급성 및 아급성 슬개골 탈구에 대한 관절경적 치료
대전 선병원 정형외과 관절센터
송인수・김승기・전재균・송 송철
= 국문초록=
목 적: 외상성의 급성 및 아급성 슬개골 탈구는 주로 외측탈구이며 근위부 및 원위부를 포함하는 신전기전 의 재정렬 술식으로 치료되어지고 있다. 고식적인 개방성 재정렬 술식은 만족할 만한 결과에도 불구하고 수 술 후 심한 통증, 수술 상흔의 유착, 관절 강직 등의 문제점이 보고되고 있다. 이에 저자들은 급성 및 아급 성 외상성 슬개골 탈구 후 발생한 슬개대퇴부 동통 환자 중 정상 Q 각과 하지정렬을 보이는 내측 이완의 경 우에 대하여 관절경적 술식만을 이용한 근위부 재정렬을 시행하고 그 결과를 보고하고자 한다.
대상 및 방법: 1998년 3월부터 2 0 0 1년 1 0월까지 외상성 슬개골 탈구로 관절경적 수술을 시행 받은 후 최 소 1 8개월 이상 추시된 2 0명, 21예를 대상으로 하였다. 평균 연령은 2 5세였으며 수상 평균 3주 후 수술 받 았다. 전 예에서 관절경만을 이용하여 외측지대 이완술 후 내측 관절낭 중첩술을 시행하였다. 7 예에서 내측 슬개골 관절면의 골절 및 유리체가 관찰되었고, 1예에서 외측 대퇴과의 골연골 결손이 있어 각각에 대하여 연골성형술과 자가연골 이식술을 시행하였다. 술전, 술후 방사선학적 평가는 슬개골 고위에 대해서는 Insall-Salvati 지수를, 슬개골 경사는 외측슬개대퇴각을, 슬개골 아탈구에 대해서는 일치각을 이용하였다.
술 후 임상적 평가는 C r o s b y와 I n s a l l의 분류에 따랐다.
결 과: 방사선적 결과는 Insall-Salvati 지수가 0 . 8 2에서 1 . 0 5로, 외측슬개대퇴각이 + 7 . 2도에서 - 7 . 3도 로, 일치각이 + 1 0 . 8도에서 - 0 . 5도로 교정되었으며 술후 재탈구나 관절강직은 없었다. 임상적인 결과는 1 9 예( 9 0 . 5 % )에서 우수이상을 보였다.
결 론: 급성 및 아급성 슬개골 탈구 후 동통의 수술적 치료로서 관절경만을 이용한 재정렬술은 관혈적 술 식의 합병증을 줄여주고, 관절내 동반 손상의 진단과 치료를 함께 시행할 수 있으며, 슬개골 탈구를 효과적 으로 교정해줄 수 있는 수술방법이라고 사료된다.
색인 단어: 외상성 슬개골 탈구, 재정렬 술식, 관절경
Volume 17, Number 2, December 2005
서 론
임상적으로 슬개-대퇴골간 관절의 문제는 간과되기 쉽고 진단시 어려움이 많다. 특히 급성 또는 아급성 의 슬개골 탈구는 환자의 수상 병력이 모호하며 수상
당시 탈구가 저절로 쉽게 정복되므로 일정시간이 지 난 후 내원시 이학적 및 방사선 소견에서 슬개-대퇴 골간 동통과 불안정성 외에 탈구의 소견을 발견할 수 없는 경우가 많다. 이러한 급성 및 아급성의 슬개골 탈구는 외상성이 대부분이며 주로 외측으로 탈구된다
4 , 5 )
. 슬개골의 탈구는 정상 슬관절에서 발생할 수도
Corresponding Author: Seung-Ki Kim, M.D.,Ph.D.
Joint Center, Sun General Hospital,
10-7, Mok-Dong, Chung-Ku, Daejeon, 301-070, Korea
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✽ 본 논문의 요지는 2 0 0 4년도 추계 대한정형외과학회에서 발표되었음.
