기관지천식 가이드라인의 변화 : 2006 개정 GINA 가이드라인 중심

(1)

대한내과학회지 : 제 72 권 제 3 호 2007

기관지천식 가이드라인의 변화 : 2006 개정 GINA 가이드라인 중심

서울대학교 의과대학 내과학교실

조 상 헌

Update of asthma management guideline : GINA 2006

Sang Heon Cho, M.D.

Division of Allergy and Clinical Immunology, Department of Internal Medicine, Seoul National University College of Medicine, Seoul, Korea

Asthma is a serious global health problem. People of all ages in countries throughout the world are affected by this chronic airway disorder that, when uncontrolled, can place severe limits on daily life and is sometimes fatal. The prevalence of asthma is increasing in most countries, especially among children. Asthma is a significant burden, not only in terms of health care costs but also of lost productivity and reduced participation in family life. In 2002, the GINA Report stated that "it is reasonable to expect that in most patients with asthma, control of the disease can, and should be achieved and maintained".

To meet this challenge, in 2005, Executive Committee recommended preparation of a new report not only to incorporate updated scientific information but to implement an approach to asthma management based on asthma control, rather than asthma severity. Recommendations to assess, treat and maintain asthma control are provided in the new GINA Report revised in 2006. Here, we summarize the main concepts and major changes of the new GINA guideline.

(Korean J Med 72:245-255, 2007)

Key Words : Asthma, GINA, Guideline, Asthma control

종 설

서 론

천식은 기도의 만성 알레르기성 염증성 질환으로서 전세계적으로 심각한 보건적 문제를 야기시키고 있다.

천식은 모든 연령대에서 발병하며 천식이 조절되지 않 을 때에는 일상생활을 심각하게 저해하고 생명에 지장 을 줄 수도 있다.

의학의 발전과 함께 천식의 진단, 치료 및 감시 방법 에도 많은 발전이 이루어졌으나 이상적인 방법이 실제 진 료현장에서 적용이 되지 않자 천식 진료지침의 개발 및 보 급을 위해 1993년 미국의 National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI)와 World Health Organization (WHO) 이 공동으로 Global Initiative for Asthma (GINA)를 조 직하였다. 그리고 1995년에 소위 GINA Guideline이라고

불리어지는 최초의 국제적 천식 진료지침인 Global Strategy for Asthma Management and Prevention이 만들어졌다. 2002년에는 대폭 수정된 개정판이 만들어졌 으며 이후 매년 최신지견들이 추가된 update판이 발간 되었다.

그러나 진료지침들이 일차 진료의들에서 사용율이 매 우 낮았으며 이는 중증도 분류와 단계별 치료의 복잡함 이 관련되어 있을 것으로 평가되었다. 따라서 기존 가이 드라인의 천식의 중증도(severity)에 따른 분류보다 조 절(control)에 따른 분류가 치료 및 감시에 중요하다는 인식이 생기면서 새로운 내용의 가이드라인이 요구되었 다. 이에 2006년 11월, 천식 조절(asthma control)이라는 개념에 기반을 둔 새로운 가이드라인이 탄생하였다. 이 새 진료지침은 1차 진료현장에 보다 쉽게 보급되고 사용

(2)

－ The Korean Journal of Medicine : Vol. 72, No. 3, 2007 －

이 될 수 있도록 간결하고 평이하게 작성되었다¹⁾. 본 종 설에서는 2006년 GINA guideline에서 변화된 주요 내용 및 핵심 사항들을 소개하고자 한다.

주요 변화 내용

1. 1차 진료의들이 바쁜 진료환경에서 쉽게 참고할 수 있도록 간략하게 만들어졌다. 더 깊은 지식을 원하는 경 우 최신 지식을 찾아볼 수 있도록 인용된 최신 논문들을 구체적으로 명시하였다.

2. 전반적으로 천식 조절(asthma control)에 대해 강 조하였다. 최근 많은 연구에서 천식악화로 인한 증상, 수 면장애, 일상 생활의 장애, 응급 약물의 잦은 사용, 폐기 능 저하 등이 적절한 치료로 조절이 가능하다는 결과들 이 있으며 이러한 결과들을 지침의 근거로 삼았다.

3. Global Burden of Asthma 보고를 중심으로 최신 역학 조사들을 요약하였다. 천식조절을 하기 위한 환자 와 사회의 비용은 커 보이지만 천식을 적절하게 치료하 지 않았을 때 드는 비용은 훨씬 더 크다.

4. 치료하기 어려운 천식(difficult-to-treat asthma)에 대한 개념이 지침 곳곳에서 소개가 된다. 치료하기 어려 운 천식은 종종 스테로이드제 치료에 반응을 하지 않으 며 다른 천식 환자들과 달리 조절이 안될 수 있다.

5. 폐기능의 평가는 이번 지침에서도 천식의 진단 및 감시에 많은 도움을 주는 검사법으로 추천이 되고 있다.

특히 천식을 진단하고 천식조절 정도를 평가하기 위해 서 폐기능 측정으로 다양한 정도의 기도폐쇄를 확인하 는 것이 매우 중요하기 때문에 이전 지침보다 폐기능의 중요성이 더 강조되고 있다.

6. 천식을 기존의 중증도(severity)에 따라 ‘간헐성’,

‘경증 지속성’, ‘중등증 지속성’, ‘중증 지속성’의 4단계로 분 류하는 방법은 연구용으로만 사용할 것을 권하고 있다.

7. 새로 나온 지침에서는 천식을 조절의 정도에 따라

‘조절됨(Controlled)’, ‘일부 조절됨(Partly Controlled)’,

‘조절 안됨(Uncontrolled)’의 3단계로 분류하고 있다.

8. 천식 치료의 목표는 천식 조절을 달성하고 유지하 는 것이라는 것을 지침 전반에서 강조하고 있다.

9. 완화제 사용 빈도가 증가하는 상황은 천식조절이 되지 않는다는 것을 뜻하기 때문에 특히 매일 완화제를 사용하는 상황에서는 조절 정도의 재평가가 이루어져야 하며 조절제의 증량 또는 추가가 필요하다는 점을 강조 하고 있다.

10. 다양한 약제의 역할 변경에 대해 설명하고 있다.

․지속성 베타-2 항진제는 단독으로 사용하면 안되며 반드시 흡입 스테로이드제와 함께 사용해야 한다.

