Hard and soft tissue management in esthetic zone: A Case Report
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(2) 14. 2015, Vol. 24, Issue 1. 정도의 협구개측 골소실이 일어나고, 30~40%의 급속한 골소실이 3년 내에 발생한다.2 이와 같은 결손을 극복하기 위해 서는 골유도재생술3, 블록형골이식술4 등을 통한 경조직의 재건이 필요하다. 임플란트 주변의 연조직 재건 역시 중요하 다. 임플란트 주변의 건강한 치은 조직은 주위의 치태 및 식편압입을 최소화시킨다.5 또한 치조정 상방으로 충분한 연조 직 두께를 지닐 때 치간유두와 치경부 연조직이 안정적으로 유지된다.6 이를 위해 근단변위판막술 (apically positioned flap, APF), 유리치은이식술 (free gingival graft), 결합조직이식술 (connective tissue graft)이 필요할 수 있다.7,8 치경부 연조직과 치은 유두가 적절한 지지를 얻기 위해서는 보철물의 형태 또한 중요하다. 적절한 치관 부피를 가져 야 하며, 주변과 조화되는 출현윤곽 (emergence profile)을 가져야 한다. 또한 치조정으로부터 일정한 거리에 접촉점이 위치하여야 한다.9,10 본 증례에서는 상악 전치 상실부위의 연조직, 경조직의 손실이 심한 환자에서 연조직 증강술과 골이식을 시행하 고, 임시수복물 제작을 통해 심미성을 개선시킨 증례가 있어 보고하고자 한다.. 증례 1. Initial Visit, History taking, and Treatment plan 19세의 남자 환자가 상실된 #21 치아의 임플란트 수복을 위해 내원하였다. 초진 시 환자와의 과거력 조사에서 본원 에 내원하기 전 타 치과에서 블록형 골이식을 시행한 후 임플란트를 식립하였으나, 식립 4개월 후 동요도가 생겨 고정체 (fixture)를 제거한 상태임을 알 수 있었다. 환자의 치은은 얇은 부채꼴 형태 (thin scalloped type)에 해당되었고, #22 부위 치은이 퇴축되었으며, 수 차례 수술로 인한 반흔이 있었다. 또한 순측 소대가 치아 근방에서 기시하고 있었다.(Fig. 1). Fig. 1. 초진사진. A) 순측소대가 하방으로 기시하는 모습과 반복된 수술로 치은 퇴축과 전정부위까지의 반흔이 형성된 협측 사진. B) #21 부위의 불균일한 협측 치은형태와 #22 부위의 조화롭지 않은 치축과 협측 부위의 결손이 보이는 교합면 사진.. 2. Soft tissue management with frenectomy, root coverage and ridge augmentation #21 부위에 수직 및 수평 골결손11을 보였으며, 상악 정중소대가 치아 근방에서 기시하고 있어 피판(flap)의 이동을 제한하고 봉합 시 부적절한 장력을 작용하게 만들 수 있는 상태였다. 따라서 골이식 이전에 소대절제술 및 #22 치근피 개술, #21 치조제증강술 등의 연조직 수술을 선행하기로 계획하였다. 또한 얇은 부채꼴 형태(thin scalloped type)의 치은은 수술 시 조직을 다루기 힘들고 술 후 치은 퇴축이 쉽게 될 수 있 다.12 본 환자에서는 #21, 22 부위의 연조직 수술을 통해 적절한 양의 연조직을 확보함으로써 이러한 문제를 발생할 가 능성을 낮추고자 하였다. 근단 변위 판막술과 envelope technique13,14을 이용한 결합 조직 이식술(CTG)을 시행하여 수술 부위의 각화치은을.
