구획 변연 절제술의 임상적 결과의 비교

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The Journal of the Korean Orthopaedic Association Volume 57 Number 1 2022 Received July 29, 2021 Revised October 16, 2021 Accepted November 2, 2021 Correspondence to: Sang Jin Cheon, M.D., Ph.D.

Department of Orthopaedic Surgery, Pusan National University Hospital, Pusan National University, School of Medicine, 179 Gudeok-ro, Seo-gu, Busan 49241, Korea TEL: +82-51-240-7531 FAX: +82-51-247-8395 E-mail: scheon@pusan.ac.kr ORCID: https://orcid.org/0000-0002-5544-7155

*This work was supported by a 2-Year Research Grant of Pusan National University.

주관절 일차성 골관절염 환자에서 관절경적 전방 구획 변연 절제술 및 후방 구획 최소 절개 절제술과 관절경적 전 ·후방

구획 변연 절제술의 임상적 결과의 비교

천상진 • 문규필* • 서한얼

^†

• 강준호

^†

부산대학교 의과대학, 부산대학교병원 정형외과, 의생명연구원, *해운대부민병원 정형외과, ^†부산대학교병원 정형외과

Comparison of Clinical Outcomes between Arthroscopic Anterior Compartment Debridement with Posterior Compartment Mini-Open Debridement and Arthroscopic Both Compartments Debridement of

the Primary Elbow Osteoarthritis

Sang Jin Cheon, M.D., Ph.D. , Kyu Pill Moon, M.D.*, Han Eol Seo, M.D.

^†

, and Jun Ho Kang, M.D.

^†

Department of Orthopaedic Surgery, Biomedical Research Institute, Pusan National University Hospital, Pusan National University, School of Medicine, *Department of Orthopedic Surgery, Haeundae Bumin Hospital,

^†

Department of Orthopaedic Surgery, Pusan National University

Hospital, Busan, Korea

Purpose: This study analyzed the effectiveness of arthroscopic anterior compartment debridement with posterior mini-open debridement

in patients with mild or moderate primary elbow osteoarthritis (OA). The clinical results of arthroscopic anterior compartment debridement with posterior mini-open debridement were compared with that of arthroscopic both compartments debridement.

Materials and Methods: Between January 2010 and December 2016, 46 patients diagnosed with elbow OA underwent arthroscopic

anterior compartment debridement with posterior mini-open debridement or arthroscopic anterior and posterior compartments debridement arthroscopic surgery. Of these, 27 patients were finally included in this study. The data were collected retrospectively from the medical records. The subjects were divided into two groups according to the surgical procedure: group 1 (n=16) received arthroscopic anterior compartment debridement with posterior mini-open debridement surgery, and group 2 (n=11) received arthroscopic anterior and posterior compartments debridement surgery. The elbow flexion-extension range of motion (ROM), visual analog scale (VAS), Mayo Elbow Performance Score (MEPS) were analyzed for the clinical outcome before surgery and the last follow-up visit after surgery.

Results: The average follow-up period was 21 months (15–32 months). All clinical outcomes (ROM, VAS, and MEPS) were improved after

surgery compared to those before surgery (p<0.05) in both groups. Group 1 showed further improvement in flexion (p=0.001) and total ROM (p=0.011) than group 2. On the other hand, there was no significant difference in extension, VAS, and MEPS between the two groups.

Conclusion: In patients with primary elbow OA, arthroscopic anterior compartment debridement with posterior compartment mini-open

technique produced an excellent clinical outcome after surgery and was particularly helpful in increasing flexion and the total ROM.

Key words: elbow joint, osteoarthritis, arthroscopic debridement, posterior compartment mini-open debridement

서 론

주관절에 발생하는 골관절염의 원인은 주로 연령 증가와 과사용 등으로 발생하는 퇴행성 관절염과 골절 후에 발생하는 외상 후 관절염으로 나눌 수 있다. 주관절 골관절염의 경우 초기에는 통 증이 없는 운동 제한을 시작으로 관절염이 진행됨에 따라 통증 의 증가, 걸림, 강직, 관절 운동 범위(range of motion, ROM) 의 제한이 발생하여 일상 생활의 기능성 장애를 일으킨다. 주관 절의 원발성 골관절염의 발생률은 1%–2%이며 50세 이상의 남성 에서 많이 발생하는 것으로 알려져 있으나, 최근 일본인의 대상 으로 주관절 골관절염의 역학적 조사를 한 결과 40대 이상에서 약 55% 유병률을 보이며, 증상이 있는 주관절 골관절염은 22.6%

