대한치과교정학회 임상저널

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대한치과교정학회 임상저널

대한치과교정학회

Volume IV Number 2 March · April 2014 Kao.or.kr/cjkao

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대한치과교정학회 임상저널

2014년 3•4월호

CASE REPORT

상악골의 전체 후방이동을 이용한 양악전돌증의 치료: 증례보고 김택우¹•김복주¹•전영미²•김동우³•김철훈¹

1 동아대학교 의과대학 구강악안면외과학교실

2 동아대학교 의과대학 치과교정학교실

3 김동우 이루미 치과

하악 이부 안모를 변형시키지 않는 변형된 이설근 전진술 신영조¹•박석용¹•김복주¹•전영미²•김동우³•김철훈¹

1 동아대학교 의과대학 치과 구강악안면외과학교실

2 동아대학교 의과대학 치과 교정학교실

Ask an expert

Q. 성인 골격성 개방교합 환자의 수술 교정을 진행하는 경우, 증례 에 따라 수술 계획이 달라지는데 이러한 계획 설정 시 무엇을 고려 해야 할까요?

최원철 / 중앙대학교병원 치과 교정과

Clinical Tip

Precision alignment를 위한 미니튜브의 적용 황현식 / 전남대학교 교정학교실

투고안내

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*본 잡지는 매 홀수 월에 교정학회 홈페이지의 ‘임상저널’ 코너에 게재됩니다.

60 안면골격 비대칭을 동반한 개 방교합 환자의 상악 삼중 교합평면 (three occlusal plane)

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43 수술 전후 안모 사진

53 측모 두부계측방사선사진과 중첩사진

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초록

양악전돌증은 전치부의 전방위치나 전방경사 또는 전치부 치조골의 돌출로 인해 구순 돌출 감을 보이며 볼록한 안모를 형성한다. 수술방법으 로 대부분 소구치 발치 후 발치 공간만큼 전치부를 후방이동 시키는 전방분절골 절단술을 고려하게 된다. 그에 반해 상악골 전체를 후방 이동 시키는

LeFort 1 osteotomy는 소구치를 발치 하지 않고 구 순 돌출감을 개선하고 심미적 안모를 얻을 수 있는 장점을 가지나, 해부학적 구조물의 제한과 술 후 합 병증 등의 문제로 그 시행 빈도가 많지 않았다. 이 에 LeFort 1 osteotomy와 하악골 시상지분할 골절 단술(bilateral sagittal split ramus osteotomy)을 이용 한 악교정 수술을 시행하여 만족할 만한 결과를 얻 었기에 보고하는 바이다.

CASE REPORT

상악골의 전체 후방이동을 이용한 양악전돌증의 치료: 증례보고

김택우¹•김복주¹•전영미²•김동우³•김철훈¹

Dr. 전 영 미 Dr. 김 택 우 Dr. 김 복 주

김택우¹•김복주¹•전영미²•김동우³•김철훈¹

3 김동우 이루미 치과 교신저자 : 김철훈 Department of Oral and Maxillofacial Surgery, Dong-A University medical center, Dongdeasin 3Ga, Soe-Gu, Busan, Korea Tel: +82-51-240-5475 Fax: +82-51-241-5475 E-mail: [email protected]

Dr. 김 철 훈 Dr. 김 동 우

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김택우 · 김복주 · 전영미 · 김동우 · 김철훈

서론

악교정 수술은 골격성 부정교합 환자들의 치료 에 있어서 교정 치료 만으로는 기능적인 교합과 심 미적인 안모를 얻기 힘든 경우에 선택된다. 특히 전 치부 치축이 양호하거나 설측 경사된 환자에서 구 순 돌출감 개선이 함께 요구될 경우,^1,2 주로 소구치 발치를 동반한 전치부 분절골절단술이 주로 사용 되어왔다.³ 하지만, 전치부 분절골절단술은 긴 안 모를 해결하는데 한계가 있고, 좌우 비대칭과 회 전 등 여러 가지 문제점이 있는 경우는 해결에 어 려움이 있다. 또한, 술 후 소구치 발치 공간의 완전 폐쇄에 오랜 시간이 걸리거나, 완전히 폐쇄되지 않 아 비심미적인 결과를 야기할 수 있다. 이런 단점 을 보완하기 위해서는 소구치의 발치 없이 상악골 을 total setback 시켜서 전돌경향을 해소할 수 있으 며, impaction/rotation을 동반하여 긴 안모와 비대 칭, canting 문제를 해결 할 수 있는 상악골 전체 이

동이 선택될 수 있다.³ 이런 여러 장점에도 불구하 고, 상악체 전체 후방이동 수술은 출혈이 심하며 해 부학적 구조물등의 제한으로 원하는 양만큼 후방 이동이 어려워서 그 시행 빈도가 많지 않았다. 이에 소구치 발치 없이 상악체의 전체 후방 이동을 동반 한 악교정 수술을 시행하여 구순 돌출을 개선한 증 례를 소개하고자 한다.

증례 I

29세 여자환자로 2012년 1월에 구순돌출감 및 안 면비대칭을 주소로 본원에 내원하였다. 파노라마, 두부방사선사진, cephalometry analysis등으로 술 전 분석을 시행하였다(그림 1, 2). SNA는 85.37°로 서 상악골이 전방위치되어 있었으며, U1 to SN은 104.74°로서 정상 범주에 들어갔다. Gummy smile 과 함께 심한 안면비대칭이 존재하였는데, 상악 제1

그림 1. 초진 시 구강내사진

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대구치가 우측에서 3mm canting이 있었고, 하악골 이 좌측으로 편위되어 있었다. 술전 분석을 시행하 면서 교정의와 치료 방법에 대해 상의한 결과 상하 악비발치로 교정치료하고 수술로서 구순돌출감과 안면비대칭을 개선하기로 결정하였다. 2012년 1월 에 브라켓을 부착하고 교정치료를 시작하였다.

2012년 12월에 전신마취하에 수술을 시행하였 고, 상악은 A point 기준으로 4mm를 total setback 하였다. ANS 부위는 3mm 상방이동 시키고, 제1

그림 3. 수술 9개월 후 구강내사진

대구치 부위에서 우측은 7.5mm 상방이동, 좌측은 4.5mm 상방이동 시켜 우측의 3mm occlusal canting 을 해결하는 동시에 Gummy smile을 개선하였다.

이때, 상악을 1mm 우측 회전시켜 안모정중선에 상악치열의 정중선을 맞추었다. 하악은 BSSRO 로 Rt.로 9mm, Lt.로 7mm setback하고 lat. angle reduction과 advancing genioplasty를 시행하였다.

