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간호학 석사학위 논문
혈액투석 환자의 동정맥루 천자 시
냉기계적 중재의 효과
아 주 대 학 교 대 학 원 간 호 학 과
장 진 나
혈액투석 환자의 동정맥루 천자 시
냉기계적 중재의 효과
지도교수 안정아
이 논문을 간호학 석사학위 논문으로 제출함.
2021년 8월
아 주 대 학 교 대 학 원 간 호 학 과
장 진 나
감사의 글
간호학 석사학위 논문을 마치며 지금까지의 시간들이 뜻깊게 남을 수 있도 록 함께 해주신 모든 분께 정말 감사드립니다.
그동안 소중한 가르침으로 대학원 석사 과정을 이끌어주신 안정아 지도교수 님께 깊은 감사를 드립니다. 배움 속에서 한 걸음 성장할 수 있게 해주신 부선 주 교수님과 배선형 교수님께도 감사를 표합니다.
간호본부장님의 배려와 인공신장실 주임간호사를 비롯한 간호사 선생님들의 든든한 지원, 좋은 말씀으로 격려해 주신 신장내과 과장님, 그리고 가족 같은 우리 환자분들께 감사의 마음을 전합니다. 친정 가족들, 시댁 가족들이 주었던 아낌없는 도움과 친구들 및 동기들, 그리고 선배님들의 힘이 되었던 응원 정말 고맙습니다.
마지막으로 항상 행복한 아내로서 엄마로서 또 간호사로서 잘 해낼 수 있도 록 늘 옆에서 지켜주는 나의 배우자 내 편과 우리 아들들 민서, 민혁이 정말 사 랑하고 또 사랑합니다.
지난 언젠가 처음으로 환자의 아픔을 좀 더 헤아릴 수 있도록 따뜻한 돌봄 을 배우면서 가졌던 진심을 기억할 것이며, 나의 간호사 일을 사랑합니다.
장진나 올림
국문요약
혈액투석 환자의 동정맥루 천자 시 냉기계적 중재의 효과
본 연구는 인공신장실에서 혈액투석 환자의 동정맥루 천자 시 냉기계적 중재 (thermomechanical stimulation intervention)의 효과를 알아보기 위한 연구 이다. Jacobson (2006)의 주사 시 통증에 대한 관문통제 및 인지 행동적 중재 관련 이론적 기틀을 기반으로, 냉기계적 중재에 따른 대상자의 통증, 불안 및 스트레스에 대한 효과를 파악해 보고자 하였다.
연구 설계는 비동등성 대조군 전후 실험설계이며, 연구 기간은 2020년 12월 28일부터 2021년 1월 2일까지였다. 연구대상자는 충남 아산시 소재 C 종합병원 인공신장실에 내원하는 혈액투석 환자 44명(실험군: 22명, 대조군:
22명)으로, 주 3회 혈액투석 일정에 따라 월, 수, 금요일 혈액투석 환자를 대조군, 화, 목, 토요일 혈액투석 환자를 실험군으로 하였다. 실 험 중 재 는 B u z zy device를 이 용 한 냉 기 계 적 중재였으며, 측정변수는 동정맥루 천자 시 통 증 (Visual A nalogue Scale [VA S], Faces Pain Rating Scale [FPRS]), 천자에 대한 사전 및 사후 불안(상태 불안, Numeric Rating Scale [NRS])과 스트레스로 하였다. 수집된 자료는 SPSS 21.0 프로그램을 이용하여 실험군과 대조군의 사전 동질성과 정규성 검증 후 연구 목적에 따라 기술통계, chi-square test, independent t-test 및 paired t-test로 분석하였다.
주요 연구 결과는 다음과 같다.
1. 냉기계적 중재에 따른 동정맥루 천자 시 통증과 관련하여, 실험군은 대조군에 비해 FPRS로 측정된 객관적 통증점수에 유의한 감소 효과를 보였으며 (t=2.90, p<.05), VAS로 측정된 주관적 통증점수에는 두 군간 유의한 차이를
2. 냉기계적 중재에 따른 동정맥루 천자 전후 불안과 스트레스는 실험군과 대조군 모두 사전에 비해 사후에 유의하게 감소됨을 보였으며, 감소 정도에 두 군간 통계적으로 유의한 차이는 없었다.
본 실험연구를 통해 냉기계적 중재는 혈액투석 환자의 동정맥루 천자 시 객관적 통증을 유의하게 감소시킴을 확인할 수 있었다. 추후 표본수를 늘려 냉기계적 중재를 확대 및 반복 적용함으로써, 다양한 측정 변수에 대한 효과를 확인 할 필요가 있을 것이다. 본 연구는 이론적 기틀을 기반으로 혈액투석 환자에게 냉기계적 간호중재를 시도하였음에 의의가 있으며, 향후 혈액투석 환자의 동정 맥루 천자 시 통증 관련 안위 향상을 위한 비약물적 간호중재 활용의 유의한 기초 자료가 될 것으로 사료된다 .
핵심어 : 혈액투석, 동정맥루, 천자, 통증 중재, 냉요법, 진동
제목 차례
국문 요약 ⅰ
제목 차례 ⅲ
그림 차례 ⅴ
표 차례 ⅴ
부록 차례 ⅵ
Ⅰ. 서 론 1
A. 연구의 필요성 1
B. 연구의 목적 4
C. 용어의 정리 5
Ⅱ. 문헌 고찰 7
A. 혈액투석 환자의 동정맥루 천자에 따른 건강문제 7 B. 혈액투석 환자의 동정맥루 천자 시 간호중재 10
Ⅲ. 이론적 기틀 14
Ⅳ. 연구 방법 17
A. 연구설계 17
B. 연구대상 18
C. 연구도구 19
D. 연구진행 및 자료수집방법 22
Ⅴ. 연구 결과 28
A. 실험군과 대조군의 사전 동질성 검증 28
B. 냉기계적 중재의 효과 33
Ⅵ. 논 의 38
Ⅶ. 결론 및 제언 44
A. 결론 44
B. 제언 44
참고 문헌 46
부 록 56
ABSTRACT 62
그림 차례
<그림 1> Theoretical framework of gate control theory and cognitive behavioral intervention for IV insertion pain 15
<그림 2> 본 연구의 이론적 기틀 16
<그림 3> 본 연구의 설계 17
<그림 4> 냉기계적 중재 기구(Buzzy device) 24
<그림 5> 동정맥루 천자 시 냉기계적 중재 적용 24
표 차례
<표 1> 대상자의 일반적 특성 및 혈액투석 관련 특성 30
<표 2> 실험군과 대조군의 종속변수에 대한 사전 동질성 검증 32
<표 3> 실험 중재에 따른 실험군과 대조군 간 통증의 차이 34
<표 4> 실험 중재에 따른 실험군과 대조군의 사전과 사후 불안 및 스트레스의 차이 37
부록 차례
<부록 1> 기관연구윤리심의위원회 심의 결과 통지서 56
<부록 2> 연구대상자 동의서 58
<부록 3> 연구대상자 설문지 59
I. 서 론
A. 연구의 필요성
만성 신장질환은 사구체 여과율에 관계없이 신장기능 손상의 증거가 확인되 거나 사구체 여과율이 60mL/min/1.73㎡ 미만으로 3개월 이상 지속되는 상태를 의미하며, 이는 말기 신부전으로 진행되고 다양한 합병증과 함께 조기 사망에 이르게 하는 심각한 질환이다(Go et al., 2004). 특히 내분비계, 심혈관계, 소화기계 등 대상자의 주요 장기에 영향을 주면서 다양한 신체적 변화를 초래 하게 되며, 저하된 신기능은 회복될 수 없는 비가역적인 상태가 되어 신 대체 요법(renal replacement therapy)을 시행하지 않을 시 대상자는 생명을 유지 할 수 없게 된다(양진향, 조명옥, 2021). 최근 대한신장학회에서 발표한 국내 신 대체요법 현황에 따르면, 2016년 93,884명, 2017년 98,746명, 2018년 103,984명으로 대상자 수가 매년 약 5~8%씩 증가되고 있으며, 이러한 신 대체요법 대상자 중 약 75%는 혈액투석을 받는 자로 확인되고 있다(대한신 장학회, 2019).
