서 론
길랑-바레 증후군(Guillain-Barre′syndrome)은 급성 염증성 탈수초성 다발신경근병증의 일종으로 비교 적 대칭적인 사지근의 진행성 위약과 심부건 반사 저하 가 특징이다.1,2 발생 기전은 정확히 알려져 있지 않지 만, 선행 감염 혹은 백신 접종 후 발생하는 자가 면역 기 전이 원인으로 제시되고 있다.2 환자의 약 70% 에서 호 흡기 감염이나 소화기 감염이 선행하는 것으로 알려져 있으며, 캠필로박터 제주니(Camphyobacter jejuni) 와 거대세포 바이러스, 엡스타인-바 바이러스, 인간 면
역 결핍 바이러스 감염 등에 의해 발생하는 것으로 알 려져 있다.1
쯔쯔가무시병은 리케치아 균의 일종인 Orientia tsutsugamushi에 의해 발생하는 급성 발열성 질환으 로 주로 고열, 오한, 피부발진, 림프절 종대가 나타나 고 합병증으로 폐렴, 심근염, 범응고 장애 등이 나타날 수 있다.3,4 신경학적 합병증으로 수막뇌염이 가장 흔하 고 전신적으로 침범한 말초 신경 병증은 드물다.5 특히 쯔쯔가무시병 이후 길랑-바레 증후군이 발병된 경우는 매우 드물다.6 이에 본 저자들은 비슷한 시기에 쯔쯔가 무시병을 진단 받고 치료 받는 도중, 상행성 사지근의
쯔쯔가무시병 후에 발생한 길랑- 바레 증후군 2예 - 증례 보고 -
가톨릭대학교 의과대학 재활의학교실
최윤정∙고영아∙오지혜∙나인훈∙정희찬∙이종인
– Abstract –
Two Cases of Guillain-Barre ′ ′ Syndrome Following Scrub Typhus - A Case Report -
Yun Jung Choi, M.D., Yeong A Ko, M.D., Ji Hye Oh, M.D., In Hun Na, M.D., Hee Chan Jeong, M.D., Jong In Lee, M.D., Ph.D.
Department of Rehabilitation Medicine, College of Medicine, The Catholic University of Korea
Scrub typhus is an acute febrile zoonosis caused by Orientia tsusugamushi, which is transmitted by the infected trombiculid mites. Infections by virulent strains are characterized by fever, rash, eschar, pneumo- nia, myocarditis and disseminated intravascular coagulation. But peripheral nerve system involvement in scrub typhus is rare. We report two cases of Guillain-Barre
′syndrome (GBS) associated with scrub typhus, who initially presented with fever, rash, eschar and responded to doxycyclin. The serological data confirmed the diagnosis of scrub typhus. Two patients later developed ascending progressive weakness that involved both lower and upper extremities. The neurologic examination, cerebrospinal fluid and elec- tromyography studies were compatible with GBS.
Key Words: Scrub typhus, Gullain- Barre
′syndrome
Address reprint requests to Jong In Lee, MD, PhD
Department of Rehabilitation Medicine, College of Medicine, The Catholic University of Korea 505,Banpo-dong, Seocho-gu, Seoul 137-701, Korea
TEL: 82-2-2258-2822, FAX: 82-2-2258-2825, E-mail: [email protected]
투고일: 2011년 5월 11일, 1차 수정일: 2011년 6월 23일, 2차 수정일: 2011년 7월 27일, 게재 확정일: 2011년 8월 5일
근위약이 발생하고 혈청학적 검사, 전기생리학적 검사 상 길랑 바레 증후군으로 확인된 환자를 경험하였기에 문헌 고찰과 함께 보고한다.
증례 1
특별한 과거력이 없는 60세 남자 환자가 내원 10일 전부터 발생한 발열과 몸통에 난 발진을 주소로 인근 병원에 방문하였다. 증상 발생 10일 전부터 목조 창고 를 만들기 위해 산에 돌아다닌 기왕력이 있었고 혈액 검사 상 리케차쯔쯔가무시(Rickettsia Tsutsuga- mushi)항체가 양성 소견을 보여 쯔쯔가무시 병 의심 하에 독시사이클린(doxicyclin)을 4일간 투여 받았다.
