말기신질환이 중증의 허혈성 대장염의 위험인자인가

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대한소화기학회지 2009;53:235-238

접수: 2008년 7월 15일, 승인: 2008년 9월 23일 연락처: 이항락, 133-070, 서울시 성동구 행당동 산 17

한양대학교병원 소화기내과

Tel: (02) 2290-8354, Fax: (02) 2298-9183 E-mail: [email protected]

Correspondence to: Hang Lak Lee, M.D.

Department of Gastroenterology, Hanyang University Hospi- tal, 17, Haengdang-dong, Seongdong-gu, Seoul 133-070, Korea Tel: +82-2-2290-8354, Fax: +82-2-2298-9183

E-mail: [email protected]

말기신질환이 중증의 허혈성 대장염의 위험인자인가?

한양대학교 의과대학 내과학교실

안성은ㆍ이항락ㆍ조승철ㆍ윤재훈ㆍ이오영ㆍ윤병철ㆍ최호순ㆍ함준수ㆍ이민호ㆍ이동후

Is End Stage Renal Disease a Poor Prognosis Factor of Ischemic Colitis?

Sung Eun Ahn, M.D., Hang Lak Lee, M.D., Seung Chul Cho, M.D., Jai Hoon Yoon, M.D., Oh Young Lee, M.D., Byung Chul Yoon, M.D., Ho Soon Choi, M.D., Joon Soo Hahm, M.D.,

Min Ho Lee, M.D., and Dong Hoo Lee, M.D.

Department of Internal Medicine, Hanyang University College of Medicine, Seoul, Korea

Background/Aims: In general, ischemic colitis has a very good prognosis. However, there are a lot of con- troversies in relation to the prognostic factors. The aim of this study was to evaluate risk factors of severe ische- mic colitis. Methods: A retrospective study was undertaken of patients with ischemic colitis hospitalized at the Hanyang University Hospital during the interval 2004-2006. Patients were divided into two groups: those with mild course and those with severe course which led to operation, systemic inflammatory response syndrome, or death. Results: A total of 41 cases (M/F=13/28, mean age=63.8 years) of biopsy proven ischemic colitis were in- cluded, of which 31 (75.6%) had a mild course and 10 (24.4%) a severe course. Coexisting medical diseases of patients were hypertension (n=24), diabetes (n=14), end-stage renal disease (n=11), cardiovascular disease (n=5), and malignancy (n=5). Male (p=0.049), alcoholics (p=0.025), end-stage renal disease (p=0.013), LDH (p=0.002), CRP (p=0.014), and peritoneal irritation sign (p=0.001) were the significant risk factors of severe ischemic colitis in univariate analysis. In multivariate logistic regression analysis, end-stage renal disease (p=0.026) was the only significant risk factor of severe ischemic colitis. Conclusions: Careful attention must be paid to end-stage renal disease patients having ischemic colitis. (Korean J Gastroenterol 2009;53:235-238)

Key Words: Ischemic colitis; End stage renal disease

서 론

허혈성 대장염은 장의 허혈성 손상 중 가장 흔한 질환으 로 자연 치유되는 경우부터 수술이 필요한 경우까지 다양한 임상경과를 보인다.^1,2 허혈성 대장염의 임상 경과는 다양하 나 대부분 보존 치료로 2-3일 내에 호전되나 드물게 수술 치료가 필요한 경우, 사망하는 경우도 있다. 따라서 불량한

예후를 보일 것으로 예상되는 환자를 선별하는 것이 치료방 침을 결정하는 데 매우 중요하다. 저자들은 심한 임상경과 를 예측할 수 있는 예후 인자들에 대해 알아보고자 연구를 시작했다.