혈액투석 환자에게는 환자와 혈액투석 기계를 연결하는 통로, 즉 동정맥루 (arteriovenous fistula; AVF)의 확보가 반드시 필요하며, 이는 분당 300mL 내외의 혈액을 체외로 유출할 수 있는 혈류량 확보를 위한 혈액투석의 필수 경로이다(Brahmbhatt & Misra, 2016). 동정맥루는 혈관 성형술 후 약 6∼8주 간 성숙과정이 필요하며, 이후 혈액투석 시마다 혈액이 체외로 유출되는 동맥과 투석 후 다시 혈액이 체내로 유입되는 정맥 두 곳의 천자를 시행 받게 된다
(김금순 등, 2016). 혈액투석은 보통 주 2∼3회, 회당 3∼4시간 동안 시행하게 되며, 혈액투석 시 매번 15∼16G 바늘로 천자하는 과정에서 대부분의 환자들이 유의한 통증을 호소하게 된다(권기원, 최승희, 송영혜, 2010; Bourbonnais
& Tousignant, 2012). 동정맥루 천자 시 통증은 혈액투석 환자가 더욱 불안 을 경험하게 하며 이전의 천자 시 통증은 다음 천자 시 불안을 더욱 가중시키고 (장애경, 2000), 혈액투석 환자의 90% 이상에서 동정맥루 천자 시 통증으로 인한 스트레스를 경험함이 보고되고 있다(이영화, 김남초, 2007). 이처럼 평생 주기적으로 반복해야 하는 혈액투석 치료과정에서, 대상자는 동정맥루 천자와 관 련해 동반되는 큰 스트레스와 불안 및 통증을 지녀야만 하는 상황에 처해지게 된다(Figueiredo et al., 2008).
통증은 환자의 교감신경계를 활성화시켜 혈압과 맥박을 증가시키며 불안과 스트레스 반응을 높이므로, 혈액투석 환자에서 통증 관리를 위한 중재는 매우 중요하게 여겨진다(송지미, 박혜자, 2016). 현재 국내에는 혈액투석 시 동정맥 루 천자 환자의 통증 관련 안위를 위한 실용화된 간호중재 가이드라인이 설정 되어 있지 않은 상황이며(주혜숙, 박명화, 2018), 개별 연구자들의 다양한 중 재 실험연구들이 시도되고 있다(이귀녀, 2010; 정명아, 2002; 정은숙, 2014).
최근 국외논문을 통해 소개되고 있는 냉기계적 중재(thermomechanical stim ulation intervention) 방법은 Buzzy device(MMJ Labs, Atlanta, GA, USA) 기구를 사용해 냉요법과 기계적 진동을 동시에 적용하는 방법으로써, 2006년 개발된 이래 현재까지 다양한 연령층 및 질환을 지닌 환자에게 유용한 통증 중 재 방법으로써 시도되고 있다(Baxter et al., 2011).
냉기계적 중재는 관문통제이론(Gate control theory)을 기반으로 하며, 냉요법과 기계적 진동이 비침해 수용성 원발성 구심 신경섬유를 자극함으로써
척수에서 억제 뉴론을 활성화하고 내인성 하강 진통체계에 참여하여 궁극적 으로 통증 완화 효과를 유도하도록 한다(Baxter et al., 2011). 특히 냉기계적 중재는 대상자의 주사 시 통증에 유의한 효과를 보인다고 하였는데, 구체적으로 이를 활용한 최근 연구들을 살펴보면, 대상자에게 백신 예방접종 시 통증을 유의하게 감소시켰으며(Redfern, Chen, & Sibrel, 2018), 성인을 대상으로 근육 주사 시 통증과 불안을 유의하게 감소시킨 바 있다(Şahin & Eşer, 2018).
따라서 본 냉기계적 중재의 주사 시 효과를 기반으로, 혈액투석 환자의 동정맥 루 천자 시 통증 중재의 유용한 방법으로써 시도해 볼 수 있을 것으로 생각된 다.
임상에서 혈액투석 환자에게 동정맥루 천자 시 발생하는 통증은 일시적이며 치료를 위해서는 피할 수 없다는 생각으로 이의 심각성이 상대적으로 간과되는 경향이 있으며, 또한 만성 신장질환의 의학적 및 단기적인 신체적 문제의 해 결에 더욱 초점을 두어 통증을 위한 중재는 우선순위에서 밀리는 경향이 있다(유영미, 문성미, 김진연, 배현주, 하혜림, 2011). 그러나 평생 동정맥루 천자 시 통증을 경험해야 하는 혈액투석 대상자의 안위를 고려할 때, 의료진의 적극적인 통증 중재 시도는 매우 중요하다 할 것이다(성인숙, 2019).
본 연구는 Jacobson (2006)의 주사시 통증에 대한 관문통제 및 인지 행동 적 중재 관련 이론적 기틀을 기반으로, 혈액투석 환자의 동정맥루 천자 시 냉 기계적 중재를 시행하여, 대상자의 통증, 불안 및 스트레스에 대한 효과를 확인 해 보고자 하였다.
B. 연구의 목적
본 연구의 목적은 혈액투석 환자의 동정맥루 천자 시 냉기계적 중재의 효과를 규명하기 위함으로써, 구체적인 목표는 다음과 같다.
1. 혈액투석 환자의 동정맥루 천자 시 냉기계적 중재가 대상자의 통증에 미치는 효과를 확인한다.
2. 혈액투석 환자의 동정맥루 천자 시 냉기계적 중재가 대상자의 불안에 미치는 효과를 확인한다.
3. 혈액투석 환자의 동정맥루 천자 시 냉기계적 중재가 대상자의 스트레스에 미치는 효과를 확인한다.
C. 용어의 정의
1. 통증
1) 이론적 정의
통증이란 유해 자극이 신경섬유를 통해 척수의 관문통제계 및 중추조절계의 전달과정을 거쳐 아픈 반응을 나타내는 것으로 조직의 손상이 있을 때 경험되 는 불유쾌감이다(Merskey, 1968).
2) 조작적 정의
본 연구에서는 혈액투석 환자의 동정맥루 천자로 인해 나타나는 불유쾌한 반응을 의미하며, Visual Analogue Scale (VAS)과 Faces Pain Rating Scale (FPRS)로 측정된 점수를 의미한다.
2. 불안
1) 이론적 정의
불안이란 의식적으로 인식할 수 없는 불특정 위협에 대한 긴장, 우려, 두 려움 등의 정서적 반응으로 생리적 각성과 두려운 감정이 혼합된 주관적 느 낌을 말한다. 이는 기질 불안과 상태 불안으로 구분되며, 상태 불안은 일시적 인 정서적 흥분상태로 강도가 자주 변하고 시간적인 변동이 수반되는 것으로 특정 상황 속에서 위험이 증가할 때 나타나는 불안이다(Spielberger, 1972).
2) 조작적 정의
본 연구에서 불안은 Spielberger (1972)가 개발하고 김정택과 신동균(1978) 이 번안한 불안 도구 중 상태 불안 점수와 Numeric Rating Scale (NRS)을 이용하여 측정된 점수를 의미한다.
3. 스트레스
1) 이론적 정의
스트레스란 내적, 외적 환경으로부터 생명유지에 필요한 균형에 대한 요구의 증가로 나타나는 신체의 비특이적 반응을 의미한다(Selye, 1951).
2) 조작적 정의
본 연구에서 스트레스는 심박변이도를 활용한 스트레스 측정기(uBioMacpa, 바이오센스 크리에이티브, Korea)를 이용하여 측정된 점수를 의미한다.
4. 냉기계적 중재
1) 이론적 정의
냉기계적 중재는 관문통제이론을 바탕으로 냉요법과 기계적 진동을 동시에 이 용하여 자극을 전달하는 중재이다(Baxter et al., 2011).
2) 조작적 정의
본 연구에서는 Buzzy device를 활용한 냉요법과 기계적 진동 중재를 의미한다.
II. 문헌 고찰
A. 혈액투석 환자의 동정맥루 천자에 따른 건강문제
혈액투석은 신기능 저하로 배출되지 못한 혈액 내 과다한 수분과 노폐물을 체 외에서 사구체 역할을 하는 투석막을 통하여 기계적으로 제거하고 여과하는 방 법으로써, 대상자에게 주 2∼3회, 매회 약 4시간 동안 시행된다(Kallenbach, 2020). 이러한 혈액투석을 받는 과정에서 대상자는 지속적으로 반복되는 동정맥 루 천자로 인해 유의한 통증과 불안 및 스트레스를 경험하게 된다(조인희, 2003; Bourbonnais et al., 2012; Pergolotti, Rich, & Lock, 2011).