로 예전보다 발병 나이는 낮아지고 빈도는 증가하는 경향을 보인 다.¹⁾ 주관절 골관절염의 치료는 초기에 증상에 따른 보존적 치료 를 먼저 시행하나 보존적 치료에 반응하지 않고 일상 생활에 지 장을 주는 기능적 제한을 보일 경우 수술적 치료를 고려하여야 한다.²⁾ 관절면 손상이 심하지 않은 경우에는 개방적 또는 관절경 을 통한 변연 절제술 및 골극의 제거술을 시행하며, 관절면의 손 상이 심한 경우 연령에 따라 관절 절제 성형술이나 인공관절 치 환술을 시행할 수 있다.³⁾

관절면 손상이 심하지 않을 때 시행하는 개방적 또는 관절경적 변연 절제술은 모두 임상적 결과가 좋은 효과적인 수술적 치료로 알려져 있다.⁴⁾ 최근 주관절의 퇴행성 관절염의 치료에서 널리 시 행되고 있는 관절경적 변연 절제술은 개방적 술식보다 빠른 회복 을 얻을 수 있으며 특히 비교적 경증의 관절염에서는 개방적 방 법에 비견될 만한 좋은 임상적 결과가 보고되고 있다.^5,6) 하지만 척골 신경 손상의 위험 때문에 주관절 후내측으로의 접근이 다소 제한되며 숙련도가 필요하다는 단점이 있다.⁷⁾ 이러한 단점을 극 복하고자 전방 구획은 관절경으로 접근하고, 후방 구획은 최소 절개를 통해 개방적으로 접근하는 전방 구획 관절경적 변연 절제

술 및 후방 구획 최소 절개 절제술이 보고된 바 있으며 우수한 임 상적 결과와 높은 환자 만족도를 보였다.⁸⁾

하지만 관절경적 전방 구획 변연 절제술 및 후방 구획 최소 절 개 절제술의 경우 환자 사례군 연구로 보고되었으나 다른 술식과 의 비교된 연구 등은 아직 보고된 바가 없어 본 연구에서는 개방 적 술식이 포함된 관절경적 전방 구획 변연 절제술 및 후방 구획 최소 절개 절제술이 경도 및 중등도의 주관절 일차성 골관절염 환자의 ROM 증가에 좀 더 효과적일 것이라는 가설하에 관절경 적 전, 후방 변연 절제술과 임상적 결과를 비교하여 관절경적 전 방 구획 변연 절제술 및 후방 구획 최소 절개 절제술의 유용성을 분석하고자 하였다.

대상 및 방법

1. 연구 대상의 선정

2010년 1월부터 2016년 12월까지 본원에서 주관절 골관절염으 로 진단되어 6개월 이상 보존적 치료를 시행하였으나 치료에 반 응하지 않는 환자를 대상으로 관절경적 변연 절제술이 포함된 수 술을 받은 환자 46명 중 최종 27명을 선정하여 관절경적 전방 구 획 변연 절제술과 후방 구획 최소 절개 절제술을 받은 16명의 환 자를 1군, 전·후방 모두 관절경적 변연 절제술로 시행한 11명을 2군으로 구분하였다. 1년 이상 추시가 가능하였던 환자군만 포 함되었으며, 기존에 동측의 외상성 병력이 있거나, 재수술을 받 은 환자는 제외하였다. 본 연구 대상 환자 중 척골신경병증으로 감압 수술 또는 이전술을 시행 받은 환자는 없었다(Fig. 1).

수술의 적응증은 보존적 치료(비스테로이드성 소염제, 물리치 료, 활동제한)에도 불구하고 시각통증척도(visual analog scale, VAS) 6 이상의 통증이 지속되며 주관절의 ROM이 115도 이하, 관절 운동 시 일상생활에 지장을 줄 만큼 심한 동통으로 기능 제 한이 있는 환자에서 시행하였다. 남성 환자 25예, 여성 환자 2예

Patients underwent

arthroscopic anterior compartment debridement and posterior compartment mini-open debridement or

arthroscopic both compartments debridement for elbow osteoarthritis (2010.01 2016.12)

(n=46)

Excluded (n=8)

1. Revision cases (n=4)

2. Previous traumatic history at elbow (n=4)

27 patients were included

Patient met the inclusion criteria (n=35) Availability of at least one year follow-up after surgery

Figure 1. Flowchart of the inclusion and exclusion criteria.

였으며, 평균연령은 42.1세(범위 21–62세)였고, 우세 측이 20예, 비 우세 측이 7예였다. 환자의 직업력 중 주관절의 사용 빈도가 높은 직업을 요하는 운동선수 및 노동자 등의 빈도는 1군에서는 총 12예로 75% (12/16), 2군에서는 총 7예 63% (7/11)였으며 20대에 수술 받은 2명은 모두 10대 초반부터 운동을 전문적으로 한 환자였다.

