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Intramuscular Stimulation for Head and Neck Pain

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Academic year: 2021

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서 론

근자요법(Intramuscular Stimulation) 치료는 Dr. Gunn에 의 해 처음 시행된 치료법으로 바늘을 사용한다는 점은 전통 침술과 비슷하다. 하지만, 침술의 기초는 신비적이며 입증 되지 않은 논리에 따르지만 근자요법은 신경 생리학적인 개념 즉 신경근병 모델(Radiculopathic model) 및 탈신경화 초과민증(Denervation supersensitivity), 수상부위 전위(Cur- rent of injury)와 같은 신경 생리학적인 개념에 기초를 두며, 의학적인 검사와 진단을 필요로 하고, 이학적 증후에 따라 선택된 특정한 해부학적 조직을 치료한다는 점에서는 매우 다르다.

두경부의 만성 통증의 원인으로 많이 제기되고 있는 근 막통증 증후군의 치료법으로 통증 유발점(trigger point)에 대한 주사요법(trigger point injection)이 많이 시행되고 있다.

이러한 치료법은 근자요법의 통증 유발점(trigger point)에 대한 접근법과 주사점 위치 등, 많은 공통적인 특징이 있으 나, 근막통증 증후군이 통증 유발점의 원인을 근육 내 국소 적인 손상 혹은 과부하로 본 반면, 근자요법에서는 신경근 병에 의한 부수현상의 하나로 민감해진 근육의 단축을 통 증 유발점의 원인으로 이해하고 있다. 통증 유발점이 신경 근병의 몇 가지 가능한 증후 또는 부수현상의 하나로 설명 하는 것이다. 실제로 임상에서 통증 유발점 주사(trigger point injection) 후 일정한 시간이 지난 후 다시 재발되는 것 을 자주 보았을 것이다. 이는 아마 신경근병에 대한 치료가 선행되지 않았기 때문이 아닌가 생각한다. 근자요법의 근 본적인 치료목표는 신경근을 압박하여 통증을 장기화시키 는 척추 주위근의 단축을 경감시키는 것이다. 본 장에서는 만성 두경부 통증 치료에 있어서 근자요법(IMS)의 적용에 대하여 서술하고자 한다.

본 론

1. 만성 통증에 대한 가설

통증이란 즉시성(immediate), 급성(acute), 그리고 만성 (chronic)의 3단계로 구분되는데 연속적이고 자연적인 행동 양상이다. 즉시성 통증이란 침해자극수용(nociception)을 말 하며, 조직에 대한 위협 또는 조직의 손상에 의한 신호가 손상에 예민한 A-delta 신경섬유와 C 신경섬유를 통하여 즉 각적으로 전달되는 것이다. 그러나 침해수용이 계속되어 만성 통증의 원인이 되는 경우는 흔하지 않다.1) 염증은 침 해수용기를 활성화시키는 통증성 물질(histamine, bradyki- nin, prostaglandin 등)을 생산하여 급성 통증을 생기게 할 수 있다. 일반적으로 염증은 통증뿐 아니라 발적, 국소열, 부종 등에 의해서도 알아낼 수 있다. 류마티스 관절염의 경우와 같이 비정상적인 면역반응이 동반되는 경우가 아니라면 단 기간으로 끝나는 경우가 많다. 만성 통증은 침해수용 또는 염증이 계속되는 경우 나타날 수 있으며 신체화 장애(soma- tization disorder), 우울증, 작동적 학습과정(operant learning process)과 같은 심리적 요인이 작용하는 경우도 만성 통증

두경부 통증의 근자요법(IMS)

참 편한나라 재활의학과의원, 1인제대학교 상계백병원 재활의학과

고 영 민․안 재 기1

Intramuscular Stimulation for Head and Neck Pain

Young Min Ko, M.D. and Jae Ki Ahn, M.D.1

Cham-pyunhannara Clinic, 1Department of Rehabilitation Medicine, Inje University College of Medicine, Sanggye Paik Hospital, Seoul, Korea

There are numerous approaches to the evaluation and treatment of head and neck pain. Intramuscular stimulation (IMS) is an injection procedure designed to stimulate repair of the supersensitive nerve root at the spinal level. IMS involves the insertion of acupuncture type needles into the body where muscles have shortened or contracted, or at points where muscle meets nerve. Problems at these points that are often the root of long term pain. Intramuscular stimuation may be effective for patients complaining of chronic neck pain and headache. (J Korean Assoc Pain Med 2005;4:46-54)

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ache, Neck pain

접수일: 2005년 2월 1일, 게재승인일: 2005년 3월 9일 책임저자: 안재기, 서울시 노원구 상계 7동

ꂕ 139-707, 인제대학교 상계백병원 재활의학과 Tel: 02-950-1390, Fax: 02-938-4109

E-mail: muddong@unitel.co.kr

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이 진행된다. 그리고 중추신경계 또는 말초신경계에 기능 적 혹은 구조적인 변화가 있는 경우도 통증의 만성화가 나 타난다.2)