(3) 경조직과 연조직의 증강을 통한 상악전치부 임플란트 수복: 증례보고. 15. 획득하고 연조직의 심미를 개선하였다.(Fig. 2) 연조직 수술 4개월 후 순측소대의 위치가 치근 쪽으로 이동하였고, 반흔이 줄어들었으며 치은선이 개선되었 다.(Fig. 3) 단계적 접근법으로 인해 길어진 치료 기간 동안 임시장치를 장착하여 결손부위를 심미적으로 개선하였으며, 수술 부위를 보호할 수 있었다. (Fig. 4). Fig. 2. 소대절제술, 치근피개술 및 치조제증대술. A) 추후에 진행될 단계적인 수술 시 판막의 움직임을 용이하게 하고자, 하방으 로 기시된 순소대 및 반흔을 부분층 판막으로 상방으로 변위시킨 모습. B) #21 부위의 연조직결손과 #22 치근피개술을 위해 변형된 Envelope technique을 시행하기 위해 부분층 판막을 형성한 모습. C) 구개측에서 채득된 결체조직 D) 하방으로 변위된 판막과 이식된 결체조직을 고정하기 위해 봉합을 시행한 사진.. Fig. 3. 연조직 수술 후 4 개월이 지난 상태. A) 순측소대의 위치변화와 반흔을 줄임으로서 개선된 치은선을 보여주는 협측 사진 B) 개선된 순측 치은선을 보여주는 교합면 사진.. Journal of the Korean Academy of Esthetic Dentistry.
(4) 16. 2015, Vol. 24, Issue 1. Fig. 4. 임시장치. A) 치유 기간 동안 사용된 임시 장치를 장착한 협측 사진. B) 단계적수술 기간 동안 심미적 기능을 도모하고 치유 방해를 최소화 할 수 있었던 Wraparound appliance.. 3. Hard tissue management with grafting particulate bone and additional connective tissue 연조직 증강술 후 4개월 뒤 골이식을 시행하였다. 회복된 각화치은상에 최소한의 수직절개로 판막을 거상한 결과, 잔존골의 협설 폭이 1-2mm 임을 확인할 수 있었다. 결손부에 동종골(Tutoplast, Biodynamics CO., Erlangen, Germany) 과 차단막(Gore-tex, Gore medical, Arizona, USA)을 이용하여 골이식을 시행하였고 4mm fixation screw(Autoscrew, Jeil-Medical, Seoul, Korea)로 차단막을 고정하였다.(Fig. 5) 본 증례의 환자는 잔존 치조제의 폭이 약 1.5mm으로, 임플란트 식립 전 단계적 접근법으로 골재건이 선행되어야 했다.15 또한 Buser등에16 따르면, 심미적 치간 유두 형성을 위해서 동시법 보다는 단계법으로 임플란트 술식을 진행하 는 것을 추천하며, Tarnow9 등은 임플란트와 자연치 사이에서 치간유두를 형성하기 위해서는 치조정에서 접촉점까지 의 조직 높이가 5mm 이하를 만족해야 한다고 했다. 이처럼 치간 유두가 하부 치조골 높이에 영향을 받으므로 충분한 골 높이를 확보하기 위해 골이식을 먼저 시행하였다. 심미적인 치간 유두 형성을 위해 #20번대 소구치의 구개측에서 결합조직을 채득하여 #11, 22 치간 유두 부위에 추가 이식하였다. 경조직 수술 후 5개월 후 설측에 차단막이 일부 노출되었지만, 변연부의 노출은 없었고, 염증소견이 없이 유지가 되 고 있었다.(Fig. 6).
(5) 경조직과 연조직의 증강을 통한 상악전치부 임플란트 수복: 증례보고. 17. Fig. 5. 경조직 수술단계. A) #11, 22 부위의 열개형 골소실을 보여주는 판막을 거상한 협측 사진. B) #21 부위의 잔존골이 1.5mm 정도임을 보여주는 교합면 사진. C) 적절한 위치에 임플란트를 식립하기에 부족한 잔존골을 보여주는 교합면 사진. D) 부가적 신부착을 위해 인접치의 감염된 백악질을 제거하고 화학적인 처치를 위해 테트라사이클린을 적용한 모습. E) 불리한 골결손의 형태를 회복하고 자 타이타늄이 강화된 비흡수성 차단막을 선택하고, 형판을 이용해 제단하는 모습. F) 고정용 스크류로 차단막을 고정하고, 동종골 이 식 후 비흡수성 봉합사로 나머지 부분을 고정한 모습. G) 부가적인 연조직 증대를 위한 결체조직을 채득한 모습. H) 봉합 완료 후 모습.. Journal of the Korean Academy of Esthetic Dentistry.