이후 발열은 호전되었으나, 4일 후 대칭적으로 하지에 서 시작되어 상지로 진행되는 근력 약화 소견이 보여 응급실을 경유하여 본원 신경과에 입원하였다. 입원 당 시 시행한 혈청 검사에서 리케차쯔쯔가무시 항체가 1:320으로 양성 소견을 보였고(정상치< 1:80), 한타 바 이러스, 거대세포 바이러스, 엡스타인-바 바이러스, 렙 토스피라에 대한 항체 검사는 음성이었고 GM1 항체 IgM와 GD1b 항체 IgM은 모두 양성이었다. 뇌척수액 검사는 맑은 무색으로 백혈구 2개/mm3, 적혈구 1개 /mm3, 당 67 mg/dL로 정상 소견을 보였고, 단백은 210.8 mg/dL로 증가되어 길랑-바레 증후군에 합당한 소견을 보였다. 뇌 자기공명 영상 검사에서는 별다른 소견이 보이지 않았고, 흉추와 요추 자기공명 영상 검 사에서 마미 부분이 미만성으로 조영 증가 되어 길랑- 바레 증후군으로 인해 혈액 신경 장벽이 손상되어 있는 소견을 관찰할 수 있었다. 입원 당시 시행한 도수 근력 검사는 MRC(medical research council) 등급상 상 지에서 4등급, 하지에서 3등급 이었으며, 양측이 비슷 한 대칭적 양상을 보였고 길랑-바레 증후군 의심 하에 면역글로불린을 5일간 정맥 투여하였다. 입원한 지 이 틀 후에 하지 근력이 1등급, 상지 근력이 2등급으로 저 하되고 호흡 곤란이 발생하여 기도 삽관을 통해 기계 환기를 시작하였으며, 중환자실에서 치료 받은 후 점차 호흡 곤란 증세가 호전되어 7일만에 발관하였다. 발병 3주 째 신경과에서 시행한 감각신경전도 검사에서 좌측 정중 신경, 좌측 척골 신경, 양측 비복 신경, 양측 천비 골 신경 감각신경 전위가 유발되지 않았으며, 운동신경 전도 검사에서는 좌측 정중 신경, 좌측 척골 신경, 양 측 비골 신경, 앙측 경골 신경의 잠시가 지연되었다.
검사한 모든 신경에서 운동신경 전위의 진폭과 전도 속 도가 감소되어 있었다. 좌측 정중 신경과 양측 경골 신 경에서 측정한 F 파는 유발되지 않았다(Table 1). 발 병 후 40일 째 재활치료를 위해 전과되었고 재활의학과 전과 당시 시행한 도수 근력 검사는 상지에서 4등급이 었고 하지에서 3등급이었으며 양측이 비슷하였다. 통 Table 1.Result of Nerve Conduction Studies. Nerve (Recording)Stimulation SiteNormalLatency (ms)Normal Amplitude (μV)NormalConduction Velocity(m/s) Patient 1Patient 2Patient 1Patient 2Patient 1Patient 2 Motor NCSMedian (APB)Wrist2<4.0NT/8.60 14.10/3.35>6000NT/49006200/7600 ElbowNT/14.708.20/7.10NT/46006000/7400>49NT/32.848.8/50.7 Ulnar (ADM)Wrist2<3.7NT/5.802.75/NT>6000NT/50008400/NT ElbowNT/12.556.45/NTNT/43007900/NT>49NT/26.954.1/NT Common peroneal (EDB)Ankle3<6.115.35/17.405.80/8.25>2000300/5002200/500 Fib Head45.55/34.1513.60/17.60200/4002100/500>407.8/15.834.6/27.3 Tibial (AH)Ankle3<6.19.72/9.555.25/5.60>40003000/260013900/16900 Popliteal21.62/25.6013.75/13.952200/160010000/15700>4029.4/24.935.3/38.3 Sensory NCSMedianWrist4<3.5NT/NE4.75/3.70>15NT/NE9.1/23.8 Palm5NT/NE1.95/1.85NT/NE6.2/24.3 UlnarWrist4<3.5NT/NE3.55/3.30>15NT/NE16.2/21.9 SuralCalf4<4.2NE/NE4.70/5.15>10NE/NE10.8/5.0 Superficial peronealLateral Leg4<4.0NE/NENE/NE>10NE/NENE/NE