혈액투석 환자는 반복적인 동정맥루 천자로 인해 지속적으로 피부가 찢기 고 혈관 벽에 상처가 나면서 피부 신경 말단 자극으로 인한 통증 지각이 촉발 되게 되며(Figueiredo et al., 2008), 대부분의 혈액투석 환자는 높은 수준의 통증을 경험하게 된다(Kafkia et al., 2018). 이러한 통증은 대상자의 교감신 경계를 활성화시켜 생리적으로 혈압, 맥박, 산소 요구량 등을 증가시키고 (Pacero, Paice, & McCaffrey, 1999), 정서적으로 불안과 우울 및 스트레스 반응 등을 높인다(Vögele & Steptoe, 1986). 통증은 대상자의 객관적 생리 반응과 함께 측정되기 어려운 주관적 및 개인적 경험으로 표현되며(Melzack, 1996), 불행히도 혈액투석을 받는 대상자의 상당수가 동정맥루 천자 시 통증 을 견딜 수 없을 정도의 불편한 경험으로 표현하며 치료과정에서 가장 힘든 문 제 중 하나라고 하였다(Harris et al., 2012).
혈액투석 환자의 불안과 관련한 연구에서는 대상자의 50% 이상이 유의한
불안을 경험한다고 하였으며(임혜원, 2007), 동정맥루 천자 시 사용되는 굵은 15~16G 주사바늘은 최적의 혈류량과 혈액투석의 효과를 최대화할 수 있는 반 면, 천자 부위 피부손상, 지혈 지연, 동맥류 발생, 바늘삽입 시 불안을 증가시 킨다고 하였다(Pergolotti et al., 2011). 또한 혈액투석 도중 혈류 속도가 감소되어 유지가 불가능할 경우에는 다시 천자를 시도하기 때문에 혈액투석 환 자의 바늘 천자와 실패에 대한 공포와 불안은 더욱 가중되기도 한다(Figueiredo et al., 2008). 이러한 불안은 평생 규칙적으로 혈액투석의 치료일정을 따라 야만 하는 대상자의 특성상 다른 어떤 만성 질환자에게서보다 더 자주 관찰 되는 사항이라 하였다(Haruki, 1994). 더불어 불안은 자율신경계의 반응으로 혈압 상승, 맥박수의 증가, 호흡수의 증가 등 생리적 변화를 유도하며, 또한 불 안이 높을수록 통증을 심하게 느끼게 된다 하였다(백양옥, 2020).
혈액투석 환자는 장기적인 자가 관리를 필요로 하고 무엇보다 혈액투석이 생명 유지와 직접 연관된다는 생각에 혈액투석 및 동정맥루 천자 자체가 대상자 들에게 큰 스트레스로 작용한다고 하였다(이선옥, 2016). 또한 혈액투석 환자는 평 생을 혈액투석 기계에 의존하여 살면서 다양한 스트레스에 노출되는데(배연희, 이 고운, 염혜아, 2020), 그 중 혈액투석을 위한 동정맥루 천자 시 통증과 반복적 천자를 경험해야 하는 과정에서 무엇보다 큰 스트레스를 겪게 된다고 한다(B ourbonnais & Tousignant, 2012). 천자와 관련하여 가장 큰 스트레스 요인은 주사바늘 삽입 전의 긴장과 주사바늘 삽입 시의 고통이라고 하였으며(주혜숙, 박 명화, 2018), 의료진은 혈액투석 환자의 스트레스에 대한 이해와 관심을 바 탕으로 대상자를 관리할 필요가 있다(Gorji et al., 2013).
지금까지 살펴본 혈액투석 환자의 동정맥루 천자에 따른 대표적 건강문제인 통증, 불안 및 스트레스는 오래 지속될 경우 부차적인 신체, 심리적 증상을 초
래하게 되고, 이는 곧 장기간의 치료를 거쳐야 하는 대상자의 질병 과정에 부 정적인 영향을 미칠 수 있다(Perales-Montilla et al., 2013). 뿐만 아니라 이 러한 건강 문제들을 지닌 혈액투석 환자의 대부분은 장기간 치료를 반복하더라도 이에 익숙해지거나 적응되지 않는다고 인식하고 있다(염은이, 김미영, 2014). 따 라서 혈액투석 환자의 동정맥루 천자 시 통증, 불안, 스트레스 등의 증상을 관 리하는 것은 전반적 치료의 질과 결과를 결정하는 주요 요인이라 할 수 있다 (송현영, 2013).
B. 혈액투석 환자의 동정맥루 천자 시 간호중재
혈액투석 환자들의 동정맥루 천자 관련 중재에 대한 선행 연구로는 대표적 으로 아로마 요법, 온요법, 국소마취제 사용, 냉요법 등의 중재 연구들이 있다.
먼저, 아로마를 사용한 연구로는 아로마 손 마사지, 아로마 향 흡입 등의 방법이 아로마 오일 종류나 적용 방법별로 다양하게 시도되고 있다. 혈액투 석 환자 성인을 대상으로 한 아로마 요법 관련 선행 연구 중 하나는 라벤더, 카모마일, 제라늄을 4:4:2로 아몬드 오일 100mL에 3%로 희석하여 주당 3회 씩 4주 동안 총 12회, 회당 5분간 아로마 손 마사지를 실시한 결과, 스트레스 를 유의하게 감소시키는 효과를 보였고(강승자, 김남영, 2008), 아로마 마사지 를 적용한 다른 연구에서는 2% 에센셜 오일(라벤더, 로즈제라늄, 클라리세이지 )을 동정맥루 천자 30분 전 대상자의 양손에 각각 2분 30초씩 손 마사지를 제공 했을 때 유의한 불안 및 통증 완화 효과를 나타낸 바 있다(조인희, 2003). 또한 로즈 에센셜 오일을 사용한 아로마 요법에서도 혈액투석 환자의 불안과 스트레 스에 유의한 효과가 있음을 확인한 바 있다(Dehkordi et al., 2017). 반면, 혈액투석 환자들에게 한 달 간 혈액투석 시 10분 동안 5% 라벤더 에센셜 오일을 이용해 아로마 요법을 적용한 연구에서는 불안에 대한 중재 효과가 유 의하지 않았음을 보고한 바 있다(Bagheri-Nesami et al., 2017). 나아가 혈액 투석 환자의 아로마 요법 중재에 대한 체계적 문헌고찰 연구에서는 대상자에게 개별적 취향을 고려하여 아로마 상품의 선택이나 용량을 고려해야 함을 권고 한 바 있다(Bouya, Ahmadidarehsima, Badakhsh, & Balouchi, 2018).
하지만 임상에서 실제적으로 대상자들 개인의 특성에 맞는 아로마 재료의 선 택 및 용량을 준비하는 것은 바쁘게 돌아가는 간호 업무와 동시 진행하기에 현
실적으로 실행하기 어려운 중재 방법이라 할 수 있다.
온요법은 대상자의 혈류량을 증가시켜 근육 이완, 통증 완화에 효과가 있어, 비약물적 및 비침습적 방법으로써 의료기관뿐만 아니라 일반인들에게도 보편적 으로 사용되는 중재 방법이다(윤수경, 신용순, 2016). 동정맥루 천자 시 온요 법을 위해 생리식염수 백을 가열한 후 소독포에 싸서 동정맥루 천자 전 천자 부위에 20분간 적용한 중재에서는 통증과 불안 감소에 유의한 효과가 있다고 보고된 바 있다(정은숙, 2014). 그러나 혈액투석 환자의 동정맥루 천자 시 통증에 대해 온요법과 냉요법을 비교한 연구에서는 두 중재 방법에 따른 유의 한 차이가 나타나지 않은 바 있으며(정명아, 2002), 특히 온요법은 증가된 모세혈관 투과력 때문에 혈액투석 환자에게 부종이 더욱 가중될 가능성이 있으며, 온요법 중재 방법이 고온이거나 혹은 같은 부위에 30분 이상 적용될 시 오히려 통증과 근육경련을 유발하며 화상의 위험이 수반될 수 있음이 경고된 바 있다 (최송희 등, 2006).