(6) 18. 2015, Vol. 24, Issue 1. Fig. 6. 경조직 수술 후 5개월. A) 개선된 연, 경조직 모습을 볼 수 있는 협측 사진. B) 설측에 차단막이 일부 노출된 모습을 보였지만, 변연부의 노출과 염증 소견 없이 유지가 되고 있는 교합면 사진.. 4. Implant 1st surgery 골이식을 시행한 지 8개월 후 직경 3.5 mm, 길이 13 mm 의 Tapered 형태의 임플란트 (Astra , Dentsply, Molndal, Sweden)를 식립했다. (Fig. 7) 자연스러운 출현윤곽(emergence profile)을 위해 예상되는 치관의 백악법랑질 경계보다 3mm 하방에 임플란트를 식 립하였다. 또한 근원심적으로는 인접치와 2mm의 여유 공간을 확보하여 치간 유두가 유지될 수 있도록 하였다.8 임플란트 협측 골판의 흡수가 발생하지 않도록 최소 1.8mm 이상의 골을 확보하기 위해 임플란트 고정체 (fixture) 주위로 이종골 (Bio-Oss, GeistlichPharma, Wolhusen, Switzerland)과 차폐막(Ossixplus, Datum Dental, Telrad, Israel) 을 이용하여 골이식을 시행하였다.17.
(7) 경조직과 연조직의 증강을 통한 상악전치부 임플란트 수복: 증례보고. 19. Fig. 7. 경조직 수술 후 8개월 경과된 고정체 식립 사진. A) 염증없이 유지되고 있는 비흡수성 차단막. B) 차단막을 제거한 후 협측 사진으로, #11과 #22의 열개형 골결손이 개선된 모습. C) 적절한 두께의 잔존골이 형성된 교합면 사진. D) 잔존골의 유지와 골질 개선 을 위해 초기 골삭제 후 식립 부위를 확장 시킨 모습. E) 백악법랑질경계에서 3mm 하방에 위치하도록 고정체를 식립한 모습. F) 인접치 아와 2mm 여유 공간을 확보하고 나사유지형 보철물이 용이하도록 식립한 교합면 사진. G) 고정체 주위로 볼륨 유지 목적으로 골이식 한 모습 H) 봉합을 완료한 모습.. 5. Implant 2nd Surgery and Provisional restoration 임플란트 1차 수술 후 5개월이 지난 뒤 2차 수술을 시행하였다. 심미적인 연조직 형태를 만들기 위해 2차 수술과 동 시에 플라스틱 임시 지대주를 이용한 임시치관을 제작하였다.(Fig.8) 처음부터 이상적인 출현윤곽(Emergence profile) 을 형성해주면 치간 유두의 퇴축이 발생할 수 있으므로 본래의 치경부 외형보다 30% 줄여서 임시 치관을 제작하였다.18 이후 2주 간격으로 체크하고 치경부 외형을 조정하여 임플란트 지대주와 치관 주변의 치은이 안정화되도록 하였 다. 임시 치아 장착 후 여러 번의 조정을 통해 이상적인 형태의 출현윤곽 (Emergence profile)을 형성하였다.(Fig. 9). Journal of the Korean Academy of Esthetic Dentistry.
(8) 20. 2015, Vol. 24, Issue 1. Fig. 8. 고정체 식립 5개월 후 임시치아장착. A) 펀치(Punch)형 절개 후 임시지대주를 장착한 사진. B) 당일 제작하여 장착한 나사유 지형 임시보철물 사진.. Fig. 9. 임시치아 장착 후 10개월 사진. A) 퇴축된 치은선이 회복된 모습을 보이는 협측 사진. B) 협측 치은선이 유지된 모습을 보여 주는 교합면 사진.. 6. Final restoration with customized impression coping 임시 치관 주변의 연조직 형태가 안정화되었다고 판단되어 최종 보철물 제작을 위한 인상 채득을 시행하였다. 임 시 지대주와 치관의 출현윤곽(emergence profile)을 그대로 재현하기 위해 Vinyl Polysiloxane material (Imprint Bite, 3M, Neuss, Germany)과 pattern resin (Pattern resin LS, GC Co., Tokyo, Japan)을 이용하여 맞춤형 인상 코핑(custom impression coping)을 제작하였다. (Fig. 10) 이것을 구내에 연결한 후 최종 인상 채득하였다. UCLA abutment를 이용하여 나사 유지형 (screw retained) 보철물을 제작하였다. (Fig. 11, Fig. 12).