․성인 천식 환자에서 류코트리엔 차단제의 조절제로 서의 역할이 더 강조되고 있다.

․저용량 스테로이드제 흡입제의 대체요법으로서 크 로몰린제의 단독치료는 더 이상 추천되지 않는다.

․다양한 스테로이드제 흡입제의 종류 및 일일 동등 용량에 관한 표를 수정하였다.

11. 기존의 ‘six-part’ 천식 치료 프로그램은 ‘five component’로 변경되었다.

․Component 1 : 환자/의사 협력관계를 만들어라

․Component 2 : 위험요소를 발견하고 노출을 줄여라

․Component 3 : 천식을 평가하고 치료하고 감시하라

․Component 4 : 천식 발작을 치료하라

․Component 5 : 특수 상황들

12. 치료는 5단계로 나뉘어지며 천식이 조절될 때까 지 지속적으로 약제의 종류 및 양을 각 단계의 권고에 따라 변경하도록 되어 있다. 필요한 상황에서는 완화제 를 사용하도록 모든 단계에서 권하고 있다.

13. 천식이 현재 약제로 조절이 되지 않으면 조절이 될 때까지 한 단계씩 치료의 단계를 높이며(step-up) 조 절이 유지가 되는 경우에는 한 단계씩 치료의 단계를 낮 추어서(step-down) 조절이 유지되는 최소의 단계 및 약 제 용량을 찾아야 한다.

천식의 정의 및 개괄

천식의 임상적 특징 및 중증도는 매우 다양하며 관여 하는 주된 세포 및 매체들도 개인마다 다를 수 있지만 기도의 만성 염증성 질환이라는 점은 모든 천식 환자에 서 변하지 않는 공통된 소견이다. 따라서 천식은 다음과 같이 정의된다.

천식은 여러 세포와 다양한 매체들이 관여하는 기도 의 만성 염증성 질환이다. 기도의 만성 염증은 기도과민 증과 동반되어 반복적인 천명, 호흡곤란, 가슴 답답함, 기침 등의 증상을 일으킨다. 폐 내에서 다양한 정도의 광범위한 기류장애를 수반하는 급성 증상은 자연적으로, 혹은 적절한 치료에 의해 회복된다.

천식의 정의에도 작은 변화가 있는데 2002년 GINA 가이드라인에서는 만성 염증은 기도과민증의 증가를 유 발시키며라고 정의한 반면 2006년에는 만성 염증은 기

(3)

－ Sang Heon Cho : Update of asthma management guideline : GINA 2006 －

Characteristic Controlled Partly controlled

Uncontrolled (All of the following) (Any present in any week)

Day time symptoms None (2 or less/week) More than 2/week

3 or more features of partly controlled asthma present in any week Limitations of activities None Any

Nocturnal

symptoms/awakening None Any

Need for rescue/

“reliever” treatment None (2 or less/week) More than twice/week Lung function

(PEF or FEV1)^‡ Normal <80% predicted or personal best (if known) on any day

Exacerbation None One or more/year^* 1 in any week^†

* Any exacerbation should prompt review of maintenance treatment to ensure that it is adequate.

†By definition, an exacerbation in any week makes that an uncontrolled asthma week.

‡Lung function is not a reliable test for children 5 years and younger.

Table 1. Levels of Asthma Control

도과민증과 동반되어라고 달리 정의하였다¹⁾.

천식의 유병률은 매우 높아서 전세계적으로 약 3억 명 정도가 천식을 가지고 있으며 유병률은 증가하고 있 다²⁾. 천식이 발생하는데 영향을 주는 많은 인자들이 밝 혀지고 있으며 이러한 위험인자들은 숙주 인자(주로 유 전적 요인) 및 환경 인자로 나뉘어 진다³⁾. 천식의 증상들 은 적절한 치료에 의해서 조절될 수 있으며 천식이 제대 로 조절될 때 천식의 증상들은 거의 발생하지 않고 심한 발작이 발생할 가능성도 매우 낮아진다⁴⁾. 환자 및 사회 적 입장에서 보면 천식을 조절하기 위해 소요되는 비용 은 높아 보이지만 실제로 천식을 제대로 치료하지 않았 을 때 소요되는 비용은 훨씬 더 크기 때문에 천식 조절 의 중요성에 관한 인식이 매우 중요하다.

진단 및 분류

천식을 임상적으로 진단할 때에는 간헐적인 호흡곤 란, 천명음, 기침, 가슴 답답함 등의 증상들로 하는 경우 가 많다⁵⁾. 따라서 아래와 같은 간단한 질문들은 천식을 진단하는데 도움이 된다.

․환자가 한번 또는 여러 번 갑작스럽게 발생하는 천 명음을 경험 하였는가?

․환자가 밤에 수면에 지장을 줄 정도의 기침을 많이 하는가?

․환자가 운동 후 천명음을 호소하거나 기침을 하는가?

․환자가 흡입성 항원이나 오염물질에 노출이 되었 을 때 천명음, 가슴 답답함, 기침 등을 호소하는가?

․환자가 감기에 걸렸을 때 10일 이상 증상이 지속되 는가?

․상기 증상들이 적절한 천식 치료를 했을 때 호전이 되는가?

폐활량계(spirometry) 및 최대호기유속(peak expiratory flow)을 이용한 폐기능의 측정으로 기도 폐쇄의 중증도, 가역성 그리고 다양한 정도의 기도폐쇄를 평가할 수 있 고 폐기능의 결과로 천식을 확진할 때 도움이 된다⁶⁾. 천 식 증상은 있지만 폐기능이 정상인 사람은 기도 과민성 을 측정하는 것이 진단에 도움이 된다⁷⁾. 또한 흔한 알레 르겐에 대한 감작 상태를 파악하여 환자의 천식을 유발 시킬 수 있는 원인 위험 물질을 찾는 것이 치료에 도움 이 될 수 있다.

기존의 지침에서는 천식을 중증도(severity)에 따라

‘간헐성’, ‘경증 지속성’, ‘중등증 지속성’, ‘중증 지속성’의 4단계로 분류하였다⁸⁾. 하지만 천식의 중증도는 시간 및 상황에 따라 변할 수 있기 때문에 기저 질환의 중증도 자체보다는 치료에 대한 반응, 즉 천식 조절 정도가 더 중요하다는 개념이 생겨 났다. 따라서 이제는 천식을 중 증도가 아니라 조절 정도에 따라 ‘조절됨(Controlled)’,

‘일부 조절됨(Partly Controlled)’, ‘조절 되지 않음(Uncon- trolled)’의 3단계로 분류하고 있다¹⁾. 기존의 중증도에 따 른 분류는 연구용으로만 사용할 것을 권고하고 있다.

