급성 후방 십자 인대 파열의
보존적 치료 후 슬관절 후방 불안정성
가천의과대학 길병원 정형외과교실
이범구・엄기석・기용철
= 국문 초록=
목적 : 후방 십자 인대 손상의 보존적 치료 후의 시기 및 손상 부위와 손상 정도에 따른 잔존 후방 이완 정도에 대해서 분석해 보고자 하였다.
대상 및 방법 : 1996년 6월부터 2 0 0 1년 2월까지 본원에 내원한 후방 십자 인대 급성파열 환자 중 보존적 치료 후 1 2개월 이상 추시 가능하였던 단독손상 5예, 복합 손상 1 1예인 1 6예를 대상으로 하였다. 이중 동반 된 외측 측부 인대는 수술적 치료를 하였고, 후방 십자 인대 및 내측 측부 인대는 보존적 치료를 하여 동반 손상여부, 자기공명영상 소견상 연속성, 손상부위, 주관적 점수, 연속적인 방사선 후방 전위 검사를 중심으 로 분석하였다.
결과 : 전공의가 도수로 실시한 방사선적 후방 전위 검사상 보존적 치료후 최종 추시시 평균 후방 전위는 4.0 mm 였으며, 단독 손상 시의 최종 추시 후방 전위 검사는 평균 3.3 mm, 복합 손상시는 4.6 mm이었 다. 방사선 후방 전위 검사상 건측과의 차이가 수상 당시 평균 9.1 mm, 3개월에 6.0 mm, 6개월에 4 . 8 mm, 9개월에 4.5 mm, 12개월에 4.0 mm 차이를 보였다. 자기공명영상 소견상 1 6예 중 1 2예에서 후방 십자 인대의 연속성을 가진 형태로 나타났고, 4예에서 단절된 모양을 나타냈으며, 건측과 비교한 각각의 최 종 추시 후방 전위는 3.7 mm, 5.0 mm 였다. 근위 1 / 3에서의 손상이 3예, 중위 1/3 손상이 8예, 원위 1/3 손상이 5예이었다. Lysholm score는 수상 후 6 개월에 평균 7 3 . 3점이었으며 최종 추시상 8 5 . 8점으로 호전되었으며, 5 mm이상의 후방 전위를 나타낸 군의 Lysholm score는 8 4 . 6점, 5 mm이하의 군에서는 8 6 . 1점이었다.
결론 : 후방 십자 인대 손상은 어느 정도의 후방 불안정성을 남기며 치유되고 동반 손상 시 불안정성은 더 크게 나타났다. 후방 불안정성과 주관적 점수와는 연관관계가 적었다. 연속적 후방 전위 방사선 검사상 건측 과의 차이는 6개월까지 상당한 차이를 보이므로 이 기간까지는 후방 십자 인대를 보호하는 것이 필요하며 동 반 손상시 좀더 적극적인 치료가 필요할 것으로 사료된다.
색인 단어 : 후방 십자 인대 손상, 보존적 치료, 후방 안정성, 불안정성
Volume 15, Number 2, December 2003
서 론
일반적으로 후방 십자 인대는 손상후 자연치유력이 있는 것으로 알려져 있으며 또한 치유된 후에는 1등
급 정도의 후방 불안정성을 가지고 있는 것으로 알려
져 있다1 7 ) Tewes 등1 6 )은 후방 십자 인대는 치유된
후 불안정성의 정도와 기능적, 임상적 상태와는 연관 성이 적다고 하였다. 그러나 전방 십자 인대의 손상 과는 달리 후방 십자 인대의 손상시 치유된 인대의
Corresponding Author: Beom Koo Lee, M.D.
Department of Orthopaedic Surgery, Gil Medical Center, Gacheon Medical Collage, 1198, Kuwol-dong, Namdon-gu, Incheon, Korea.
Tel : 032-460-3384, Fax : 032-468-5437, E-mail : bklee@ghil.com
질과 치유시기에 대하여서도 잘 알려져 있지 않다1 3 ). 이에 저자들은 손상된 후방 십자 인대의 보존적 치 료 후의 시기 및 손상 부위와 손상 정도에 따른 잔존 후방 이완 정도에 대해서 분석해 보고자 하였다.
