VOL. 10, NO. 1, 2011
CLINICAL PAIN 38
접수일 : 2011 년 3 월 1 일 , 게재승인일 : 2011 년 5 월 6 일 책임저자 : 이시욱 , 서울시 동작구 보라매길 39
156-707, 서울대학교 보라매병원 재활의학과
Tel: 02-870-2671, Fax: 02-870-3866 E-mail: paindoc@snu.ac.kr
근육이상, 어떻게 진단하는가?
서울대학교 보라매병원 재활의학과, 서울대학교 의과대학 재활의학교실
이 시 욱
Diagnostic Approach of Muscular Pro- blem
Shi-Uk Lee, M.D.
Department of Physical Medicine and Rehabilitation, Seoul National University Boramae Medical Center, Seoul National University College of Medicine, Seoul, Korea
Soft tissue lesions including muscle are most common causes of disability in people. For appropriate treatment of soft tissue lesions, accurate diagnosis is essential.
However, the diagnosis of soft tissue lesions is not easy.
The most important process in the diagnosis of soft tissue lesions is to differentiate the nociceptive source among vari- ous pain generators such as joint capsule, ligament, mus- cle, and bursae. Although there is no royal road to the dif- ferentiation of soft tissue lesions, functional examination by Cyriax is one of the most effective ways for this. In this review, the concept, procedure and interpretation of func- tional examination are briefly explained. (Clinical Pain 2011;10:38-41)
Key Words: Muscle, Soft tissue, Differential diagnosis
서 론
근골격계는 크게 뼈와 연부 조직으로 나눌 수 있다. 근골 격계 문제는 사람들이 살아가는 동안 겪게되는 장애의 가 장 흔한 원인
1)으로 적절한 치료를 위해서는 정확한 진단이 필수적이다. 근육을 포함한 연부 조직 질환의 특징은 객관 적인 이학적 소견이 없다는 점, 병변의 위치와 증상의 위치 가 다를 경우가 있다는 점에서 진단이 어렵다는 점이다. 그 럼에도 불구하고 정확한 진단이 있어야만 적절한 치료를 할 수 있기 때문에 진단은 매우 중요하다.
이처럼 연부 조직의 질환의 진단에서 가장 중요한 것은
연부 조직을 이루는 관절막, 인대, 점액낭 등 다양한 조직에 서 어떤 조직이 통증을 유발하는 지 감별 진단
2)해내는 것 이다. 연부 조직의 감별 진단에 있어서 특별한 왕도가 있는 것은 아니지만, Cyriax 등이 주장하는 기능적 검사법 (functional testing)
3)이 비교적 체계적으로 감별 진단할 수 있는 방법으로 생각되어 여기서 소개하고자 한다.
기능적 검사법(Functional Examination) 1.
정의근골격계 질환에서 통증은 주로 긴장(tension)에 의해서 발생한다. 즉, 관절, 근육과 같이 움직이는 부분에 대한 부 하 증가는 통증을 유발하게 되고 이런 점을 이용하여 환자 에서 통증을 유발하는 부위를 찾아내는 작업이 기능적 검 사법이다.
근육과 건은 근육의 등장성 수축(isometric contraction) 이나 작용하는 반대 방향으로의 수동적 스트레칭에 의해 부하가 걸리게 된다. 반대로 인대나 관절막은 수동적 스트 레칭에 의해서만 부하가 걸린다.
만약 어떤 테스트가 양성으로 나타난다는 것은 환자가 호소하는 증상을 유발한다는 뜻이고 이는 기능적 검사법에 의해 스트레칭되거나 수축하는 구조물과 병변의 관계를 연 결지을 수 있다는 것이다. 이런 특성을 이용한 것이 기능적 검사법이다. 이러한 해부학적 지식을 이용한 기능적 검사 법은 여러 연구에서 높은 검사자내(intra-rater) 및 검사자간 (inter-rater) 신뢰도(reliability)가 있음
2,4-8)이 밝혀진 바 있 다.
2.