천식 조절은 다음과 같이 정의한다.

․주간 증상이 없다(1주 2회 이하).

․운동을 포함한 일상생활에 제약이 없다.

(4)

－ 대한내과학회지 : 제 72 권 제 3 호 통권 제 559 호 2007 －

․야간 증상이 없으며 천식으로 인해 밤에 깨지 않는다.

․증상 완화제 사용이 필요 없다(1주 2회 이하).

․폐기능 측정 결과가 정상이거나 거의 정상이다.

․천식 발작이 없다.

치료 약제

천식 치료 약제는 조절제 및 완화제로 구분할 수 있 다. 조절제는 항염증 작용을 가지고 있으며 장기간 천식 조절을 위해 사용하는 약제들이며 완화제는 증상 발생 시 필요할 때만 사용하는 기관지확장제이다. 이러한 약 제들은 흡입제, 경구제, 주사제가 있지만 이 중에서 흡입 제의 사용이 가장 중요하다. 왜냐하면 흡입제는 직접 기 도로 투여되서 병변에 높은 약제 농도를 유지할 수 있으 면서도 전신 부작용을 최소화 할 수 있기 때문이다. 현 재까지 흡입 스테로이드제가 천식 치료의 가장 효과적 인 약제이다⁹⁾. 흡입 속효성 베타-2 항진제(SABA)는 기 관지를 확장시켜 천식 증상을 완화시키는 가장 효과적 인 약제이며 운동 유발성 천식을 예방하는데 사용할 수 도 있다. 하지만 흡입 속효성 베타-2 항진제의 사용이 증가하는 상황은 천식이 조절되지 않는다는 위험 신호 이므로 완화제 사용 빈도를 잘 파악하고 천식 조절 정도 를 재평가하여 치료약제를 높은 단계로 조절 해야 한다.

2006년에 SMART연구를 분석한 결과에서 흡입 지속 성 베타-2 항진제(LABA)인 salmeterol을 사용한 환자 군의 사망률이 사용하지 않은 환자군에 비해 높았다는 결과가 나오면서 사회적으로 매우 큰 관심을 끌었다¹⁰⁾. 연구 디자인의 문제점, 사망한 환자들의 인종 차이, 흡입 스테로이드제의 동시 사용 여부 등과 관련된 논란이 많 았지만 결국 미국 FDA에서는 salmeterol에 대해 경고의 제일 높은 단계인 black box warning을 하였다. 따라서 GINA 2006년 새 지침에도 이러한 내용이 반영 되어서 LABA를 단독으로 사용하지 말고 반드시 흡입 스테로 이드제와 함께 사용할 것을 권고하고 있다.

천식 치료 및 예방 프로그램

천식 치료 및 예방 프로그램은 아래와 같이 5 com- ponent로 이루어 진다.

․Component 1 : 환자/의사 협력관계를 만들어라

․Component 2 : 위험요소를 발견하고 노출을 줄여라

․Component 3 : 천식을 평가하고 치료하고 감시하라

․Component 4 : 천식 발작을 치료하라

․Component 5 : 특수 상황들

1. Component 1 : 환자/의사 협력관계를 만들어라 환자와 의사 사이에 긴밀한 협력관계가 형성되어야 효과적인 천식치료가 가능하다. 이러한 긴밀한 협력관계 를 통해서 의사의 지도에 따라 환자는 스스로 천식을 조 절할 수 있는 능력을 키울 수 있다. 협력관계를 강화하 기 위해서는 환자와 의사는 치료의 궁극적 목표를 함께 세우고 환자의 상태에 적절한 구체적인 천식 조절 방법 을 문서화하여 공유하고 정기적으로 환자와 면담하여 치료 상태 및 천식 조절 정도를 평가해야 한다. 자가 천 식 조절을 위해서는 증상 및 자가 측정한 PEF에 따라 환 자가 시행 할 수 있는 구체적인 행동지침(action plan)이 필요하다¹¹⁾ (Evidence A). 이러한 행동 지침은 의사가 환 자와의 협력관계 속에서 작성되고 문서화해야 하며 환자 에게 행동지침 내용을 구체적으로 교육해야 한다.

2. Component 2 : 위험요소를 발견하고 노출을 줄여라

의사가 천식 환자에게 적절한 약제를 사용하면 매우 효과적으로 천식 증상을 조절하고 삶의 질을 증진시킬 수 있다. 하지만 천식의 발병 및 증상 발생을 예방하기 위해서는 항상 원인 위험인자를 피하거나 감소시키는 노력이 동반되어야 한다¹²⁾. 천식은 다양한 유전자 및 환 경 인자의 복잡한 상호 작용에 의해 발병하기 때문에 천 식 발병을 예방할 수 있는 방법은 아직까지 많이 밝혀지 지 않았다. 하지만 천식 급성 발작을 일으키는 원인으로 서 여러 항원들, 상기도 바이러스 감염, 오염물질, 약제 등 많은 인자들이 밝혀져 있기 때문에 이러한 위험인자 를 파악하고 회피하는 것이 중요하다. 그리고 이러한 위 험인자들의 노출을 감소시키면 천식 조절이 호전되며 사용하는 약제의 종류 및 양이 감소할 수 있다. 특히 직 업성 천식에서 원인 위험인자들을 찾기 위한 노력은 매 우 중요하며 작업장 내에서 원인 물질을 조기에 발견하 고 회피하는 것은 향후 천식 발병 및 예후에 큰 영향을 미칠 수 있다(Evidence B).

3. Component 3 : 천식을 평가하고 치료하고 감 시하라

A. 천식 조절 상태의 평가

현재 치료 약제를 정하고 약제 사용의 순응도를 높이

(5)

－ 조상헌 : 기관지천식 가이드라인의 변화 : 2006 개정 GINA 가이드라인 중심 －

Figure 1. Treatment is adjusted in a continuous cycle driven by changes in their asthma control status.

Figure 2. Management Approach Based On Control.