국소마취제를 사용한 중재 연구에서는 리도카인 분무, 국소마취크림 도포, 리도카인 주사 적용 등의 다양한 방법이 이용된 바 있다. 동정맥루 천자 10분 전 리도카인 10mg을 연속적으로 3회 분무 적용한 연구에서는 통증과 불안이 유의하게 감소되었음을 보고하였다(송지미, 박혜자, 2016). 반면 국소마취크림 을 동정맥루 천자 부위에 도포한 연구에서는 통증 완화에 유의한 효과가 있었으 나 불안에는 유의한 효과를 보이지 않았다(정은숙, 2014). 또한 선행 연구들에 서는 국소마취크림 도포에 대한 몇 가지 단점을 언급하였는데, 일부 대상자에 서 는 알레르기 발진을 일으킬 수 있으며 일부 대상자에서는 피부를 통해 과 다 흡수되어 독성을 유발 및 의식을 잃은 사례도 보고되었고(노인선, 김세영, 2018), 반대로 피부가 두꺼운 경우 국소마취제 침투를 위해 동정맥루 천자
최소 45분~1시간 전에 투여해야만 유의한 효과를 기대할 수 있어 전 처치 시간 이 필요하다는 것 등이다(Celik et al., 2011). 실제 국소마취크림을 사용한 대 상자의 13.1%에서 피부의 민감 반응이 관찰된 결과가 있다(Gaudy-Marque ste et al., 2009). 또한 국소마취제 피내주사는 주사 자체로 통증이 심하여 불편감을 유발한다고 보고된 바 있으며(Page & Taylor, 2010), 이 때 사용되 는 리도카인은 일차 알레르겐으로 대상자에게 부작용을 일으킨 바도 보고된 바 있다(Perez-Perez et al., 2006). 또한 이러한 약물의 이용은 사용 전 의료인 에게 충분한 전문 교육이 필요하며, 이용 시 부가적 시간과 유의한 비용이 소 요되는 단점이 있다(Trottier et al., 2018).
냉요법은 통증을 감소시키기 위해 냉을 이용하여 피부와 조직을 자극하는 것으로 대표적인 독자적 간호중재의 하나이다(신용순, 2015). 혈 액 투 석 환 자 의 엄 지 와 검 지 사 이 지 점 에 적용하였을 때 동정맥루 천자 시 통증을 줄일 수 있다고 하였고(Kavipriya, 2016), 혈액투석 환자의 동정맥루 반대편 팔에 냉 팩을 천자 5분 전부터 적용한 경우 천자 시 통증이 경감되었다는 결과 또한 보고된 바 있다(Sundar, Gowri, & Aruna, 2017). 이러한 혈액투석 환 자에게 냉요법을 적용한 문헌들을 고찰한 연구(Moosazadeh, Nesami, &
Goudarzian, 2020)에서는 냉요법이 적용하기에 단순하며 동정맥루 천자 관련 통증 감소와 함께 불유쾌한 신체적 및 심리적 영향을 유의하게 낮춰준다고 하 였다. 그러나 술기의 종류 및 절차가 동일하지 않음으로, 이의 절차적 동질성을 통해 연구 결과에 혼란을 줄여야 할 것을 권고한 바 있다(Moosazadeh, Nesami,
& Goudarzian, 2020).
앞서 살펴본 혈액투석 환자의 동정맥루 천자 시 다양한 중재 요법들은 결 과가 다소 상이하거나, 중재 방법에 일관성이 부족하며, 또한 일부 중재의 경우
임상에 활용을 저해할 수 있는 단점을 확인할 수 있다. 최근 국외논문을 통해 소개되고 있는 냉기계적 중재 방법은 Buzzy device를 활용해 냉요법과 기계적 진동을 동시에 적용하는 방법으로써, 2006년 개발된 이래 현재까지 다양한 연령층 및 질환을 지닌 대상자에게 유용한 통증 중재 방법으로써 시도되고 있 다(Baxter et al., 2011). 냉기계적 중재로 증가된 자극은 비침해 수용성 원발 성 구심 신경섬유(A-beta fiber)의 활동을 통해 침해 수용성 구심 신경원 (A-delta와 C fiber)에 의해 척수 후각 교양질로 운반되는 통증 메세지를 감 소시킬 수 있다고 가정하며(Baxter et al., 2011), 냉기계적 자극의 일반화된 통각 과민으로 인해 주사 바늘로 인한 통증 정도를 낮게 감지되도록 할 수 있다(Ballard et al., 2019). 특히 냉기계적 중재는 의료진이 대상자의 주사 시 통증에 대해 간단하고 쉽게 효과적으로 적용 가능한 중재로써 우선적으로 선택될 수 있다고 하였다(Sivri Bligen & Balci, 2019). 이에 대한 연구의 예 시로는, 정맥 도관 삽입 시 냉기계적 중재를 이용한 대상자에게 불안 감소 효 과를 밝힌 바 있으며(Cetin & Cevik, 2019), 정맥 절개 시술을 시행하는 대 상자에게 적용한 냉기계적 중재는 아로마 요법, 리도카인 요법에 비해 스트 레스에 유용한 감소 효과를 보인 바 있다(Alemdar & Aktas, 2019). 나아가 주사 시 냉기계적 중재를 적용한 대상자 군은 냉요법을 단독 적용하거나 진동 요법을 단독 적용한 대상자 군보다 통증 점수가 유의하게 낮아졌음이 보고된 바 있다(Abidin et al., 2018). 또한 응급실 환자를 대상으로 주사 시 통증에 대한 냉기계적 중재와 4% 리도카인 요법의 효능을 비교한 연구에서는 냉기계 적 중재가 리도카인 요법에 준하는 효과를 보였다고 하였다(Ballard et al., 2018).
따라서 냉기계적 중재는 대상자의 다양한 주사요법 시 활용가능할 것이며, 특 히 통증, 불안 및 스트레스 감소에 유용한 중재로써 그 효과를 기대해 볼 수 있다.
III. 이론적 기틀
본 연구는 Melzack과 Wall (1965)이 제시한 관문통제이론을 기반으로 Ja cobson (2006)이 주사시 통증에 대한 관문통제 및 인지 행동적 중재 관련 개념으로 수정 보완한 이론적 기틀을 사용하였다.
관문통제이론은 침해 수용성 신경섬유를 통해 감각 수용체가 통증 신호를 전달하면 뇌로 중개하는 척수 전달 세포가 활성화되어 통증 관문이 열려 통증 이 전달되는데, 이 때 비침해 수용성 자극이 동시에 들어오는 경우 교양질 세 포인 억제성 뉴론이 자극되고 척수의 통증 전달 세포의 활성화를 저해하여 통 증 신호 전달 관문이 닫히게 하여 통증 전달을 막는다고 설명한다(Melzack &
Wall, 1965). 여기서 중추조절체계는 뉴론의 흥분성과 억제성 연결을 포함하고 있어 이러한 관문통제에 영향을 줄 수 있고, 선택적인 인지 과정을 활성화시켜 하행성 섬유를 통한 관문 조절 기전의 변화를 줄 수 있다고 하였다(대한통증학 회, 2012).
Jacobson (2006)의 이론적 기틀을 살펴보면, 먼저 주사 삽입 시 어려움 또 는 주사 삽입 동안 조직 손상으로 인해 감각수용체가 활성화되기 시작하며, 그로 인해 척수 후각에서 척수 전달 세포가 신경 자극을 뇌로 전달하는 것을 억제 하거나 촉진하며 관문통제 역할을 하게 되는데, 이 때 인지 행동적 중재를 통 해 중추조절체계에서 제어를 발생시켜 하강 자극에 반응하게 된다. 반응은 척수 전달 세포를 통하여 발생하며 이러한 통증 인식은 감각 반응으로써 작열감 이나 통증, 정서 및 감정적 고통의 반응을 포함하고, 이들은 상호 연관되어 있지만 개별적으로 가능한 인식으로도 보고된다(그림 1).
이와 같은 Jacobson (2006)의 이론적 기틀에 따라, 대상자의 통증 경험은 손상된 조직으로 인해 감각수용체가 활성화되는 과정에서 감각을 조절하는 체 계에 따라 척수 관문통제에 영향을 주는 척수 전달 세포를 촉진하여 통증을 조절할 수 있다. 인지 행동적 중재는 불안이나 스트레스 같은 인지 및 정서 적 요인이 통증을 예상하는 감각을 조절하거나 또는 자극을 주어 감각 분산과 같은 다른 형태로 이를 억제하여 통증을 감소할 수 있다.