술 후 7개월에 걸쳐 상악은 microimplant를 이 용하여 부가적인 전체치열의 후방이동을 도모하

그림 2. 초진 시 안모사진, 측모 두부계측방사선사진과 파노라마방사선사진

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그림 5. 수술 전후 측모 두부계측방사선사진과 중첩사진

그림 4. 수술 9개월 후 안모사진, 측모 두부계측방사선사진과 파노라마방사선사진

그림 6. 수술 전후 안모 사진

표 1. 치료 전후 측모 두부계측방사선사진의 계측치

Measurements Norm Pretreatment Posttreatment (술 후 9개월) SNA(°) 82.0 85.37 81.37 SNB(°) 79.10 81.31 78.24

ANB(°) 2.40 4.07 3.12

FMA(°) 24.20 30.88 31.83 U1 to SN(°) 107.0 104.74 107.43 IMPA(°) 95.90 94.28 87.37 였고, 하악은 Interproximal reduction으로 치아 크

기의 부조화를 해결하였다. 술 후 최종 결과 SNA:

81.37°, SNB:78.24°, ANB: 3.12°가 되어 환자의 주

소인 구순돌출감은 해결되었으며, 안면비대칭도 개선되었다. 현재 교정치료 마무리 단계이다(그림 3-6, 표 1).

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증례 II

24세 여자환자로 2010년 9월에 구순돌출감과 Gummy smile을 주소로 본원에 내원하였다. 또한, 얼굴이 작아지기를 원하고 있었으며, 취업을 이유 로 짧은 치료기간을 원했다. 파노라마, 두부방사선 사진, cephalometry analysis등으로 술 전 분석을 시 행하였다(그림 7, 8). SNA: 87.99°, SNB: 82.86°로

서 상하악 모두 전방위치되어 있었으며, 전형적인 양악전돌증의 양상을 보였다. Gummy smile이 존 재하고 안면 비대칭은 보이지 않았다. 따라서, 술 전 분석을 통해 교정의와 상의한 결과 상악은 비발 치로 total setback/total impaction을 동반한 LeFort I osteotomy, 하악은 비발치로 BSSRO를 통한 setback 과 advancing genioplasty를 계획하였다. 2010년 9 월 브라켓을 부착하고 교정치료를 시작하였다.

그림 8. 초진 시 안모사진, 측모 두부계측방사선사진과 파노라마방사선사진 그림 7. 초진 시 구강내 사진

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2011년 1월에 전신마취하에 수술을 시행하였 고, 상악은 A point 기준으로 total setback 5mm 시 행하였다. ANS 부위는 3mm 상방이동 시키고, 제 1 대구치 부위는 4mm 상방이동 시켰다. 하악 은 BSSRO로 8mm setback, lat. angle reduction과 advancing genioplasty를 시행하였다.

술후 구치 관계 개선 및 교합 안정화를 위해 II급 악간고무를 사용했다. 2011년 8월에 브라켓을 제거

하고 교정치료를 종료하였으며, 총 교정치료기간 은 11개월이었다(그림 9-12, 표 2).

환자의 주된 주소였던 구순돌출감은 개선되었으 며, Gummy smile도 해소되었고(그림 13), 전체 치 료기간도 짧았다. 수술 시 상하악을 시계 방향으로 돌리는 Rotation surgery를 동반해 작은 얼굴의 효과 를 최대화 할 수 있었다.

그림 9. 교정치료 종료 후(수술 9개월 후) 구강내사진

그림 10. 교정치료 종료 후 (수술 9개월 후) 안모사진, 측모 두부계측방사선사진과 파노라마방사선사진

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그림 11. 수술 전후 측모 두부계측방사선사진과 중첩사진

그림 12. 수술 전후 안모 사진

표 2. 치료 전후 측모 두부계측방사선사진의 계측치

Measurements Norm Pretreatment Posttreatment (술 후 9개월) SNA(°) 82.0 87.99 83.12 SNB(°) 79.10 82.86 78.70

ANB(°) 2.40 4.89 4.42

FMA(°) 24.20 26.74 29.68 U1 to SN(°) 107.0 108.72 105.57 IMPA(°) 95.90 89.78 98.61

그림 13. 수술 전후 smile 사진

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고찰

양악전돌증(bimaxillary protrusion)은 우리나라를 비롯하여 아시아인들에게서 많이 발견되는 악안면 부조화(dentoalveolar deformity)이다.⁴ 전치부의 전 방경사나 전방위치로 인해 상하순이 긴장된 상태 를 유지하고 치조골돌출로 입술도 같이 돌출되어 대부분 볼록형 안모(convex proﬁle)를 가지게 되는 경우가 많다.⁴ 본 증례의 환자 역시 상악골의 과성 장이 있고 치조골의 전방돌출로 인한 구순 돌출감 을 가지고 있었다.

양악전돌증을 교정적으로만 치료하는 경우, 일 반적으로 소구치 4개를 교정발치 한 후 최대고정 을 이용하여 상하악의 전치를 후방으로 이동시키 고 경사를 주어 해결할 수 있다.^5,6 덜 침습적이라는 장점이 있는 반면에, 치료기간이 평균 24~30개월 정도로 오랜 시간이 소요되며 골격적 문제가 큰 경 우에는 치료에 제한이 있다. 심한 골격적 문제는 악 교정 수술을 통한 해결을 필요로 하는데, 상하악골 전방분절골 절단술(anterior segmental osteotomy) 또는 상악은 LeFort I osteotomy와 하악은 하악골 시상지분할 골절단술(bilateral sagittal split ramus osteotomy)등의 방법을 사용할 수 있다.³

첫 번째 증례의 환자의 경우 SNA: 85.37°로 상악 기저골의 돌출이 있으면서, U1 to SN은 104.74°로 서 정상치에 가까워 소구치 발치 후 교정치료만으 로 치료 시, 돌출된 상악기저골의 개선이 어렵고, 상악 전치의 치축 경사조절이 어려우며, 안면비대 칭과 gummy smile의 개선등의 한계로 인해 수술적 방법을 선택하기로 하였다. 이 환자의 경우 전방분 절골 절단술은 적합하지 못했는데 이는, 안면비대 칭과 gummy smile 개선이 어렵고, 수술 후 비심미 적으로 오목한 측면 윤곽(concave lower proﬁle)를 가질 수 있는 골격이기 때문이었다. 구순돌출, 안면 비대칭, gummy smile등을 동시에 해결하기 위해 전

체 상악체 후방이동을 결정하였다. 두 번째 증례의 환자도 마찬가지로 SNA: 87.99°, SNB: 82.86°으로 상하악기저골의 돌출이 있고, gummy smile이 심한 데다, 긴안모의 개선과 짧은 치료 기간을 원하여 동 일한 방법으로 수술하였다.