며 천식 조절을 달성하기 위해 모든 환자들을 개인별로 평가(assess)해야 한다. 표 1 에서 제시한 방법으로 천식 조절을 평가한다. 하지만 천식 조절을 3단계로 나누는 방법은 현재 연구 중인 방안이며 아직 검증되지는 않았 다. Asthma Control Test, Asthma Control Ques- tionnaire, Asthma Therapy Assessment Questionnaire, Asthma Control Scoring System 등과 같은 설문지도 천식 조절을 평가하기 위해 개발이 되어 있으며 다양한 방안으로 사용이 되고 있다.

B. 천식의 5단계 치료

천식 치료의 목표는 천식 조절을 달성하고 유지하는

(6)

데 있다. 이러한 목표는 환자/의사 협력관계 속에서 함 께 작성한 약물 치료 계획으로 달성할 수 있다. 약물 치 료를 시작한 후에는 환자의 천식 조절 상태를 지속적으 로 감시하고 평가해야 하며 필요에 따라서는 단계에 따 라 치료를 변경해야 한다(그림).

천식이 현재 사용하는 약제로 조절이 되지 않으면 치 료 단계를 올려야 하며 3개월 동안 잘 조절이 되었다면 단계를 낮출 수 있다. 처음 천식 치료를 받기 시작하는 환자는 2단계(Step 2)에서부터 치료를 시작하며 증상이 매우 심할 때에는 3단계(Step 3)에서 치료를 시작할 수 있다. 모든 치료 단계에서는 완화제를 처방하여 필요 시 사용하도록 한다. 천식 조절을 유지하면서도 최소 용량 의 약제로 전신부작용 및 의료비용을 최소화 시키려면 지속적인 감시가 필요하다.

1) 1단계(Step 1) : 필요할 때 사용하는 완화제 현재 약물 치료를 받지 않고 있음에도 불구하고 천식 조절이 잘 되며 가끔 짧게 지속되는 증상을 호소하는 경 우에는 필요할 때 완화제만 사용하도록 한다. 대부분 흡 입 속효성 베타-2 항진제를 사용하도록 하며¹³⁾ 흡입 항 콜린제, 경구 속효성 베타-2 항진제, 속효성 테오필린 등 이 대체 약제로 사용이 될 수 있지만 발현 시간이 늦고 부작용이 더 많다.

2) 2단계(Step 2) : 완화제와 한 개의 조절제 2단계에서는 저용량 흡입 스테로이드제를 모든 연령 대에서 1차 선택 약제로 추천된다^{14, 15)}. 흡입 스테로이드 제를 사용하지 못하거나 환자가 사용을 원하지 않는 경 우, 흡입 스테로이드제로 인해 지속적으로 쉰 목소리가 나는 경우, 또는 비염과 천식이 함께 있는 경우 (Evidence C) 대체 약제로 항류코트리엔제를 사용할 수

있다^{16, 17)} (Evidence A). 서방형 테오필린은 매우 약한

항염증 작용을 가지면서 부작용이 많고¹⁸⁾ (Evidence B) 크로몰린제는 안전하기는 하지만 효과가 낮아서 대체 약제로 추천되지 않는다¹⁹⁾ (Evidence A).

3) 3단계(Step 3) : 완화제와 한 개 또는 두 개의 조절제 3단계에서는 저용량의 흡입 스테로이드제와 흡입 지 속성 베타-2 항진제의 병합요법이 추천된다²⁰⁾. 병합 흡 입제제로서 또는 각각 따로 사용이 가능하다(Evidence A). 병합요법이 상승효과가 있기 때문에 저용량의 스테

로이드제로 충분하며 이러한 약제로 3개월 내지 4개월 동안 조절되지 않을 경우에만 증량한다(Evidence A). 지 속성 베타-2 항진제인 포모테롤은 발현 시간이 빠르기 때문에 급성 악화 시에 속효성 베타-2 항진제만큼 효과 가 있다²¹⁾. 포모테롤과 부데소나이드의 병합 흡입제는 완화제와 조절제로서 모두 사용할 수 있다²²⁾. 이는 급성 악화를 감소시키고 상대적으로 저용량의 약제로 천식조 절의 향상을 가져올 수 있다(Evidence A). 3단계에서 다 른 대체 치료 약제로서 중간용량의 흡입 스테로이드제 단독요법을 사용해도 된다(Evidence A). 가압 MDI(정 량식 흡입기)로 중간용량 또는 고용량의 흡입 스테로이 드제를 사용할 경우에는 기도로의 약제 전달을 증가시 키고, 인두의 부작용 및 전신 흡수를 줄이기 위해 모든 연령대에서 spacer를 사용해야 한다²²⁾(Evidence A). 다 른 대체 방안으로서 저용량의 흡입 스테로이드제와 항 류코트리엔제(Evidence A) 또는 저용량의 서방형 테오 필린의(Evidence B) 병합요법을 사용할 수 있다.

4) 4단계(Step 4) : 완화제와 두 개 이상의 조절제 4단계에서는 2단계와 3단계에서 우선적으로 사용한 약제에 따라서 추가할 조절제가 정해진다. 추가할 약제 는 여러 연구들의 근거를 바탕으로 상대적으로 효과가 높은 약제 순서로 정해진다. 3단계에서 조절되지 않는 환자는 반드시 다른 진단을 감별하거나 난치성 천식의 원인을 검사하기 위해 천식 전문가에게 의뢰되어야 한 다.

4단계에서는 중간용량 또는 고용량의 흡입 스테로이 드제와 지속성 베타-2 항진제의 병합요법을 추천한다 (Evidence A). 하지만 대부분의 환자에서 병합요법을 시 행할 때 스테로이드제를 중간용량에서 고용량으로 증량 하는 것이 추가적인 효과를 주지 못한다²³⁾(Evidence A).

따라서 중간용량 흡입 스테로이드제와 흡입 지속성 베 타-2항진제와 다른 조절제의 병합요법으로도 조절이 되 지 않을 때에는 고용량 흡입 스테로이드제로 3～6개월 동안 증량해서 사용해 볼 것을 추천한다. 하지만 고용량 의 흡입 스테로이드제의 지속적인 사용은 부작용을 증 가시킬 수 있다. 대부분 일일 2번 사용하는 것을 추천하 지만(Evidence A) 부데소나이드의 경우에는 4번까지 여 러 번 나눠서 사용했을 때 효과가 더 크다고 알려져 있 다²⁴⁾(Evidence B).