<그림 1> Theoretical framework of gate control theory and
cognitive behavioral interventions for IV insertion pain (Jacobson, 2006) IV insertion
difficulty
Tissue injury
Spinal gate (ie, inhibits or
facilitates impulse transmission Central cognitive
control system (ie, cognitive and emotional factors)
Cognitive- behavioral interventions
IV insertion duration
Nociceptor activation
Transmission cells
Sensory response
(ie, pain intensity)
Affective response
(ie, pain distress)
본 연구의 이론적 개념은 Jacobson (2006)의 이론적 기틀을 기반으로 하 여, 혈액투석 환자의 동정맥루 천자 시 냉기계적 중재의 효과를 파악하고자 하 는 본 연구의 기틀로써 수정하여 적용하고자 하였다. 구체적으로 천자 시 조직 이 손상되어 감각수용체가 활성화되는 과정에서 냉기계적 중재가 인식조절체 계에 영향을 주게 되고, 그에 따라 척수 전달 세포의 관문통제로써의 역할이 동 정맥루 천자 시 통증, 불안 및 스트레스에 대해 영향을 미칠 수 있을 것으로 가정하였다. 본 연구의 이론적 기틀 및 주요 변수 간의 관계는 <그림 2>와 같 다.
<그림 2> 본 연구의 이론적 기틀 혈액투석을 위한
동정맥루 천자
조직 손상 관문통제
인식조절체계
(통증 인식 및 정서적 요인)
냉기계적 중재
감각수용체
활성화 전달 세포
통증, 불안, 스트레스
IV. 연구 방법
A. 연구 설계
본 연구는 혈액투석 환자의 동정맥루 천자 시 냉기계적 중재가 대상자의 통 증, 불안 및 스트레스에 미치는 효과를 알아보기 위한 비동등성 대조군 전후 실험설계이다(그림 3).
<그림 3> 본 연구의 설계
C1: 대조군 사전조사; 종속변수(불안, 스트레스) 1주 3회 측정점수의 평균 C2: 대조군 사후조사; 종속변수(통증, 불안, 스트레스) 1주 3회 측정점수의 평균 E1: 실험군 사전조사; 종속변수(불안, 스트레스) 1주 3회 측정점수의 평균 E2: 실험군 사후조사; 종속변수(통증, 불안, 스트레스) 1주 3회 측정점수의 평균 X: 냉기계적 중재(실험군 1주간 3회 시행)
구분 사전조사 중재 사후조사 대조군 C1 C2 실험군 E1 X E2
B. 연구 대상
본 연구의 대상자는 충남 아산시 소재 C 종합병원 인공신장실에서 혈액투 석을 시행 받는 환자를 대상으로 다음의 선정 및 제외 기준에 따라 포함되었다.
1. 선정 기준
1) 만성신부전 진단을 받은 만 18세 이상~90세 이하인 자
2) 혈액투석을 위한 동정맥루 수술 후 2개월 이상 경과하여 혈관성숙이 이루어진 자
3) 동정맥루 천자를 통해 주 3회 이상 정기적으로 혈액투석을 받는 자 4) 연구의 목적과 내용을 이해하고 의사소통이 가능한 자
2. 제외 기준
1) 동정맥루 천자 시 통증 완화제나 다른 통증 중재 요법을 사용하는 자 2) 과거 냉요법에 대한 과민반응이 있는 자
3) 동정맥루에 피부 병변이나 염증반응 및 순환장애가 있는 자
4) 통증, 불안, 스트레스에 영향을 미칠 수 있는 향정신성 약물을 복용하는 자 표본의 크기는 G-Power 3.1 프로그램을 통해 paired t-test 이용 시 유 의수준 .05, 효과크기 0.5, 검정력 .80을 기준으로 최소 표본수는 34명(각 군 17명)이었으며, 탈락률 약 20%를 고려하여 총 44명(실험군, 22명 ; 대조군, 22명)을 편의표집 하였다.
C. 연구 도구
1. 통증
대상자의 통증은 다음의 VAS 척도와 FPRS 척도를 이용하여 측정하였다.
1) VAS 척도
대상자의 주관적 통증 정도를 측정하기 위해 VAS 척도를 이용하였다. 수평선의 제일 왼쪽이 0(통증 없음), 제일 오른쪽이 10(아주 심한 통증)으로 대상자가 직접 자신의 통증 정도를 선상에 “V”로 표시하도록 하여 0에서 표시된 지점 까지를 점수화하였다. 점수가 높을수록 통증이 높음을 의미하며, 또한 척도에서 5 점 초과인 경우 심한 통증을 의미한다(Cho et al., 2021).
2) FPRS 척도
대상자의 객관적 통증을 측정하기 위해 안면 표정에 대한 통증 평가 방법인 FPRS 척도(Wong, 1988)를 이용하였다. 이는 측정자가 대상자의 안면 표정을 보고 6가지의 얼굴 중 선택한 항목의 해당 점수를 의미하며, 통증의 정도는 통 증 없음부터 극심한 통증으로 0~10까지 표현된다. 점수가 높을수록 통증이 높 음을 의미하며, 또한 척도에서 3점 이하인 경우 경한 통증, 4~6점인 경우 중등도 통증, 7점 이상인 경우 심한 통증을 의미한다(Parirokh et al., 2012).
2. 불안
대상자의 불안은 다음의 상태 불안과 NRS 척도를 이용하여 측정하였다.
1) 상태 불안
Spielberger (1972)가 개발한 State-Trait Anxiety Inventory 도구를 김정택과 신동균(1978)이 번안한 도구 중 상태 불안 항목을 이용하였다. 이 는 20문항으로 구성된 4점 척도로 점수 범위는 최저 20점에서 최고 80점이 고, 점수가 높을수록 불안 정도가 높음을 의미하며, 40점 이상일 때 임상적으 로 유의한 불안 상태를 의미한다(Julian, 2011). 도구의 신뢰도는 혈액투석 환 자를 대상으로 한 이귀녀(2009)의 연구에서 Cronbach'α 값은 .85였고 본 연구에서 Cronbach'α 값은 .90이었다.
2) NRS 척도
본 연구에서 대상자의 불안 정도를 측정하기 위해 숫자 등급 척도인 NRS 척도를 사용하여 측정하였다. NRS 척도는 불안의 정도를 0에서 10까지의 숫 자로 객관화하여 표현하도록 하는 방법으로, 범위는 0(불안 전혀 없음)에서 1 0(아주 심한 불안)까지이며, 점수가 높을수록 불안 정도가 높음을 의미한다.
또한 4점 이상인 경우 심한 불안을 의미한다(Oldenmenger et al., 2013).
3. 스트레스
대상자의 스트레스 측정은 한국기술연구원에서 개발한 심박변이도(Heart
Rate Variability)를 활용하여 측정하는 스트레스 측정기(uBioMacpa, 바이오 센스 크리에이티브(주), Korea)를 이용하였다. 이는 식품의약품 안 전 청 에 서 품목허가(제허 11-503호)를 받은 의료기기로 모세혈관의 맥파 분석을 통 한 심박변이를 측정하여 스트레스 정도를 파악하며 심박변이의 분석 표준(T ask Force of the European Society of Cardiology and the North American Society of Pacing and Electrophysiology, 1996)에 따라 계산된다. 스트레스 의 점수의 범위는 0~100점으로 점수가 높을수록 스트레스가 높음을 의미한 다. 또한 60점 이상인 경우 심한 스트레스를 의미한다(강효영, 채영란, 2019).
D. 연구 진행 및 자료수집방법
본 연구의 진행은 해당 병원 인공신장실에서 1년 이상 근무한 간호사 2명을 연구보조자 A와 B로 지정하여 2020년 12월 28일부터 2021년 1월 2일까지 시행되었다. 연구대상자는 실험의 확산을 막기 위해 대상자마다 주 3회 이루어 지는 혈액투석 일정에 따라, 월, 수, 금요일 혈액투석 환자는 대조군으로, 화, 목, 토요일 혈액투석 환자는 실험군으로 임의 분리하여 진행하였다. 본 연구 자는 해당 연구보조자 A와 B에게 연구의 목적과 절차에 대한 사전교육을 실 시하였고, 실험 중재와 자료수집 과정에 직접 개입하지 않았다.
1. 사전조사
사전 조사 시 먼저 연구대상자는 혈액투석을 위해 지정된 독립 공간에서 일반적 특성에 대한 설문지를 작성을 하였다. 이후 연구보조자 B가 대상자의 동정맥루 천자 전 불안과 스트레스를 조사하였다. 불안은 설문지를 통해 대상 자가 직접 작성하거나 개방형 질문으로 말하게 하여 기록하였고, 스트레스는 비침습적으로 스트레스 측정기의 연결 부위에 대상자의 검지손가락 끝을 촉지 하여 측정하였다.