LeFort 1 osteotomy는 LeFort(1901)가 처음으로 골절선에 대하여 언급한 이후 Wassmund(1927)가 최초로 시도하였다. 그 이후에 여러 가지 방법들이 시도되었고 1960년대에 obwegeser등에 의해 정확 한 LeFort 1 수술법이 정리되었다.⁷ Lefort 1 setback 은 발치를 하지 않고도 상악의 total setback을 통 해 상악골의 전돌양상을 해결할 수 있고, 상악 중 절치의 전방경사는 clockwise rotation 만으로도 해 결이 가능하다.⁸ 뿐만 아니라, 악골의 부조화가 심 한 긴 안모나 비대칭, canting등의 문제가 있는 경우 에는 상악골의 total impaction/elongation과 후방부 나 전방부의 impaction/elongation 을 시행할 수 있 고, 상악골의 rotation이 가능하며, 좌우 impaction/

elongation을 다르게 조절함으로써 해결할 수 있다.

상 악 골 의 후 방 이 동 을 위 해 서 는 익 상 돌 기 (pterygoid process)나 상악결절(maxillary tuberosity), 혹은 제 3 대구치발거 후 구개골 (palatine bone)과의 경계부 등 3 군데의 골삭제가 필요하다.² 하지만, 상악체의 후방이동 시 bony interference가 많고, 상악의 후방부에 많은 혈 관과 신경이 지나가기 때문에 많은 양을 후방이 동 시키기는 힘들고, descending palatine artery와 sphenopalatine artery등의 손상으로 인한 출혈이 발 생할 수 있다.⁹ 또한, 안와하신경(infraorbital nerve) 과 대구개신경(great palatal nerve)의 손상으로 인한 dysesthesia와 paraesthesia등의 부작용이 생길 수 있 다. 상악골의 과도한 후방이동과 술 후 부종은 기도 폐쇄의 문제를 야기 시킬 수도 있으므로 주의해야 한다.

모든 환자에서 상악골의 후방이동이 가능한 것은

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아니며, 다음의 고려사항들을 확인하고 정확한 치 료계획과 수술과정이 필요하다.¹⁰ 상악골의 이동방 향에 따른 안정성, 상악골의 후방이동 뿐만 아니라 상방이동을 위한 익상돌기의 제거 혹은 골절 여부, 하행 구개 신경혈관 다발의 희생, 연조직변화등의 고려가 필요하다. 뿐만 아니라, 상악골 후방 이동 량, 구치부 교합상태, 정중선 변위나 canting에 대한 개선여부, 개교합상태, 교합평면각의 수정여부, 하 악 수술방법과 이부성형술의 필요 여부 등을 고려 하여 수술 방법을 선택해야 한다.⁷

이 번 증례에서 양악전돌증이 있는 환자에서 상 악의 LeFort 1 osteotomy를 이용한 total setback을 통해 합병증을 최소화하여 안모의 개선에 만족할 만한 결과를 얻었기에 LeFort 1 osteotomy와 하악 지 시상분할 골절단술은 효과가 높은 치료법으로 생각되어 보고하는 바이다.

참고문헌

1. Proffit WR, Hall DJ. [Combined orthodontic- surgical treatment of bimaxillary protrusion].

InfOrthodKedferorthop 1978;10(4):439-60.

2 . B i l l s D A , H a n d e l m a n C S , B e G o l e E A . Bimaxillarydentoalveolar protrusion: traits and orthodontic correction. Angle Orthod 2005;75(3):333-9.

3. Chu YM, Bergeron L, Chen YR. Bimaxillary protrusion:

an overview of the surgical-orthodontic treatment.

SeminPlastSurg 2009;23(1):32-9.

4. Redlich M, Mazor Z, Brezniak N: Severe high angle class II division 1 malocclusion with vertical maxillary excess and gummy smile: a case report, Am J OrthodDentofacialOrth op1999;116:317-320.

5. Bell WH, Condit CL. Surgical-orthodontic correction of adult bimaxillary protrusion. J Oral Surg 1970;28(8):578- 90.

6. Kent JN, Hinds E. Management of dental facial deformities by anterior alveolar surgery. J Oral Surg 1971;29(1):13-26.

7. Yang EB. The Comparison of Anterior Segmental Osteotomy and Le Fort 1 Osteotomy Setback as a Treatment of Bimaxillary Protrusion. Master's thesis,Department of dentistry, The Graduate School, Seoul National University, 2012.

8. Chu YM, Po-Hsun Chen R, Morris DE, Wen-ChingKo E, Chen YR. Surgical approach to the patient with bimaxillary protrusion. ClinPlastSurg 2007;34(3)535-46.

9. Turvey TA, Fonseca RJ. The anatomy of the internal maxillary artery in the pterygopalatine fossa: its relationship to maxillary surgery. J Oral Surg 1980;38:92-5.

10. Lee JY, An Evaluation of Initial Stability after Maxillary Posterior Impaction. J Korean AssocMaxillofacplastRecons trSurg 2012;34(5):320-325.

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I. 서 론

수^면 무호흡증은 수면 중에 발생하는 비정상적 인 호흡과 수면 불연속성의 특징을 보이는 수면장애 질환으로, 수면상태에서 1시간당 5회 또 는 7시간에 30회 이상 무호흡 상태가 최소 10초 이 상 발생하는 것으로 정의한다. 수면무호흡증은 폐 쇄성 수면 무호흡증, 중추성 수면 무호흡증, 혼합형 수면무호흡증으로 분류하며, 이 중 폐쇄성 수면 무

호흡이 대부분을 차지한다.¹ 폐쇄성 수면 무호흡증 의 원인은 상기도 확장근의 근긴장도 상실로 인한 반복적인 상기도의 폐쇄이다.

악교정 수술에 의한 설골이나 혀의 위치 변화에 의한 인후 기도 공간의 감소 역시 폐쇄성 수면 무 호흡의 원인이 될 수 있다.^2-3 Tselnik와 Pogrel⁴은 하 악골 후퇴술 이후 측모두부계측방사선사진을 통해 상기도 공간이 12%에서 15%까지 감소하였음을 보 고하였으며, Riley 등⁵과 Liukkonen 등⁶은 하악골 후

CASE REPORT

하악 이부 안모를 변형시키지 않는 변형된 이설근 전진술

신영조¹•박석용¹•김복주¹•전영미²•김동우³•김철훈¹

Dr. 박 석 용 Dr. 신 영 조

신영조¹•박석용¹•김복주¹•전영미²•김동우³•김철훈¹¹

3 김동우 이루미 치과 교신저자 : 김철훈 부산광역시 서구 동대신동3가 동아대병원 구강악안면외과 TEL: (051)240-5475, FAX: (051)241-5475, E-MAIL: [email protected]

Dr. 전 영 미

Dr. 김 복 주 Dr. 김 동 우 Dr. 김 철 훈

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퇴술을 시행한 후에 폐쇄성 수면 무호흡증이 발생 한 몇몇 증례를 보고한 바 있다. 따라서, 악교정 수 술 계획시 하악골 후퇴량이 과도할 것으로 예상되 거나, 술전 상기도 공간이 좁은 경우에는 하악골 후 퇴 후 발생할 수 있는 기도 폐쇄를 고려하여 수술 계획을 수립하여야 한다.