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236 대한소화기학회지: 제53권 제4호, 2009

Table 1. Baseline Characteristics of Patients with Ischemic Colitis

Severity

Mild (n=31) Severe (n=10) Sex (M:F)*

Age (year) Smoking Alcohol*

Involved site

Underlying disease

Drug history

Initial symptom

Laboratory finding

AC DC TC Total colon DM HTN LC ESRD*

CV Malignancy Anti-PLT Anti-HTN NSAID Hematochezia Diarrhea Abdominal pain PIS*

WBC (mm³) Albumin (g/dL) LDH (IU/L)*

CRP (mg/dL)*

7:24 62.00±15.35

8 (25.8%) 4 (12.9%) 5 (16.1%) 23 (74.2%) 2 (6.5%) 1 (3.2%) 12 (38.7%) 19 (61.3%) 1 (3.2%) 5 (16.1%)

3 (9.7%) 3 (9.7%) 8 (25.8%) 16 (51.6%) 3 (9.7%) 22 (71.0%) 13 (41.9%) 30 (96.8%)

0 (0%) 10,976 4 197 5.01

6:4 69.30±16.56 3 (30.3%) 5 (50%) 4 (40%) 5 (50%) 0 (0%) 1 (10%) 2 (20%) 5 (50%) 0 (0%) 6 (60%) 2 (20%) 2 (20%) 3 (30%) 6 (60%) 1 (10%) 9 (90%) 3 (30%) 10 (100%)

5 (50%) 16,560 3 372 12.81 M, male; F, female; AC, ascending colon; DC, descending colon; TC, total colon; DM, diabetes mellitus; HTN, hypertension; LC, liver cirrhosis; ESRD, end-stage renal disease; CV, cardiovascular; PLT, platelet; NSAID, nonstero- idal anti-inflammatory drug; PIS, peritoneal irritation sign;

WBC, white blood cell; LDH, lactate dehydrogenase; CRP, C reactive protein.

* p＜0.05.

대상 및 방법

1. 대상

2004년부터 2006까지 한양대학교병원에 입원해서 허혈성 대장염으로 진단받은 환자 41명을 대상으로 후향 분석하였 다. 허혈성 대장염의 진단은 병력, 신체 검진, 임상경과, 방 사선 소견, 대장내시경 소견, 병리조직 소견 및 수술 소견으 로 진단하였다. 내시경 소견은 내시경 시행 당시 기술한 소 견과 진단명을 토대로 분석했다. 내시경 소견은 점상출혈, 창백한 점막, 충혈, 궤양과 삼출액이 보이는 경우로 진단했 고 병리조직 소견은 진단병리과 전문의에 의해 점막 상피의 탈락 및 재생, 점막의 응고 괴사, 점막고유 층의 출혈, 점막 고유 층의 염증세포 침윤, 음와 괴사 또는 소실, 섬유조직 증식 등이 보이는 경우에 의심했다. 환자를 경증과 중증으 로 분류했고, 경증은 보존 치료로 호전된 경우로 정의했으 며, 중증은 수술 치료가 필요한 경우, 전신 염증반응 증후군 을 나타낸 경우, 사망한 경우로 정의했다. 전신 염증반응의 정의는 체온이 38^oC 이상이거나 36^oC 이하, 심박동수가 90 회/분 이상, 호흡수가 20회/분 이상, 백혈구 수가 12,000/mm³ 이상 혹은 4,000/mm³ 이하 또는 미숙형 백혈구 10% 이상인 4개 항목 중 2개 항목 이상을 만족하는 경우로 정의했다. 허 혈성 대장염의 인과관계를 명확히 알 수 있는 대장암의 근 위부에 병발한 허혈성 대장염과 수술 후 발생한 대장염은 제외했다.