(9) 경조직과 연조직의 증강을 통한 상악전치부 임플란트 수복: 증례보고. 21. Fig. 10. 임시치아를 이용한 맞춤형 인상 코핑 제작. A) 적절하게 수정되어 유지 관리되던 임시치아를 제거 후 아날로그 (fixture analog)와 연결한 사진. B) 출현윤곽부위의 재현을 위해 아날로그와 임시치아를 인기재에 담은 사진. C) 임시치아 제거 후 남겨진 아날 로그 모습. 임시 지대주의 외형이 정확히 인기재에 복제된 것을 확인할 수 있다. D) 기성 인상 코핑을 연결한 사진. E) 기성 인상 코핑 주 위로 패턴 레진을 주입한 사진. F) 제작된 맞춤형 인상 코핑을 구내에 적용한 사진.. Journal of the Korean Academy of Esthetic Dentistry.
(10) 22. 2015, Vol. 24, Issue 1. Fig. 11. 최종보철물의 제작. A) 임시치아의 외형과 유사하게 제작한 왁스업 모형. B) 임시 치아와 최종보철물의 형태를 비교한 사진.. Fig. 12. 최종보철물 시적 사진. A) 최종보철물을 시적한 협측 사진. B) 재건된 연조직과 경조직 주위로 장착된 최종보철물 사진.. 7. 2.5 years follow-up after final restoration delivery 보철물 장착 후 2년 6개월 경과 관찰 시, 임플란트 주위 조직과 치간 유두 부위가 건강했고 교합도 적절히 유지되고 있었다. (Fig. 13). Fig. 13. 최종보철물 장착 후 2년 5개월. A) 임플란트 주위 조직과 치간유두 부위가 유지된 협측 사진. B) 재건된 연조직과 경조직이 유지된 모습을 보여주는 사진..
(11) 경조직과 연조직의 증강을 통한 상악전치부 임플란트 수복: 증례보고. 23. 고찰 및 결론 경조직 및 연조직 결손 부위에서 임플란트의 성공을 위해 여러 연구가 이루어져왔다. 그 결과, 골유도재생술, 블록 형골이식술 등의 경조직 증대술과 근단변위판막술, 유리치은 이식술, 결합조직 이식술 등의 연조직 증강술이 이용될 수 있다. 상악 전치부에서 기능적이고도 심미적인 임플란트 치료를 위해서는 이러한 연조직과 경조직뿐 아니라 주변 조직 과 조화될 수 있도록 최종 보철물의 형태를 고려한 수술적 접근이 요구된다. 이러한 노력을 통해 이상적인 임플란트 의 식립 각도와 인접치와의 위치 관계, 치은의 두께를 확보할 수 있을 것이다. 또한 인접치와의 접촉점의 위치, 출현윤 곽(emergence profile)과 같은 최종 보철물의 형태와 재료의 선택도 상악 전치부 임플란트의 성공에 매우 중요하다. 본 증례에서는, 최종 보철물의 금주조 지대주 (Gold casting abutment)로 인해 치경 부위의 치은이 주위 조직보다 약간 어 두워 보이는 단점이 있었다. 파절에 대한 환자의 거부감으로 zirconia를 이용한 지대주를 사용하지 못해 아쉬움이 있 었다. 그리고, 수 차례 수술로 #11 부위에 약간의 치은 퇴축이 나타났다. 하지만, 2년 반 후의 경과 관찰에서 치은 퇴축 이 더 이상 진행되지 않고 안정화된 상태임을 관찰할 수 있었다. 본 증례에서는 이전의 수술로 약화된 연조직을 먼저 개선한 후에 경조직 증대를 하였다. 먼저 무리한 경조직 증대 를 시도하면 일차 봉합시 판막이 치관측으로 전진되어 각화치은이 감소 될 수 있다. 환자의 치은형태, 소대의 위치, 각 화치은의 범위 등을 종합적으로 고려하여 연조직 개선이 먼저 필요한지를 판단해야 한다. 경조직과 연조직의 재건이 이루어진 후에 임시치관을 이용하여 치은의 형태를 안정화시켜 인접치와 조화되는 최종 보철물을 완성할 수 있었다.. References 1. Smith DG, Zarb GA. Criteria for success of osseointegrated endosseous implants. J Prosthet Dent 1985:62:567-572. 2. Misch CE. Divisions of available bone in implant dentistry. Int J Oral Implantol 1990:7:9-17. 3. Mellonig JT. Guided bone regeneration of bone defects associated with implants; an evidence-based outcome assessment. Int J Periodontics Restorative Dent 1995;15:168-85. 4. McCarthy C. Dental implants and onlay bone grafts in the anterior maxilla: analysis of clinical outcome. Int J Oral Maxillofac Implants 2003;18:238-241. 5. Schroeder A, van der Zypen E, Stich H, Sutter F. The reactions of bone, connective tissue, and epithelium to endosteal implants with titanium-sprayed surfaces. J Maxillofac Surg 1981;9:15-25. 6. Berglundh T, Lindhe J. Dimension of the periimplant mucosa Biological width revisited. J Clin Periodontol 1996:23:971-973. 