본 연구는 환자동의서 면제 및 부산대학교병원의 생명윤리심 의위원회 승인 후(IRB No. 2105-008-102), 의무기록 조사를 통 해 후향적 연구를 진행하였다.

2. 수술 방법 및 술 후 재활

27명의 대상 환자에 대한 수술은 단일 집도의에 의해 시행되었 다. 술식의 선택은 수술 당시 집도의의 선호도에 따라 결정되 었으며, 2010년부터 2012년, 2015년부터 2016년까지 관절경 적 변연 절제술 및 후방 구획 최소 절개 절제술을 시행하였으며, 2013년부터 2014년까지 관절경적 전·후방 변연 절제술만 시행 하였다. 전신마취 또는 상완신경총 마취 후 환자를 앙와위 자세 로 하였다. 두 술식 모두 전방구획에 대한 관절경적 변연 절제술 을 먼저 시행 후 후방 구획에 대한 변연 절제술을 시행하였다. 먼 저 상완에 지혈대를 설치 후 견관절을 90° 외전시킨 뒤 주관절은 90° 굴곡시킨 상태에서 집도의 반대편에서 견인 장치(traction tower)를 설치 후 손가락을 견인하였고 추를 이용하여 상완을 중 력 방향으로 견인하여 주관절의 공간을 확보하였다. 전방 구획에 대한 관절경적 접근은 기존에 알려진 대로 근위 전내측과 근위 전외측에 관절경 입구를 만들어 관절경 삽입구와 작업 삽입구로 이용하였다. 관절경하에 비후된 활액막 및 골극을 확인한 후 작 업 삽입구를 통해 절삭기(shaver)를 이용하여 일부 활액막을 제 거하고 고속연마기(burr)를 이용하여 척골 구상 돌기와 구상 와 아래의 골극을 제거하였고 이후 전방 관절막 절제술을 시행하였 다. 전방 구획 수술 완료 후 후방 구획에 대해서는 최소 절개 절 제술의 경우 견인 장치를 풀고 팔을 환자의 가슴위로 올린 뒤 주 관절을 90도로 굴곡 시킨 뒤 상완 삼두건 기시부에서 건 방향으 로 약 3 cm가량의 종절개를 하여 섬유화된 후방 관절막을 제거 하고 척골 주두부의 첨부를 노출 후 비후된 활액막을 제거하고 골극 및 유리체를 절골기(ostemotome)와 고속연마기를 이용하 여 제거하였다. 이 때 내측 사이 공간(medial gutter)에 견인기를 이용하여 척골 신경을 내측으로 당기면서 보호하며 변연 절제술 을 시행하였으며, 술 전 전체 ROM이 90도 이하이거나 술 전 굴 곡 ROM이 100도 이하인 경우 선택적으로 내측 곁인대의 후방 대의 유리술을 시행하였다. 관절경적 후방 구획 변연 절제술은 후방 중앙 및 후방 외측에 관절경 입구를 만들어 전방 구획과 동 일한 방법으로 활액막 주두와와 주두첨부의 골극을 충분히 절제 하고 및 후방 관절막을 제거하였다. 후내측 유리술 과정중 척골 신경 손상을 방지하고자 주두의 후내측의 골극을 제거한 뒤 내측

사이 공간에서 절삭기를 최대한 뼈에 붙인 뒤 절삭기의 날이 없 는 쪽을 내측으로 위치시키고 흡입기(suction)을 닫고 변연 절제 술을 시행하여 절삭기의 날이 척골 신경의 주행에 최대한 닿지 않도록 하였다. 관절경적 후방구획 변연 절제술 시행 시 주관절 신전이 더 필요한 경우 견인 장치를 거상시켜 수술을 진행할 수 있으며, 좀 더 신전이 필요한 경우에는 견인 장치를 제거 후에 환 자의 가슴 위로 올린 뒤에 보조자가 팔을 잡고 각도의 변화를 줄 수 있다. 이상과 같은 앙와위 자세에서의 주관절 관절경 수술은 타 자세보다 전방 구획에 대한 변연 절제술 시 충분한 관절의 팽 창을 얻을 수 있고, 관절경과 작업기구의 조작이 용이한 장점이 있고, 반면 견인 장치에 팔을 달아 놓았을 때 중력으로 인해 관절 경 입구(portal)로 관류액이 흘러내려 충분한 후방 관절낭 팽창 에 제약이 있다는 점을 단점으로 생각해 볼 수 있다.

두 술식 모두 수술 후 부목 고정 없이 3일 후부터 점진적으로 능동적 관절 운동이 가능하도록 하였고, 퇴원 후에도 환자가 스 스로 관절 운동을 할 수 있도록 주관절 운동 방법에 대한 교육을 시행하였으며, 수술 후 첫 외래는 2주 뒤에 시행하였으며, 이후 1, 3, 6, 12개월 시점에 외래에서 진료를 시행하였다.