F waveMedian (APB)Wrist2<33NT/NE29.55/26.20 Tibial (AH)Ankle3<56NE/NE56.15/56.50 NCS: Nerve Conduction Study, APB: Abductor Pollicis Brevis, ADM: Abductor Digiti Minimi, EDB: Extensor Digitorum Brevis, AH: Abductor Hallucis, NE: Not Evoked, NT: Not Test- ed, 6.80/6.85 1: left sided number from slash indicates NCS result of right side and right sided number indicates that of left one, Wrist2: 7 cm proximal to active electrode, Ankle3: 8 cm proximal to active electrode, Wrist4, Calf4, Lateral leg4: 14 cm proximal to active electrodes, Palm5: 7 cm proximal to active electrode
각, 온도각, 진동각 및 위치 감각에서는 별다른 이상이 관찰되지 않았으나 양측 상하지 원위부에서 저린 감각 을 호소하였다. 심부 건 반사는 상하지 모두 감소되어 있었고 병적 반사는 나타나지 않았다. 뇌신경 검사에서 오른쪽이 더 많이 침범된 양측 안면 신경 마비 소견 이 외에 특이 소견은 없었다. 발병 2달째 재활의학과에서 시행한 신경 전도 검사는 신경과에서 시행한 검사와 큰 차이가 없었으며 침 근전도 검사에서, 좌측 요추부 2번 부터 천추 1번까지 척추 주위근, 앞정강근(tibialis anterior), 장딴지근(gastrocnemius), 우측 눈둘레근 (orbicularis oculi), 코근(nasalis), 입둘레근(orbic- ularis oris)에서 비정상 자발 전위가 관찰되었고 안면 신경 지배 근육에서 동원 양상이 감소되어 있었다. 발 병 40일부터 1달 간 근력 운동, 보행 치료, 작업 치료, 통증 치료 등의 재활 치료를 시행하였고 환자는 점차 근력 회복을 보여 퇴원할 당시 상하지 근력이 4등급으 로 호전되어 감독하에 보행과 일상 생활 동작 대부분을 수행 가능하였다.
증례 2
평소 특이 과거력이 없던 46세 여자 환자가 내원 2주 전 들에 다녀온 뒤 1주일 후부터 발열, 근육통, 쇠약감 이 발생하여 거의 자리에 누워 있었으며 내원 2일 전 전신에 발진이 생겨 인근 병원 응급실을 방문하였다.
혈액 검사 상 당뇨가 진단되었고 당뇨병 케토산증의 소 견을 보여 중환자실에서 입원 치료를 받았으나 1일이 경과한 후, 호흡 곤란이 나타나 기도 삽관을 시행 후 본원 응급실로 내원하여 중환자실에서 3일 동안 기계 환기를 시작하였다. 중환자실 치료 도중 오른쪽 뒤쪽 허벅지에서 가피(eschar)가 관찰되어(Fig.1) 쯔쯔가무 시병 진단 하에 독시사이클린 치료를 병행하였다. 당시 시행한 혈청 검사에서 리케챠 쯔쯔가무시 항체가 1:320 으로 양성소견을 보였고(정상치< 1:80), 한타 바이러
스, 거대세포 바이러스, 엡스타인-바 바이러스, 렙토스 피라에 대한 항체 검사는 음성이었다. 상행성 사지근의 근력 저하를 호소하여 도수 근력 검사를 시행해 본 결 과 MRC 등급상 상지에서 3등급, 하지에서 2등급으로 측정되었고 GM1 항체 IgM, GD1b 항체 Ig M 은 음 성 소견을 보였으나 뇌척수액 검사는 맑은 무색으로 백 혈구 1개/mm3, 적혈구 3개/mm3, 당 64 mg/dL로 정 상이었고 단백은 118.6 mg/dL로 증가되어 길랑-바레 증후군을 시사하는 소견을 보였다. 뇌 컴퓨터 단층 촬 영 검사에서는 특이 소견이 보이지 않았다. 신경과 협 진 후에 길랑-바레 증후군 의심 하에 5일간 면역글로불 린 정맥 주사 치료를 시행하였다. 발병 한 달 후 적극 적인 재활 치료 위해 재활의학과로 전과되었고, 재활의 학과 전과 당시 시행한 도수 근력 검사는 상지에서 3등 급이었고, 하지 근위부에서 3등급, 하지 원위부에서는 4등급이었으며 양측이 비슷한 대칭적 양상을 보였다.