연구 대상 및 방법
1 9 9 6년 6월부터 2 0 0 1년 2월까지 본원에 내원한 후방 십자 인대 급성 파열 환자 중 후방 십자 인대에 대해 보존적 치료를 한 후 1 2개월 이상 추시 가능하 였던 1 6예를 대상으로 하였다. 남자가 1 0명 여자가 6명이었으며 평균연령은 3 2세( 9 ~ 6 0 )로 젊은 사람이 대부분이었다. 수상 원인은 교통사고 1 0예( 6 3 % ) , 낙상 4예(12%), 스포츠 손상 2예( 1 2 % )이었다. 단 독 손상의 경우는 5예, 동반 손상의 경우는 1 2예이 었다. 동반 손상으로는 내측 반월상연골 손상이 5예, 외측 반월상연골 손상이 4예, 내측부 인대 손상이 2 예, 후외측 불안정성이 1예, 전방 십자 인대 손상이 4예, 전방 십자 인대와 내측 측부 인대 손상이 1예, 전방 십자 인대와 외측 측부 인대 손상이 2예, 전방 십자 인대와 내 외측 측부 인대 손상이 1예 있었다.
동반 손상시 2주 이내 반월상연골 파열은 부분적 절 제술 및 봉합술을, 외측 측부 인대에 대하여서는 일 차적 봉합술을 시행후 3주간 고정하였으며, 내측 측 부 인대는 보조기 착용을 통한 보존적 치료를 하였으 며, 동반된 전방 십자 인대는 7예 모두 부분 파열로 3예는 보존적 치료, 4예는 봉합술을 시행하였다. 단 독 손상의 경우 수상후 3주까지는 완전 신전하여 고 정하였고, 그 후 후방 십자 인대 보조기 착용 하에 3 개월간은 9 0°이내의 제한적 슬관절 운동을 시행하였 고 능동적 굴곡운동은 금하였다. 3개월 이후는 능동 적 굴곡과 신전을 허용하고 전 범위의 슬관절 운동을 시행하였다. 대퇴 사두고근의 근력회복을 위한 물리 치료를 시행하였고 보조기는 5개월간 착용시켰다.
자기 공명 영상 촬영으로 손상부위에 따라 근위 1/3, 중위1/3, 원위1 / 3로 분류하였고, 연속성이 있 는 경우와 연속성이 없는 완전 파열로 분류하였다.
임상적 평가 방법으로 Lysholm knee score를 사용 하였고, 방사선학적 평가 방법으로 전공의가 도수로 실시한 연속적 후방 전위 방사선 검사를 수상 직후와 매 3개월마다 1 2개월 까지 촬영하였다.
결 과
급성 후방 십자 인대 파열의 보존적 치료후 평균 후방 전위는 최종 추시상 평균 4.0 mm였다. 동반
손상에 따른 최종 추시 후방 전위 검사상 단독 손상 이 평균 3.3 mm(SD=±0.81), 내측 측부 인대 동 반 손상이 4.8 mm(SD=±2 . 3 4 )이었다. 또한 전방 십자 인대 동반 손상의 경우 보존적 치료는 최종 추 시상 후방 전위가 평균 4.3 mm(SD=±1.00), 봉합 수술의 경우는 평균 5.2 mm(SD=±1 . 2 0 )였다. 방 사선 검사 상 연속적 후방 전위 검사에서 건측과의 차이는 수상당시에는 최소 5 m m에서 최대 15 mm 까지로 평균 9.1 mm(SD=±2 . 5 7 )였으며, 3개월에 6.0 mm(SD=±2.10), 6개월에 4.8 mm(SD=±
1.69), 9개월에 4.5 mm(SD=±1.72), 12개월에 4.0 mm(SD=±1 . 2 7 )로 관찰 되었으며, Wilcoxon signed rank test를 시행하여 처음과 3개월, 처음 과 6개월, 처음과 9개월, 처음과 1 2개월을 각각 비 교한 결과 모두 p -value<0.01로 나와 통계적으로 유의한 차이를 보였다. 이중 5 mm이상은 4예에서 관찰 되었다(Table 1). 자기공명영상에서 연속성을 보인 예가 1 2예, 연속성이 없는 완전 파열이 4예였 고, 이들의 수상 당시 후방 전위 검사 결과는 실질부 파열이 평균 8.8 mm(SD=±1.78), 완전 파열이 평 균12 mm(SD=±1.20) 였다. 