있지만, 슬개골 이상 고위, 외반슬, Q-각의 심한 증 가, 하지의 회전 이상 정렬, 대퇴과의 외과 기형 등 탈구를 쉽게 유발할 수 있는 인자를 가진 경우에 흔
하다5 , 1 5 ).
슬개골의 탈구에 대한 치료는 관혈적 수술 방법과 관절경적 수술 등 다양한 방법이 소개되어왔다
1 0 , 1 4 , 1 5 , 3 4 )
. 이는 모두 근위부 및 원위부를 포함하는 신 전 기전의 재정렬 술식으로 각각의 적응증과 장단점 에 대한 논란이 대두되고 있다7 , 1 3 , 1 6 , 1 7 ). 근위부 신전 기전의 재정렬은 외측 슬개 지대 이완술 및 내측 광 근의 중첩술을 포함하며 주로 재발성 슬개골 탈구 및 아탈구의 경우에 적용되었다. 급성 슬개골 탈구는 대 개의 경우 내측 지대 및 내측 슬개-대퇴 인대의 파열 을 동반하며 이러한 파열된 구조물의 봉합과 함께 재 발성 탈구와 동일한 술식으로 치료되어질 수 있다
3 , 4 , 3 0 )
. 내측 슬개-대퇴 인대는 슬개골의 외측 활주의 일차적인 억제력으로 작용하는 것으로 알려져 있으며 관절외 구조물로서 관절경상 위치의 파악에 어려움이
있다1 1 , 3 3 ). 저자들은 주로 외상성의 급성 및 아급성의
슬개골 탈구 환자들 중 Q -각의 증가 및 하지의 회전 이상 정렬 등 신전 기전의 부정 정렬을 보이지 않는 경우에 한하여 관절경적 술식만을 이용한 근위부 재 정렬을 시행하고 그 결과를 보고하고자 한다.
대상 및 방법
1 9 9 8년 3월부터 2 0 0 1년 1 0월까지 슬개-대퇴골간 관절의 증상으로 내원하였던 환자 중 과거력, 이학적 검사, 단순 방사선 검사상 급성 및 아급성의 슬개골 탈구로 진단받고 관절경적 수술을 시행 받은 후 최소 1 8개월 이상 추시된 2 0명, 21 슬관절을 대상으로 하 였다. 수상 후 3주 이내에 수술받은 환자를 급성파열 로, 3주에서 3개월 이내에 수술받은 환자를 아급성 탈구로 진단하였다. 대상 환자의 평균 연령은 2 5세 ( 1 3 ~ 4 2세)였으며, 이 중 남자가 5명, 여자가 1 5명 이였다. 발생 부위는 우측이 1 6예, 좌측이 5예이었 다. 평균 추시 기간은 2 2개월( 1 8 ~ 3 4개월)로 외상으 로 추정되는 시점부터 평균 3주( 1일~ 5 4일) 후에 수 술 받았다. 환자의 과거력상 1 9예는 무릎이 뒤틀리 고 심한 부종과 반상 출혈 등의 뚜렷한 외상의 병력 이 있었으나, 2예는 각각 정신 지체와 만취 상태의 경우로 뚜렷한 병력을 알 수 없었다. 수술 전 이학적 검사상 전 예에서 슬개골 활주검사와 슬개골 경사가 각각 2단계 이상 증가하여 있었다. 전 예에서 수술 전 단순 방사선 촬영과 MRI 검사를 시행하였으며 슬개골 급성 및 아급성 탈구로 진단되었다. 동반 손
상으로는 1예에서 전방 십자 인대 파열과 2예에서 내측 측부 인대의 부분 파열이 관찰되었다. 수상 후 수술 시까지 장하지 석고부목 및 보조기 착용 등의 보존적 치료를 시행하였으며 이러한 치료에도 슬개- 대퇴관절에 불안정성과 통증이 지속되는 경우에 한하 여 수술을 시행하였다. 