- 231 - I. 노년내과의 개념
1. 노년내과
일본 국립장수의료연구센터를 비롯한 국내외 여러 기관 들의 견해를 살펴 ‘노년내과’를 다음과 같이 개념화한다. “노 년내과는 노인의 건강 증진(질병 · 노쇠 예방)을 통한 건강장 수와 성공노화를 위해 병이 많고 복잡한 노인 환자의 관리, 또한 인생의 말기, 임종의료에 이르기까지 다양한 영역에 대 해 진료한다. 이른바 장기별 진료는 노인 특유의 문제(인지 기능 장애, 노쇠, 영양 불량, 신체 기능 장애 등)에 대한 대응 이 어렵기 때문에 노인에 많은 질환의 관리와 함께 노인 포 괄적 내과 진료를 실시한다.”
우리나라에선 현재 병원, 기관에 따라 ‘노년내과’, ‘노인병 내과’ 등의 명칭을 사용하고 있다.
2. 노인병과
노인의 건강을 어느 분야의 의사가 돌봐야 하는가? 물론, 일차 진료 의사(예 : 일반 개원의, 가정의, 내과개원의)는 심 각한 건강 문제가 없는 노인 환자를 위한 의료 서비스를 제 공 할 수 있다. 특히 노인 환자 진료 경험이 풍부한 경우 특 히 그럴 수 있다. 그러나 노쇠 환자거나 복잡한 의학적 문제 가 있는 경우 노인병과의 노인병 의사에게 진료 받게 하는 것이 마땅하다. 미국 노인병 학회(American Geriatrics Society, AGS)는 다음과 같은 경우 노인병의사에게 진료 의뢰토록 제 안하고 있다. (1) 다른 사람의 도움에 의존하게 되는 심각한 질병과 장애와/또는 정신 질환을 앓고 있는 노인에서 노쇠와 장해가 현저하다. (2) 환자의 상태로 인해 가족이나 친구들 을 포함한 간병 팀이 심각한 스트레스와 긴장을 느낀다.
노인병과는 노인을 위한 기능 및 독립성에 초점을 둔 포 괄적 치료를 하고, 외래부터, 재활, 양로원 및 재가 보호로 연속되는 치료를 제공한다. 즉, 노인병 의사는 노인의 질병
및 장애의 진단, 치료 및 예방을 포함한 포괄적 의료서비스 를 제공하는 것을 전문으로 하는 의사다. 외국의 경우 일반 적으로 가정 의학이나 내과 전문의 자격증을 받은 후에, 노 인의학 추가 교육과 인증을 받는다. 노인병 의사는 통증, 낙 상, 기억력 상실, 요실금 및 약물 부작용과 같이 노인들에게 자주 영향을 미치는 건강 문제에 관심이 있다. 노인 의학의 또 다른 중요한 측면은 노인 환자가 자신을 돌보는 능력을 평가하는 것이다 (예 : 식사 준비, 식사, 목욕, 옷 입기). 노인 병의사가 치료할 수 있는 병적 상태는 다음과 같다. 알츠하 이머 병, 암 (예 : 난소 암, 전립선 암), 치매, 당뇨병, 간질, 심장병, 골다공증, 파킨슨 병, 수면 장애, 뇌졸중 등이다.
특히 강조하여, 노인병 의사는 노인에게 영향을 미치는 문 제를 해결하기 위해 보건 의료의 모든 측면에 중점을 두고 의료 팀의 일원으로 진료한다. 함께 일하는 의료 전문가는 간호사, 사회 복지사, 영양사, 물리 치료사, 작업 치료사, 약 사 및 노인 정신병 의사 등이다. 노인 의료 팀은 사회적지지 (배우자, 자녀, 다른 친척), 생활 조건 및 가정 생활, 지역 사 회 등을 포함하여 환자의 삶의 여러 측면에 중점을 둔다. 노 인병의사는 병원, 양로원, 재활 센터, 진료소, 개인 집 등의 다양한 장소에서 역할을 한다.
일반적으로 노인병 의사는 다른 분야의 의사들이 대부분 갖추고 있지 않은 세 가지 중요한 기술과 한 가지 특성을 더 지니고 있다. 팀 기반 치료 및 시스템에서 노화에 의한 생리 학적 변화와 임상 증후군을 잘 알고, 임상적 초점을 기능상 태에 맞추어 전인적 접근을 하고, 환자의 목표 및 선호도에 따른 의사 결정을 공유하는 데 중점을 두고 있다. 아울러 노 인 환자와 그 가족을 돌보는 일을 즐거워하고 질병 치료만이 성공의 유일한 척도가 아님을 믿고 있다.