근위부 손상이 3예, 중간부 손상이 8예, 원위부 손상이 5예였으며 수상 당시 후방 전위 검사 결과는 근위부 손상이 평균7 . 7 m m ( S D =±2.30), 중간부 손상이 평균 1 0 . 3 m m ( S D =±1.50), 원 위 부 손 상 이 평균 8 . 9 m m ( S D =±2 . 5 3 )이었다. 자기 공명 영상 에서 연속 성 즉, 실질부 파열을 보인 경우 최종 추시시 후방 전위 검사 상 건측과의 차이가 평균 3.7 mm(SD=±
1.53), 완전 파열을 보인 경우 5.2 mm(SD=±
1 . 7 7 )었고, 근위부 손상의 경우는 4 mm(SD=±
1.20) 중간 부분의 손상은 4 mm(SD=±0.78), 원 위부 손상은 4.4 mm(SD=±1 . 2 7 )의 평균 후방 전 위를 보였다(Table2, 3). 임상적인 평가로
Table 1. Serial Posterior Translation in Stress Radiogram Table 1(SD : standard deviation)
Lysholm knee score는 수상 후 6개월에 평균 7 3 . 3점, 12개월에 평균 8 5 . 8점으로 호전되었고, 최 종 추시에서 5 mm 이내의 후방 전위를 보인 군에서 는 평균 8 6 . 1점, 5 mm 이상의 군에서는 평균 8 4 . 6 으로 임상적 결과에서는 의의 있는 차이를 보이지는 않았다.
고 찰
본 연구에서 저자들은 후방 십자 인대 손상 시 보 존적 치료 후의 후방 불안정성의 정도에 대해서 제시 하고자 하였다. 후방 십자 인대는 전방 십자 인대와 는 달리 자연 치유력을 가지고 있는 것으로 알려져
있다1 4 ). Fowler 와 M e s s i e h2 ) 는 관절경적으로 확인
된 후방 십자 인대 단독 손상을 가지고서 보존적 치 료만을 받은 1 3명의 운동선수를 2 . 6년간 추시 검사 한 결과 모든 예에서 후방 전위 검사상 약간의 후방 전위를 가지고는 있으나 운동의 제한됨 없이 이전의 활동성을 회복 하였다고 보고 하였고, Shelbourne
등1 3 )도 후방 십자 인대 단독 손상을 입은 1 3 3명의 운
동선수를 4 ~ 5년간 추시 관찰한 결과 후방 전위는 있으나 5 0 %에서 전위 정도에 상관없이 운동에 복귀 하였다고 하였다. Parolie 와 B e r g f e l i d7 ) 는 후방 십자 인대 단독 손상의 경우에 대퇴 사두근의 강도를 유지할 수 있는 환자에서는 수술적 치료가 필요 없이 성공적으로 운동에 복귀할 수 있다고 하였다. 본 연 구에서도 급성 후방 십자 인대 단독 손상의 경우 보 존적 치료로 대퇴 사두근 강화 운동 등을 시행한 후 비교적 양호한 결과를 얻었다.
Petrie 등9 )은 후방 십자 인대의 손상시 슬관절은 9 0°굴곡 상태에서 15~20 mm 까지 후방 전위가 발 생하며, 내측 및 외측 측부 인대, 후외측 불안정이 동반된 경우 전위는 더욱 증가한다고 하였다. 특히 슬관절 후외측 구조물들은 후방 십자 인대의 경골 후 방 전위를 방지하는 기능을 도와주고 있는데 이것이
기능을 소실하게 되면 후방 십자 인대에 더 많은 장 력이 작용하게 된다고 하였다. 즉 후외측 구조물의 손상이 동반될 경우가 내측 구조물 손상이 동반된 경 우보다 후방 십자 인대의 자연 치유에 영향을 미치게
되는데1 4 )본 저자들의 연구의 경우에는 1예에서 일차
봉합수술을 실시하고 3주간 고정을 시행하였으며 결 과는 최종추시상 후방 전위가 6 mm였다.