수술 전 전후방 단순 방사선 검사상 대퇴 경골각이 1 8슬관절에서 8도 이상이었으 며, 전 예에서 관절경만을 이용한 외측 슬개 지대 이 완술과 내측 관절낭 중첩술을 시행하였으며 술전 MRI 상 내측 슬개-대퇴 인대 및 관절막의 파열이 관찰된 1 3예의 경우 중 그 파열된 위치에 따라 대퇴 부에서 파열된 8예는 그 절단단을 대퇴골의 내전 돌 기(adductor tubercle)에 PDS #2-0를 이용하여 파열된 슬개-대퇴 인대의 외측 절단단과 대퇴과의 남 아있는 절단단을 각각 봉합 갈고리를 이용하여 통과 시킨 후 서로의 봉합을 관절경적 술식으로 시행하였 으며, 슬개골의 내측연에서 견열 골절된 7예의 경우 는 내측 지대 및 내측 광근과 함께 견열된 골연골을 관절경하 정복 후 내고정 하였다. 저자들은 먼저 관 절경 검사로 동반된 관절내 병변, 특히 골연골 골절 및 유리체 혹은 반월상 연골 손상을 확인하고, 이들 병변에 대한 관절경 수술을 시행하였다. 다음 슬관절 의 완전 신전 위치에서 내측지대의 파열여부와 슬개 골의 기울기, 외측 탈구의 정도를 확인하고, 슬관절 의 관절 운동시 슬개골의 궤도를 측정하였다
3 , 9 , 3 5 )
(Fig. 1A-B). 다음 전외측 삽입구에 관절경을, 전내측 삽입구에 전기 소작기( e l e c t r o c a u t e r y )를 위 치시킨 후 슬개골의 외측연의 약 1cm 외측에 수직으 로 슬개골 근위 극으로부터 외측 광근의 하부 섬유까 지 지방층과 외측 대퇴사두근의 표면이 노출될 때까 지 외측 슬개 지대와 관절막을 이완시켰다1 2 , 1 3 , 1 6 , 2 5 ).
이후 슬개골의 위치 및 궤도를 재차 확인한 후 뭉뚝 한 끝(noncutting edge)을 가진 척추 바늘( s p i n a l n e e d l e )을 이용하여 내측 관절막에 각각 두 방향으로 삽입하여 변형된 전 내부 봉합(all-inside suture)방 식을 이용한 봉합술을 시행하였다. 같은 방식으로 PDS #1-0의 봉합사를 이용하여 네 개 또는 다섯 개 의 봉합을 만들었다(Fig. 2A-B). 중첩술의 강도 기 준은 정해진 것이 없으나 약 2~2.5 cm의 간격의 관 절막을 서로 중첩하였으며 약 3개의 실을 사용하여 중첩시킨 다음 슬개골의 기울기, 외측 탈구 정도 및 슬개골의 궤도를 판정하여 부족할 경우 한두 개의 중 첩을 보강하는 방법을 사용하였다. 술 후 모두 3주간 장하지 보조기를 착용한 후 다음 3주간 능동적 관절 운동을 시행하였으며 대퇴사두근 강화 운동이 만족스 러운 경우에 한하여 슬개골 지지 보조기로 바꾸어 착
용하였다. 술 전, 술 후 방사선 검사는 단순방사선 촬 영 및 전산화 단층촬영(각각 0도, 30도, 60도, 90
도)1 7 )을 이용하여 슬개골 고위(Patellar alta)에 대해
서는 Insall-Salvati 지수1 9 )(정상: 1.0 이상)를, 슬개 골 경사(Patellar tilt)에 대해서는 3 0도 굴곡시의 외 측 슬개 대퇴각(Lateral patellofemoral angle, 정 상: -6도이하)을, 슬개골 아탈구(Patellar subluxa- t i o n )에 대해서는 일치각(Congruence angle, 정상:
7도 이하)을 이용하였다2 0 )(Fig. 3A-B). 단 Q 각이 2 0도 이상이거나 외측 대퇴과의 기형, 하지의 회전 정렬 이상이 있는 경우 등 원위부 신전 기전 재정렬 술식이 필요한 경우에는 연구 대상에서 제외하였다.