1973년, Dr. Gunn은 만성 통증환자를 치료하는 과정에서 통증의 원인으로 신경근병 모델(Radiculopathic model)을 제 안하였다. 척추 신경근(nerve root)은 척수강에서 척추공으 로 나온 후 척추증(추간판에 발생한 구조적인 분해와 형태 적인 변화) 및 이에 동반된 주위 구조물의 병태 생리적인 변화에 의해 꺾임(angulation), 당겨짐(stretching), 마찰(abra- sion) 등의 외력에 의하여 척추 신경근병으로 이환된다.3) 척추증에 의해 척추 신경근병이 생기면 신경과 근육으로 가는 원심성 흥분파(efferent impulse)의 흐름이 감소하며, 이 로 인해 초과민해진(supersensitivity) 신경과 근육의 세포막 은 비정상적인 흥분파(impulse)를 생성한다. 이러한 흥분파 (impulse)는 침해자극 전달로(nociceptive pathways)를 따라 진행하여, 통증 또는 근육의 단축과 같은 비정상적인 감각 운동 신경의 활동을 유발한다. 이러한 초과민성은 인체의 많은 구조물들 즉 횡문근, 평활근, 척수 신경원, 교감 신경 절, 부신, 땀샘 등에 영향을 미친다. 가장 흔히 나타나고 의 미있는 것은 횡문근(striated muscle)으로 근육의 긴장과 단 축을 초래하여 초과민한 침해수용기가 압박되고 다양한 구 조물들을 기계적으로 잡아당겨 다양한 통증 증후군을 유발 한다.4)

특히 척추 주위근이 단축되면 디스크를 압박하고, 추간 공의 공간이 좁아지게 되며 팽륜된 디스크가 신경근을 자 극하고, 좁아진 추간공은 신경근을 더욱 심하게 압박하여 신경근병을 더욱 심화시키는 악순환이 나타난다. 또한 신 경근병은 연조직과 골격 조직 내 교원질의 총량을 감소시 키며 새롭게 대치되는 교원질은 정상적인 교원질보다 두꺼 워지거나 강도를 결정하는 교차결합(cross-links)이 적어져 강도가 현저히 약해진다.5) 그리고 근육이 단축되면 인대, 건, 연골, 뼈 등에 강도를 제공하는 변성된 교원질에 기계적 인 스트레스를 가함으로써 체중을 감당해야 하는 부위(추 간판 질환) 또는 활동에 의해 부하를 받게 되는 부분(건염, 회전근개의 파열, 상과염, 건의 파열)에 퇴행성 변화를 일으 켜 이차적인 통증을 야기시킨다.

2. 근자요법의 치료가설

신경근병에 의한 근골격계 통증 증후군에는 근육의 긴장 도가 증가되어 나타나는 근육의 단축이 거의 동반된다. 근 육의 긴장도의 증가는 비정상적인 척수반사(spinal reflex) 또는 과민한 말초의 기전과 관련된 경우가 많다. 근육이 단 축되면 과민하여 충동을 비정상적으로생성하기 쉬워 근육 내의 침해수용기를 압박하여 통증을 야기할 수 있다. 근육 이 긴장된 상태가 장기화되면 결과적으로 근육에 섬유화

(fibrosis)와 구축(contracture)이 생기게 된다.

섬유화와 구축 그 자체는 통증과는 무관하지만 근육의 침해수용기가 초과민해지면 압통과 통증이 나타나게 된 다.6) Travell과 Simon의 가설에 의하면 근육에 일시적인 과 부하가 걸리게 되면 근육의 근형질세망(Sarcoplasmic reti- culum)이 파괴되어 칼슘 이온이 방출되고 이에 따라 근육이 국소적으로 단축되어 압통과 통증(발통점)이 생긴다. 이때 칼슘 이온은 ATP와 반응하여 Actin과 Myosin의 수축 기전 을 활성화하게 된다. 따라서 대사산물의 축적, 혈관수축, ATP의 고갈 그리고 칼슘 펌프의 파괴와 같은 악순환에 의 해 근육의 구축이 유지된다.7) 물론 일시적인 근육의 과부하 도 근육세포의 근형질세망을 파괴시킬 수 있지만 신경근병 모델에 의하면 신경근병의 결과5)로 골격근의 통합성(in- tegrity)은 이미 손상된 상태이므로 근육은 과부하가 걸리기 쉽다. 척추의 추간판을 가로지르는 척추 주위근의 긴장이 장기화되면 추간판이 압박되고, 추간공(intervertebral fora- men)은 좁아지며 신경근에 대한 자극은 장기화된다. 이러 한 장기화되는 상태가 신경근병 모델의 중심이 된다.