H o h e r5 )는 후방 십자 인대 단독 손상 으로 인한 3 등급의 불안정성은 보통 2 ~ 4주간 슬관절 완전 신전 상태로 고정을 하는데 그 이유는 경골의 후방 전위를 최소화 하고, 손상된 후방 십자 인대나 손상 받았을 지 모르는 후외측 구조물에 가해지는 힘을 최소화시 키기 위해서라 하였으며, Lutz 등6 )의 연구에 의하면 슬관절 9 0°굴곡시 후방 전위력이 증가한다고 하였으 며 슬괵건의 수축시 후방 십자 인대에 가해지는 변형 력이 증가하는 것을 증명하였다. 본 연구에서 저자들 은 수상 후 3주간은 완전 신전 상태에서 고정 하였으 며, 3주에서 3개월 까지는 대퇴 사두근 근력 강화 운 동과 부분적 체중 부하, 0°- 9 0°까지의 제한된 슬관 절 운동을 시켰으며 3개월 이후에 능동적 슬관절 신 전-굴곡 운동을 시켰다. 이에 추시 검사 결과 6개월 까지는 후방 전위가 건측에 비해서 상당한 차이를 보 이나 6개월 이후에는 큰 변화가 없었다.
자기 공명 영상 검사는 급성 후방 십자 인대 손상 을 평가함은 물론 동반된 다른 인대 손상 여부를 평 가하는데 매우 정확한 검사이나1 , 3 , 4 , 1 0 )
, Zaid 등1 8 )에 의하면 후방 십자 인대 부분 파열의 경우는 민감도가 떨어진다고 보고 하였으며, 자기 공명 영상 검사에서 저 신호 강도의 후방 십자 인대 안에 증가된 신호 강 도 부위가 있으면 부분 파열로 생각 할 수 있으며, 신호 강도가 전체에서 감소되어 있으면 완전 파열로 평가 할 수 있다고 하였다. 또한 F i s h e r등4 ) 만성 십 자 인대 불안정성의 경우에도 이미 후방 십자 인대가 치유되어 있으므로 정확성이 떨어진다고 하였다.
S h e l b o u r n e등1 4 )에 의하면 1 8명의 실질부 파열과 2 2 Table 2. Serial Posterior Translation in Stress Radiogram
according to the Continuity
Continuity Complete Disruption
(12cases) (4cases)
Initial 8.8mm 12mm
3M 5.7mm 7.6mm
6M 4.6mm 6.2mm
9M 4.2mm 6.2mm
12M 3.7mm 5.2mm
Table 3. Serial Posterior Translation in Stress Radiogram according to the Tear Site
Proximal 1/3 Middle 1/3 Distal 1/3 (3cases) (8cases) (5cases)
Intial 7.7mm 10.3mm 8.6mm
3M 6.0mm 7.2mm 5.6mm
6M 7.7mm 5.0mm 5.2mm
9M 4.0mm 4.9mm 4.6mm
12M 4.0mm 4.0mm 4.4mm
명의 완전파열환자를 3 . 2년간 추시 검사한 결과 모 든 실질부 환자와 1 9명의 완전 파열환자에서 연속성 을 회복하였다고 하였다. 본 연구에서는 자기 공명 영상 검사 상에 따른 실질부 파열의 경우가 최종 추 시상 후방 전위가 3.7 mm였고, 완전 파열의 경우가 5.2 mm로서 실질부 파열의 경우가 완전 파열의 경 우에 비해 최종 추시상 후방 전위의 정도가 적었다.
또한 완전 파열인 4예의 경우 단독손상이 3례, 복합손 상이 1례로 각각 4.5 mm, 6.0 mm의 최종 추시 후 방 전위을 보였으나 증례가 적어 평가하기 어려웠다.