통각, 온도각, 위치 감각에서는 별다른 이상이 관찰되 지 않았으나 하지 진동 감각이 저하된 소견을 보였다.
심부 건 반사는 상하지 모두 감소되어 있었고 병적 반 사는 나타나지 않았으며 뇌신경 검사에서 특이 소견이 보이지 않았다. 발병 1달째 재활의학과에서 시행한 감 각신경전도 검사에서 양측 천비골 신경에서 감각신경 전위가 유발되지 않았으며 양측 비복 신경의 잠시가 지 연되고 감각신경 전위의 진폭이 감소되어 있는 소견을 보였다. 운동 신경 전도 검사에서 좌측 비골 신경의 기 시 잠시가 우측에 비해 지연되고 운동신경 전위의 진폭 이 감소되어 있는 소견을 보였다. 양측 정중 신경에서 측정된 F파는 지연되지 않았으나 양측 경골 신경에서는 경계성 수준의 지연을 보였다. 침근전도 검사에서 양측 긴종아리근(peroneus longus), 장딴지근(gastrocne- mis)에서 삽입 전위가 증가하였고 좌측 앞정강근(tib- ialis anterior)에서 비정상 자발전위가 관찰되었으며 상하지 모든 근육에서 동원 양상이 감소한 소견을 보였 다. 또한 좌측 정중 감각신경의 완관절부-수장부 구간 에서 수지-수장부 구간에 비해 기시 잠시차가 2.65 msec 로 1.6 msec 이상이고 정중-척골 감각신경의 정 점 잠시의 차이가 0.85msec 로 0.5 msec 이상 측정 되어 수근관 증후군 소견을 보였다(Table 1). 발병 30 일부터 1달 간 근력 운동, 보행 치료, 작업치료, 통증 치료 등의 재활 치료를 받았으며 점차 근력 회복을 보 여 퇴원할 당시 상지 근력 4등급, 하지 근위부에서 3등 급, 하지 원위부에서는 4등급으로 호전되어 약간의 도 움 하에 보행과 일상 생활 동작 대부분을 수행 가능하 였다.
Fig. 1. Eschar of the case 2. A small black colored eschar is shown on right posterior thigh.
고 찰
증례 1, 2 환자 모두 늦가을에 병이 발생하였고 산과 들 등의 야외 노출력이 있었으며 Orientia tsutsuga- mushi 에 대한 항체의 역가 상승이 관찰되었고, 증례 2의 경우는 오른쪽 허벅지에서 가피가 발견되어 쯔쯔가 무시 병이 확진되었다. 쯔쯔가무시병의 신경학적 합병증 은 대부분 중추 신경계 관련 합병증으로 2.2%~12.5%
까지 보고되고 있고5, 수막뇌염이 주를 이룬다. 중추 신 경계 합병증의 증상은 의식 상태의 악화, 혼수, 경부 강직 등이 나타날 수 있고 뇌척수액 검사에서 10-100 cells/mm3 정도로 백혈구가 증가할 수 있는데 주로 단 핵구가 많이 증가한다. 치명적인 경우, 부검을 해 보았 을 때 뇌막에 단핵구의 침범, 미세아교세포 (microglial cell)가 군집된 결절 혹은 뇌출혈이 관찰되기도 한다.4,7 쯔쯔가무시 병이 전신적인 혈관염을 일으킨다는 사실을 고려해볼 때2 전신적인 혈관염에 의한 다발성 단신경염 (mononeuritis multiplex)을 고려해 볼 수 있으나 이 경우 보통 몇 주에 걸쳐 아급성, 비대칭적으로 점차 진 행되는 것으로 알려져 있으며 대개 침범하는 신경영역 에 심한 통증과 감각 이상을 보인다.8 또한, 전기 생리 검사에서는 특징적으로 축삭 신경 병변으로 나타나는 경우가 많다. 본 증례에서는 두 환자 모두 급성으로 상 행성의 대칭적인 사지근의 근력 약화를 보였고 심한 통 증은 없었으며, 전기 생리 검사에서 탈수초 소견이 축 삭 신경 병변 보다 우세하여 전신 혈관염으로 인한 다 발성 단신경염보다는 길랑- 바레 증후군에 더욱 합당하 였다.