Riley 등⁷은 폐쇄성 수면 무호흡증의 치료법의 하나로 이설근(genioglossus muscle)을 전방 이동 하여 혀의 후방이동을 억제하는 이설근 전진술 (genioglossus muscle advancement, GGA)을 소개하 였다. 악교정 수술시 과도한 하악골 후퇴로 기도가 좁아질 것으로 예상되는 경우, GGA를 동반한다면 기도 폐쇄를 방지할 수 있을 것이다. 한편, GGA는 하악 이부의 전방 이동을 발생시키는데, 이는 원치 않는 턱끝의 안모 변화를 야기할 수 있다. 본 증례 에서는 하악골 후퇴술을 포함한 악교정 수술에 하 악 이부의 형태 변화를 발생하지 않는 변형된 이설 근 전진술(modiﬁed GGA)를 동반하여 턱끝의 안모 변화 없이 기도 공간의 폐쇄를 효과적으로 조절하 였기에 이를 보고하고자 한다.

II. Modified genioglossus muscle advancement 술식

이부성형술(genioplasty)과 동일한 방법으로 하 악 좌우측 견치사이에 절개를 가하여 BSSRO를 위 해 형성한 절개선과 연결한다(그림 1A). 절개선은 치은점막연접(mucogingival junction) 하방 5mm 에 시행한다. 이신경(mental nerve)의 손상에 주의 하여 periosteal elevator를 이용하여 피판을 거상하 여 하악골 이부를 노출시킨다. Round bur를 사용하 여 이융기(mental protuberance)에 marking hole을 형성하고, caliper를 이용하여 이융기의 15mm 수직 상방과 수평으로 좌우측에 총 3개의 marking hole

을 형성한다. Six-hole miniplate를 이융기 15mm 상 방에 형성한 marking hole에 수평으로 적합시켜 좌 우측에 두개씩 screw를 식립하여 고정한다. 그 하 방으로 두번째 miniplate를 평행하게 적합하여 동 일한 방법으로 screw를 식립한다(그림 1B). 이후 screw를 풀어 두 개의 miniplate를 모두 제거한다.

Reciprocating saw를 이용하여 이설근(genioglossus muscle)과 이설골근(geniohyoid muscle)의 기시부 가 포함되도록 사각형 형태로 하악골 이부 하연 을 포함하여 절제한다(그림 1C). 이때 앞서 형성한 screw hole은 절제선에 포함되지 않도록 sawing 한 다. 분리한 골편을 medium kelly로 견고하게 잡고, 전방으로 견인한다. 하악골편을 하악골 전방으로 노출시켜 reciprocating saw를 이용하여 계획한 전 방 이동양만큼 하악 이부 전방면 골편을 잘라낸다 (그림 1D, E). 다음으로 egg bur를 이용하여 하악골 변연과 자연스럽게 이행되도록 다듬어준다. 마지 막으로 2개의 miniplate를 앞서 형성한 hole에 맞추 어 screw를 이용하여 고정한 다음, 분리한 골편에 screw hole을 형성하여 screw로 고정한다(그림 1F).

수술 부위를 생리식염수를 이용하여 세척하고, 층 간봉합으로 수술부위를 봉합한다.

III. 증례보고

증례 1

41세 여자 환자가 하악전돌을 주소로 2012년 3월 본원 구강악안면외과에 내원하였다. 교정치과에 서 2012년~2013년 4월까지 술전 교정 후 2013년 5 월 악교정 수술을 위해 의뢰되었다. 내원 당시 기저 질환은 없었으나, 일주일에 한번씩 수면 무호흡으 로 기상하는 병력이 존재하였다. 가족력은 존재하 지 않았다. 술전 검사를 위해 파노라마, 두부계측방 사선 사진을 촬영하였다. SNA 81.95°, SNB 83.10°,

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신영조•박석용•김복주•전영미•김동우•김철훈

그림 1. 하악 이부 안모를 변형시키지 않는 Modified genioglossus muscle advancement(modified GGA) 술식. 절개후 하악골 이부 를 노출시킨다(A). 하악 이부의 profile을 유지하기 위하여 osteotomy 이전에 금속판으로 고정한다(B). Screw를 풀어 금속판을 제거 하고 reciprocating saw를 사용하여 osteotomy를 시행한다(C). Osteotomy 시행후 이설근과 이설골근을 전진시킨다(D). 계획양만큼 하악 이부의 전방면을 절제한다(E). 최종적으로 금속판과 나사로 고정한다(F).

A B

C D

E F

ANB -1.15°, A perpendicular to Pog 4.52mm로 하 악골 과성장 양상을 보였다(표 1). 기도 공간 계측 을 위해 총 네부위에서 posterior airway space(PAS) 를 측정하였다(그림 2~3, 표 2~3). 2013년 4월 본원 이비인후과와의 협진하에 apneaLinkTM(ResMed) 를 이용하여 간이 수면 검사를 시행하였다. 폐쇄 성 수면 무호흡증의 판단 기준인 무호흡-저호흡 지수(AHI, Apnea Hypopnea Index)는 5~15가 경 증, 16~30은 중등증, 30이상은 중증을 의미하며,

RI(Risk Indicator)는 폐쇄성 수면 무호흡증의 위험 도를 의미하며 수치가 5이상이면 폐쇄성 수면 무 호흡증의 위험을 갖는다. 본 증례의 환자는 술전 검사에서 AHI(Apnea Hypopnea Index) 5, RI(Risk Indicator) 7의 결과를 얻었다(표 4).

Cephalometry analysis을 이용하여 술전 분석을 시행하였으며, 진단모형을 채득하여 model surgery 를 통해 수술 계획을 수립하였다. Model surgery 결과, 하악의 후방이동량이 평균 11mm 발생하

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여 수면무호흡증의 악화가 우려되었으며, 이를 예 방하기 위한 GGA가 필요한 상황이었으나 턱끝 proﬁle의 전방이동은 필요하지 않은 상황이었기에 modified GGA를 시행하기로 계획하였다. 2013년 5월 전신마취하에 수술을 하였고, 상악은 Le Fort I osteotomy로 A point기준으로 total impaction 3mm, post. impaction 2mm, 제1대구치 부위에서 우측 은 7mm 상방이동, 좌측은 5mm 상방이동 시켜 우 측의 2mm occlusal canting을 해결하였다. 하악골 은 양측의 lateral angle reduction과 함께 우측으로 12.5mm, 좌측으로 10mm BSSRO setback을 시행한 이후, 수면 무호흡 예방을 위한 modified GGA(하 악 이부 골편의 4mm 전진 후 골편의 전방면 삭제) 를 실시하였다. 수술 후 SNA 81.01°, SNB 78.34°, ANB 2.67°, A perpendicular to Pog -6.54mm의 안모

각이 측정되었다(표 1). 수술 직후 및 술후 1개월과 6개월에 각각 측모 두부계측방사선사진을 이용하 여 PAS를 측정한 결과(그림 3, 표 3), 수술 직후 구 인두(PAS(Oro))와 하인두(PAS(Hypo)) 부위의 기도 공간이 감소하였으며, 술후 6개월 검사에서 비인 두(PAS(Naso))의 감소가 관찰되었지만 하인두 부 위는 술후 1개월에 일시적으로 감소한 후 다시 증 가된 양상을 보인다. 술 후 6개월 간이 수면 검사에 서 AHI(Apnea Hypopnea Index) 6, RI(Respiratory Index) 8의 결과를 얻었다(표 4). 술전 검사에서는 경증의 폐쇄성 수면무호흡증이 있었으나 술후 6개 월 검사에서 수치의 큰 변화 없어 수술 후 폐쇄성 수면무호흡증의 악화는 발생하지 않았음을 관찰 할 수 있다.