중간용량 또는 고용량 흡입 스테로이드제에 항류코트

(7)

리엔제를 추가할 수 있지만(Evidence A) 지속성 베타-2 항진제보다는 효과가 적다²⁵⁾(Evidence A). 중간용량 또 는 고용량 흡입 스테로이드제와 지속성 베타-2 항진제 에 저용량 서방형 테오필린을 추가하는 것도 도움이 될 수 있다(Evidence B).

5) 5단계(Step 5) : 완화제와 추가적인 조절제 다른 조절제에 경구용 스테로이드제를 추가하는 것이 도움이 될 수 있으나(Evidence D) 심각한 부작용을 일 으킬 수 있으므로²⁶⁾ 4단계의 치료 약제를 사용하는 중에 도 일상활동에 지장을 주고 빈번한 발작이 발생하는 경 우에만 사용을 한다(Evidence A). 환자에게 가능한 모든 부작용을 설명해 주고 다른 대체 치료방법들을 간구해 야 한다. 항 IgE제는 다른 여러 조절제 및 경구 스테로 이드제를 사용해도 조절이 잘 안 되는 알레르기성 천식 의 조절에 사용할 수 있다²⁷⁾.

C. 천식 조절 상태의 감시

천식 조절이 달성이 되었으면 최소의 약제를 사용하 면서 천식을 조절 상태로 유지하기 위해서는 지속적인 경과 감시가 필요하다. 천식은 다변화하는 병이기 때문 에 증상악화 및 급성 발작 등에 따라서 정기적으로 감시 하면서 유동적으로 치료 단계를 변경해야 한다. 천식조 절은 의사 및 환자 스스로에 의해 정기적으로 감시되어 야 한다.

의료시설을 방문하여 평가를 받게 되는 빈도는 초기 임상적 중증도 및 천식을 의사지시에 따라 스스로 조절 할 수 있는 환자의 능력 및 확신에 따라 정해진다. 일반 적으로 환자는 첫 방문 후 1달에서 3달 후에 방문하게 하며 그 후로는 3달에 한 번 정기적으로 방문하게 한다.

급성 악화 후에는 2주에서 한달 사이에 재방문을 하게 한다(Evidence D).

1) 치료 기간 및 치료 단계의 조정

조절제의 대부분은 치료 시작 후 며칠 안에 호전을 가져 오지만 최대 효과는 3～4개월 후에 나타날 수 있다²⁸⁾. 중증 천식 및 오랫동안 치료를 받지 않은 천식 환자에서 는 조절제의 치료효과가 더 오래 걸릴 수 있다²⁹⁾. 그리고 정기적인 방문 및 조절 상태의 평가를 통해서 최소의 약 제 및 용량으로 조절할 수 있도록 약제를 감량해야 한 다. 반면에 조절이 되지 않는 경우 또는 및 천식 발작이

발생하는 경우에는 약제를 증량 시켜야 한다.

2) 천식이 조절될 경우 단계를 낮춤

천식 치료 약제를 줄이는 이상적인 시기와 순서와 약 제 양에 대한 정확한 근거는 아직 부족하며 각 환자의 천식 조절에 도달하게 했던 약의 조합 및 용량에 따라 개별적으로 다르다. 치료 단계를 낮출 때에는 천식 증상 의 재발 및 발작 발생의 위험성에 대한 충분한 설명 후 에 환자와 의사 모두의 동의에 의해 이루어져야 한다.

치료 단계를 낮추는 방법에 대한 더 많은 연구가 필요하 지만 현재 다음과 같은 방법들을 추천한다.

․중간용량 및 고용량 흡입 스테로이드제 단독으로 사용하는 경우에는 3달 간격으로 스테로이드 용량 의 50% 감량을 시도해야 한다³⁰⁾(Evidence B).

․저용량 흡입 스테로이드제 단독으로 조절되는 경우에 는 1일 1회 용법으로 바꿀 수 있다³¹⁾(Evidence A).

․흡입 스테로이드제와 흡입 지속성 베타-2 항진제 를 사용하여 조절되는 경우에는 흡입 지속성 베타 -2 항진제는 유지한 상태에서 흡입 스테로이드제 의 용량을 반으로 줄인다³²⁾(Evidence B). 조절이 유지되면 흡입 스테로이드제를 저용량에 도달할 때 까지 매번 50%정도 감량한 후에 지속성 베타-2 항 진제를 끊는다(Evidence D). 병합요법을 1일 1회 사용하는 방법을 대안으로 사용해 볼 수 있다. 다른 대안으로서 병합요법에서 흡입 지속성 베타-2 항 진제를 먼저 끊고 이전과 같은 용량의 흡입 스테로 이드제 단독요법으로 바꾸는 방법도 있지만 천식 조절에 실패하는 경우가 있다(Evidence B).

․흡입 스테로이드제와 지속성 베타-2 항진제가 아 닌 다른 조절제를 사용하는 경우에는 흡입 스테로 이드제의 용량을 저용량에 도달할 때까지 계속 50% 정도 감량한 후에 스테로이드제와 병합하여 사용한 다른 조절제를 끊는다.

․조절제를 최소의 용량으로 사용하면서도 천식이 조 절되고 일 년 동안 증상이 재발하지 않는 경우에는 조절제를 끊어 볼 수 있다(Evidence D).

3) 천식 조절에 실패한 경우 치료의 단계를 높임

․속효성 베타-2 항진제를 증상 악화 시 반복 사용하 면 증상 악화 원인이 교정될 때까지 일시적인 증상

(8)

－ 대한내과학회지 : 제 72 권 제 3 호 통권 제 559 호 2007 －

호전을 보일 수 있다. 하지만 2일 또는 3일 이상 속 효성 베타-2 항진제의 사용이 필요하여 반복적으 로 사용한다면 조절제를 올릴 필요가 있는지를 반 드시 검토해 봐야 한다.

․증상 악화 시 흡입 스테로이드제를 일시적으로 증 량하는 방법은 효과적이라는 증거가 없어서 더 이 상 추천되지 않는다¹⁷⁾(Evidence A). 급성 악화 환 자에서 4배 이상의 증량은 경구용 스테로이드제를 단기간 사용하는 것과 비슷한 효과를 보인다³³⁾ (Evidence A). 이 경우 높게 증량한 흡입 스테로이 드제는 7일에서 14일 동안 유지해야 한다.