2. 방법

대상 환자들을 경증과 중증으로 나누어 나이, 성별, 증상, 동반질환, 침범한 결장 위치를 비교하였다. 대장은 우측대 장, 횡행결장, 좌측대장으로 크게 세 부분으로 분류했다. 모 든 환자에서 전산화단층촬영을 시행했으며 침범범위는 대 장내시경 또는 에스자결장경만 시행한 경우에는 복부 전산 화단층촬영 소견을 참고해서 결정했다. 통계 분석은 윈도우 형 SPSS 12.0을 사용하였다. 경증과 중증의 비교 시 chi- square test와 t-test를 이용했으며 예후와 관련하여 독립된 변 수를 알아보기 위해 로그 회귀 분석을 시행하였다. p값은 0.05 미만일 때 유의하다고 판정했다.

결 과

1. 환자의 특성

환자들의 평균 연령은 63.78±15.77세였고, 남자 13명, 여 자 28명이었다. 음주력이 있는 환자는 10명이고 흡연력은 11명이었다. 환자들의 기저질환은 고혈압 24명, 당뇨병 14

명, 혈액 투석중인 말기 신질환 11명, 심혈관 질환 5명, 악성 종양 5명이었다. 약물 복용력은 항혈소판제 11명, 항고혈압 제 21명, 비스테로이드 항염증제 5명이었다(Table 1). 말기 신질환 환자 11명은 모두 정기적으로 혈액투석 중이었다.

총 환자 41명 중 31명은 경증 환자였고, 10명이 중증소견을 보였다. 중증 환자를 세분하면 수술 치료가 필요한 경우가 5예, 전신 염증반응 증후군을 나타낸 경우가 5예, 사망한 경 우 7예였다.

2. 중증 허혈성 대장염의 위험인자

처음 발현한 증상으로 복통, 혈변, 설사, 복막자극징후, 내 원 당시 혈액검사, 대장 내시경 또는 복부 전산화단층촬영

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안성은 외 9인. 말기신질환이 중증의 허혈성 대장염의 위험인자인가? 237

Table 2. Logistic Regression Analysis

Severity Univariate analysis

Logistic regression Mild Severe

LDH (IU/L) CRP (mg/dL) PIS

Male Alcohol ESRD

197 5.01 0 (0%) 7 (22.4%) 4 (12.9%) 5 (16.1%)

372 12.81 5 (50%) 6 (60%) 5 (50%) 6 (60%)

p=0.002 p=0.014 p=0.002 p=0.049 p=0.025 p=0.013

NS NS NS NS NS p=0.026 NS, non-specific; LDH, lactate dehydrogenase; CRP, C reactive protein; PIS, peritoneal irritation sign; ESRD, end-stage renal disease.

에서 대장 침범 부위로 나누어서 중증의 허혈성 대장염으로 의 진행 여부를 살펴보았다. 심한 임상경과를 보인 경우는 남자 환자(p=0.049), 음주력(p=0.025), 기저질환으로 말기 신 질환이(p=0.013), 검사소견에서 LDH (p=0.002), CRP (p=0.014) 수치가 의미가 있었다. 연령은 중증 환자군에서 높았으나 통계적인 유의성은 없었다. 남녀비율에서도 유의한 차이는 없었다. 침범부위에 따른 차이에서도 중증 환자군이 상행결 장에 침범한 경우가 많았으나 그 통계적인 유의성은 없었 다. 신체검진에서는 복막자극징후(p=0.000)가 유의한 의미가 있었다. 여러 위험인자를 포함한 로지스틱 회귀 분석에서는 혈액 투석중인 말기 신질환(p=0.026)이 중증 허혈성 장염의 유일한 위험인자였다(Table 2).