Measurement 수술직전 수술직후 Norm

SNA(°) 81.95 81.01 82(SD 2)

SNB(°) 83.10 78.34 80(SD 2)

ANB(°) -1.15 2.67 2(SD 2)

A perpendicular to Pog(mm) 4.52 -6.54 -6(SD 0)

표 1. 술전과 술후 측모 두부계측방사선사진 계측치(증례 1)

SD : Standard deviation

PAS(Naso) PAS(Oro) PAS(Hypo) Narrowest

그림 2. 측모 두부계측방사선 사진을 이용한 기도공간 계측점

(16)

Measurement 수술직전 수술직후 술후 1개월 술후6개월

PAS(Naso) 20.6 20.9 17.9 17.3

PAS(Oro) 12.7 10.7 11.7 10.2

PAS(Hypo) 11.6 10.8 7.2 9.5

Narrowest 9.3 9.1 7.1 8.5

표 3. 술전과 술후 PAS의 변화(mm) (증례 1)

PAS : Posterior airway space

Measurement

PAS(Naso) ANS와 PNS를 연결한 선상에서 PNS와 인두후벽까지의 거리 PAS(Oro) 교합평면 연장선상에서 연구개의 최후방점과 인두후벽까지의 거리 PAS(Hypo) B point와 Gonion을 이은 선상에서 혀기저부와 인두후벽까지의 길이 Narrowest 기도 공간 중 가장 좁은 부위의 길이

표 2. 기도 공간 계측점의 정의

A

C

B

D

그림 3. Modified GGA를 동반한 악교정 수술의 술전(A), 술후 1개월(B), 술후 6개월(C) 측모 두부계측방사선사진과 중첩사진(D)(증 례 1). 수술후 하악 이부의 profile의 변화 없이 이설근 및 이설골근을 전방이동하여 기도 공간의 폐쇄를 최소화하였다.

(17)

Measurement 수술직전 술후 6개월

AHI 5 6

RI 7 8

표 4. 술전과 술후 6개월 apneaLinkTM를 이용한 간이수면검사 결과(증례 1)

AHI(Apnea Hypopnea Index) : 경증(5~15), 중등증(16~30), 중증(30이상)

RI(Risk Indicator) : 수치가 5이상이면 폐쇄성 수면 무호흡증의 위험성이 있음을 의미

증례 2

2012년 10월 18세 여자 환자가 본원을 내원하였 다. 내원 당시 하악골 과성장으로 구치부 Ⅲ급 교 합 상태였으며, 상순 길이가 짧아 입술이 다물어지 지 않았다. 전신 질환이나 수면 무호흡 증상은 없 었으나 비만(Body Mass Index 27.55) 상태였다. 방 사선 사진을 촬영하여 cephalometry analysis 시행 하였다. SNA 79.60°, SNB 81.76°, ANB -2.15°, A perpendicular to Pog 4.87mm로 상악골 열성장 및 하악골 과성장이 동반된 Ⅲ급 안모를 보였다(표 5).

PAS는 Naso 15.1mm, Oro 16.6mm, Hypo 11.7mm, Narrowest 6.0mm이었다(그림 4, 표 6). 술전 간이 수면 검사 결과, AHI(Apnea Hypopnea Index) 1, RI(Respiratory Index) 2를 기록하였다(표 7). 앞선 증례와 동일한 방법으로 술전 분석을 시행한 결과, 하악의 평균 후방 이동량은 10mm로 수술로 인한 기도 공간 감소가 예상되었으며, 이와 함께 과체중 으로 인한 수면무호흡증 발생이 우려되는 상황이 었다. 또한, 앞선 증례와 마찬가지로 턱끝 proﬁle의 변화는 필요하지 않았으므로 modified GGA를 시 행하기로 계획하여 2012년 12월 전신마취하 악교 정 수술을 시행하였다. 상악은 Le fort I osteotomy 로 total impaction 4mm, post. impaction 2mm, 제1 대구치 부위에서 우측은 5.5mm 상방이동, 좌측은

6.5mm 상방이동 시켜 좌측의 1mm occlusal canting 을 해결하였다. 하악은 BSSRO로 우측은 8.5mm, 좌측은 11.5mm BSSRO setback을 시행하였다.

하악골의 setback양이 클 뿐만 아니라 환자의 비 만 상태를 고려하여 modified GGA(하악 이부 골 편의 2mm 전진 후 골편의 전방면 삭제)를 시행하 였다. 수술 후 안모각은 SNA 79.03°, SNB 77.56°, ANB 1.47°, A perpendicular to Pog -6.00mm으로 측정되었으며(표 5), 수술 직후 측모 두부계측방 사선사진에서 Naso 12.5mm, Oro 16.2mm, Hypo 12.5mm, Narrowest 6.1mm로 하악이 후퇴되었지 만 오히려 하인두 공간(PAS(Hypo))은 확장됨을 확 인했으며(그림 4, 표 6), 술후 1개월과 6개월 검사 를 통해 비인두 공간(PAS(Naso))은 다시 증가한 반 면, 하인두 공간은 감소하였지만 수치의 큰 감소 는 발생하지 않았다. 또한, 술후 14개월 후 간이 수 면 검사를 시행하여 AHI(Apnea Hypopnea Index) 3, RI(Respiratory Index) 4의 수치를 기록하였다(표 7). 술후 14개월 검사에서 비록 수치의 증가는 보였 지만 병적인 상태로의 악화는 발생하지 않았다. 수 술 10개월 후 CBCT를 촬영하여 하악 이부의 골편 이 하악골과 안정적으로 결합되어있는 것을 확인 하였다(그림 5).