7. Israelson H, Plemons JM. Dental implants, regenerative techniques, and periodontal plastic surgery to restore maxillary anterior esthetics. Int J Oral Maxillofac Implants 1993;8:555-561. 8. Palacci P. Optimal Implant Positioning & Soft Tissue Management for the Brånemark System. Chicago: Quintessence Pub. Co. 1995:59-7. 9. Tarnow DP, Magner AW, Flectcher P. The effect of the distance from the contact point to the crest of bone on the presence or absence of the interproximal dental papilla. J Periodontol 1992:63:995-996. 10. Salama H, Salama MA, Garber D, Adar P. The Interproximal height of bone: a guidepost to predictable aesthetics strategies and soft tissue contours in anterior tooth replacement. Prac Periodontics Aesthet Dent 1998:10:1131-1141. 11. Seibert JS. Ridge augmentation to enhance esthetics in fixed prosthetic treatment. Comp Contin Dent Educ Dent 1993;12:548-561.. Journal of the Korean Academy of Esthetic Dentistry.
(12) 24. 2015, Vol. 24, Issue 1. 12. Weisgold AS, Arnoux JP, Lu J. Single-tooth anterior implant: a word of caution. Part . J esthetic Den 1997: 9:225233. 13. Azzi R, Etienne D, Takei H, Carranza F. Bone regeneration using the pouch-and-tunnel technique. Int J Periodontics Restorative Dent 2009;29:515-521. 14. Allen AL. Use of the supraperiosteal envelope in soft tissue grafting for root coverage. I. Rationale and technique. Int J Periodontics Restorative Dent 1994;14:216-27. 15. Jovanovic SA. Bone rehabilitation to achieve optimal aesthetics. Pract Periodointics Aesthet Dent 1997;9:41-51. 16. Buser D, Dula K, Belser U, Hirt HP, Berthold H. Localized ridge augmentation using guided bone regeneration 1. Surgical procedure in the maxilla. Int J Periodontics Restorative 1993;13:29-45. 17. Spray JR, Black CG, Morris HF, Ochi S. The influence of bone thickness on facial marginal bone response: Stage 1 placement through stage 2 uncovering. Ann Periodontol 2000;5:199-128. 18. Paul SJ, Jovanovic SA. Anterior implant-supported reconstruction: a prosthetic challenge. Pract Periodontic Aesthet Dent 1999;11:585-590.. 경조직과 연조직의 증강을 통한 상악전치부 임플란트 수복: 증례보고 임플란트와 주변 연조직에 대한 술식들이 발전함에 따라 임플란트를 통해 저작 기능 뿐 아니라 심미성의 회복도 가능하 게 되었다. 최근에는 심미적인 면이 가장 중요한 상악 전치부에도 임플란트를 이용한 수복이 많이 이용되고 있다. 하지만 상악 전치부를 주변 조직과 조화되게끔 임플란트로 재건하는 것은 치과의사에게 여전히 어려운 일이다. 이를 위해서는 경조직의 재건, 연조직의 재건, 그리고 주변 조직과 어울리는 보철물의 제작이 이루어져야 한다. 본 증례에서는 이전의 여 러 차례 수술로 인하여 상악 전치부 상실부위의 연조직, 경조직 손실이 심한 상태로 내원한 환자에서 연조직 증강술과 골 이식을 시행하고 임시수복물을 통해 심미성을 개선시킨 임플란트 증례가 있어 보고하고자 한다. (대한심미치과학회지 2015;24(1):13-24) 키워드: 연조직, 경조직, 임시수복물, 맞춤형 인상용 코핑, 심미 영역.
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수치
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