A B

C D

Figure 2. Preoperative (A, B) and postoperative (C, D) plain radiographs of patients in group 1. (A, B) There are multiple bony spurs at the radial head, ulnar olecranon, coronoid process, and distal humerus including the olecranon, coronoid fossa areas, trochlea, and capitellum. (C, D) Most of the bony spurs were removed postoperatively.

3. 수술 전후 평가 방법

주관절의 임상적 평가 호전 정도를 평가하기 위해 주관절의 신 전과 굴곡 ROM, VAS, 메이요 팔꿈치 성능 점수(Mayo Elbow Performance Score, MEPS)를 술 전 및 술 후 외래 진료 시 측정 하였으며, 집도의 1인 및 당시 소속되어 있던 전공의 및 정형외 과 소속 전문간호사(Physician Assistant)가 참여하였다. 전문간 호사 또는 전공의 선생님이 1차적으로 평가 진행 후 집도의가 한 번 더 측정하여 평균값을 사용하여 독립된 관찰자에 의한 평가가 이루어지지 않았지만 관찰자 간 차이를 최소한으로 하였다. VAS 의 경우 일상생활에서의 주관절의 ROM 중 최대 신전 또는 최대 굴곡 시에서 느꼈던 가장 심한 통증을 측정하였으며 측정은 통증 없음이 좌측 끝, 극심한 통증이 우측 끝으로 한 100 mm 가로선 에서 통증 없음에서 환자가 현재 상태를 표시한 지점까지의 길이 를 mm로 측정하였다. 길이의 단위는 제외한 뒤 0–10점 구간으 로 단순 숫자로 변환하였다. ROM은 주관절의 능동적 가동 범위 (arc)를 5도 단위로 굴곡, 신전 및 전체 ROM을 측정하였다.

방사선학적 평가를 위해 수술 전 및 수술 후 마지막 추시 때 단 순 방사선 촬영실에서 동일한 방법으로 주관절 전후(관상면) 및 외측(시상면) 방사선 사진을 촬영하였으며(Fig. 2), 수술 전 퇴행 성 관절염의 정도를 Rettig 등⁹⁾이 제시한 일차성 주관절염 분류 (primary elbow osteoarthritis classification)로 집도의가 단일 평가하였다. 그리고 수술 전 삼차원 전산화 단층 촬영(three-di- mensional computed tomography)을 실시하여 골극의 정확 한 위치를 분석하였다(Fig. 3).

4. 통계학적 분석

각 군에서 수술 전후의 임상적 평가 지표(VAS, ROM, MEPS) 분 석은 윌콕슨 부호 순위 검정(Wilcoxon signed rank test)을 시 행하였으며, 두 군 간 임상적 평가 지표 변화 값에 대한 분석은 맨–휘트니 U 검정(Mann–Whitney U-test)을 시행하였다. 모든

통계학적 분석에는 SPSS Statistics 23.0 (IBM Corp., Armonk, NY, USA) 소프트웨어를 이용하였고, 0.05 미만의 p-값을 유의 한 것으로 간주하였다.

결 과

평균 추시 기간은 21개월(15–32개월)이었고, 상기 연구 대상 선 정 기준을 모두 만족한 환자는 총 27예로, 두 군에 속한 환자의 인구학적 특징의 통계적 차이는 없었다(Table 1).

관절경적 전방 구획 변연 절제술 및 후방 구획 최소 절개 절 제술을 시행한 16명의 환자 1군에서 VAS 점수는 술 전 6.8±

0.7, 술 후 1.4±0.8 (p=0.005), MEPS는 술 전 52.8±13.1, 술

Table 1. Patient Demographics

Characteristic Group 1 (n=16)

Group 2

(n=11) p-value

Sex >0.05

Male 14 11

Female 2 0

Age (yr) 44.5 (21–62) 38.7 (23–55) >0.05 Dominant/non-dominant arm 12/4 9/2 >0.05 Radiographic grade of OA >0.05

I 3 2

II 13 9

III 0 0

Follow-up duration (mo) 21.6 (15–30) 21.2 (15–32) >0.05 Values are presented as number only or mean (range). Group 1, arthroscopic anterior compartment debridement with posterior compartment mini-open debridement; Group 2, arthroscopic anterior and posterior compartments debridement; OA, osteoarthritis.

A B C D

Figure 3. Computed tomography (CT) of the patient in Fig. 2. Two-dimensional axial view (A) and sagittal view (B), three-dimensional CT reconstructions (C, D). The CT evaluation can improve the understanding of the points at bony impingement.