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Measurement 수술직전 수술직후 Norm

SNA(°) 79.60 79.03 82(SD 2)

SNB(°) 81.76 77.56 80(SD 2)

ANB(°) -2.15 1.47 2(SD 2)

A perpendicular to Pog(mm) 4.87 -6 -6(SD 0)

S.D. = Standard deviation

표 5. 술전과 술후 측모 두부계측방사선사진 계측치(증례 2)

Measurement 수술직전 수술직후 술후 1개월 술후 14개월

PAS(Naso) 15.1 12.5 14.9 14.0

PAS(Oro) 16.6 16.2 14.0 13.9

PAS(Hypo) 11.7 12.5 8.8 9.9

Narrowest 6.0 6.1 6.1 6.1

표 6. 술전과 술후 PAS의 변화(mm) (증례 2)

Measurement 수술직전 술후 14개월

AHI 1 3

RI 2 4

표 7. 술전과 술후 apneaLink^TM를 이용한 간이수면검사 결과(증례 2)

AHI(Apnea Hypopnea Index) : 경증(5~15), 중등증(16~30), 중증(30이상) RI(Risk Indicator) : 수치가 5이상이면 폐쇄성 수면 무호흡증의 위험을 의미

(19)

A B

C D

그림 4. Modified GGA를 동반한 악교정 수술의 술전(A), 술후 1개월(B), 술후 14개월(C) 측모 두부계측방사선사진과 중첩사진(D)(증 례 2). 앞선 증례와 마찬가지로 modified GGA를 동반하여 하악 이부의 profile을 유지하면서 기도 공간의 감소를 최소화하였다.

그림 5. 술 후 10개월 CBCT사진(증례 2). Axial view(A) 를 통해 modified GGA 시행한 하악 이부 골편이 주변 하악골과 안정적으로 결합되어 있는 것을 확인할 수 있으며(빨간색 화살표), sagittal view(B)에서 하악 이부가 전방이동 되어 genial tubercle에 부착된 이 설근 및 이설골근이 함께 전진했음을 보여주고 있다(노란색 짧은 화살표).

A B

(20)

IV. 고찰

폐쇄성 수면 무호흡증의 비수술적인 치료 방법에 는 체중감량, 약물치료, 설견인구, 고주파치료, 지 속적 양압기(continuous positive airway pressure, CPAP), 근자극요법, 구강내 장치 등이 있다. 수술 적인 치료 방법에는 기관절개술(tracheostomy), 구 개수 구개인두 성형술(uvulopalatopharyngoplasty, UPPP), 구개수 구개 피판술(uvulopalato ﬂap, UPF), 설골 전진술(hyoid advancement, HA), 이설근 전진 술(genioglussus advancement, GGA), 상하악 전진 술(maxillomandibular advancement, MMA) 등이 있 다.

1981년 Fujita 등8은 폐쇄성 수면 무호흡의 치료 법으로 uvulopalatopharyngoplasty(UPPP)를 처음 으로 보고하였다. UPPP는 연구개와 편도 주위의 과잉 조직을 제거하는 수술적 치료 방법이다. 그러 나 UPPP는 다발성으로 폐쇄가 발생하는 수면 무 호흡보다는 코골이 치료에서 효과를 보이는 것으 로 보고되고 있다.⁹ UPPP를 변형시킨 uvulopalato ﬂap(UPF)는 구개수와 측인두벽을 부분적으로 절개 하여 구개수를 상방으로 이동시키는 방법으로 구 인두 공간을 확장하는 수술이다.¹⁰

1984년 Riley 등⁷이 처음으로 기술한 GGA는 이 결절 이설근 복합체(genial tubercle-genioglossus muscle complex)를 전방 이동하여 수면 무호흡을 치료하는 방법이다. 초기 GGA는 이부 전방 이동술 과 유사한 방식으로 하악골 하연을 절제하여 이동 하는 방법으로 소개되었다.^7,11 이 기법은 이설근을 포함하여 이동시켜야 하기 때문에 절제선이 상방 에 위치하여 하악골 골절의 위험성이 내재되어 있 다. 이러한 위험성을 최소화하기 위하여 하악골 하 연을 유지하고 사각형으로 이결절만을 포함시켜 절제하는 방법(rectangular window technique)이 소 개되었다.¹¹ 이후 다양한 근육 부착부위를 모두 포

함할 수 있는 2-piece GGA 기법이 소개되어, 이 방 법을 통해 폐쇄성수면무호흡의 치료와 동시에 이 부의 전방이동 효과를 함께 볼 수 있었다.¹¹

상하악 전진술은 1970년대 후반부터 수면 무호 흡증의 치료법으로 고려되어 치료의 효과 또한 입 증되었다.¹² 악안면 골격 이상은 수면 무호흡의 위 험요소로 알려진 바 있다.^8,13 상하악 전진술을 통해 비강, 인두공간, 하인두 공간을 모두 포함한 상기도 공간 전체를 동시에 확장할 수 있다. 하악골의 전진 으로 악이복근 전복(ant. belly of digastrics muscle), 악설골근(mylohyoid muscle), 이설근, 이설골근에 의해 혀가 인두에서 전상방으로 이동한다. 상하악 전진술을 시행함과 동시에 구개 연조직과 구개설 근(palatoglossus muscle) 역시 전상방으로 이동하 며, 이는 상인두 공간에 긍정적인 효과를 제공한다.

상하악 전진술은 현존하는 수술적인 치료 방법 중 에서 가장 효과적이다. 여러 연구에서 그 성공률은 75~100%에 이른다.^14-17

악교정 수술을 통한 하악의 후퇴술은 후방 기도 를 더욱 좁게 만든다. 특히 상악골의 후퇴나 post.

impaction을 동반할 경우에는 기도가 더욱 폐쇄될 것으로 예상된다. 이럴 경우 이설근이나 이설골근 을 전진시켜줌으로써 혀와 설골의 전방 이동을 고 려하여야 한다. 하악의 후퇴술 이후 턱끝의 위치가 심미적으로 만족할만한 위치일 경우에는, 상기 소 개한 방법으로 안모의 변화를 주지 않으면서 혀와 설골을 전방으로 이동시켜주어 기도 공간의 폐쇄 를 감소시킬 수 있다.

첫번째 증례는 술전 간이 수면 검사 결과 경증 의 폐쇄성 수면무호흡증이 존재하였고, 방사선사 진상 기도공간이 좁아, 하악의 후퇴후 더욱 좁아 질 것으로 예상되어 GGA를 통한 이설골근 및 이 설근의 전방이동이 필요한 상황이었다. 하지만, 술 전 cephalometric analysis 및 model surgery 결과에 서 악교정수술 이후 추가적인 턱끝 안모의 변화는 필요하지 않았으므로 modified GGA를 시행하였

(21)

다. 술직후 측모 두부계측방사선사진상에서 PAS의 큰 감소를 보이지 않았으며 술후 6개월 후의 간이 수면 검사에서도 폐쇄성수면무호흡증의 큰 악화는 발생하지 않았다.