정1 7 ) 등은 후방 십자 인대는 전방 십자 인대에 비
해서 해부학적 특성상 활액막으로 잘 싸여 있고, 혈 액순환이 좋아서 어느 정도 자연 치유를 기대할 수 있다고 하였으며,
S c a p i n e l l i등1 2 )에 의하면 후방 관절 활액막과 후방 십자 인대의 원위 1 / 3이 밀접 되어 있어 치유를 기대 할 수 있다고 하였으며, Shelbourne 등1 5 )도 전방 십자 인대와 외측 측부 인대는 자연 치유가 되지 않 으나 후방 십자 인대와 내측 측부 인대는 자연 치유 를 기대할 수 있다고 하였다. 또한 손상부위에 따른 자연 치유력의 차이에 대하여 Richter 등1 1 )은 후방 십자 인대 손상 5 8례를 일차 복원술로 치료하고 8년 간의 추시결과 원위 1 / 3부위 손상에서는 불량한 결 과를, 중위 1 / 3부위 및 근위 1 / 3부위 손상에서 상대 적으로 우수의 결과를 보고하여 중위 및 근위 1/3 부 위가 자연 치유력이 높을 것이라는 암시를 하였다.
Peterson 과 T i l l m a n n8 )은 후방 십자 인대의 대퇴 경골 부착부와 중간 1 / 3의 중심부는 혈관 분포가 없 다고 하였다. 따라서 후방 십자 인대 중간 1 / 3부분이 혈관분포의 저하로 인대 손상 시 인대의 치유가 다른 부위에 비해 불량할 수 있다고 하였다. 그러나 Shelbourne 등1 4 )은 후방 십자 인대 파열부위는 치 유 정도에 큰 영향을 미치지 않는다고 하였다. 본 저 자들의 경우도 최종 추시 상 근위 1 / 3부위 손상의 경 우 평균 4.0 mm의 불안정성을, 중위 1 / 3부위의 경 우도 평균 4.0 mm, 원위 1 / 3부위는 4.4 mm 의 불안정성을 보여 유의한 차이를 발견할 수 없었다.
결 론
후방 십자 인대 손상은 어느 정도의 후방 불안정성 을 남기며 치유되고 동반 손상시 불안정성은 더 크게 나타났다. 연속적 후방 전위 방사선 검사상 건측과의 차이는 6개월까지 상당한 차이를 보이고 그 이후 기 간에서는 편평한(plateau) 양상을 보이고 있어서 이 기간까지는 후방 십자 인대를 보호하는 것이 필요
하며 동반 인대 손상 시 이에 대한 좀 더 적극적인 치료가 필요할 것으로 사료된다.
REFERENCES
01) Andrew J. Cosgarea MD and Peter R. Jay. MD:
Posterior cruciate ligament injury; Evaluation and management. J Am Acad Orthop Surg. 9 : 2 9 7 - 3 0 7 , 2001.
02) Fowler PJ, Messieh SS: Isolated posterior cruciate ligament injuries in athletes. Am J Sports Med.
15:553-557, 1987.
03) Fisher SP, Fox JM, Del Pizzo: Accuracy of diagno- sis from Magnetic Resonance Imaging of the knee:
A multicenter analysis of one thousand and fourteen patients. J Bone Joint Surg AM. 73:2-10, 1991.
04) Harner CD, Hoher J: Evaluation and treatment of posterior cruciate ligament injuries. Am J Sports Med. 26:471-482, 1998.
05) Hoher J. Vogrin TM. Woo SL: In situ forces in the posterior cruciate ligament in response to muscle loads. Trans Orthop Res Soc. 44:48, 1992.
06) Lutz L, Dursuelen L, Claes L: The influence of the muscle forces and external load on cruciate ligament strain. Am J Sports Med. 27(3):276-283, 1999.
07) Parolie JM, Bergfeld JA: Long-term result of non- operative treatment of isolated posterior cruciate lig- ament injuries in the athlete. Am J Sports Med.
14:35-38, 1986.