3. 노년내과는 노인병과와 다른가?
노년내과는 노인병과와 다른가? 이 질문에 대해 미국 내
노년내과의 개념 및 필요성
CM병원
유 형 준
노년내과 심포지엄
－ 2018년 대한내과학회 추계학술대회 －
- 232 - 과 전문의 미국내과의사회(American College of Physicians, 이하 ACP로 표기)의 간주(看做)를 인용하여 답한다.
‘노인 의학이란 무엇이며 노인병의사는 무엇을 하는가?’
라는 제목 아래 ACP는 “노인의학은 노인 환자의 기능적 독 립성 유지의 중요성을 인식하고 예방적 개입을 제공하는 데 중점을 둔 노인 환자의 의료에 초점을 둔 내과 내의 한 진료 유형이며(‘Geriatric medicine is a type of practice within in- ternal medicine that focuses on the care of older patients.’), 노 인의학을 실행하는 사람들은 노화와 관련된 정상적이고 비 정상적인 생리적, 심리적 변화에 대해 특별히 훈련을 받고 정상 노화와 관련된 질병의 표현의 차이를 인식한다”라고 정의하고 있다.
즉, 노인의학은 내과학의 한 유형이므로 노인병과는 내과 의 한 유형이고 노인병의사는 내과 의사의 한 유형이다.
ACP의 간주대로 노인의학은 내과가 주도적으로 노인 환 자에 초점을 맞추어 이루어내는 분야이며, 그 분야를 노년내 과라 범주화할 수 있다.
II. 노년내과의 필요성
수명 연장, 노인 인구와 노인 환자 증가 등의 범분야적 필 요성은 차치하고 노년내과적 측면만을 논술한다.
1. 진료에서 노년내과의 필요성
존스-홉킨스 의대 노년의학 및 노인학과의 피너케인 (Thomas Finucane)은 내과와 노인병과가 얼마간은 겹친다는 점을 전제로 내과와 노인병과와의 차이를 몇 분야로 나누어 설명하면서50세 환자와 85세 환자를 예로 들어 논술한 바 있 다. 간동그려 표1로 정리한다.
진료에서 노년내과의 필요성에 대해서 다양한 기술이 가 능하리라 본다. 그러나 어떠한 바탕의 설명일지라도 노인환 자가 청장년 환자와 다른 점을 익히고 배우는 것, 나아가서
연구 정진하는 일이 노인환자 진료에 필요하다는 데엔 동일 한 견해를 표할 것이다.
2. 교육에서 노년내과의 필요성
노년내과 의사는 ‘노인과 노인의학을 제대로 알고 제대로 진료하는 내과 의사’라 정의할 수 있다. 노년내과의사가 되 는 길은 현재 자신의 의학적 상태에 따라 대개 2가지로 나뉠 것이다. 만일 내과 전문의가 아니라면 이른 바 ‘통합 수련 (combined training)의 과정을, 내과전문의라면 내과적 지식과 경험은 이미 넉넉하므로 노인의학을 배우고 익히는 추가 능 력 인정(Added Competence Qualification) 과정을 밟으면 가능 할 것이다. 내과분과전문의제도가 왕성하게 자리잡은 우리 형편에선 후자의 방법이 일정 기간 동안 현실적으로 주류를 이룰 것이다.
1) 통합 프로그램
우리나라에도 일부 대학병원에서 노년내과 수련을 실행 하고 있다. 효과적 정착은 좀더 시간을 요할 것으로 여겨 본 기술에선 미국의 한 예를 소개한다.
Eastern Virginia Medical School의 일반 내과학과 Glennan 노인병학 센터는 내과 및 노인병과 병합 통합 프로그램 (Ger-IMed Program)으로 흥미롭고 새로운 복합 레지던트 수 련을 제공하기 위해 협력하고 있다. 4년 수련 기간이 끝나면 레지던트는 노인 의학뿐만 아니라 내과학 의사가 될 수 있 다. 이 레지던트는 노인병학 분야 중에서 특히 관심 있는 부 분에 중점을 두어 내과 분야 중에서 선택하여 수련 받을 수 있다. 수료 후 노인의학 자격 추가 인증(CAQ, Certification for Added Qualifications) 과정을 거쳐 자격증을 취득한다. 자 격증을 취득한 Ger-IMed 레지던트는 노인 의학 평가, 노인병 자문, 전문 노인 클리닉, 아급성기 환자 진료, 요양원, 가정 간호, 퇴직 커뮤니티, 일차 진료소, 완화 치료 프로그램 등과 같은 노인 의학과 관련된 다양한 직책에 적합한 능력과 자격 을 갖추게 된다.