후 88.1±10.3로 측정되었으며(p=0.014), ROM은 신전의 경우 술 전 15.9±6.4, 술 후 4.1±2.6 (p=0.004), 굴곡의 경우 술 전 116.6±8.2, 술 후 134.4±3.9 (p=0.022), 전체 ROM은 술 전 100.6±9.5, 술 후 130.3±5.7로 상승하였다(p=0.031).

관절경적 전·후방 구획 변연 절제술을 시행한 11명의 환자 2 군에서 VAS 점수는 술 전 6.7±0.7, 술 후 2.1±0.9 (p<0.001), MEPS는 술 전 55.0±13.8, 술 후 84.1±11.0로 측정되었으 며(p<0.001), ROM의 경우 신전의 경우 술 전 17.7±6.2, 술 후 9.1±4.2 (p=0.027), 굴곡의 경우 술 전 121.4±6.4, 술 후 132.3±3.9 (p=0.027), 전체 ROM은 술 전 103.6±9.6, 술 후 123.2±7.1로 상승하였다(p=0.030). 두 군 모두 술 전에 비해 VAS, MEPS, ROM 모두 술 후에 유의하게 향상되는 것을 확인할 수 있었다(Table 2).

두 군의 수술 전, 후 각 임상적지표의 변화값을 비교해 보았 을 때, ROM 중 굴곡(p=0.001) 및 전체 ROM (p=0.011)만 유의 한 차이를 보였으며, 신전(p=0.134) 및 VAS (p=0.283), MEPS (p=0.515)는 두 군 간의 통계적으로 유의한 차이는 없었다(Table 3, Fig. 4).

두 군에서 일상 생활로의 복귀 시점에 대한 분석은 이루어지지 않았지만 모든 환자에서 수술 후 약 3개월 이내에 일상 생활로의 복귀가 가능하였으며, 마지막 추시 때까지 척골 신경을 포함한 신경 손상 등의 합병증은 관찰되지 않았다.

고 찰

본 연구에서 저자들은 중증도 이하의 주관절 일차성 골관절염 환 자들을 대상으로 전, 후방 구획의 관절경적 변연 절제술과 관절 경적 전방 구획 변연 절제술 및 후방 구획 최소절개 절제술을 시 행한 군들의 임상 결과를 비교하여 두 군 모두 수술 후 통증의 감 소, ROM의 증가 및 주관적, 객관적 지표를 이용한 MEPS 평가상 유의한 증가를 확인하였다. 또한 두 술식을 비교하였을 때 후방 최소 절개 절제술을 시행한 경우 ROM 증가에 좀 더 효과적임을

확인할 수 있었다.

보통 퇴행성 관절염의 증상을 일으키는 원인은 관절 연골의 퇴 행성 변화로 인한 연골의 마모이지만, 주관절 골관절염은 축성 하중의 부담이 적기 때문에 다른 관절에서 발생하는 관절염과 다 르게 관절 연골의 마모보다는 골극으로 인한 충돌이나 압박이 증 상을 유발하는 가장 중요한 요인이다.²⁾ 골극은 전방에서 주로 구 상돌기의 첨부, 요골와 및 구상 돌기와에 형성되고 후방에서는 주두 첨부 및 주두와에 생긴다. 골극이 골절되어 부분적으로 붙 어있거나 떨어져 나가 유리체를 형성하는 경우도 흔하며, 유리체 가 관절낭에 붙어 있는 경우도 많다. 골관절염에 후내측 관절낭 과 전방 관절낭 구축이 동반되는데 이는 관절 운동 제한의 중요 원인이고, 후내측 관절낭 구축은 주관절 굴곡을 제한하고 척골 신경을 압박하는 원인이다.¹⁰⁾ 이러한 증상에 대한 치료를 위해 개방적 또는 관절경을 이용한 변연 절제술 및 유리체 제거술을 시행할 수 있으며 최대 신전, 굴곡 ROM에서만 통증을 호소하고, 중간 범위의 관절 운동에서는 통증을 호소하지 않는 비교적 젊은 환자에서 적응증이 된다.¹¹⁾ 주관절의 관절경적 변연 절제술은 비 교적 안전하고 병변을 해결하는 데 효과적인 술식으로, 관절경 기술이 발달함에 따라 관절경을 이용한 수술이 점차 보편화되고 있는 추세이다. 특히 경증 혹은 중등도의 주관절 골관절염에서

Table 3. Clinical Outcomes of the Two Groups

Variable Group 1 Group 2 p-value

△Pain VAS 5.4 4.6 0.283

△ROM (arc of motion)

Flexion 17.8 10.9 0.001 Extension 11.8 8.6 0.134 Total ROM 29.6 19.5 0.011

△MEPS 35.3 29.1 0.515

VAS, visual analog scale; ROM, range of movement; MEPS, Mayo Elbow Performance Score.