2. 실험 중재
실험군을 대상으로 냉기계적 중재를 위해 Buzzy device를 이용하였다. 미국
Baxter에 의해 2006년 개발된 Buzzy device는 진동 기능을 하는 몸통과 냉 요법을 할 수 있는 팩으로 된 날개를 가진 꿀벌 외관을 한 기구이다. 전체 가 로 7cm×세로 5cm으로 혈액투석 환자의 팔 동정맥루 천자 부위에 적용할 수 있는 크기이며, 날개 부분은 약 18g의 젤리 냉팩으로 몸통 진동 기계 등 뒤에 걸어서 끼울 수 있으며 분리가능 하도록 구성되어 있다. 본 기구의 날개 부분 을 냉요법으로 적용하고 몸통 기계가 그 위에서 동시에 진동 자극을 주는 원리로써, 냉기계적 중재의 역할을 할 수 있다(그림 4). 기구에 포함되는 냉 팩은 실험 전날 냉동실에 보관 후 실험 당일 적용 전 실온에 꺼내어 대상자 마다 70% 알코올로 닦은 후 사용하도록 하였다.
연구보조자 A는 천자 시작 전에 연구대상자의 천자 지점으로부터 5cm 이 내의 부위에 냉기계적 중재를 적용하였으며, 혈액투석용 바늘이 동정맥루 두 곳에 삽입되는 동안 약 1분간 제공하였다(Abidin et al., 2018). 간호사마다 다른 술기로 인한 통증의 차이를 줄이기 위하여, 연구보조자 A로 지정된 간호 사 1명이 동일하게 16G 혈액투석용 바늘로 실험군과 대조군 대상자 모두에게 동정맥루 천자를 시행하였다(그림 5).
<그림 4> 냉기계적 중재 기구(Buzzy device)
출처:https://www.amazon.com/Buzzy-XL-Personal-Lady-Buzz/dp/B00HQ1LJHO
<그림 5> 동정맥루 천자 시 냉기계적 중재 적용
3. 사후조사
사후조사에서 통증의 경우는 연구보조자 A가 동정맥루 천자를 수행하는 동 안 연구보조자 B가 옆에서 천자 시 통증을 사정하여 기록하였다. 이어서 연 구보조자 B가 사후 불안과 스트레스를 조사하였으며, 사전조사와 같은 방법으 로 불안은 개방형 질문으로 말하게 하여 기록하였고, 스트레스는 측정기를 통 해 대상자의 검지손가락 끝을 촉지하여 측정하였다.
연구대상자의 연구 진행 및 자료수집 절차의 소요시간은 한 명당 약 10분 이었으며, 실험군과 대조군의 정기적 혈액투석 일정에 따라 주 3회 중재 후 측정된 수집자료의 평균값을 사용하였다.
E. 윤리적 고려
본 연구를 진행하기 위해 연구자 소속 A대학교의 IRB(Institutional Review Board)의 승인(AJIRB-MED-INT-20-462)을 받은 후 시행하였다. 또한 연 구자는 연구의 중재가 이루어지는 해당 의료기관인 C 종합병원 부서장을 통 해 허가를 획득하였고 인공신장실 간호사들과 신장내과 전문의의 협조를 구하 였다.
본 연구의 대상자에게 제공되는 설명문에는 연구의 목적과 내용, 연구 참여 의 자율성 및 익명성 보장, 연구 참여 도중 언제라도 참여를 중단할 수 있다는 점과 참여중단으로 인한 불이익이 없는 점, 수집된 자료는 연구 목적 이외에 사용하지 않는 점 등을 제시하여 연구의 윤리적인 측면을 고려하였다. 본 연구 자가 직접 대상자에게 설명 후 연구 참여에 대한 자발적 동의서를 받았으며, 연구종료 후 소정의 답례품을 제공하였다.
연구 과정에서 수집된 개인정보를 포함한 모든 자료는 익명화 처리 후 연 구에 포함 시켰으며 독립적으로 부여한 연구용 코드로 명시 및 보관하여 본 연 구에 등록된 연구책임자 또는 위임받은 연구자에게만 접근이 허용될 수 있도록 보안을 유지하였다. 연구정보가 포함된 PC의 경우 암호를 설정하여 관리하였 고, 수집된 자료는 연구 목적으로만 사용하였으며 개인정보 보호법 등에 따라 연구 과정에서 수집된 모든 자료는 연구종료 시점으로부터 3년 후에 폐기할 예정이다.
F. 자료분석방법
본 연구에서 수집된 자료는 SPSS 21.0 프로그램을 사용하여 분석하였으며 구체적 분석방법은 다음과 같다.
1. 실험군과 대조군의 일반적 및 혈액투석 관련 특성은 기술통계를 통해 실수, 백분율, 평균과 표준편차를 파악하였다.
2. 실험군과 대조군의 종속변수의 정규성 검증은 Shapiro-Wilk test를 이용 하였다.
3. 실험군과 대조군의 사전 동질성 검증을 위하여 chi-square test와 independent t-test를 시행하였다. 단, 범주형 자료 중 각 항의 기대빈도가 5 미만 인 경우 Fisher’s exact test를 시행하였으며, 정규성 검증 결과 정규 분포 를 이루지 못한 종속변수에 대한 검증은 Mann-Whitney U test를 실시하 였다.
4. 실험 중재에 따른 실험군과 대조군 간 통증에 대한 차이 검증은 independent t-test를 이용하여 분석하였다.
5. 실험 중재에 따른 실험군과 대조군의 사전과 사후 불안 및 스트레스에 대한 차이 검증은 paired t-test를 이용하여 분석하였다.
6. 측정 도구의 신뢰도 검증은 Cronbach’s α 계수를 사용하였다.
Ⅴ. 연구 결과
A. 실험군과 대조군의 사전 동질성 검증
1. 대상자의 일반적 및 혈액투석 관련 특성
연구대상자는 실험군 22명과 대조군 22명인 총 44명이었으며 탈락자는 없 었다. 이들의 일반적 및 혈액투석 관련 특성에 대한 동질성 검증 결과는
<표1>과 같다.
전체 대상자의 연령 분포는 만 41세부터 90세까지였으며 그 중 60대 이하 가 실험군 10명(45.5%), 대조군 11명(50.0%)으로 가장 많았다. 성별의 경 우 남성이 실험군에서 14명(63.6%), 대조군에서 12명(54.5%)으로 남성이 여 성보다 많았고, 결혼 상태 관련하여 기혼이 실험군에서 18명(81.8%), 대조군 에서 19명(86.4%)으로 기혼이 미혼보다 많았다. 교육수준은 고졸이 실험군 8명(36.4%), 대조군 9명(40.9%)으로 가장 많았고, 종교는 실험군에서 없는 자가 12명(54.5%)으로 더 많았고 대조군에서는 있는 자가 14명(63.6%)으로 더 많았다. 경제력은 높음이 실험군에서 16명(72.7%)으로 더 많았고, 대조군에 서는 높음과 낮음이 각 11명(50%)으로 확인되었다. 이상으로 일반적 특성에 대해 실험군과 대조군 간 통계적으로 유의한 차이를 보이는 항목은 없었다.
혈액투석 관련 특성에 대해, 먼저 혈액투석의 원인질환은 전체 대상자 중 당뇨 27명(61.4%), 고혈압 12명(27.3%) 등의 순이었으며, 실험군과 대조군 모두 당뇨가 원인질환인 경우가 가장 많았다. 혈액투석 기간은 실험군에서 만
5년 이상이 9명(40.9%)으로 가장 많았고, 대조군에서는 만3~4년이 9명(40.9%) 으로 가장 많았다. 혈액투석을 위한 동정맥루 혈관 종류는 자가혈관인 경우가 실험군이 14명(63.6%), 대조군이 15명(68.2%)으로 인조혈관에 비해 차지하는 비율이 더 컸다. 동정맥루 혈관의 위치는 상박이 실험군 9명(40.9%), 대조군 11명 (50.0%)이었고, 전박은 실험군이 10명(45.5%), 대조군이 8명(36.4%)이었다.
이상으로 혈액투석 관련 특성에 대해 실험군과 대조군 간 통계적으로 유의한 차이를 보이는 항목은 없었다.