수술 후 임상적 결과의 평가는 C r o s b y와 I n s a l l8 )에 의한 방법을 이용하였다(Table 1).
결 과
술전 8예에서 M R I상 내측 슬개-대퇴 인대 및 관 절막의 대퇴부 파열이 관찰되었으며 수술시 관절경 소견상 내측 슬개-대퇴 인대의 대퇴부 파열은 관절경 소견으로 식별이 어려웠으나 대퇴 부착부의 혈종이 함께 관찰된 경우 파열로 진단하였다. 급성 및 아급 성 파열 중 슬개-대퇴 인대의 절단단이 봉합에 용이 한 3예는 PDS #2-0를 이용한 관절경적 봉합 (suture tagging)을 시행하였다. 또한 관절경적 진 단 시 7예에서 내측 슬개골 관절면과 외측 대퇴과의 골연골 골절 및 유리체가 관찰되었으며 3예에서는 관절경 삽입구를 연장한 소절개술을 이용한 골연골 골절편의 정복과 유관성 나사못(Cannulated Acu- trak Screw, Acumed, Beaverton, OR) 내고정
Fig. 2. (A - B) After all arthroscopic lateral retinacular release, we performed four or five kont tying of medial capsule using #1-0 PDS.
Fig. 1. (A-B) After entire arthroscopic procedure, we conformed the correction of tilt and subluxation of patella througth the supero- lateral portal.
술을 시행하였다. 나머지 4예에서는 유리체 제거술 및 골 성형술( c h o n d r o p l a s t y )만을 시행하였다( F i g . 4A). 또한 전방십자인대 손상이 동반된 1예에서는 O u t e r b r i d g e2 3 ) grade IV의 외측 대퇴과 관절 연골 손상이 관찰되어 약 4주 후 자가 연골 이식술 (Autologous chondrocyte transplantation)을 시행하였다(Fig. 4B).
방사선적 결과는 Insall-Salvati 지수가 0 . 8 2에서
1 . 0 5 ( P < 0 . 0 5 )로 증가하였으며, 슬관절의 3 0도 굴곡 에서 외측 슬개 대퇴각( L P F A )이 + 7 . 2도에서 - 7 . 3 도( P < 0 . 0 1 )로 감소하였고 일치각( C A )이 + 1 0 . 8도에 서 - 0 . 5도( P < 0 . 0 1 )로 교정되었다(Table 2). 최종 추시시 전 예에서 슬개골의 재탈구나 관절 강직은 없 었으며 C r o s b y와 I n s a l l8 )에 따른 임상적 결과는 최 우수가 1 5예(71.4%), 우수가 4예(19.1%), 양호 및 불량이 2예( 9 . 5 % )의 결과를 보여 9 0 . 5 %에서 우수
Table 1. Clinical Results according to Crosby and Insall's Criteria
Grade
Excellent No pain, full ROM, subjectively normal
Good Occasionally discomfort, feeling of stiffness or instability, slight loss of flexion, improved or normal by patients Fair to poor Pain most of the time, significant loss of flexion
Worse Pain increased, subluxations more frequently
Fig. 3. (A-B) Preoperative radiologic finding is abnormal static lateral displacement of patella in Merchant's view and mid axial CT image from 0 to 60 degree.
Fig. 4. (A) Reduction and internal fixation of disrupted osteochondral fracture fragment of medial facet of patella. (B) Osteochondral defect of lateral femoral chondyle after acute patellar dislocation.
이상의 결과를 보였다(Table 3).
고 찰
일반적으로 슬개골 탈구는 주로 그 원인에 따라 외 상성의 탈구와 재발성 탈구(선천성 및 습관성 및 반 복성 탈구로 세분)로 구분될 수 있으며 시기에 따라 급성, 아급성, 만성 등으로 구분될 수 있다. 슬개골 탈구의 환자들은 슬관절에 국한되지 않는 동통, 무력 감, 슬개골이 어긋나는 느낌, 탄발음, 불안감 등을
호소한다1 3 , 1 8 ). 슬개골의 탈구는 외측 연부 조직의 구
축과 내측 연부 조직의 이완이 동반되어 슬관절의 신 전기능의 약화를 유발하여 탈구의 치료시 이러한 병 리에 대한 충분한 이해가 있어야 할 것이다. 슬개골 탈구의 치료는 그 원인과 환자의 하지 정렬 상태, 골 성숙에 따라 근위부 재정렬 방식, 원위부 재정렬 방 식 및 근위부와 원위부의 재정렬 방식을 단독 혹은 둘 이상을 병용하여 시행하고 있으나 적절한 치료 방 법의 선택이 어려운 경우가 많다1 , 2 , 7 ).