근자요법은 척추 신경근병의 결과로 생긴 신경의 초과민 성과 근육 단축을 풀어주는 것이 핵심이다. 바늘을 이용하 여 단축된 근육을 자침하여 회전시키면 바늘이 근육조직의 근방추(muscle spindle)와 골지건 기관(Golgi tendon organ)을 잡고 회전하는 효과를 나타내어 이들 조직을 활성화시키 고, 그 반사반응으로 근육이 이완된다. 단축된 근육을 바늘 (침)에 의해 미세하게 손상시키면 국소적인 염증반응이 나 타나며 염증에 대한 신체의 반응 중의 하나인 손상전위 (injury potential)가 발생한다. 손상 전위는 미세외상이 치유 될 때까지 수 일 간 지속하면서 자극이 계속 나타나게 된 다.8,9) 이러한 전위의 방출은 즉각적으로 단축된 근육을 속 상 수축시켜 이완시키고, 초과민성을 감소시키거나 제거해 주는 에너지원으로 사용된다. 근자요법 시 바늘을 삽입한 후 바늘을 손으로 움직이면(특히 빠르게 돌리면) 단축이 풀 어지는 것을 가속화 할 수 있다. 바늘을 돌리면 경련(cramp) 과 잡힘(grasp)이 강화되지만 특징적으로 수 분 이내에 두 가지 모두 해소된다. 바늘을 돌리는 대신, 낮은 강도의 교류 또는 경피적 신경자극(TENS)에서 쓰이는 직류의 단속파를 사용할 수도 있다.10)

바늘로 척추 주위근을 자극할 때, 가끔 근육의 단축된 정 도가 뼈처럼 딱딱해서 바늘이 인접부위에서 들어가는 깊이 까지 도달할 수 없는 경우가 있다. 이러한 구축(contracture) 은 상당한 힘을 가하거나 반복해서 쪼듯이(repeated “peck- ing”) 찔러야만 관통이 가능하다. 바늘이 최종적으로 간단 한 구축을 관통하게 되면 환자는 격렬한 경련을 느끼게 된 다. 이 경련은 바늘의 잡혀짐(grasp)이 해소되면서 점차로 감소된다.

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3. 이학적 검사

1) 전반적인 평가: 통증이 있는 부위에 대한 부위별 검사 를 시행하기 전에, 환자의 옷을 모두 벗게 한 후 기립자세를 하게 한 상태에서 피검자는 환자의 뒤에 서서 환자의 전체 적인 균형상태를 관찰하는 것이 매우 중요하다. 즉 근육의 위축(atrophy)과 위약(weakness), 변형(deformity), 기타 피부 의 변화 등을 관찰한다. 특히 어깨 통증과 관련해서 턱을 들고 머리를 앞으로 빼는 자세(chin-up, head forward posture) 가 있는지, 후두하 위치(suboccipital region)에 영양성 부종 (trophedema) 여부, 양쪽 어깨선의 대칭 여부 등을 확인한다.

턱을 들고 머리를 앞으로 빼는 자세는 현대인에 있어서 매우 흔한 자세로 복부 비만과 같이 요추 전만굴곡이 증가 된 경우, 흉추의 후만이 증가된 경우, 그리고 고관절이 굴곡 된 경우에서 볼 수 있으며 이 때 경추 C2-3 또는 C3-4가 과 신전되어 신경근병의 가능성이 높아진다. 후두하 위치(sub- occipital region)의 영양성 부종(trophedema)은 자율신경의 이상으로 임파관의 평활근 긴장도의 증가와 혈관 투과성이 증가되어 발생하는 국소적인 피하조직의 부종이다. 양쪽 어깨선이 비대칭으로 한쪽 어깨가 높아져 있을 때는 척추 측만증이 있거나, 한쪽의 승모근과 견갑거근이 단축된 경 우이다. 견갑골의 위치가 너무 내전(adduction)되어 있으면 능형근(rhomboideus)의 단축을 의미한다.

2) 경추의 이학적 검사: 척추 신경근병이 만성 통증의 원 인이므로 비록 두통이나 견갑부 통증이라 하더라도 항상 경추의 이학적 검사가 선행되어야 한다.

경추의 이학적 골지표는 먼저 외후두 융기(external occi- pital protuberance)와 위목덜미선(superior nuchal line)을 찾는 것이다. 외후두 융기의 아래에서 만질 수 있는 최초의 뼈는 C2 (axis)의 극돌기이며 그 다음에 주로 만져지는 것은 C7의 극돌기이다. 극돌기 옆으로는 C1 (atlas)의 횡돌기를 확인하 는데 유양돌기의 끝 부분에서 1인치 이하에서 만져진다.

후두하 부위는 영양성 부종(trophedema)이 흔히 생기는 중요한 부위이다. 영양성 부종이 생기면 연부 조직이 단단 하게 느껴지며(boggy), 후두골은 만져지지 않는다. 승모근 과 두반극근(semispinalis capitis)의 근육-건 이행부(musculo- tendinous junction)는 골부착부 병증(enthesopathy)에 의하여 두터워진다. 머리를 앞으로 숙이면 한쪽 또는 양쪽 모두에 서 이런 현상들이 뚜렷해지며 심한 압통을 느끼기도 한다.

후두 및 후경부의 근육을 촉진하여, 단축에 의한 통증성 의 긴장된 띠(tender, taut band)를 확인한다. 한 근육을 자극 하면 그 근육과 같은 분절에 속한 다른 근육으로 반사자극 (reflex stimulation)이 퍼져가기 때문에 섬유화(fibrosis)가 광 범위하게 진행된 경우가 아니라면 모든 근육을 전부 치료 해야 할 필요는 없다. 후경부의 근육은 4층으로 구성되어

있는데 치료 시에는 바늘을 한 층 또는 필요에 따라 그 이 상의 근육에 삽입한다.