2) 능력 추가 인정
방금 일렀듯이, 내과전문의로서 노인의학을 학습하여 적 정 수준까지 도달하면 노년내과의사로서의 능력을 추가 인 정한다.
미국 내과학회 (American Board of Internal Medicine, 이하 ABIM으로 표기)는 미국의학교육인정협의회(Accreditation Council for Graduate Medical Education, ACGME)에서 인증한
부 문 차 이 점
임 상 노쇠, 질병다발성, 의존성, 인지장해, 짧은 여명, 이질성
연 구 매우 넓은 주제 (특정 질환들, 노인증후군들, 개
호 요양 등)
표 1. 노인병의사가 주로 보는 80세 환자가 일반 내과 의사가 주로 보는 50세 환자와 다른 점
－ 유형준, 노년내과의 개념 및 필요성 －
- 233 - 프로그램의 훈련을 통합하여 내과학 분과전문의 및 노인 의 학의 인증을 유도하는 지침을 발표했다. ABIM은 (1) 노인 의 학 교육의 8 블록 개월 (2) 연속 클리닉과 같은 지속적인 치 료에 대한 3 개월 교육과 동일한 수준의 내과의 분과와 병행 하여 노인 의학 교육에 대한 학점을 부여 (3) 휴가 또는 기타 휴가 중 한 달 동안. 수명 말기 치료에 대한 1 개월 간의 블록 임상 경험은 노인 의학과 의학 종양학의 인증을 위해 이중 산정될 수 있다. 통합연수를 수료 한 후 분과전문의 자격 취 득을 위한 수련은 변함없이 유지된다.
이상 논술한 두 경로 중 어는 경로를 택하든, 노인의 독특 하고도 복합적인 건강문제, 예를 들면 만성적인 통증, 심장 질환, 기억력 손실, 골다공증과 같은 문제를 예방하고, 치료 할 수 있고, 아울러 노인 환자의 치유보다는 삶의 질이나 기 능을 최적화시키며 또한 노인 환자가 겪고 있는 특정 질환을 이해하고, 복합적인 질병을 다룰 수 있어야 하고, 이와 함께 적절한 개인별 치료계획도 수립할 수 있는 전문성을 지닌 의 사를 교육 양성하는 일은 중요하다. 물론 구체적 방안의 계 획 및 실천은 노인병 전문의제도를 포함한 논의를 필요로 한 다. 이는 노인의학교육의 방향과 내용을 결정짓는 현실적 변 수이기 때문이다.
국내 의과대학 노인의학교육 현황은 운영주체의 혼동과 교육내용의 미숙을 비롯한 여러 난제를 지니고 있다. 특히 운영의 주체와 관련하여, 노인의학이 지니는 통시성을 포함 한 포괄성, 각 장기 기능 체계의 독특성 심화에 의한 의학적 지식과 기술의 심층성 등을 감안할 때, 내과(학)의 정체(正 體)를 강조하지 않을 수 없다.
이에, 의학적 관점에서 노화 기전 해명, 노인병의 진단 및 치료, 건강 노인을 위한 대책, 삶의 질 보장 환경 구축 등의 노인의학 목표를 바탕으로 대한내과학회는 다음의 ‘노년내 과 교육 목표’를 제시하고 있다.
이 목표를 달성하기 위한 여러 노력 중의 하나인 노인의
학교육의 설치와 성장을 위한 내용을 학회 노년내과위원회 는 다음을 제안하고, 차근차근 실행하고 있다.
3. 연구에서 노년내과의 필요성
표1에 정리하였듯이, 노인병 연구에서 노인병학적 착상과 시각으로 내과가 담당할 주제와 범위는 대단히 많고 넓고 또 한 깊다. 알츠하이머 병에서 우울증, 요실금에 이르는 특정 질병은 침대 옆에서부터 게놈까지 모든 수준에서 연구 중이 다. 노인 증후군에 대한 연구도 넓은 스펙트럼에 걸쳐 연구 중인데 신체적 노쇠 연구는 대표적 예다. ‘일반적으로 85 세 가 50 세보다 느리고 약하고 피곤한 이유는 무엇일까’라는 의문에서 근육에서의 염증성 사이토 카인을 비롯한 분자 수 준까지 연구가 필요하다. 간병인과 지원 서비스의 역할도 연 구의 중요한 초점이다. 노인 개호 시스템을 계획하기 위해 신뢰할 수 있는 데이터가 연구가 필요하다. 말기 의료 분야 또한 거대한 연구의 장이다. 더구나 임상 실제에서 대부분의 의학적 중재는 노인 환자에서 체계적으로 연구되지 않았다.