길랑- 바레 증후군의 발생 기전은 정확하게 알려져 있지 않으나 대부분 선행 감염 또는 백신 접종 후 발생 하는 자가 면역 기전 등이 원인으로 제시되고 있는데 Schwann 세포의 Major Histocompatibility (MHC) Class Ⅱ 항원이 관여되어 T 세포 반응에 대한 항원 표 현 세포로 작용하여 이로 인한 T 세포, B세포 면역 체 계의 변화로 여러 세포 매개체의 의한 보체 활성 작용 및 이동면역 복합체에 의한 수초 손상으로 생각된다.9 특히 그 중 Campylobacter jejuni 와 연관되어 많이 나타나는 축삭형의 길랑-바레 증후군에 대한 연구에서 Campylobacter jejuni 의 항원 결정기와 비슷한 구조 를 가지는 Ganglioside가 말초 신경계에도 존재하면 서, Campylobacter jejuni 에 대하여 만들었던 항체 가 자가 면역 기전으로 말초 신경의 수초에 손상을 주 어 길랑-바레 증후군을 일으킨다는 발병 기전이 제시되 고 있다.10 이럴 경우 anti-GM1, anti-GD1 항체의 혈청학적 검사가 진단에 도움이 된다.10 혈청학적 검사 외에도 뇌척수액 검사에서 단백의 증가도 길랑 바레 증 후군을 시사하는 소견이 될 수 있으며 본 증례에서도 역시 뇌척수액 검사 상 단백질 증가 소견이 보였고, 증
례 1 환자에게서는 GM1 항체 IgM, GD1b 항체 IgM 에서 양성 소견이 관찰되었다.
쯔쯔가무시병에 감염되면 체내에서 Orientia tsut- sugamushi에 대한 세포 매개성 및 체액성 면역계를 모두 활성화 시키고 항원에 대한 항체를 만들어 내는데3 이런 과정에서 우연히 Orientia tsutsugamushi의 항 원 결정기와 비슷한 구조를 가지는 것이 말초 신경의 수초에 존재할 경우 교차 반응을 일으켜 길랑- 바레 증 후군이 발생할 수 있을 것이다.6 특히 쯔쯔가무시 병은 백신을 만들지 못할 정도로 다양한 항원을 만들어 내고 그 항원의 다양성으로 인해 한 번 감염되어 항체가 형 성되어도 다시 노출되었을 때 재감염이 이루어진다는 연구보고를3 고려해볼 때 이런 발생기전을 추측해 볼 수 있다.
드물지만 본 증례와 같이 쯔쯔가무시병이 길랑 바레 증후군의 선행 감염이 될 수 있으므로, 쯔쯔가무시병이 진단된 환자에게서 상행성으로 진행되는 대칭적인 사지 근위약과 심부 건반사의 소실의 소견이 관찰될 때 길랑 바레 증후군에 대한 감별을 고려해야 하며, 주의 깊은 임상 경과의 관찰 및 전기생리학적 검사, 혈청학적 검 사, 그리고 뇌척수액 검사를 통해 길랑 바레 증후군을 진단하고 치료해야 할 것으로 사료된다.
참고문헌
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