Table 2. Clinical Outcomes of the Preoperative and Postoperative Value in Both Groups

Variable Group 1 Group 2

Pre Post p-value Pre Post p-value

Pain VAS 6.8±0.7 1.4±0.8 0.005 6.7±0.7 2.1±0.9 <0.001 ROM

Extension 15.9±6.4 4.1±2.6 0.004 17.7±6.2 9.1±4.2 0.027 Flexion 116.6±8.2 134.4±3.9 0.022 121.4±6.4 132.3±3.9 0.027 Total ROM 100.6±9.5 130.3±5.7 0.031 103.6±9.6 123.2±7.1 0.030 MEPS 52.8±13.1 88.1±10.3 0.014 55.0±13.8 84.1±11.0 <0.001 Values are presented as mean±standard deviation. Pre, preoperative; Post, postoperative; VAS, visual analog scale; ROM, range of movement; MEPS, Mayo Elbow Performance Score.

관절경적 변연 절제술 및 관절낭 제거술이 개방적 방법에 비견할 만한 좋은 결과를 나타내고 있다.^12,13) 하지만, 관절 강직이 심하 여 관절 내 기구 삽입이 힘들거나 국소적인 감염이 있어 신경이 나 혈관 손상 가능성이 높은 경우, 이전에 척골 신경 전이술 등과 같이 척골 신경 손상이 우려되는 경우에는 관절경 수술의 금기 가 되고 있다.⁷⁾ 또한 후방구획의 접근 시 술기가 어렵고 관절 주 위 신경 및 혈관 손상에 주의가 필요하여 관절경 술기에 숙련된 의사가 필요하다는 제한점이 있다. 이러한 술기의 어려움을 극복 하고자 Kim 등⁸⁾은 관절경과 개방적 수술을 장점을 접목시킨 전 방 관절경적 절제술 및 최소 후방 절제술 술식을 통해 유의한 통 증 감소 및 관절운동의 회복을 보여 좋은 임상적 결과와 높은 만 족도를 보고하였다. 후방 구획에 대한 최소 절개의 경우 관절경 적 골극 절제술에 필요한 기구 삽입구의 절개와 비교 시 큰 차이 가 없다는 장점도 가지고 있다. 관절경적 전방 구획 변연 절제술 시행하고 후방 구획의 과도한 골극과 유리체로 인한 관절경적 접 근이 힘든 경우에 후방 최소 절개를 이용한 골극 절제술을 동시 에 시행하는 이 술식은 수술로 인한 외상과 흉터가 적고, 술 후 통증이 감소되어 조기 재활 치료가 가능한 관절경적 술식의 장점 과 후방 구획에 있어 관절경적 술식에 비해 척골 신경 손상의 가 능성이 적고 골극 제거가 비교적 쉬운 개방적 수술의 장점을 동 시에 가지고 있다.¹⁴⁾

주관절 후방 구획의 관절경적 접근은 척골신경 손상 위험성 및 시야 제한 등으로 인해 숙련 요구도가 높아 관절경적으로 시행 시에 후내측 유리술 및 후방 관절낭의 절제가 충분히 이루어지지 못할 가능성이 있으나, 이에 비해 개방적 최소 절개 절제술의 경 우 안전한 시야 내에서 견인기를 이용하여 척골신경 등을 보호할 수 있어 후방 구획의 변연 절제술을 시행 시 충분한 절제술이 가 능하다고 생각된다. 이러한 차이로 후방 구획에 대한 개방적 최 소 절개 절제술이 굴곡 향상에 유의한 차이를 보였으며, 통계학 적 유의성은 없었지만 후방 골극 제거에도 관절경적 시야보다 유 리하게 작용하여 신전 향상에도 영향을 주었다고 생각한다. 본 연구의 집도의도 주관절 일차성 골관절염 환자에서 관절경적 수

술을 시행한 초기에는 후방 구획에 대한 술기적 어려움을 고려하 여 전방 구획의 관절경적 변연 절제술 및 후방 구획 최소 절개 절 제술을 시행하였으며, 이후 술자의 수술 경험이 쌓인 뒤에 좀 더 술기가 까다로운 후방 구획도 관절경적 수술을 시도하였다. 실제 로 술자의 경험상 두 술식을 비교하였을 때, 관절경적 후방 구획 접근은 좀 더 높은 숙련도의 요구와 신경 손상 등의 위험성이 커 술자에게 좀 더 부담스러운 면이 있으며 조심스러운 접근으로 인 해 수술시간도 좀 더 길게 소요되는 경우가 많음을 경험하였다.

이러한 근거를 바탕으로 현재 본 저자는 중등도의 주관절 골관절 염의 치료로 전방 구획은 관절경적 변연 절제술 및 후방 구획 최 소 절개 절제술을 시행하고 있다.