승모근, 견갑거근 그리고 능형근 등이 단축되면 견갑골 은 상내측(superiorly and medially)으로 당겨진다. 따라서 견 갑골의 윗각(superior angle)은 정상적인 위치인 제 2흉추 (T2)보다 위쪽에서 만져진다. 이러한 단축을 평가하기 위해 hammer lock 검사11)를 시행한다. 이 검사는 먼저 환자를 엎 드리게 한 다음, 팔을 등 뒤로 최대한 내회전 시킨다(Fig.

1). 이 때 승모근, 능형근, 견갑거근의 근육들이 단축되었다 면, 팔꿈치는 바닥에 닫지 않고 위로 들리게 된다. 이들 근 육이 단축된 정도는 팔꿈치에서 바닥까지의 거리로 측정할 수 있다. 견갑거근과 능형근이 치료되면 팔꿈치의 위치가 정상으로 돌아온다.

경추 운동범위의 측정으로 환자를 의자에 앉게 하고, 검 사자는 환자의 뒤쪽에 서서 목의 운동범위를 측정한다.

(1) 전방 굴곡(Forward flexion); 정상에서는 몸을 앞으로 숙이면 턱이 가슴에 닿아야 한다. 이는 매우 쉬운 검사이며 목 혹은 어깨 통증이 있는 환자에서 대부분이 목을 앞으로 숙일 때 턱이 가슴이 닿지 않음을 알 수 있다. 이는 두판상 근(splenius capitus), 경판상근(splenius cervicis), 두반극근과 경반극근(semispinalis capitis and cervicis), 경장늑근(ilioco- stalis cervicis), 두최장근과 경최장근(longissimus capitis and cervicis), 승모근 및 극간근(interspinalis) 등의 단축이 있다는 것을 의미한다.

(2) 측방 회전(Lateral rotation); 측방 회전은 정상에서 60 도 이상이다. 측방 회전의 제한은 반대쪽의 두판상근과 경 판상근, 흉쇄유돌근, 사각근(scalenis), 두최장근, 다열근(mul- tifidus), 견갑거근 및 동측의 상부 승모근의 단축에 의한 것 이다.

(3) 측방 굴곡(Lateral tilting); 측방 굴곡의 정상범위는 45 도 이상이다. 측방 굴곡의 제한은 반대쪽의 근육, 특히 사각

Fig. 1. Hammer lock test.

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근이 주된 원인이다.

운동범위 측정 후 다음으로 경추를 약간 굴곡시킨 상태 에서 극돌기(spinous process)를 촉진하여 극돌기의 두께를 확인한다. 많은 후경부 근육들은 극돌기에서 기시하기 때 문에 신경근병에 의해 교원질 변성이 생긴 근육이 기시하 는 극돌기는 많이 두꺼워져 있음을 알 수 있다.

4. 바늘 삽입방법

1) 치료 부위: 두경부 통증을 치료하기 위해서는 경추부, 상부 흉추부 및 어깨와 팔도 동시에 치료하는 것이 바람직 하나 근자요법은 만성 통증의 원인을 척추 신경근병에서 기원한다고 생각하기 때문에 척추 주위 근육만 적극적으로 치료하여도 좋은 치료결과를 기대할 수 있다. 비록 통증이 두경부에 한정된다고 하더라도 척추 전체를 치료하여야 하 는 경우도 흔하다.

2) 치료목표: 치료의 기본 목표는 진통효과를 나타내는 것이 아니라 초과민해진(supersensitive) 구조물을 탈감작(des- ensitization)시켜 관절의 운동범위를 정상화하고 기능을 회 복시키는 것이다. 먼저 근육의 단축을 해소하면 관절운동 의 범위가 증가된다. 근육의 단축은 근골격계 통증의 구성 요소 중의 하나이며 따라서 단축을 푸는 것이 치료의 기본 적인 부분이다. 두 번째로 척추에서의 자극원의 제거가 필 요한데, 신경근병에 의해 지속적인 통증이 유발될 때에는 단축된 척추 주위근이 신경근을 압박하여 생긴 신경의 자 극(nerve irritation)도 반드시 치료하여야 한다. 바늘 삽입 (needling)은 치유에 필요한 전제 조건인 국소 염증을 생기 게 하며, 성장인자 즉 혈소판성 성장인자(Pletelet derived growth factior)를 분비하게 한다. 만성적인 상태에서는 주관 적이든 객관적이든 호전되는 반응은 점진적이기 때문에 삽 입은 치유과정의 증진과 관련되어 있다.