․흡입 스테로이드제(부데소나이드)와 속효성 지속성 베타-2 항진제(포모테롤)를 하나의 기기 내에 병합 하여 조절제 및 완화제로서 사용하면 조절을 매우 잘 유지할 수 있으며 전신 스테로이드의 사용 및 입원이 필요한 정도의 심한 발작 횟수를 감소시킬 수 있다. (combined relief and control)한 흡입제로 속효성 지속성 베타-2 항진제와 흡입 스테로이드 제의 병합 사용(포모테롤/부데소나이드)은 천식조 절을 늘리고 급성 악화를 줄이는데 있어 조절제 및 완화제로서 모두 효과적이다³⁴⁾.

․일반적으로 급성 발작 시에는 고용량의 베타-2 항 진제와 전신 스테로이드제를 사용한다.

․만성적인 치료의 부족으로 점차적인 조절 실패가 발 생한 경우가 아니라면 급성 발작의 치료 후에는 발작 전에 사용하던 조절제를 그대로 사용할 수 있다. 이 경우에는 환자의 흡입기 사용 기술을 확인해 봐야 하 며 단계별로 약제의 양이나 종류를 증량해야 한다.

4) 치료가 어려운 천식(난치성 천식)

천식 환자의 대부분은 조절 목표에 도달할 수 있지 만 일부 환자에서는 최선의 치료에도 불구하고 조절이 되지 않는 경우가 있다. 4단계(완화제와 두 개 이상의 조 절제)의 조절 약제로 조절이 되지 않는 환자는 치료가 어려운 천식을 가졌다고 생각할 수 있다. 이러한 환자들 은 스테로이드제에 반응을 하지 않는 요소들을 가지고 있을 것으로 생각되며 고용량의 흡입 스테로이드제의 사용량도 쉽게 조절되는 일반적인 천식 환자들보다 훨 씬 높다. 하지만 이러한 환자들의 천식 조절을 달성하기 위해 고용량의 스테로이드제를 6개월 이상 지속하는 것 에 대한 근거는 없다. 대신 흡입 스테로이드 양을 감량

하여 고용량의 약제를 사용하던 중에 달성되었던 최대 의 조절 정도를 유지할 수 있는 용량까지 단계를 낮추는 것이 추천된다.

스테로이드제에 반응을 전혀 하지 않는 환자들은 거 의 없으므로 스테로이드제는 아직까지 치료가 어려운 천식에서 가장 중요한 치료제로서 사용이 되고 있다. 스 테로이드제를 사용 중에도 추가적인 감별진단 및 일반 적인 치료를 해야 한다.

․천식 진단이 맞는지 확인 한다. 특히 만성폐쇄성폐 질환(COPD)을 배제해야 하며 성대기능부전(vocal cord dysfunction)도 감별해야 한다.

․치료에 대한 순응도를 조사하고 확인한다. 천식 조 절에 실패하는 가장 흔한 원인은 조절제를 부정확 하고 부적절한 사용하는 것이다.

․과거 및 현재의 흡연 여부를 확인하고 완전한 금연 을 하도록 한다. 과거의 흡연력은 천식 조절이 완전 히 될 가능성을 줄이는데 그 원인으로서 흡연력에 의한 비가역적 기도폐쇄는 부분적인 영향만 줄 뿐 다른 영향이 더 크게 작용한다. 흡연을 지속할 경우 흡입 또는 경구 스테로이드제의 반응을 줄인다³⁵⁾. 따라서 흡연하는 모든 천식 환자들은 금연 상담을 받고 금연 프로그램에 참여하도록 해야 한다.

․천식을 악화시킬 수 있는 다른 동반 질환을 조사한 다. 만성부비동염, 위식도 역류, 비만, 폐쇄성 수면 무호흡증이 치료가 어려운 천식 환자들에서 높은 빈도로 보고되고 있다. 심리적 정신적 질환도 고려 되어야 한다. 이러한 동반질환이 발견될 경우 이에 합당한 치료를 해야 하지만 아직까지 이러한 치료 가 천식 조절을 증가시키는 지는 증명되지 않았다.

이러한 원인들이 고려된 후에 완전한 조절을 위한 과 잉치료를 막기 위해서는 일부조절된 상태를 받아들이고 도달할 수 있는 최대의 일부 조절된 단계에 대해 환자와 상의해야 한다. 치료가 어려운 천식 환자의 치료 목적은 발작 및 응급 치료의 빈도를 최소화하고 활동장애를 최 소화하며 일일 증상을 가능한 줄이면서도 최대한의 임 상적인 조절상태를 유지하는 것이다. 이러한 치료가 어 려운 환자들에게는 잦은 완화제의 반복적인 사용은 만 성적인 폐기능 장애의 정도에 따라 용납되어야 한다. 비 록 조절이 잘 안 되는 상황은 급성발작의 위험성을 증가 시키지만 만성적인 폐기능 장애와 활동장애와 일일 증 상을 가진 모든 환자에게 빈번한 발작이 발생하는 것은

(9)

－ 조상헌 : 기관지천식 가이드라인의 변화 : 2006 개정 GINA 가이드라인 중심 －

• With a history of near-fatal asthma requiring intubation and mechanical ventilation

• Who have had a hospitalization or emergency care visit for asthma in the past year

• Who are currently using or have recently stopped using oral glucocorticosteroids

• Who are not currently using inhaled glucocorticosteroids

• Who are overdependent on rapid-acting inhaled β2-agonists, especially those who use more than one canister of salbutamol (or equivalent) monthly

• With a history of psychiatric disease or psychosocial problems, including the use of sedatives

• With a history of noncompliance with an asthma medication plan Table 2. Patients at high risk of asthma-related death

아니다. 약제의 감량은 주의 깊게 해야 하며 고용량 스 테로이드제의 영향이 수개월 동안 지속될 수 있기 때문 에 3～6개월 간격보다 더 짧은 기간에 감량하면 안된다.

천식 전문가에게 의뢰하면 도움이 될 수 있으며 이러한 환자들을 알레르기성, 아스피린 민감성, 호산구성 천식 등 으로 구분할 수 있게 된다³⁶⁾. 알레르기성 천식 환자에서는 항 IgE 치료가 도움이 될 수 있으며 아스피린 민감성 천 식 환자에게는 항류코트리엔제가 도움이 될 수 있다.