<표 1> 대상자의 일반적 및 혈액투석 관련 특성 (N=44)
*Fisher’s exact test
변수 전체 실험군
(n=22)
대조군
(n=22) χ2 p
n(%)
연령 60대 이하 21(47.7) 10(45.5) 11(50.0) 0.52 .855 (만 41~90세) 70대 14(31.8) 8(36.4) 6(27.3)
80대 이상 9(20.5) 4(18.2) 5(22.7)
성별 남성 26(59.1) 14(63.6) 12(54.5) 0.38 .760
여성 18(40.9) 8(36.4) 10(45.5)
결혼* 기혼 37(84.1) 18(81.8) 19(86.4) 0.17 .100
미혼 7(15.9) 4(18.2) 3(13.6)
교육수준* 초졸 이하 9(20.5) 4(18.2) 5(22.7) 0.71 .949 중졸 10(22.7) 6(27.3) 4(18.2)
고졸 17(38.6) 8(36.4) 9(40.9) 대졸 이상 8(18.2) 4(18.2) 4(18.2)
종교 유 24(54.5) 10(45.5) 14(63.6) 1.47 .364
무 20(45.5) 12(54.5) 8(36.4)
경제력 높음 27(61.4) 16(72.7) 11(50.0) 2.40 .215 낮음 17(38.6) 6(27.3) 11(50.0)
혈액투석 원인질환* 당뇨 27(61.4) 12(54.5) 15(68.2) 2.27 .672 고혈압 12(27.3) 8(36.4) 4(18.2)
사구체신염 2( 4.5) 1( 4.5) 1( 4.5) 원인불명 3( 6.8) 1( 4.5) 2( 9.1)
혈액투석기간 만 1~2년 14(31.8) 8(36.4) 6(27.3) 1.68 .525 (만 1~30년) 만 3~4년 14(31.8) 5(22.7) 9(40.9)
만 5년 이상 16(36.4) 9(40.9) 7(31.8)
동정맥루 종류 자가혈관 29(65.9) 14(63.6) 15(68.2) 0.10 >.999 인조혈관 15(34.1) 8(36.4) 7(31.8)
동정맥루 위치* 상박 20(45.5) 9(40.9) 11(50.0) 0.53 .915 전박 18(40.9) 10(45.5) 8(36.4)
모두 6(13.6) 3(13.6) 3(13.6)
2. 실험군과 대조군의 종속변수에 대한 사전 동질성 검증
본 연구의 종속변수인 불안과 스트레스에 대한 사전 동질성 검증의 결과는
<표 2>와 같다. 다만 종속변수 중 통증에 대해서는 사전 측정 없이 연구대상자 들에게 혈액투석을 위한 동정맥루 천자 시점에 조사되었으므로 사전 동질성 검 증 항목에서 제외되었다.
불안에서 상태 불안은 최대 80점 중 사전 평균이 실험군 39.61점(±9.68), 대조군 38.73점(±10.21)이었으며(t=-0.29, p=.771), NRS 척도는 최고 10 점 중 사전 평균이 실험군 3.79점(±1.77), 대조군 4.09점(±1.24)으로(t=0.66, p=.514) 두 군간 통계적으로 유의한 차이를 보이지 않았다.
스트레스는 최고 100점 중 사전 평균이 실험군 60.67점(±14.16), 대조군 61.26점(±17.44)이었으며, 본 변수의 경우 정규 분포하지 않아 비모수 검정을 통해 분석하였으며 두 군간 통계적으로 유의한 차이를 보이지 않았다(Z=0.12, p=.902).
이를 통해 실험군과 대조군 간 불안과 스트레스에 대한 사전 동질성이 검 증되었다.
<표 2> 실험군과 대조군의 종속변수에 대한 사전 동질성 검증 (N=44)
NRS: Numeral Rating Scale
*Mann-Whitney U test 변수
실험군 (n=22)
대조군 (n=22)
t or Z p M±SD
불안
상태 불안 39.61± 9.68 38.73±10.21 -0.29 .771
NRS 3.79± 1.77 4.09± 1.24 0.66 .514
스트레스* 60.67±14.16 61.26±17.44 0.12 .902
B. 냉기계적 중재의 효과
1. 실험 중재에 따른 실험군과 대조군 간 통증의 차이
냉기계적 중재 후 동정맥루 천자 시 실험군과 대조군 간 통증에 대한 차이 검증 결과는 <표 3>과 같다.
먼저, VAS 척도를 통해 파악된 대상자의 주관적 통증은 최고 10점 중 실 험군은 평균 4.18점(±2.20), 대조군은 평균 4.89점(±1.21)으로 두 군간 통 계적으로 유의한 차이를 보이지 않았다(t=1.33, p=.190). 또한 VAS 척도 를 범주로 나누었을 때 5점 초과로 심한 통증인 자는 실험군이 6명(13.6%), 대조군이 10명(45.5%)이었으며, 역시 두 군간 통계적으로 유의한 차이를 보 이지 않았다(χ2=1.57, p=.347).
다음으로 FPRS 척도를 통해 파악된 대상자의 객관적 통증은 최고 10점 중 실험군은 평균 2.88점(±1.12), 대조군은 평균 4.06점(±1.55)으로 두 군간 통계적으로 유의한 차이를 보여(t=2.90, p=.006), 대조군의 객관적 통증 점수 가 실험군에 비해 유의하게 높음을 알 수 있었다. 또한 FPRS 척도를 범주로 나누었을 때 경한 통증은 실험군이 13명(59.1%), 대조군이 3명(13.6%)였 고, 중등도 통증은 실험군이 9명(40.9%), 대조군이 18명(81.8%)이었으며, 심한 통증은 실험군이 0명, 대조군이 1명(4.5%)로 역시 두 군간 유의한 차 이를 보였다(χ2=10.19, p=.004)
<표 3> 실험 중재에 따른 실험군과 대조군 간 통증의 차이 (N=44)
변수
실험군 (n=22)
대조군
(n=22) t or
χ2 p
M±SD or n(%) 통증
VAS 척도 4.18± 2.20 4.89± 1.21 1.33 .190
5점 이하 16(72.7) 12(54.5) 1.57 .347
5점 초과 6(13.6) 10(45.5)
FPRS 척도 2.88± 1.12 4.06± 1.55 2.90 .006
3점 이하* 13(59.1) 3(13.6) 10.19 .004
4~6점 9(40.9) 18(81.8)
7~10점 0( 0.0) 1( 4.5)
VAS: visual analogue scale; FPRS: faces pain rating scale
*Fisher’s exact test
2. 실험 중재에 따른 실험군과 대조군의 사전과 사후 불안 및 스트레스의 차이
냉기계적 중재에 따른 실험군과 대조군의 사전과 사후 불안 및 스트레스에 대한 차이 검증 결과는 <표 4>와 같다.
먼저, 상태 불안은 최고 80점 중 실험군은 사전 평균 39.61점에서 사후 평 균 33.56점으로 유의하게 감소하였으며(t=4.48, p<.001), 대조군 역시 사전 평균 38.73에서 사후 평균 34.20점으로 유의하게 감소하였다(t=4.97, p<.001).
또한 상태 불안을 범주로 나누었을 때 평균 40점 이상으로 불안이 높은 자는 실험군이 사전 11명(50%)에서 사후 5명(22.7%)으로(χ2=3.54, p=.060), 대조군은 12명(54.5%)에서 5명(22.7%)으로(χ2=4.70, p=.030), 두 군 모 두 감소된 것으로 나타났다. NRS 척도를 통해 파악된 대상자의 불안은 최고 10점 중 실험군은 사전 평균 3.79점에서 사후 평균 2.56점으로 유의하게 감소 하였으며(t=6.06, p=.044), 대조군 역시 사전 평균 4.09점에서 사후 평균 2.80점 으로 유의하게 감소하였다(t=7.69, p<.001). 또한 NRS 척도를 범주로 나누 었을 때 4점 이상으로 불안이 높은 자는 실험군이 사전 13명(59.1%)에서 사 후 6명(27.3%)으로(χ2=4.54, p=.033), 대조군은 15명(68.2%)에서 5명(22.7%) 으로(χ2=9.17, p=.006) 두 군 모두 유의하게 감소된 것으로 나타났다.
다음으로 스트레스 점수는 최고 100점 중 실험군은 사전 평균 60.67점에 서 사후 평균 66.79점으로 유의하게 변화되었고(Z=-2.02, p=.043), 대조군 은 사전 평균 61.26점에서 사후 평균 62.30점으로 유의한 차이를 보이지 않았 다(Z=-0.34, p=.743). 또한 스트레스 점수를 범주로 나누었을 때 60점 이상 으로 스트레스가 높은 자는 실험군이 사전 13명(59.1%)에서 사후 16명(72.7%) 으로(χ2=0.91, p=.340), 대조군은 사전 14명(63.6%)에서 사후 15명(68.2%)
으로(χ2=0.10, p=.750) 두 군 모두 유의한 변화를 보이지 않았음을 알 수 있었다.