Sochacki 등¹⁵⁾은 주관절 일차성 골관절염에서 관절경적 변연 절제술을 시행한 연구들을 종합해서 수술 전후 ROM 및 MEPS 의 증가를 보고하였으며, 평균적으로 신전은 약 12.6도 굴곡은 12.8도 증가하였으며 전체 ROM는 약 17.1도 증가함을 기술하 였다. 본 연구의 결과와 비교해 보았을 때, 전방 구획 관절경적 변연 절제술 및 후방 구획 최소 절제술의 경우 굴곡 운동은 좀 더 증가되었으며, 신전 운동은 기존 연구와 비슷한 결과를 보였고, 후방 구획에 대한 충분한 변연 절제술이 작용하였기에 굴곡 운동 및 전체 ROM 향상에도 유의한 차이를 보였다고 생각한다. 주관 절의 ROM과 관련하여 Morrey 등¹⁶⁾은 주관절의 기능적 ROM을 100도 이상으로 보고하였지만, Sardelli 등¹⁷⁾은 최근 핸드폰 사 용 등과 같이 현대사회에서 요구되는 주관절의 ROM은 27도에 서 149도까지 필요함을 보고하였다. 또한 아직까지 관절경적 변 연 절제술을 시행 후 ROM의 재감소와 관련하여 장기 추시와 관 련한 연구 등은 보고되지 않았으나, Wada 등¹⁸⁾은 개방적 변연 절 제술을 시행한 19예의 10년 이상 장기 추시를 통해 ROM 중 굴 곡은 유지되지만 신전은 약 7도 정도 감소하는 등의 ROM의 재 감소를 보고하였으며 후방 골극의 재발이 원인임을 설명하였다.

따라서 수술 이후 단기적 및 장기적 관점에서 수술 후 ROM을 조 금이라도 더 확보하는 것은 의미가 있다고 판단한다.

본 연구의 경우 주관절 일차성 골관절염에서 동반될 수 있는

Group 1 Group 2

Pre Post

Figure 4. Preoperative and postoperative ROM in groups 1 and 2. Pre, preoperative;

Post, postoperative; ROM, range of motion.

척골신경병증을 동반한 환자 중 개방적 변연 절제술을 시행하면 서 감압수술 또는 이전술 등의 수술적 치료를 요하는 중등도 이 상의 환자군은 본 연구 대상이 아니었으며 1군에서 2명, 2군에서 1명의 Mcgowan stage 1 정도의 증상이 동반된 환자는 있었으 나 갑압술은 시행하지 않았다. 본 연구 대상환자들은 대부분 수 술 전 신경학적 증상은 없었던 환자군으로 주관절 골 관절염에 대한 관절면 성형술 이후 발생할 수 있다고 알려진 지연성 척골 신경염(delayed-onset ulnar neuritis, DOUN)은 수술 후에 1 예도 발생하지 않았다. DOUN의 경우 발생 빈도는 약 11% 정도 이며, 수술 전 이소성 골화가 있거나 수술 전 신경학적 증상이 있 는 경우 발생 위험도가 있으며 수술 중 술자의 과도한 관절수동 술로 인해 발생이 된다고 알려져 있다.¹⁹⁾ 본 연구의 경우 대상자 선정에 있어 주관절 골관절염에서 흔하게 동반되고 수술적 치료 가 필요한 척골신경병증을 동반한 환자군은 포함되지 않아 연구 의 제한점으로 생각되나, 후방 구획에 대한 술식의 차이로 주관 절 골관절염의 증상 중 ROM 호전에 대한 분석은 의미가 있다고 생각한다.

본 연구의 제한점은 대상 환자의 숫자가 27예로 충분한 숫자 의 환자가 확보되지 못한 후향적 연구로 그 분석 및 결과 신뢰도 에 한계가 있을 수 있다. 향후 더 많은 환자군을 대상으로 수술 시간 등을 포함한 전향적 무작위 대조 연구가 필요할 것으로 생 각된다. 또한 추시 기간이 평균 21개월로 비교적 짧다. 일반적으 로 주관절 일차성 골관절염이 동반된 환자의 경우 골극의 재발 및 ROM 감소 등의 재발이 높다고 알려져 있어 이에 대하여 보 다 장기적 추시가 필요하다. 따라서 본 연구에서 시행하지 못한 수술 후 방사선학적 분석도 장기 추시 연구에서는 필요할 것으 로 생각된다. 하지만 모든 환자에서 최소 15개월 이상 추시하였 고 두 군 사이의 최종 추시 기간에 차이가 없어 단기적 임상적 결 과를 비교하는 데 무리는 없을 것으로 생각된다. 그리고 수술 전 후에 시행한 임상적 결과에 대한 평가 시 다수의 관찰자가 시행 하였기 때문에 관찰자 간 신뢰도가 다소 떨어질 수 있다. 마지막 으로 수술 술기의 선정에 있어 집도의의 주관적인 선호도에 의해 일정 기간 동안 술기를 선정하여 선택 기준이 모호하다는 점이 다. 하지만 실제 임상에서 느낄 수 있는 술기 선택의 변화 과정을 있는 그대로 기술하였다고 생각하며, 의의가 있는 분석이 동반되 었다고 생각한다.