08) Peterson W, Tillmann B: Blood and lymph supply of the posterior cruciate ligamen: A cadever study Knee surg. Sports Traumantol, Arthrosc. 7 : 4 2 - 5 0 , 1999.
09) Petrie RS, Harner CD: Evaluation and manage- ment of the posterior cruciate injured knee. O p e r a - tive Techniques Sports Med. 7:93-103, 1999.
10) Polly DW Jr, Callaghan JJ, Sikes RA: The accura- cy of selective magnetic resonance imaging com- pared with the finding of arthroscopy of the knee. J Bone Joint Surg Am. 70:192-198, 1988.
11) Richter M, Kiefer H, Hehl G, Kinzi L: Primary repair for posterior cruciate ligament injuries. Am J Sports Med. 24:298-305, 1996.
12) Scapinelli R: Vascular anatomy of human cruciate ligament and surrounding structre Clinical Anatomy.
10:151-162, 1997.
13) Shelbourne KD, Daris TJ and Patel DV: The nat- ural history of acute, isolated, nonoperatively treated posterior cruciate ligament injuries. A prospective study. Am J Sports Med. 27:276-283, 1999.
14) Shelbourne KD, Donald RC: Combined Anterior and Posterior Cruciate and Medial collateral liga- ment injury: Nonsurgical and Delayed surgical treat- ment. Insrt Course Lect. 52:413-418, 2003.
15) Shelbourne MD, Thomas E. MD: Low-velocity knee dislocation with sports injuries. Clinics in Sports Medicine. 19:443-456, 2000.
16) Tewes DP, Fritts HM, Field RD, Quick DC, Buss D D: Chronically injuried Posterior Cruciate Liga- ment: Magnetic Resonance Imaging. Clin Ortho.
335:224-232, 1997.
17) Young Bok Jung MD, Suk Ki Tae MD, Dong Lyul Yang MD: Magnetic Resonance Imaging on Posterior Cruciate Ligament Injury. J Korean Othro Association. 34:172-179, 2000.
18) Zaid A. Duri MB, ChB: The posterior cruciate liga- ment. A review Am J Knee Surg. 10:149-165, 1997.
─ Abstract ─
Posterior Laxity after Conservative Treatment of the Acute Injured Posterior Cruciate Ligament
Beom Koo Lee, M.D., Gi Serk Eom, M.D., Yong Cheol Kee , M.D.
Department of orthopaedic surgery, Gill Medical Center Gacheon Medical collage, Inchon, Korea.
Purpose: This study analyzed the contributing factors on posterior stability after conservative treatment for the posterior cruciate ligament(PCL) injury.
Materials and Methods: During the period from June 1996 to February 2002, 16 cases had been fol- lowed for more than 12 months after conservative treatment for acute PCL injury. We analyzed associat- ed injury, continuity and location of PCL injury by magnetic resonance imaging(MRI) also subjective scores and serial stress radiogram.
Results: The average posterior displacement after conservative treatment was 4.0 mm. At last follow up, posterior drawer radiogram showed average 3.3 mm in isolated PCL injury, 4.6 mm in associated injuries. In serial posterior drawer radiogram, side to side difference was average 9.1 mm at injured time, 6.0 mm at 3 months after injury, 4.5 mm at 9 months after injury, 4.0 mm at 12 months after injury. In MRI findings, twelve cases showed interstitial tear of PCL, four cases complete disrupted, respectively and their posterior displacement was at last follow op 3.7 mm, 5.0 mm. The PCL tear location was in the proximal third in 3 cases, the middle third in 8 cases, and the distal third in 5 cases. Lysholm knee score improved from 73.3 points at 6 months after injury to 86.1 points at final follow up. Lysholm knee score was 84.6 points in patients > 5 mm posterior tibial translation, 86.1 points in patients < 5 mm posterior tibial translation.
Conclusion: The isolated PCL injury usually heals with some residual knee laxity which increase with associated injury. we recommend to protect the injured PCL for healing period, because significant improvement was found in serial stress radiogram until 6 months after injury. We also recommend aggressive treatment of associated injury
Key Words: PCL injury, Conservative treatment, Posterior stability.