기능적 검사법으로 감별하여야 하는 구조물기능적 검사법에서 근골격계는 수축성 구조물과 비수축
성 구조물로 나누어진다. 수축성 구조물(contractile struc-
tures)은 근육의 기시부, 근복(muscle belly), 근육-건 연결
부, 건, 건-골 연결부, 건 부착부 주위의 뼈를 포함한다. 이
런 구조물의 이상을 검사하는 방법은 저항을 주면서 최대
한 수축하는 것이다. 비수축성 구조물(noncontractile struc-
tures)에는 관절막, 인대, 점액낭, 근막, 경막, 신경근을 싸는
경막, 말초 신경이 포함된다.
이시욱: 근육이상, 어떻게 진단하는가?
대한임상통증학회지
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Table 1. Intrinsic and Extrinsic Causes of Muscle WeaknessIntrinsic Extrinsic
Rupture Central palsy
Total Peripheral palsy
Partial Myopathy Myasthenia 3.
기능적 검사법의 과정기능적 검사법의 목적은 어떤 구조물이 문제가 되는지 확인하는 것이다. 기능적 검사법에는 능동적 운동과 수동 적 운동으로 이루어진다.
1)
능동적 운동(Active movements): 능동적 운동을 통하 여 간단하게 어떤 조직으로부터 증상이 유래되는지, 이후 설명할 수동적 운동, 저항성 운동을 이용하여 추가적으로 검사할지를 검사하는 목적을 가진다. 능동적 운동은 한번 에 근육, 건, 인대, 점액낭, 관절막 등 모든 구조물이 한번에 작용하므로 어떤 구조물이 구체적으로 문제인지를 확인하 는 것이 아닌 비특이적 검사법이다.
2)
수동적 운동(Passive movements): 수동적 운동은 비 수축성 구조물을 검사하기 위한 방법이다. 환자를 완전히 이완시키고 검사자가 검사를 하도록 한다. 수동적 운동에 서 확인하는 사항은 통증과 끝느낌(end feel)의 두 가지이 다.
수동적 운동 중 발생하는 통증은 어디서 발생하는지, 운 동 중의 어떤 부분에서 발생하는지 확인하여야 한다. 즉, 수동적 운동을 통한 관절 운동의 처음부터인지, 중간부터 인지, 마지막인지를 확인하여야 한다는 뜻이다. 관절 가동 역 마지막에 통증이 발생하는 것은 스트레칭이나 충돌 (pinching)이다. 관절 가동역 중간에 통증이 발생하는 경우 의 대표적인 예는 painful arc이다. 끝느낌은 관절에 대한 것이므로 여기서는 논외로 하기로 한다.
3)
저항성 운동(Resistive movement): 등장성 수축을 하 도록 저항을 주면서 움직이는 검사법이다. 관절의 위치는 중립위치에서 하도록 하며 저항을 주는 동안 움직이지 않 도록 하는 것이다. 이 검사법에서 비수축성 구조물에 대한 부하는 최소이거나 없는 상태이다. 환자에게 가능하면 최 대한 수축을 하도록 하며 몇 초 동안 이 상태를 유지하도록 한다. 저항성 운동을 통한 검사법에서 확인하여야 할 사항 은 통증과 근력이다. 수축성 구조물에 병변이 있다면, 수축 하는 동안 통증이 발생한다. 병변이 경미한 경우는 처음에 는 음성으로 나타날 수 있으나, 반복적인 저항성 운동을 통 한 검사법에 양성으로 나타날 수 있다. 만약 통증이 저항성 운동으로 나타나지 않으나 의심이 되는 경우는 환자가 증 상이 나타나는 경우와 같은 상황에서 검사를 시행해 볼 수 도 있다.
4.
기능적 검사의 해석(Interpretation) 1)
능동성 운동의 이상(1)
수동적 운동의 이상과 조합한 해석; 한 방향으로의 능동성 운동에서 통증이 생기는 경우 같은 방향으로의 수 동적 운동이 더 통증을 많이 유발하는 경우가 있다. 이 경우
수동적 운동에 대한 반응이 더 중요한 소견으로 이 결과에 따라 해석을 하게 된다.