<표 4> 실험 중재에 따른 실험군과 대조군의 사전과 사후 불안 및 스트레스의 차이 (N=44)
NRS: numeric rating scale
*Wilcoxon signed rank test
변수 집단 사전 사후 t, χ2
or Z
p M±SD or n(%)
불안
상태 불안 실험군 39.61± 9.68 33.56± 9.30 4.48 <.001
40점 미만 11(50) 17(77.3) 3.54 .060
40점 이상 11(50) 5(22.7)
대조군 38.73±10.21 34.20± 9.30 4.97 <.001
40점 미만 10(45.5) 17(77.3) 4.70 .030
40점 이상 12(54.5) 5(22.7)
NRS 실험군 3.79± 1.77 2.56± 1.61 6.06 .044
4점 미만 9(40.9) 16(72.7) 4.54 .033
4점 이상 13(59.1) 6(27.3)
대조군 4.09± 1.24 2.80± 1.11 7.69 <.001
4점 미만 7(31.8) 17(77.3) 9.17 .006
4점 이상 15(68.2) 5(22.7)
스트레스* 실험군 60.67±14.16 66.79±10.44 -2.02 .043
60점 미만 9(40.9) 6(27.3) 0.91 .340
60점 이상 13(59.1) 16(72.7)
대조군 61.26±17.44 62.30±17.09 -0.34 .743
60점 미만 8(36.4) 7(31.8) 0.10 .750
60점 이상 14(63.6) 15(68.2)
VI. 논 의
본 연구는 Jacobson (2006)의 주사 시 통증에 대한 관문통제 및 인지 행동적 중재 관련 이론적 기틀을 기반으로, 혈액투석 환자의 동정맥루 천자 시 냉기계적 중재에 따른 대상자의 통증, 불안 및 스트레스에 대한 효과를 파악해 보고자 하였 다.
혈액투석 환자는 주기적으로 체내 노폐물을 걸러내어 증상을 완화시키는 신 대체요법 중 하나인 혈액투석을 평생에 걸쳐 시행해야 한다(임효정, 최은 희, 김은주, 정지윤, 반승수, 2018). 혈액투석을 위한 동정맥루 천자는 동정맥 문합을 만들어 정맥이 동맥화되면서 성숙한 혈관에 혈액투석용 주사 바늘을 천자하는 것으로(우계숙, 안금숙, 허혜경, 2000), 매 혈액투석 시 15~16G 바 늘로 천자하는 과정에서 대부분의 대상자들이 유의한 통증을 호소하게 된다(권 기원 등, 2010). 이러한 동정맥루 천자 시 통증은 의료진이 혈액투석 환자의 안위를 위해 고려해야 하는 매우 중요한 측면 중 하나이다.
본 연구에서 혈액투석 환자의 동정맥루 천자 시 통증 관리를 위해 시도 된 냉기계적 중재는 냉요법과 진동을 동시에 줄 수 있는 방법으로써 최근 국외논문을 통하여 알려진 통증 중재 중 하나로, 다양한 연령과 만성질환자들 에게 활용되고 있다(Baxter et al., 2011). 특히 냉기계적 중재는 주사 시 통증 감소에 효과적 작용을 하는 것으로 보고되고 있으며(Abidin et al., 2018), 이는 본 연구의 기틀인 Jacobson (2006)의 주사시 통증에 대한 관문통제 및 인지 행동적 중재 관련 이론적 기틀에서 설명하듯이 중추조절체계의 제어로 발 생하는 하강 자극에 대한 반응으로써 통증 역치를 증가시키기 때문으로 설명
할 수 있었다(Jacobson, 2006). 이와 같이 냉기계적 중재는 주사 시 통증을 감소시키기 위하여 사용되는 신속하고 비약물적이며 저렴하고 재사용 가능한 통증 중재 방법으로 권고되고 있다(Ballard et al., 2018). 본 연구에서는 혈액 투석 환자의 동정맥루 천자 시 냉기계적 중재 적용을 처음 시도해 보고자 하였 으며, 구체적으로 냉팩과 기계적 진동 기능이 함께 있는 Buzzy device 를 천 자 부위에 적용함으로써 동정맥루 천자 시 환자의 통증, 불안 및 스트레스에 대한 효과를 파악해 보고자 하였다. 해당 중재는 대상자의 혈액투석 일정에 맞 추어 주 3회 및 동정맥루 천자 시 바늘 삽입 동안 약 1분간 적용되었으며, 비 약물적 간호중재로써 준비와 사용방법이 간편하고 개별비용 부담 없이 기구 하 나로 여러 환자에게 지속 사용 가능하며 또한 대상자의 큰 불편함 없이 신속하 게 적용 가능하여 그 실용성을 확인할 수 있었으며, 추후에도 임상에서 혈액투 석 환자의 동정맥루 천자 시 쉽게 접근 가능하고 활용 가능성이 클 것을 기대 해 볼 수 있었다.
본 연구에서 혈액투석 환자의 동정맥루 천자 시 냉기계적 중재의 효과 평가 결과, 실험군은 FPRS 척도를 통해 측정된 객관적 통증 점수가 대조군에 비해 유의하게 낮음을 확인할 수 있었다. 또한 해당 FPRS 척도 점수를 경한 통증, 중등도 통증, 심한 통증으로 구분하여 보았을 때에도 실험군은 중재 후 경한 통증 59.1%, 중등도 통증 40.9%, 심한 통증 경우는 없었던 반면, 대조군은 중 재 후 경한 통증 13.6%, 중등도 통증 81.8%, 심한 통증 4.5%로 나타나, 역시 실험군의 통증 수준이 유의하게 낮음을 확인할 수 있었다. FPRS 척도는 대상 자의 얼굴을 평가자가 객관적으로 관찰하여 대상자의 통증을 점수화할 수 있는 도구로써(김경옥, 최금애, 김우철, 김경수, 2010), 본 연구에서는 대상자의 주 관적 통증을 숫자로 표현하는 VAS 척도와 더불어 보다 객관적으로 통증을 측
정해 보고자 한 바 있다. 본 연구와 동일한 냉기계적 중재를 혈액투석 환자에 게 시도한 선행 연구가 없어 직접 비교는 어려우나, 과거 혈액투석 환자를 대 상으로 냉요법을 실시한 중재 실험연구에서는 FPRS 척도로 효과를 평가한 결 과 실험군의 통증이 유의하게 감소되었음을 확인한 바 있다(Al Amer, Dator, Abunab, & Mari, 2017). 하지만 본 연구에서 VAS 척도로 측정된 주관적 통 증 점수는 실험군과 대조군 간 유의한 차이를 보이지 않았으며, 이는 동정맥루 천자 시 1회성 중재 및 급성 천자 시 통증에 대해 대상자에게 문진하여 얻은 주관적 결과이기 때문일 것으로 생각되며, 향후 중재의 지속 적용 및 이에 대 한 반복 측정 연구를 통해 그 효과를 확인해 볼 필요가 있을 것으로 사료된다.
본 연구에서 혈액투석 환자의 동정맥루 천자 전후 불안 점수는 실험군과 대 조군 모두 사전에 비해 사후 점수가 유의하게 낮아짐을 확인할 수 있었다. 선 행 연구에서, 혈액투석 환자는 동정맥루 천자 전 바늘이 혈관 속으로 파고드는 고통스러움에 대한 강한 두려움으로 불안이 높아지며, 동정맥루 천자 시 간호 사의 능숙한 주사 처치 및 이의 성공으로 혈액투석이 시작되면 안도감이 생기 면서 불안이 감소되는 것으로 나타났다(염은이 등, 2014). 다만 본 연구에서 중재에 따른 실험군과 대조군의 불안 감소 정도의 차이는 확인할 수 없었으며, 기존 연구에서도 혈액투석 환자의 동정맥루 천자 시 아로마 중재를 적용하였을 때 불안에 대한 실험군과 대조군 간 유의한 차이를 보이지 않았음을 보고한 바 있고(Bagheri-Nesami et al., 2017), 동정맥루 천자 시 온요법을 적용한 연구 에서도 실험군과 대조군 간 불안 완화에 대한 효과에 유의한 차이를 보이지 않 았다(백양옥, 2020). 이에 대해서는 추후 중재의 지속 적용 및 보다 객관화된 도구를 이용해 대상자의 불안을 측정하고, 또한 불안과 관련된 다양한 영향요 인들을 통제 및 고려함으로써 그 효과를 재확인해 볼 필요가 있을 것으로 사료된다.