혈압강하제, 혈당개선제, 스타틴, 관상 동맥 중재 및 많은 다 른 시술 및 약물 연구에 노인 환자의 대상 포함은 미미하다.
아울러 Gerogeriatrics [필자는 이를 ‘고령노인의학’이라 칭하 고자 한다]의 발전을 언급한다. 이제까지 경험하지 못한 초 고령 노인환자에 대한 연구는 전무한 상태다. 이와 같이 사 실상 의학의 모든 분야가 노인 의학 연구에 열려 있다.
노인, 노인병의 급증은 노인의료의 합당한 질적 양적 생성 -성장-발전과 동시에 진행되어야 한다. 따라서 가장 기초가 I-1. 기본 목표 (노년내과학)
“노화 및 노인성 질환에 대한 기본적 지식을 바탕으로 노인 환자의 내과적 특성을 이해하고, 노인 환자의 진료 를 담당하는 데 필요한 지식과 기술을 습득함으로써 내과 전문의로서 환자의 문제를 파악하고 진단하여 포괄적인 치료를 계획하고 시행할 수 있는 능력을 배양할 수 있도 록 한다.”
● 내과학회 내 노인의학 정착을 위한 선행요소 및 필요한 제도의 마련
- 노인의학의 내과전공의 교육목표 및 전공의 수련교육 추가
- 노인의학에 대하여 내과전공의 교육목표에 보다 구체 화 명기
- 내과전공의 수련교육에 노인의학 교육 강조, 실행
● 노인의학의 내과전문의 시험 추가
● 노인의학의 의과대학 학습목표의 추가 및 의과대학 내 노인의학강의 개설
의과대학 학습목표에 노인의학 학습목표를 추가 노인의학강의를 정규과목으로 개설 노력
－ 2018년 대한내과학회 추계학술대회 －
- 234 - 되고 바탕인 노인의학 교육, 연구, 진료의 적합한 생성-성장- 발전은 시급하다. 이러함에도 불구하고 우리나라의 노인의 료는 진료, 교육, 연구 모든 분야에서 산발적이고 혼돈스러 운 새싹 단계로 그 전망을 낙관할 수만은 없는 상태라 판단 한다.
노인병, 노인병 진료의 특성을 고려할 때, 전인적이고 포 괄적이며 동시에 세부심층적인 내과(학)의 역할이 일층 강조 된다. 이러한 강조는 바로 노인병학을 특성적으로 습득(習 得)-성장–발전시키는 노년내과의 필요성의 강조와 동일하 다.
참고문헌
1. American Board of Internal Medicine. Subspecialties / Geri atric Medicine Policies. https://www.abim.org/certification/
policies/combined-training/subspecialties-geriatric-medicin e.aspx (visit 2018. 7. 23)
2. American College of Physicians. What Is Geriatrics and What Does a Geriatrician Do? https://www.acponlin- e . o r g / a b o u t - a c p / a b o u t - i n t e r n a l - m e d i c i n e / s u b- specialties/additional-training-options/geriatric-medicine (visit 2018. 7. 23)
3. Chang A, Fernandez H, Cayea D, et al.. Complexity in Graduate Medical Education: A Collaborative Education Agenda for Internal Medicine and Geriatric Medicine. J Gen
Intern Med. 2014;29(6):940-946.
4. Eastern Virginia Medical School. Combined Internal Medici ne & Geriatrics Residency Program. https://www.evms.edu /education/centers_institutes_departments/internal_medicin e/residencies/combined_internal_medicine_geriatrics/ (visi t 2018. 7. 23)
5. Finucane TE. How is geriatrics different from general in- ternal medicine? Geriatrics and Gerontology International 2004; 4: 259–261.
6. Miller RK, Michener J, Yang P et al.. Effect of a Community- Based Service Learning Experience in Geriatrics on Internal Medicine Residents and Community Participants. J Am Geriatr Soc. 2017;65(9):E130-E134.
7. Swoboda W, Hermens T. Geriatrics for internists in primary care. Internist (Berl) 2011;52(8):955-962. (in German) 8. Yoo HJ. Comprehensive approach for managing the older
person with diabetes mellitus. Diabetes Metab J 2017;41:
155-159.
9. 국립장수의료연구센터.
http://www.ncgg.go.jp/index.html (visit 2018. 7. 23) 10. 유형준. 국내 노인의학교육 현황 및 미래. 대한내과학회
지 2010;79(S2):513-516.
11. 유형준. 노인의 연령 구분: 실용(實用) 혹은 수사(修辭).
한국노년학연구 2016;25:33-37.
12. 유형준. 노인증후군이란? In: 노인증후군증례집, 대한노 인병학회 노인증후군연구회 저, 군자출판사, 서울, 2016:94-100.
