에 대한 분석결과와 유사한 방향을 가지 는 선행 연구들이 있다.이러한 성별에 의한 차이와 관련한 해외 연구는 Rajmiletal.(1999)가 있는데,이 연구는 스페인 카탈루냐 지역의 15세 미 만 아동을 대상으로 한 입원의 성별차이 연구에서 남아의 입원이 여아보다 더 높다는 결과를 보이고 있다.이에 대한 원인으로 영아사망률이 여아보다 남아가 더 높다는 증거를 바탕으로 남아가 여아에 비해 건강하지 않다는 점 을 들었다.<표 6>의 결과와 Rajmiletal.(1999)의 결과가 비슷하다는 점 을 고려할 때,<표 6>의 결과는 Rajmiletal.(1999)가 지적한 요인과 비슷 한 이유로 설명될 수 있다.9)
9)실제 우리나라도 국가통계포털(통계청)의 영아사망원인(67항목)/성/생존기간별 사망자수 항목을 보면 2005-2014년까지 남아의 사망자수 및 출생아 천명당 영아사망률 모두 남아 가 여아보다 더 높다
<표 7>은 이 정책이 소득수준별로 의료이용에 미치는 영향에 차이가 있는지 를 보기 위하여 소득수준별로 나눈 그룹별로 정책의 효과성을 추정한 결과를 나타낸 표이다.건강보험공단의 자격 자료에서 소득수준은 0-10구간으로 나누 어져 있는데,이와 같이 나누어진 11개의 소득분위 중에서 1-4분위까지 4개를 묶어 낮은 소득분위 그룹으로,7-10분위 4개를 묶어 높은 소득분위 그룹으로 나누어 2개의 그룹으로 구분하여 분석하였다.10)
입내원일수를 종속변수로 하여 분석한 A의 결과,높은 소득수준 그룹은 전체 의료이용이 약 1일 증가하고,입원과 외래도 모두가 유의하게 증가한 것으로 나 타났다.낮은 소득수준 그룹은 전체의료이용과 입원이용,외래이용 모두 증가하 였고,그 폭이 모두 높은 소득수준보다 컸다.본 정책으로 인해 입원은 물론, 외래까지 전체적으로 의료이용이 확대되었음을 알 수 있다.입원이용 외에 외래 이용 또한 증가한 것으로 입원이용의 부담이 감소한 부분을 외래에 부담하면 되기 때문에 전체의료이용 부담의 측면에서 보면 같은 비용으로 이전보다 더 많은 의료이용을 할 수 있거나,같은 의료이용을 하더라도 이전보다 부담이 줄 어들 수 있다는 것으로 해석하면 될 것이다.
본인부담금에 미치는 영향에 대한 결과인 분석 C를 보면,입원과 외래에 대 한 본인부담금은 낮은 소득수준과 높은 소득수준이 각각 1.17만원과 0.9만원 감 소한 것으로 나타났다.특히 직접적인 혜택을 제공하는 입원에 대한 본인부담금 의 감소분은 낮은 소득분위는 1.75만원,높은 소득분위는 1.37만원으로 높은 소 득분위보다 본인부담금이 더 많이 감소하였다.분석 D의 입원에서 보험자부담 금은 낮은 소득분위 그룹이 입원일수가 증가함에 따라 높은 소득분위 그룹보다 더 많이 증가하였음을 알 수 있다.이와 같은 결과는 개인의 의료비 부담을 덜 어주는 정책을 통한 의료이용의 확대 등과 같은 정책의 효과가 저소득 계층에 속하는 사람들에게서 더 크게 나타난다는 선행연구들과도 방향을 함께 한다 (Dafny& Gruber,2005).
10)소득분위는 0-10까지 총 10개로 나누어져 있으나,0분위는 의료급여수급권자이기 때문에 제외하고,낮은 소득분위 그룹과 높은 소득분위 그룹을 분명하게 구별하면서,분석에 충분 한 표본크기를 확보하기 위하여 상하위 각각 4개의 소득분위로 나누어 분석하였다.