이러한 제한점에도 불구하고, 본 연구는 중등도 이하의 주관절 일차성 골관절염 환자 치료에서 관절경적 전방 구획 변연 절제술 및 후방 구획 최소 절개 절제술의 우수한 임상적 결과를 제시할 수 있으며, 술자들의 술기 선택에 도움이 될 수 있을 것으로 판단 한다.

결 론

수술적 치료가 필요한 중등도 이하의 주관절 일차성 골관절염에 서 두 술식 모두 우수한 결과를 보여주었으며, 관절경적 전방 구 획 변연 절제술 및 후방 구획 최소 절개 절제술은 우수한 임상적 결과와 함께 굴곡 및 전체 ROM 향상에 도움이 되는 술식으로 생 각된다.

CONFLICTS OF INTEREST

The authors have nothing to disclose.

ORCID

Sang Jin Cheon, https://orcid.org/0000-0002-5544-7155 Kyu Pill Moon, https://orcid.org/0000-0001-9132-5844 Han Eol Seo, https://orcid.org/0000-0002-1053-0764 Jun Ho Kang, https://orcid.org/0000-0003-1332-770X

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주관절 일차성 골관절염 환자에서 관절경적 전방 구획 변연 절제술 및 후방 구획 최소 절개 절제술과 관절경적 전·후방

구획 변연 절제술의 임상적 결과의 비교

천상진 • 문규필* • 서한얼

^†

• 강준호

^†

부산대학교 의과대학, 부산대학교병원 정형외과, 의생명연구원, *해운대부민병원 정형외과, ^†부산대학교병원 정형외과

목적:

중등도 이하의 주관절 일차성 골관절염 환자의 수술적 치료 방법 중 관절경적 전방 구획 변연 절제술 및 후방 구획 최소 절개 절제술의 유용성에 대해 알아보고자, 관절경적 전·후방 변연 절제술과 임상적 결과를 비교하였다.

대상 및 방법:

2010년 1월부터 2016년 12월까지 본원에서 주관절 골관절염으로 진단되어 관절경적 전방 구획 변연 절제술과 후 방 구획 최소 절개 절제술 또는 관절경적 전·후방 변연 절제술을 시행 받은 46명 중 27명을 최종 대상으로 선정하여 관절경적 전 방 구획 변연 절제술과 후방 구획 최소 절개 절제술을 받은 16명의 환자를 1군, 관절경적 전·후방 변연 절제술을 시행한 11명 을 2군으로 구분하여 의무기록 조사를 통해 후향적 연구를 시행하였다. 수술 전과 수술 후 최종 추시에서의 주관절 굴곡 및 신전 관절 운동 범위(range of motion, ROM), 시각통증척도(visual analogue scale, VAS), 메이요 팔꿈치 성능 점수(Mayo Elbow Performance Score, MEPS)를 이용하여 임상적 결과를 분석하였다.

결과:

평균 추시 기간은 21개월(15–32개월)이었으며, 임상적 지표인 ROM, VAS, MEPS는 1, 2군 모두 수술 후 유의하게 향상되었 고(p＜0.05), 두 군의 비교에서는 굴곡(p-value=0.001) 및 전체 ROM (p-value=0.011)가 1군에서 좀 더 유의한 증가폭을 보였으 며 신전, VAS, MEPS는 유의한 차이가 보이지 않았다.

결론:

주관절 일차성 골관절염 환자에서 시행한 관절경적 전방 구획 변연 절제술 및 후방 구획 최소 절개 절제술은 수술 후 임상적 결과가 우수하였으며, 특히 굴곡 및 전체 ROM 향상에 도움이 되는 유용한 술식으로 생각된다.

색인단어: 주관절, 골관절염, 관절경적 변연 절제술, 후방 구획 최소 절개 절제술

접수일 2021년 7월 29일 수정일 2021년 10월 16일 게재확정일 2021년 11월 2일 책임저자 천상진

49241, 부산광역시 서구 구덕로 179, 부산대학교 의과대학, 부산대학교병원 정형외과

TEL 051-240-7531, FAX 051-247-8395, E-mail scheon@pusan.ac.kr, ORCID https://orcid.org/0000-0002-5544-7155

*이 논문은 부산대학교 기본연구지원사업(2년)에 의하여 연구되었음.

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대한정형외과학회지：제 57권 제 1호 2022