급성 혹은 아급성 슬개골의 탈구시는 내측 슬개-대 퇴인대 및 관절막의 파열, 골연골 골절이 흔하게 동 반된다5 , 6 , 2 4 , 2 6 , 2 8 , 3 2 )
. 비수술적인 치료 후에는 급성 탈구 가 재발성 탈구로 이어질 수 있으며 슬개-대퇴관절의 불안정성이 지속될 수 있어 이에 대한 조기의 진단과 수술적인 방법이 필요하다고 생각된다. 1971년 S a r- g e n t와 T e i p n e r2 9 )는 관절 절개 후에 내측 지대 봉 합을 시행하여 치료한 결과 재발없이 완전한 관절 운 동이 가능하다고 보고하였으며 따라서 모든 급성 슬 개골 탈구에 대해서 빠른 시간 내에 수술하는 것을 권장하였다. 1986년 Y a m a m o t o3 4 )는 처음으로 관절 경을 이용하여 내측 지대와 관절막을 봉합하는 술식 을 소개하였다. 1993년 Small 등3 1 )은 재발성 슬개골 불안정성 및 골절을 동반한 급성 슬개골 탈구 환자에 서 관절경을 통해 근위부 신전 기전을 재정렬하는 수 술을 시행하고 그 결과를 보고하였다. 또한 2 0 0 0년 Ahmad 등4 )은 급성 슬개골 탈구에서 슬개 내측 구 조물의 즉각적인 수술적 봉합에 대한 발표에서 내측 슬개-대퇴 인대의 해부학적 봉합의 중요성을 강조하
였다. 2005년 Robert 등2 5 )은 슬개골 1 cm 내측에 소절개를 통하여 슬개-대퇴 인대의 봉합과 내측 지대 의 중첩술을 제시하였다.
급성 슬개골 탈구 환자에서 도수 정복 후 단순 방 사선 사진 상 슬개골의 아탈구 및 외측 경사가 보이 면 내측 슬개-대퇴 인대 및 내측 지대의 손상을 의심 할 수 있으며 이때는 내측 지대의 복구가 시행되어져
야한다4 , 2 2 , 2 7 , 3 0 ). 저자들은 내측 슬개-대퇴 인대의 대퇴
기시부에 출혈 양상 및 관절막의 파열과 M R I상의 인대파열을 종합하여 대퇴부에서 파열되었다고 진단 된 경우는 슬개-대퇴 인대의 가장 내측 부위에 봉합 갈고리를 이용하여 비흡수성 봉합사를 통과시킨 다음 대퇴골의 내전 돌기 부위로 pull-out suture를 시행 하였다. pull-out suture는 전방 십자 인대 g u i d e 를 이용하여 드릴로 구멍을 내어 실을 빼내고 봉합한 경우와 NO 2 비흡수성 봉합사의 바늘로 직접 슬개 골에서 내전 돌기 방향으로 하지의 장축에 직각으로 통과시켜 봉합을 시행하였다. 한편 급성 슬개골 탈구 시는 흔히 동반되는 슬개골 내측 관절면과 대퇴 외측 부의 골연골 결손에 대한 관찰 및 치료가 병행되어져 야 할 것이다2 1 , 2 7 . 3 2 ). 흔히 슬개골 탈구시는 비체중 부 하 부위인 대퇴골 활차면에의 골연골 손상이 일반적 으로 관찰되나 본 연구에서는 1예에 외측 대퇴부에 2 . 5×3 cm의 정복 및 내고정할 수 없는 골연골 손 상이 관찰되었으며 십자 인대 파열과 같은 심한 외상 으로 인한 슬개골 탈구시는 체중 부하면에의 연골 손 상이 일어날 수 있음을 알 수 있었다.