3) 삽입점의 위치: 근육의 연축(spasm)을 푸는데 가장 효

과적인 부위는 근육-건 연결부(musculotendinous junction)와 운동점(motor point)의 바로 아래 위치한 신경 지배지역 (zone of innervation)이다. 근육-건 연결부는 촉진에 의해 쉽 게 알아낼 수 있다. 이 부위는 대체로 압통이 있으며 두터워 져 있다(Fig. 2). 많은 근육들은 한 개 이상의 운동점을 갖고 있으며, 어떤 근육의 신경 지배지역은 비교적 표면에 가깝 고 쉽게 발견되지만 심부 근육의 경우는 바늘로도 위치를 찾기가 어렵다. 바늘로 근육을 관통하면 전위가 발생하며 이를 근전도에서는 삽입전위(insertional activity)라고 한다.

이런 전위차는 신경근병에서는 심하게 과장되어 나타나며, 때때로 바늘이 신경지배지역을 정확하게 찌르면 근육은 순 간 속상 수축(fasciculation)을 일으키면서 곧 이완되는 경우 도 있다.

4) 플런져(Plunger)를 이용한 삽입방법: 바늘을 근육에 삽 입할 때 단단하게 구축된 근육(Dr. Gunn은 이를 invisible body로 언급)을 보다 쉽게 자침하기 위해 플런져라는 기구 를 이용한다. 플런져 사용 방법은 플런져 손잡이 부분을 엄 지와 검지 사이에 두고 가볍게 손을 쥔 후 검지의 굴곡과 신전을 반복하면 바늘이 회전하게 된다. 바늘 삽입 시 너무 무리한 힘을 주면 바늘이 구부러지므로 적당한 힘과 적절 한 속도로 삽입을 하는 것이 좋으며, 삽입 시 바늘에서 느끼 는 감각(조직의 느낌)을 느낄 수 있어야 한다. 바늘 삽입의 각도는 치료 부위에 따라 다르며, 경추 부위는 삽입 시 바늘 끝 부분이 항상 60∼80도 정도 아래쪽을 향하게 하는 것이 안전하다. 그 이외의 상지 근육은 일반적으로 수직으로 삽 입한다. 심하게 단축된 근육에 바늘이 단축된 근육의 긴장 띠에 들어가면 관통에 의한 심한 저항감과 단축된 근육에 의해 바늘이 잡히는 현상(grasp)이 발생한다. 이 때 환자는 격렬한 통증을 느끼게 된다.

Fig. 2. Response of neuropathic muscle.

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5. 각 근육의 바늘 삽입방법

1) 구축의 발견: 가장 위쪽에서 촉진할 수 있는 경추 극돌 기는 C2이다. 보통 두경부 통증은 주로 C2, C3, C4, C5 그리 고 C6 신경근병에 의한 것으로 생각하나, 앞에서 기술한 극 돌기에 기시하는 근육힘줄의 비대 여부와 극돌기 주위에 바늘을 자침하였을 때 관통에 대한 저항 여부 그리고 자침 시 단축된 근육에 의하여 바늘이 잡히는지(grasp) 여부로 경 추근육의 구축 여부를 확인하는 것이 매우 중요하다. 구축 되지 않은 근육에서는 바늘을 삽입 시 매우 부드럽게 삽입 되나 수축이 심한 근육은 매우 뻑뻑하게 바늘이 들어감을

알 수 있고 심한 경우 바늘이 근육을 관통하지 못해 근육을 쪼개듯이(peckling) 수 차례 삽입하여야만 관통될 수도 있다.

이렇게 심하게 근육을 수축시킨 해당 신경분절은 두경부 및 견갑부 통증을 일으키는 신경분절과 대체적으로 일치됨 을 알 수 있다(Fig. 3∼5).

2) 전방 굴곡의 개선: 전방 굴곡이 제한된 경우, C5 부위의 두반극근과 경반극근(semispinalis capitis and cervicis)을 치 료하여야 한다. 이 근육들만 치료하여도 전방 굴곡은 호전 된다(Fig. 6). 만약 이 두 근육을 치료하여도 전방굴곡이 개 선되지 않으면, 다음과 같은 순서로 치료를 진행한다. 먼저 외후두 융기, 윗목덜미선 그리고 C1의 횡돌기를 확인한다.

Fig. 3. Pain site of C2 radiculopathy.

Fig. 4. Pain site of C3 radiculopathy.

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승모근, 두반극근 그리고 두판상근을 촉진하여, 이들 근육 이 후두골에 부착하는 부위를 확인하고, 바늘의 끝이 후두 골을 향하게 하여 삽입한다. 때로는 반극근만을 치료하여 도 굴곡의 범위가 증가된다. 유양돌기에서는, 두판상근의 심부에 있는 두최장근과 흉쇄유돌근을 촉진한 다음 바늘을 삽입한다. 그 다음으로 C1-C6의 극돌기를 확인하여 두터워 진 부분을 확인한다. 척추동맥은 후두하 삼각(suboccipital triangle) 내에 있다. 따라서, C1의 횡돌기의 바로 내측으로 바늘을 삽입하는 것은 피해야 한다. 두반극근, 두최장근, 경 최장근 등을 경추 5번(C5) 부위 그리고 필요에 따라서는 경

추 4번과 경추 6번 부위에서 두판상근을 관통하여 바늘을 삽입한다. 이 때 두반극근은 정중선에서 1/2인치, 두최장근 은 3/4인치, 경최장근은 1인치의 부위에서 삽입한다. 이어 좀 더 깊이 바늘을 삽입하여 다열근에 도달한다. 치료 후, 환자의 운동범위를 다시 측정해 보면, 시술 전보다 운동범 위가 훨씬 증가되어 있음을 알 수 있다.