(2)
저항성 운동의 이상과 조합한 해석; 능동성 운동과 같은 방향으로의 저항성 운동에서 통증이 유발되면 저항성 운동의 소견이 주요 해석 관점이 된다. 능동성 운동의 제한 (관절 가동역 제한)이 있으나 수동적 운동에서 정상인 경우 는 근력 약화이다.
(3)
다른 검사법에서는 정상이면서 능동적 운동에서만 양 성인 경우; 한 가지 혹은 그 이상의 능동적 운동에서 관절 운동이 제한된 소견을 보이지만 수동적 운동에서는 정상 소견인 경우는 해당 근육에 문제가 있다는 의미이다. 같은 근육에 대하여 저항성 운동을 하더라도 근력 약화가 있는 것으로 나타난다.
근력 약화는 근육 자체의 문제인 내재적 요인과 외재적 요인으로 나누어진다(Table 1).
2)
수동적 운동의 이상(1)
관절 가동역의 제한; 관절 가동역의 제한이 있는 경 우 관절막성(capsular)인지 비관절막성(noncapsular)인지 감별하여야 한다. 관절막성이란 뜻은 곧 관절염에 의한 관 절 가동역의 제한을 의미한다. 관절염에 의한 관절막성 관 절 가동역 제한은 초기에는 근육의 경직에 의해서, 나중에 는 섬유성 구축에 의해서 관절 가동역이 제한된다. 비관절 막성인 경우 인대나 관절 내의 문제(관절 내장증, internal derangement)로 인하여 발생한다.
(2)
관절 가동역의 제한이 없는 경우; 관절 가동역에 제한 이 없으나 통증이 발생하는 경우는 관절 가동역 끝에 스트 레칭이 일어나거나 충돌이 일어나는 경우이다. 한 방향의 수동적 운동에서 통증이 발생하는 경우 원인은 스트레칭되 는 인대, 건 혹은 근육에 있다. 근육의 문제가 있는 경우는 추가적인 검사법으로 저항성 운동에 의해 감별해 낼 수 있 다.
3)
저항성 운동의 이상(1)
수동적 운동의 이상과 조합한 해석; 저항성 운동에
통증이 나타나면 반대방향으로의 수동적 운동에도 통증을
나타낸다. 이런 양상을 수축성 조직 패턴(contractile tissue
pattern)이라고 한다. 저항성 운동에 통증을 나타내는 근육
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이나 건이 반대방향의 수동적 운동으로 인하여 스트레칭 되거나 충돌하기 때문이다. 건에 의한 병변인 경우 수동적 운동에 있어서 제한이 없다. 그러나 근육의 파열로 인한 문 제인 경우 스트레칭하면 근육 손상 부위 주위에 있는 근육 섬유의 경직으로 인하여 수동적 운동에 제한이 나타난다.
이 두 가지를 이용하여 근육의 문제인지, 건의 문제인지 감 별하는 것이 가능하다.
(2)
한 방향의 저항성 운동에서만 이상 소견을 보이는 경 우의 해석; 한 가지 저항성 운동에서 통증을 유발하는 경우 해당 근육이나 근육의 군(group)의 이상을 의미한다. 추가 적인 검사를 통하여 근육 혹은 건의 문제를 확인하여야 한 다. 예를 들어 손목관절의 저항성 신전 운동은 수지와 손목 의 신전근을 모두 검사하므로 수지 굴곡상태에서 다시 검 사함으로써 수지 신전근의 문제인지 손목 신전근의 문제인 지 확인할 수 있다.