이러한 관절경만을 이용한 근위부 신전 기전 정렬 의 술식은 고식적인 개방성 술식에 비해 술 후 재활 이 빠르며 관절섬유화( a r t h r o f i b r o s i s )와 같은 관절 강직이 현저히 줄어드는 장점이 있으며 수술 상흔이 거의 없는 점은 수술 받는 환자의 상당수가 여자인 점을 감안할 때 상당한 이점이라 할 수 있다1 6 ). 또한 수술시 관절경을 통하여 슬개골의 궤도를 직접 확인 할 수 있으며, 반월 연골 손상, 십자 인대 파열, 골 연골 손상 등의 동반 질환에 대한 치료를 병행할 수 있다. 또한 골격의 미성숙 연령에서는 이러한 근위부
Table 2. Radiologic results
Preop. Follow-up
Insall- Salvati index +00.82 -1.05
MPFA* +7.2 -7.30
CA† +10.80 -0.50
* MPFA: Medial patelllofemoral angle
†CA: Congluence angle
Table 3. Clinical results
21 knees in 20 patients
Grade knees %
Excellent 15 71.4
Good 04 19.1
Fair 01 4.75
Poor 01 4.75
신전 기전의 재정렬 술식의 적용으로 관절경적 술식 만을 이용하여 성장판 및 대퇴사두근에 대한 손상을 최소화 할 수 있을 것이라 사료된다.
결 론
급성 및 아급성 슬개골 탈구 후 발생한 대퇴-슬개 관절 이상의 수술적 치료로서 관절경만을 이용한 근위 부 신전 기전의 재정렬 방식은 관혈적 술식의 합병증 을 줄여주고, 관절내 동반 손상의 진단과 치료를 함께 시행할 수 있으며, 슬개골 탈구를 효과적으로 교정해 주고 재탈구를 예방해주는 수술 방법이라고 사료된다.
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─ Abstract ─
Arthroscopic Treatment for Acute or Subacute Patellar Dislocation
In-Soo Song, M.D., Seung-Ki Kim, M.D., Ph.D., Chol Song, M.D.
Joint center, Sun General Hospital, Daejeon, Korea
Purpose: The acute or subacute patellar dislocation is frequently neglected. Arthoscopy has provided a new method of both diagnosis and treatment of the patellofemoral instability. In our series, we performed proximal realignment including lateral retinacular release and medial capsular imbrication under arthro- scopic alone on the patients who had normal skeletal alignment with Q angle less than 20 degree. The clinical and radiographic results of the procedure was assessed.
Material and Methods: 21 knees in 20 patients were evaluated at an average 36 months following arthroscopic procedures alone. The average patient's age was 25 years old and the mean follow-up period was 18 months. The patients had been treated surgically after conservative management for mean three weeks from initial trauma. Medial patellar osteochondral fractures and loose bodies in 7 knees of 6 patients and osteochondral defect of lateral femoral condyle in 1 knee of 1 patient were confirmed radi- alologically and intraoperatively. We performed additional treatments for the associated disease. The radiologic results of Insall-Salvati index, congruence angle for subluxation and lateral patellofemoral angle (LPFA) for tilt on preoperative, postoperative and last follow-up and clinical outcome were assessed, according to Crosby and Insall's criteria.
Results: Congruence angle(+10.8 to -0.5), LPFA(+7.2 to -7.3) and Insall-Salvati index(0.82 to 1.05) were radiologically normalized. Clinically, results were excellent to good results in 19 knees(90.5%).
Conclusion: The arthroscopic proximal realignment was done by minimal surgical exposure and was effective on relief of the patellofemoral pain after acute or subacute dislocation, it also proved the less pain, rapid rehabilitation and ability to diagnose the other intraarticular disorders.
Key Words: Patellar dislocation, Realignment procedure, Arthroscopy