두번째 증례에서는 술전 간이 수면 검사 결과는 정상이었으나, 환자의 비만상태 및 하악의 후퇴량 을 고려하였을 때 술후 폐쇄성수면무호흡증의 발 생이 우려되었으며, 첫번째 증례와 마찬가지로 술 전 분석 결과 턱끝의 proﬁle 변화가 필요하지는 않 았기에 modified GGA를 시행하기로 계획하였다.

수술 직후 측모 두부계측방사선사진상에서 하기도 공간이 오히려 증가하는 결과를 보였으며, 술후 14 개월 후의 간이 수면 검사 결과에서도 AHI와 RI 수 치의 소폭 증가는 있었으나 폐쇄성수면무호흡증이 발생하지는 않았다.

결론적으로, 하악의 setback을 첫번째 증례에서 는 평균 11mm, 두번째에서는 평균 10mm 시행하 였지만, modified GGA를 동반한 결과, 하악 이부 의 안모 변화 없이 이설근과 이설골근을 전방이동 시킴으로써 측모 두부계측방사선사진상 기도 폐쇄 소견 보이지 않았으며, 술후 간이 수면 검사 상에도 수치 상 큰 악화가 없었다. 이에 악교정 수술로 인 해 수면무호흡증의 발생이나 악화가 우려되는 증 례에서는 modified GGA를 동반하는 것이 안정적 인 수술 방법이 될 수 있기에 보고하는 바다.

참고문헌

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analysis. J Oral Rehabil 30:690, 2003

4. Tselnik M, Pogrel MA: Assessment of pharyngeal airway space after mandibular setback surgery. J Oral Maxillofac Surg 58:282, 2000

5. Riley RW, Powell NB, Guilleminault C, et al: Obstructive sleep apnea syndrome following surgery for mandibular prognathism. J Oral Maxillofac Surg 45:450, 1987 6. Liukkonen M, Vahatalo K, Peltomaki T, et al: Effect of

mandibular setback surgery on the posterior airway size.

Int J Adult Orthodon Orthognath Surg 17:41, 2002 7. Riley R, Guilleminault C, Powell N, et al: Mandibular

osteotomy and hyoid bone advancement for obstructive sleep apnea: A case report. Sleep 7:79, 1984

8. Fujita S, Conway W, Zorick F, Roth T: Surgical correction of anatomic abnormalities of obstructive sleep apnea syndrome: Uvulopalatopharyngoplasty. Otolaryngol Head Neck Surg 89:923-934, 1981

9. Riley RW, Powell NB, Guilleminault C: Current surgical concepts for treating obstructive sleep apnea syndrome. J Oral Maxillofac Surg 45:149, 1987

10. Powell NB, Riley RW, Guilleminault C, Troell RJ: A reversible uvulopalatal flap for snoring and obstructive sleep. Sleep 19:593–9, 1996

11. Powell NB, Riley RW, Guilleminault C: The hypopharynx:

Upper airway reconstruction in obstructive sleep apnea syndrome, in Fairbanks DNF, Fujita S (eds): Snoring and Obstructive Sleep Apnea (ed 2). New York, NY, Raven Press 193-209, 1994

12. Pirsig W, Verse T: Long-term results in the treatment of obstructive sleep apnea. Eur-Arch Otorhinolaryngol 257:570, 2000

13. Sher AE, Schechtman KB, Piccirillo JF: The efficacy of surgical modiﬁcations of the upper airway in adults with obstructive sleep apnea syndrome. Sleep 19:156–77, 1996 14. Lee NR, Givens Jr. CD, Wilson J, Robins RB: Staged

surgical treatment of obstructive sleep apnea syndrome: a review of 35 patients. J Oral Maxillofac Surg 57:382–5, 1999

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16. Li KK, Riley RW, Powell NB, et al: Obstructive sleep apnea surgery: patients’ perspective and polysomnographic results. Otolaryngol Head Neck Surg 123:572–5, 2000 17. Li KK, Powell NB, Riley RW, Troell RJ, Guilleminault C:

Overview of phase II surgery for obstructive sleep apnea syndrome. ENT J 78:851–7, 1999

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Ask an Expert

중앙대학교병원 치과 교정과 임상조교수 서울시 동작구 흑석로 102 중앙대학교병원 치과(Tel. 02-6299-2875)

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Dr. 최 원 철

악 골격간 폭경의 차이를 포함한 안면 골격의 비대 칭이 동반되는 심한 골격성 개방교합에 대해서는 악교정 수술(주로 양악수술)을 필요로 하게 됩니다.

악교정 수술 및 수술교정치료 시 몇 가지 고려해 볼 사항들이 있으며 여러 복합적인 문제들이 모두 나 타나는 경우를 기준으로 다음과 같이 정리해 볼 수 있습니다.

[교합 평면]

정상교합이란 정적이고 동적인 상황에서의 상- 하 각 치아들의 정상적인 위치 관계이지만 크게는 상악-하악 교합평면들간의 정상 관계를 의미합니 다. 골격성 개방교합의 경우 대개 시상면의 상악 혹 은 하악 교합평면을 보면 견치 또는 소구치를 기점 으로 하여 전치부와 구치부 교합평면이 이중(two plane)으로 되어 있습니다. 하지만 안면 골격의 비 대칭이 동반되는 경우가 많아서 관상면에서 보면 좌-우 대구치부 교합평면 간에도 높이와 기울기 차 이가 있음을 발견하게 됩니다. 이러한 경우 상악 교 합평면을 기준으로 전치부와 좌-우 대구치부 교합 평면이 삼중(three plane)이라 할 수 있습니다(그림 1). 이 때의 하악 교합평면은 상악 교합평면과 비슷 한 양상일 수 있지만 전치부외에 구치부에서도 개

Q A

성인 골격성 개방교합 환자의 수술 교정을 진행하 는 경우, 증례에 따라 수술 계획이 달라지는데 이 러한 계획 설정 시 무엇을 고려해야 할까요?

사춘기 성장이 완료된 성인에서 나타나는 골격성 개방교합은 치료 방법의 선택, 치료 효과 및 치료 결과의 장기적인 안정성을 고려해볼 때 교정치료 시 상당한 어려움을 겪게 될 수 있는 부정교합들 중 의 하나입니다.¹

골격성 개방교합의 골격적인 특징으로는 시상면 (sagittal plane)에서 상악 구개골 후방부의 하방 회 전, 짧은 하악지, 하악 평면각의 증가, 전안면고경 의 증가 및 후안면고경의 감소 등이 있으며, 관상면 (frontal or coronal plane)과 수평면(horizontal plane) 에서 상-하악 골격간 폭경의 차이를 포함한 안면 골 격의 비대칭이 동반되는 경우에는 그 정도에 따라 치료 계획 수립에서 신중한 선택이 필요합니다.