4. Component 4 : 천식 급성발작을 치료하라 천식 발작은 호흡곤란, 기침, 천명음, 가슴 답답함 등 의 증상들이 나빠지는 상황을 일컫는다. 천식 발작 환자 의 폐기능 측정 시 FEV1 및 PEF는 감소해 있다. 천식 발작의 초기 치료로서 속효성 베타-2 항진제를 반복적 으로 투여하며 전신 스테로이드제를 초기에 투여하고 산소를 공급해 주어야 한다. 궁극적으로 천식 발작 치료 의 목표는 기도폐쇄를 호전시키고 저산소증을 최대한 빨리 해결하는 것이다. 중증 발작은 생명에 지장을 끼칠 수도 있기 때문에 응급실이나 중환자실이 갖추어진 병 원에서 치료하는 것이 좋으며 특히 아래와 같이 고위험 군에서는 집중적인 치료 및 감시가 필요하다. 경증 발작 은 대부분 일차진료 현장에서 치료가 가능하다.

5. Component 5 : 특수 상황들

이 부분에서는 임신, 수술, 비염, 부비동염, 비용종, 직 업성 천식, 기도 감염, 위식도역류증, 아스피린-유발 천 식, 그리고 아나필락시스와 천식과의 관련성에 대해 설 명하고 있다.

천식 진료지침의 보급

진료 현장에서 진료 행태가 바뀌고 궁극적으로 환자

천식 조절이 호전이 되기 위해서는 근거 기반의 천식 지 침이 전국적으로 보급 돼야 한다³⁷⁾. 효과적인 지침 보급 을 위해서는 다양한 분야의 전문가 집단이 적극적으로 참여해야 하며 각 국가의 특수한 문화적, 경제적 여건들 을 고려해야 한다. 이러한 전문가들은 지침에서 제시하 는 여러 권고사항들을 행할 때 소비되는 의료비용 및 비 용효율에 대해서도 구체적으로 이해하고 있어야 한다.

또한 의료 행태의 효율성 및 질을 평가하기 위한 시스템 은 지침 보급에 매우 중요한 역할을 한다³⁸⁾.

결 론

우리나라 천식환자들의 천식의 조절 정도는 GINA 지 침에서 제시한 치료 목표에 못 미치고 있으며 흡입 스테 로이드제의 사용률은 아시아지역 개발도상국 평균에 비해 서도 저조하다³⁹⁾. 점차 우리나라에서도 천식 조절 및 사회 적 비용에 대한 관심이 커가고 있는 이 시점에서 이러한 내용들을 주요 사항으로 다루면서 작성된 2006년 GINA 지침은 우리나라 천식 치료의 질을 높일 수 있을 것으로 기대된다. 천식 조절 상태를 지속적으로 평가하고 감시하 면서 치료 단계에 따른 적절한 조절제를 사용하면 궁극적 으로 흡입 스테로이드제의 사용률을 높이고 마지막 5단 계에 포함된 경구 스테로이드제의 사용률을 획기적으로 낮출 수 있을 것이다. 또한 4단계 이상에서도 조절이 잘 안 되는 치료가 어려운 천식 환자는 과잉 약제 치료를 막기 위해 조기에 천식 전문가에 의뢰하여 다른 동반된 질환 및 원인을 분석하고 적절한 치료를 받을 수 있도록 해야 한다. 2006년 GINA 지짐이 실제 환자들에게까지 긍정적인 영향을 미치려면 반드시 진료지침의 보급에 대한 여러 전문가들의 많은 노력과 관심이 필요하다.

중심 단어 : 천식, 지나, 지침, 천식조절

(10)

REFERENCES

1) Global Initiative for Asthma., National Heart Lung and Blood Institute. Global strategy for asthma management and prevention. 2006. (Accessed at http://www.ginasthma.com)

2) Masoli M, Fabian D, Holt S, Beasley R. The global burden of asthma: executive summary of the GINA Dissemination Committee report. Allergy 59:469- 478, 2004

3) Busse WW, Lemanske RF, Jr. Asthma. The New England journal of medicine 344:350-362, 2001.

4) Vincent SD, Toelle BG, Aroni RA, Jenkins CR, Reddel HK. Exasperations" of asthma: a qualitative study of patient language about worsening asthma.

The Medical journal of Australia 184:451-454, 2006 5) Levy ML, Fletcher M, Price DB, Hausen T, Halbert

RJ, Yawn BP. International Primary Care Respiratory Group (IPCRG) Guidelines: diagnosis of respiratory diseases in primary care. Prim Care Respir J 15:20-34, 2006

6) Dekker FW, Schrier AC, Sterk PJ, Dijkman JH.

Validity of peak expiratory flow measurement in assessing reversibility of airflow obstruction. Thorax 47:162-166, 1992

7) Cockcroft DW. Bronchoprovocation methods: direct challenges. Clinical reviews in allergy & immunology 24:19-26, 2003

8) Global Initiative for Asthma., National Heart Lung and Blood Institute. Global strategy for asthma management and prevention. 2002. (Accessed at http://www.ginasthma.com).

9) Suissa S, Ernst P, Benayoun S, Baltzan M, Cai B.

Low-dose inhaled corticosteroids and the prevention of death from asthma. The New England journal of medicine 343:332-336, 2000

10) Nelson HS, Weiss ST, Bleecker ER, Yancey SW, Dorinsky PM. The Salmeterol Multicenter Asthma Research Trial: a comparison of usual pharma- cotherapy for asthma or usual pharmacotherapy plus salmeterol. Chest 129:15-26, 2006

11) Partridge MR. Written asthma action plans. Thorax 59:87-88, 2004

12) Arshad SH. Primary prevention of asthma and allergy. The Journal of allergy and clinical immunology 116:3-14; quiz 5, 2005

13) Using beta 2-stimulants in asthma. Drug and therapeutics bulletin 35:1-4, 1997

14) Adams NP, Bestall JB, Malouf R, Lasserson TJ, Jones PW. Inhaled beclomethasone versus placebo for chronic asthma. Cochrane database of systematic

reviews (Online) 2005:CD002738

15) O'Byrne PM, Barnes PJ, Rodriguez-Roisin R, et al.