(3)
다른 저항성 운동에서도 이상을 보이는 경우의 해석; 두 가지 저항성 운동에서 양성을 보이는 경우는 두 가지 수축성 구조물에 병변이 있거나 두 가지 기능을 가진 하나 의 근육의 이상을 의미한다. 이두박근(biceps brachi)은 팔 목관절의 굴곡기능과 전완의 회외 기능을 가지고 있다. 따 라서 이 근육의 병변은 두 가지 운동에서 모두 양성을 나타 낼 수 있다. 어깨 관절에서는 소원근(teres minor)이 여기에 해당된다. 소원근은 어깨의 외회전과 내전에 관여하며 병 변이 있으면 이 두 방향의 저항성 운동에서 양성을 나타낸 다.
세 가지 혹은 그 이상의 저항성 운동에서 양성을 보이는 경우는 수축성 구조물에 의한 병변이라고 생각하기 어렵 다. 종양, 전이성 암, 농양, 매우 심각한 점액낭염, 정신적인 문제 등에 의한 병변임을 의미한다.
모든 방향으로의 저항성 운동에서 양성을 보이는 경우는 근육-건 문제를 배제할 수 있으며 세 가지 혹은 그 이상의 저항성 운동에서 양성을 보인 경우와 같은 원인을 생각해 볼 수 있다.
(4)
통증과 근력과의 관계; 저항성 운동에서는 통증과 근 력의 두 가지를 모두 확인한다. 통증이 있으나 근력이 정상 인 경우는 수축성 구조물의 이상을 의미하며 통증이 없으 면서 근력이 약한 경우는 신경병변이나 수축성 구조물의 완전 파열(complete rupture)을 의미한다. 통증이 있고 근력 이 동시에 약화된 경우는 수축성 구조물의 부분 파열 (partial rupture)이나 좀 더 심각한 질환(근골격계 이외의 질환)을 의미하는 소견이다.
(5)
비수축성 병변에서 저항성 운동에서 양성이 나오는 경우; 근육-인대 병변이 없음에도 불구하고 근육 수축으로 인하여 통증이 발생하는 경우는 세 가지이다. 첫째, 골의 병변(골절이나 골 전이)이 근육이나 건의 부착부에 있는 경
우이다. 해당 근육의 저항성 수축에 의해서 이 부위가 당겨 지고 통증을 유발하게 된다. 때로 근력 약화를 보이기도 한 다. 예를 들면 골반골의 스트레스 골절시 고관절의 저항성 내전에 의해 통증이 발생할 수 있으며, 전방, 상부 늑골의 골절이 있는 경우 대흉근(pectoralis major)의 수축으로 통 증이 발생할 수 있다.
둘째, 근육 수축으로 두꺼워진 근복(muscle belly)에 의 한 구조물의 압박이다. 예를 들어 둔부(gluteal) 혹은 대전 자부(trochanteric) 점액낭염의 경우 중둔근(gluteus medius) 의 수축으로 압박을 받아 통증을 유발할 수 있다.
셋째, 정신과적인 문제를 가진 환자는 저항성 운동을 하 는 것이 수동적 혹은 능동적 운동을 할 때보다 더 통증을 호소하는 경우가 더 많다.
4)
운동에 의한 통증이 없는 경우이상의 기능적 검사에서 이상 소견이 없는 경우 통증은 연관통(referred pain)임을 의미한다.
결 론
근골격계의 질환은 특이한 이학적 검사나 검사실 검사가 없다는 면에서 통증의 구체적 원인을 찾아내기 힘들다. 그 러나 기능적 검사법은 근골격계의 연부조직을 수축성과 비 수축성 구조물로 나누어 이를 각각 수동, 능동, 저항 운동하 에 검사하여 그 이상 소견을 평가하여 비교적 간단하게 원 인을 찾아낼 수 있는 이학적 검사법으로 임상진단에 유용 하게 이용할 수 있는 방법이다. 정확한 해부학적 지식과 기 능에 대한 이해를 바탕으로 통증의 대부분의 원인을 차지 하고 있는 연부조직 질환을 효과적인 방법으로 진단하여 적절한 치료를 제시할 수 있도록 하여야 한다.
참 고 문 헌
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5. Nilsson N, Christensen HW, Hartvigsen J. The interexa-
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이시욱: 근육이상, 어떻게 진단하는가?
대한임상통증학회지