3) 측방 회전의 개선: 측방 회전은, 동측의 상부 승모근과 반대쪽의 두판상근 그리고 경판상근의 단축이 있으면 제한 된다. 엄지와 시지를 사용하여 동측의 상부 승모근의 끝 부 분을 집어 올린다. 조심스럽게 촉지되는 모든 근육의 긴장 띠의 뒤쪽에서 바늘을 삽입한다. 상부 승모근을 찌르면, 때 로는 오심(nausea)까지 동반되는 심한 혈관 미주신경 반응 (vasovagal reaction)이 유발하는 수가 있다. 승모근의 직하에 는 폐첨(apex of the lung)이 자리잡고 있다. 따라서 위쪽에서 아래를 향하여 수직으로 승모근을 찔러서는 안 된다. 또한 견갑극의 윗쪽에서도 승모근에 바늘을 삽입하고, 이 단계 에서는 극상근(supraspinatus)도 용이하게 치료할 수 있다.

시술 후 측방 회전의 정도를 평가하면 환자에서 운동범위 의 호전을 확인할 수 있다.

4) 측방 굴곡의 개선: 환자는 치료 받을 부위를 위로 해서 반복와위(semiprone)로 엎드리게 하고 머리를 치료할 부위 의 반대쪽으로 굽힌다(Fig. 7). 경추 횡돌기의 후결절에 부 착하는 견갑거근, 중사각근 그리고 후방 근육들을 확인한 뒤, 횡돌기의 끝을 향하여 이들 근육의 부착부에 바늘을 삽 Fig. 5. Pain site of C4 radiculopathy.

Fig. 6. Needling for forward flexion.

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입한다. 긴장된 근육들(taut muscles)에 삽입하고, 승모근의 앞부위, 흉쇄유돌근의 뒷부위 그리고 쇄골에 의해 구성되 는 후삼각의 아랫부분은 피하도록 한다. 그 다음으로 흉쇄 유돌근을 치료한다. 환자에게 베개에서 머리를 조금 들어 올려, 흉쇄유돌근이 긴장되게 한다. 외경정맥을 피하여, 유 양돌기의 아래 1∼2인치 부위에서 흉쇄유돌근의 윗부분에 바늘을 삽입한다. 시술 후, 운동범위를 다시 측정하면, 측방 굴곡 움직임의 호전을 확인할 수 있다. 또한, 근육을 촉진했 을 때 훨씬 부드러워지고, 목은 훨씬 유연해진 상태를 보인 다. 압통의 긴장된 띠가 남아 있는지 확인하고, 있으면 추가 로 바늘을 삽입하여 남은 부위를 치료한다.

6. 편타성 증후군(Whiplash syndrome)

편타성 증후군은 척추 부위 전체가 이환된 경우가 많다.

이학적 검사 시 환자를 엎드리게 한 다음, 검사자는 손바닥 을 사용하여 척추 전체를 촉진한다. 촉진 시 특정위치의 극 돌기가 위아래의 극돌기보다 돌출된 것으로 느껴지거나, 극돌기에 압통이 있는 경우, 그 부위가 손상이 있는 부위가 된다. 경추 신경의 지배를 받는 목과 팔의 모든 근육, 특히 승모근(trapezius), 두판상근과 경판상근(splenius capitis and cervicis), 두최장근과 경최장근(longissimus capitis and cer- vicis), 두반극근(semispinalis capitis) 등을 반드시 촉진하여 검사하여야 한다. 통증이 있는 쪽에서는 대개 견갑거근 (levator scapulae)이 단축되어 있고, Hammer lock 검사가 양 성으로 나타난다. 앞서 언급한 바와 같이 목부위에 바늘을 삽입하여 치료를 하고 운동의 범위(range of motion)를 검사 한다.

전방 굴곡(forward flexion)은 편타성 증후군에서는 대체 로 제한되어 있으며, 특히 두반극근(semispinalis capitis)의 단축에 의하여 제한된다. 운동제한의 정도는 턱과 가슴 사 이의 거리를 손가락의 굵기(number of finger breadth)를 사용 하여 측정한다. 측방 회전(lateral rotation)은 대체로 동측의

상부 승모근(upper trapezius)과 반대쪽의 두판상근과 경판 상근(splenius capitis and cervicis)의 단축에 의하여 제한된 다. 만약 통증이 목의 한쪽에서 더 심한 경우에는, 머리를 직립상태로 유지하기 위해, 흉추(dorsal back)에는 반대쪽에 요추(lumbar back)에는 동측에 보상성의 측만증이 생긴다.