Low dose inhaled budesonide and formoterol in mild persistent asthma: the OPTIMA randomized trial.

American journal of respiratory and critical care medicine 164(8 Pt 1):1392-1397, 2001

16) Drazen JM, Israel E, O'Byrne PM. Treatment of asthma with drugs modifying the leukotriene pathway. The New England journal of medicine 340:197-206, 1999

17) Wilson AM, Dempsey OJ, Sims EJ, Lipworth BJ. A comparison of topical budesonide and oral montelukast in seasonal allergic rhinitis and asthma.

Clin Exp Allergy 31:616-624, 2001

18) Kidney J, Dominguez M, Taylor PM, Rose M, Chung KF, Barnes PJ. Immunomodulation by theophylline in asthma. Demonstration by withdrawal of therapy.

American journal of respiratory and critical care medicine 151:1907-1914, 1995

19) Tasche MJ, van der Wouden JC, Uijen JH, Ponsioen BP, Bernsen RM, van Suijlekom-Smit LW, de Jongste JC. Randomised placebo-controlled trial of inhaled sodium cromoglycate in 1-4-year-old children with moderate asthma. Lancet 350:1060- 1064, 1997

20) Lazarus SC, Boushey HA, Fahy JV, Chinchilli VM, Lemanske RF Jr, Sorkness CA, Kraft M, Fish JE, Peters SP, Craig T, Drazen JM, Ford JG, Israel E, Martin RJ, Mauger EA, Nachman SA, Spahn JD, Szefler SJ; Asthma Clinical Research Network for the National Heart, Lung, and Blood Institute. Long- acting beta2-agonist monotherapy vs continued therapy with inhaled corticosteroids in patients with persistent asthma: a randomized controlled trial.

Jama 285:2583-2593, 2001

21) Ind PW, Villasante C, Shiner RJ, Pietinalho A, Boszormenyi NG, Soliman S, Selroos O. Safety of formoterol by Turbuhaler as reliever medication compared with terbutaline in moderate asthma. Eur Respir J 20:859-866, 2002

22) O'Byrne PM, Bisgaard H, Godard PP, Pistolesi M, Palmqvist M, Zhu Y, Ekstrom T, Bateman ED.

Budesonide/formoterol combination therapy as both maintenance and reliever medication in asthma.

American journal of respiratory and critical care medicine 171:129-136, 2005

23) Szefler SJ, Martin RJ, King TS, Boushey HA, Cherniack RM, Chinchilli VM, Craig TJ, Dolovich M, Drazen JM, Fagan JK, Fahy JV, Fish JE, Ford JG, Israel E, Kiley J, Kraft M, Lazarus SC, Lemanske RF Jr, Mauger E, Peters SP, Sorkness CA; Asthma

(11)

Clinical Research Network of the National Heart Lung, and Blood Institute. Significant variability in response to inhaled corticosteroids for persistent asthma. The Journal of allergy and clinical immunology 109:410-418, 2002

24) Toogood JH, Baskerville JC, Jennings B, Lefcoe NM, Johansson SA. Influence of dosing frequency and schedule on the response of chronic asthmatics to the aerosol steroid, budesonide. The Journal of allergy and clinical immunology 70:288-298, 1982

25) Virchow JC, Jr., Prasse A, Naya I, Summerton L, Harris A. Zafirlukast improves asthma control in patients receiving high-dose inhaled corticosteroids.

26) Mash B, Bheekie A, Jones PW. Inhaled vs oral steroids for adults with chronic asthma. Cochrane database of systematic reviews (Online) 2000:

CD002160.

27) Busse W, Corren J, Lanier BQ, et al. Omalizumab, anti-IgE recombinant humanized monoclonal antibody, for the treatment of severe allergic asthma.

The Journal of allergy and clinical immunology 108:

184-190, 2001

28) Reddel H, Ware S, Marks G, Salome C, Jenkins C, Woolcock A. Differences between asthma exacer- bations and poor asthma control. Lancet 353:364-369, 1999

29) Sont JK, Willems LN, Bel EH, van Krieken JH, Vandenbroucke JP, Sterk PJ. Clinical control and histopathologic outcome of asthma when using airway hyperresponsiveness as an additional guide to long-term treatment. The AMPUL Study Group.

30) Hawkins G, McMahon AD, Twaddle S, Wood SF, Ford I, Thomson NC. Stepping down inhaled corticosteroids in asthma: randomised controlled trial. BMJ (Clinical research ed 326:1115, 2003

31) Boulet LP, Drollmann A, Magyar P, et al. Compara- tive efficacy of once-daily ciclesonide and budesonide in the treatment of persistent asthma. Respiratory medicine 100:785-794, 2006

32) Bateman ED, Fairall L, Lombardi DM, English R.

Budesonide/formoterol and formoterol provide similar rapid relief in patients with acute asthma showing refractoriness to salbutamol. Respiratory research 7:13, 2006

33) Reddel HK, Barnes DJ. Pharmacological strategies for self-management of asthma exacerbations. Eur Respir J 28:182-199, 2006

34) Rabe KF, Atienza T, Magyar P, Larsson P, Jorup C, Lalloo UG. Effect of budesonide in combination with formoterol for reliever therapy in asthma exacer- bations: a randomised controlled, double-blind study.

Lancet 368:744-753, 2006

35) Thomson NC, Chaudhuri R, Livingston E. Asthma and cigarette smoking. Eur Respir J 24:822-833, 2004 36) Heaney LG, Robinson DS. Severe asthma treatment:

need for characterising patients. Lancet 365:974-976, 2005

37) Bero LA, Grilli R, Grimshaw JM, Harvey E, Oxman AD, Thomson MA. Closing the gap between research and practice: an overview of systematic reviews of interventions to promote the imple- mentation of research findings. The Cochrane Effective Practice and Organization of Care Review Group. BMJ (Clinical research ed 317:465-468, 1998 38) Sullivan S, Elixhauser A, Buist AS, Luce BR, Eisenberg J, Weiss KB. National Asthma Education and Prevention Program working group report on the cost effectiveness of asthma care. American journal of respiratory and critical care medicine 154(3 Pt 2):S84-95, 1996

39) 조상헌, 김윤근, 장윤석, 김선신, 민경업, 김유영. 우리나 라 기관지천식에 대한 인지 및 실태 조사. 대한내과학 회지 70:69-78, 2006