골격 부조화의 정도가 심하지 않고 주로 시상면 에서의 개방교합 문제가 중등도 이하로 있는 경우 에는 교정용 미니 임플란트를 이용한 대구치부 압 하를 통해 효과를 거둘 수 있습니다.² 하지만 상-하

(23)

그림 2. 미니스크류를 이용하여 상악 이중 교합평면을 레벨링하고 수술하는 경우(초진)

방교합이 동반되는 경우에는 이중(two plane)이거 나 다른 양상을 보일 수 있습니다.

개방교합 정도가 4~5mm 이하인 경우에는 미 니 임플란트를 사용하여 교합 평면들을 레벨링하 고 교정치료만으로 교합 개선을 도모할 수 있지만, 5~6mm 이상의 개방교합인 경우에는 미니 임플란 트 등을 이용하여 교합 평면들을 레벨링하고 악교 정수술까지 진행해야만 개방교합의 문제를 온전 히 개선할 수 있습니다(그림 2). 더구나 교합평면들 이 삼중(three plane)이고 전치부와 구치부간의 높 이 차이가 큰 경우에는 적어도 좌-우 구치부 교합 평면들을 레벨링하고 전방부 치조분절골 절단술 (anterior segmental osteotomy)을 동반한 양악수술 을 진행할 수 있습니다. 수술 시기가 제한적인 환자 들의 상황을 고려하여 이마저 진행하기 어려운 경 우에는 상악에서 삼분할 치조분절골 절단술(three piece segmental osteotomy)을 동반한 양악수술을 시행할 수 있습니다(그림 3). 상악에서의 분절골 절

단술은 골격의 삼차원적인 부조화가 있는 경우 수 직적인 안정성에 대해 분절골 절단술이 없는 양악 수술과 비슷하거나 오히려 더 안정적인 것으로 알 려져 있습니다.^{3, 4, 5, 6}

그림 1. 안면골격 비대칭을 동반한 개방교합 환자의 상악 삼 중 교합평면(three occlusal plane)

성인 골격성 개방교합 환자의 수술 교정을 진행하는 경우, 증례에 따라 수술 계획 이 달라지는데 이러한 계획 설정 시 무엇을 고려해야 할까요?

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[상-하악 기저골 폭경의 차이]

2급 혹은 3급 골격 부조화와 함께 개방교합이 있 을 때 상악 기저골 폭경이 하악에 비해 상대적으 로 협소한 경우가 많으며(그림 4) 이 경우에는 상 기 삼분할 치조분절골 절단술(three piece segmental osteotomy)을 이용하면 폭경 부조화를 개선하면서

동시에 개방교합 문제를 안정적으로 개선할 수 있 습니다(그림 3). 또는 수술 전 교정치료 기간에 수 술을 동반한 급속구개 확장(surgically-assisted rapid palatal expansion)을 미리 시행한 이후 양악수술을 진행하면서 전방부 치조분절골 절단술을 통해 개 방교합을 개선할 수도 있습니다.

그림 2. 계속(수술 직전과 수술 직후)

그림 2. 계속(유지 기간)

최 원 철

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그림 3. 상악에서 삼분할 치조분절골 절단술(three piece segmental osteotomy)을 동반한 양악수술로 개방교합을 개선하는 경우 (초진)

그림 3. 계속(유지 기간) 그림 3. 계속(수술 직후)

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최 원 철

그림 4. 골격성 2급 혹은 3급 개방교합에서 상악 기저골 폭경과 치열궁 폭경이 하악에 비해 상대적으로 협소한 경우

상악 기저골 폭경을 조절하는 분절골 수술 방법 은 그 안정성이 여러 임상 연구들을 통해 검증되어 져 왔습니다. 7, 8, 9, 10

[양악수술 시 상악 회전량이 과도할 지의 여부]

초진 STO 시 양악수술 과정에서 상악 후방의 상 방이동이 후비극 기준으로 7~8 mm 이상 과도할 것 으로 예상되는 경우에는 수술 이후 상악골의 수직 적인 재발로 인한 개방교합의 재발율을 낮추고 안 정성을 높이기 위해 상악 소구치 및 대구치 부위의 함입을 통해 미리 개방교합 정도를 줄여줌으로써

수술량을 줄이기 위한 노력을 할 수 있습니다(그림 5).

개방교합을 개선하기 위해 양악수술 시 상악골을 시계 방향으로 회전하는 방식은 안정적이지만,^{11, 12,}

13 후비극 부위가 7~8 mm 이상 상방이동 하게 되면 해부학적으로 그 주위에 근접한 외측-내측 익상판 (pterygoid plate), 하비갑개(inferior nasal concha)와 비중격 및 주위 반흔 연조직들로 인해 수술 이후 수 직적인 안정성이 감소될 수 있겠습니다. 따라서 가 능하다면 수술량을 줄일 수 있도록 수술 전 교정치 료를 진행하는 것이 좋습니다.

그림 5. 양악수술 시 상악의 이동량을 줄여서 수술 후 안정성을 높이기 위해 미니스크류로 상악 소구치 및 대구치의 함입을 시행 한 경우(초진)

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[악관절 상태 및 증상]

양측 혹은 편측 하악과두의 리모델링으로 인해 크기의 축소 및 임상적인 증상이 있는 경우에는(그 림 6) 구강내과 검사와 치료가 선행된 이후 수술 전 교정치료와 수술을 진행할 때 하악과두에 가해지 는 부하(load)가 최소화되는 방향으로 진행해야 합

니다. 이를 위해 상악에서 삼중 교합평면을 보이는 개방교합의 경우 무리하게 교합평면들의 레벨링을 진행하기 보다는 각 분절별로 3~4개 치아들만의 레 벨링을 시행하고 삼분할 치조분절골 절단술(three piece segmental osteotomy)을 동반한 양악수술을 진행한다면 골격 부조화 개선으로 인해 악관절의

그림 5. 계속(수술 직전과 수술 직후)

그림 5. 계속(유지 기간)

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최 원 철

증상 발현 가능성을 최소화 할 수 있음을 경험하게 됩니다.

악교정 수술을 동반한 교정치료로 인해 악관절 증상을 개선할 수 있을지에 대해서는 이견이 있지 만 긍정적인 효과가 있다는 보고들이 있어 왔습니 다.^{14, 15, 16}

위의 네 가지 사항 모두를 고려하였을 때 각각의 정도에 따라 수술 계획은 좀 더 단순해질 수 있고 그에 따라 수술 전 교정치료 시 decompensation 의 범위와 정도도 달라 질 수 있겠습니다.

어떠한 경우에도 개방교합의 장기적인 재발 가능 성을 염두에 두고 교정진단 시부터 안정적인 치아이 동과 수술 방법을 선택하는 것이 중요하겠습니다.

참고문헌

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그림 6. 그림 3의 환자 파노라마에서 좌측 악관절 과두의 흡수 소견이 관찰되고 임상적으로는 좌측 악관절 잡음과 통증이 있었음.