척추를 정상으로 재배열시키기 위해서는 긴장된 쪽을 치료 한다. 또한, 압통을 동반하는 상지의 모든 근육, 대체로 어 깨와 팔꿈치의 측면에 있는 근육들을 치료한다. 필요에 따 라서는 흉추부의 흉극근(spinalis thoracis)과 반극근(semi- spinalis)도 치료하여야 한다. 흔히 바늘이 척추에 닿을 때까 지 삽입하여 바늘의 끝으로 긴장된 띠를 찾을 필요가 있다.

그러나 바늘은 정중선에서 1횡지(finger breadth)의 범위 내 에 있어야 한다. T6, 8, 10 부위에서 압통이 없는지 확인하고, 만약 극돌기가 돌출된 느낌이 있거나 압통이 있는 경우 극 돌기의 양옆의 근육에는 압통이 없는지 확인한다. 필요한 경우에는 요추부에서 최장근, 장늑근, 다열근 그리고 요방 형근 등을 촉진하고 치료한다. 많은 경우에서 중둔근에는 압통이 나타나며 중둔근의 근력검사를 위해 Trendelenberg 검사를 시행한다.

7. 두 통

경추부의 이상은 두통의 원인 중 많은 부분을 차지한다.

두통의 가장 흔한 3가지 형태는 긴장성(또는 근수축성) 두 통, 편두통, 그리고 군집성 두통이다. 각 두통마다 특징적인 병력이 있어 진단하는데 중요한 단서가 된다. 각 두통의 원 인을 찾기 위해서는 별도의 검사를 반드시 시행할 필요는 없다. 임상적 진찰에서 이상이 없으면 바로 치료를 시작하 고, 치료에 대한 반응을 관찰하여 경과를 비교 평가할 수도 있다. 그러나, 다음과 같은 7가지의 증후가 동반되는 경우 에는, 심각한 질병이 있을 수 있다는 위험 신호(danger sig- nal)로 생각하여야 한다.

- 심각하지 않은 양상(innocuous pattern)이라고 선뜻 결정 할 수 없을 때

- 두통이 아동기 또는 중년(45∼50세)에 시작된 경우 - 최근에 시작되어 갈수록 심해질 때

- 다른 신경학적 또는 전신적인 증상이 있을 때 - 환자가 “아파보이고(looked sick)” “무언가 잘못된 것 같

을 때(isn't right)”

- 비정상적인 이학적 소견 - 뇌막자극현상

긴장성 두통(tension headache)은 두피와 목의 근육이 지 속적으로 긴장되어 유발되는 것으로 믿어지고 있다. 긴장 성 두통은 대단히 흔한데, 평소 정서적으로 긴장되어 있거 나 또는 억압되어 있던 상태가, 스트레스 혹은 피로에 의하 여 촉발되거나 악화된 것이라고 생각한다. 또한 이 두통은 Fig. 7. Needling for lateral tilting.

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장시간 책상에 앉아서 일하거나, 컴퓨터 작업시 화면을 응 시해야 하는 것과 같은 안정피로(eye strain)에 의해서도 나 타난다. 통증은 대체로 머리 전체에 퍼져 있고, 양측성이며, 흔히 조이거나 누르는 듯한 느낌으로 표현된다. 대부분의 사람에 있어서 긴장성 두통은 수 시간 또는 수 일 간 지속 된다. 긴장성 두통이 수 주 간 또는 수 개월 간 계속되는 것은 대체로 우울증이 잠재해 있다는 것을 암시하는 신호 이다.

이학적 검사 소견은 정상이지만, 목과 어깨에는 압통이 있으며 근육은 단축되어 있다. 이상과 같은 압통은, 두통과 동반되기도 하지만, 때로는 두통과 관련이 없을 때도 있다.

외상에 의해 목의 근육에 손상을 받아 목의 통증과 두통이 나타날 수도 있다. 그러나 긴장성 두통의 대부분은 정서적 인 요소를 갖고 있는 것으로 믿어진다.

편두통(migraine)은 두피와 안면의 동맥이 확장되고 맥박 이 증가하여 나타난다. 남자보다는 여자에게 더 흔하게 나 타난다. 편두통의 발작은 스트레스와 피로, 월경과 배란, 술, 초콜릿, 치즈 그리고 다른 음식들에 의해서 유발될 수 있다. 전형적인 편두통은 전조(aura), 시야의 왜곡, 의식의 혼미 또는 언어장애를 동반하기도 한다. 근자요법 치료는 편두통 치료의 횟수를 줄일 수 있고, 환자에 따라서는 편두 통의 발작을 수 주 간 억제하기도 한다.

군집성 두통(cluster headache)은 편두통과는 달리 20∼40 대의 남성에게 호발한다. 군집성 두통은 인접한 시기에 집 중적으로 나타난다. 즉 하루에도 수 회, 매일, 또는 몇 주에 서 몇 개월씩 계속되다가도 완전히 사라져서는 수 개월 또 는 수 년 뒤에야 나타나곤 한다. 두통의 양상은 매번 똑같 다. 통증은 갑작스럽게 시작되며, 흔히 아침에 나타나고 통 증의 정도는 대단히 심하다. 통증은 한쪽 눈 주위에 나타나 거나(대부분 같은 쪽 눈에만 나타난다), 뺨, 측두부, 이마 쪽 으로 확산되기도 한다. 눈의 충혈, 부분적인 또는 완전한 Horner 증후군, 동측 코에서 콧물이 계속 나는 증상 등이 나타나기도 한다. 통증은 대략 20∼90분 정도 계속되며, 깨 끗이 사라졌다가 다시 나타나곤 한다.

이상의 3가지 유형의 두통은 모두 목 근육의 수축과 관련 되어 있고, 목의 근육에 대한 근자요법 치료를 시행하여 목 의 운동의 제한이 호전되는 경우, 통증도 상당히 좋아진다.

삼차신경통에서는 두판상근 및 경판상근(splenius capitis and cervicis), 후두하 근육들(suboccipital muscles), 교근(mas- seter), 그리고 상순거근(levator labii superior) 등을 치료한다.

8. 난치성의 두통

다양한 종류의 두통에서 근자요법 치료를 하면 두통의 강도와 빈도를 일정 정도 감소시킬 수 있다. 전두부의 두통 은 후두하의 근육에 바늘을 삽입하면 반응한다. 측두통증

과 이명(tinnitus)은 상부 승모근(upper trapezius), 두판상근과 경판상근(splenius capitis and cervicis)에 바늘을 삽입하면 증 상이 개선될 수 있다. 그러나 일부 환자에 있어서는 전신에 퍼져있는 압통 유발점을 고루 치료하지 않으면 두통이 감 소되지 않고 계속되는 경우도 있다.

9. 측두하악 관절 기능이상

측두하악 관절의 기능이상(temporomandibular joint dys- function)은 대단히 흔한 질환으로, 전반적인 근골격계의 통 증성 이상(generalized musculoskeletal pain disorder)의 일부 이며, 불안 및 스트레스와 관련되어 있는 것이 특징이다.

치료는 턱부위와 경부 근육을 대상으로 하는데, 경부는 목, 특히 상부 승모근, 두판상피근과 경판상근, 사각근과 척 추 주위근을 대상으로 한다. 그러나 턱을 치료하기 전에 상 하의 문치 사이를 몇 개의 손가락이 들어가는지를 보아 개 구의 정도를 측정한다. 환자에게 이를 꽉 악물게 한다. 교근 을 촉진한 뒤, 가느다란 1인치의 바늘을 사용하여 근육이 단축되어 생긴 모든 긴장된 띠에 삽입한다(Fig. 8). 이 긴장 된 띠는 크기가 작고, 밀집되어 배열되어 있다. 교근은 관골 궁의 하연과 심부면에서 기시하여, 하악골의 관골지와 근 돌기의 외측면에 부착한다. 삽입 시에 사용되는 가는 바늘 로는 이하선(parotid gland)을 찌른다고 하여도 이하선을 손 상시키는 경우는 매우 드물다. 그 다음으로 기시부인 관골 궁(zygomatic arch) 주변의 긴장된 띠에 바늘을 삽입한다. 대 체로 악관절의 바로 앞에서는 하악골의 근돌기에 부착하는 두껍고 단단한 띠를 만질 수 있다. 환자에게 입을 최대한 벌려 교근의 앞쪽의 중요한 띠들이 당겨지게 한 다음, 이 띠들에 삽입한다. 앞쪽 띠 다음으로, 하악지에 부착하는 띠 에 바늘을 삽입한다. 시술 후 근육을 촉진하면, 치료 전 보

Fig. 8. Needling point for temporomandibular joint dysfunction.

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다 부드러우며, 입도 더 벌어진다. 다시 촉진 시 남아있는 긴장된 띠 모두에 바늘을 삽입한다. 일반적으로 익돌근까 지 치료해야 하는 경우는 많지 않다. 익돌근은 환자의 입 속에 손을 넣어야 확인할 수 있으며 익돌근은 교근을 관통 하여 바늘을 삽입하게 된다.

결 론

임상의는 두통 및 경부통을 호소하는 환자는 외래에서 흔 하게 만날 수 있다. 두경부 통증을 두개 내 질환이나 근막통 증 증후군 혹은 자체의 질환으로 국한하여 치료에 적용하 는 경우가 많다. 이에 대한 여러 가지 치료에도 통증이 계속 되는 경우가 드물지 않고 약물 처방 및 물리치료로 통증을 조절하지만 치료효과가 만족스럽지 못한 경우도 있다. 비 록 아직까지 가설이지만 척추부 통증의 원인으로 척추증에 의한 신경근병에 초점을 둔 Dr. Gunn의 근자요법은 신경 생리학적인 개념에 기반을 두고 있으며 치료도 효과적이 다. 최근에 신경근병에 모델에 근거한 근자요법의 치료에 관심이 증가되고 있는 것은 고무적이며 근자요법이 두경부 의 만성 통증의 치료에 많은 기여할 수 있을 것으로 생각된 다.

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수치

Fig.  1.  Hammer  lock  test.
Fig.  2.  Response  of  neuropathic  muscle.
Fig.  4.  Pain  site  of  C3  radiculopathy.
Fig.  6.  Needling  for  forward  flexion.
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참조

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