고 찰

허혈성 대장염은 대개 고령의 환자에서 급성 허혈성 손상 후에 발생하며 대부분 양호한 경과를 취하는 질환이다. 울 혈성 심부전이나 수술 전후에 일시적인 혈액 공급의 장애, 패혈증이나 저혈량 쇼크 등과 관련해서 발생하기도 하지만 원인을 모르는 경우가 많다. 젊은 연령층에서도 발생할 수 있는데, 이 경우에는 혈관염, 에스트로겐, 코카인 및 슈도 에페드린, 향정신 약물 복용, 유전적인 혈액 응고 장애 등을 고려해야 한다.^3,4

허혈성 대장염을 진단할 수 있는 특이 증상 및 징후는 없 으며 임상양상은 주로 허혈성 손상이 일어나는 범위, 정도 및 속도와 관련이 있지만 허혈성 손상에 대한 장벽의 저항 정도, 그리고 세균 침입에 대한 장벽의 고유한 방어 능력과 도 연관이 있다.⁵ 허혈성 대장염의 임상양상은 경미한 경과 를 보일 수도 있지만 생명이 위험할 정도의 중한 경과를 보 일 수도 있다. 경미한 증상을 보이는 환자는 대부분 점막 층 과 점막하층만 침범된 경우이며 대부분 자연적으로 호전된 다. 반면에 중한 경과를 보이는 경우는 장의 전 벽에 걸친

염증과 괴사로 인한 복막염 및 사망에까지 도달할 수 있다.⁶ 치료는 환자의 상태에 따라 차이가 있으며 내과 치료에 반 응이 없거나 복막자극증상이나 아급성 패혈증 소견이 있는 경우에는 수술 치료를 고려해야 한다.⁶

허혈성 대장염은 주로 노인에서 호발하며 복통, 설사, 혈 변 등이 가장 흔한 증상이다. 증상이 경미한 경우는 자연 치 유되는 경우가 많아 정확한 유병률을 알기가 어렵다. 최근 의 연구에서 인구 100,000명당 4.5명에서 44명으로 연구마 다 큰 차이가 있다.⁷

일반적으로 보전 치료로 좋은 예후를 보이지만 일부 환자 에서는 수술 치료가 필요한 경우가 있고 진단이 늦어지는 경우 사망하는 환자도 있어 예후 인자를 알아보는 것이 중 요하다. 고령, 질환 초기의 혈역학적인 불안정, 지속적인 장 마비, 동반질환, 우측결장의 침범, 고혈압, 악성종양 병력 등 이 불량한 예후 인자라고 보고되고 있지만 연구자마다 차이 가 있다.^8-11 이번 연구와 같이 말기신질환이 중요 위험인자 라는 보고는 여러 국외 보고에서 있었다.^12,13 60명의 허혈성 대장염을 분석한 연구에서 단변량 분석에서는 만성 신부전, 혈액투석, 진단지연 및 우측대장침범 등이 심한 허혈성 대 장염의 위험인자였고, 로지스틱 회귀 분석에서 우측대장침 범이 중요한 위험인자였으며 특히 혈액투석 환자에서 의미 있게 우측대장 침범이 많았고 혈액투석과 허혈성 대장염의 연관성에 대해 강조했다.⁵ 특히 허혈성 대장염이 지속적인 혈액투석 환자의 이환율과 사망의 중요 원인이었다. 78명의 만성 혈액투석 환자의 부검소견에서 2명을 제외한 모든 환 자에서 위장관 내에 허혈성 손상 병변이 관찰되었다.¹⁴ 따라 서 투석중인 말기신질환 환자에서 다양한 위장관 이상이 발 생할 수 있다고 제시한바 있다. 따라서 혈액투석 환자에서 경미한 허혈성 대장염 소견이 있는 경우 주의 깊은 경과 관 찰 및 적극적인 치료가 필요하다. 만성 혈액투석환자에서 심한 허혈성 대장염이 오는 기전은 아직 명확하지 않지만 투석에 의한 지속적인 혈전발생과 반복적인 혈역학적인 변 화가 중요한 원인이라고 생각한다. 또한 허혈성 대장염이 발생한 후에도 지속적으로 혈액투석을 유지할 수밖에 없는 상황이 허혈성 대장염의 경과를 더 악화시킬 수 있다고 생 각한다. 최근 보고에 의하면 혈액투석 환자에서 순환하는 혈액량 감소, 급격한 심한 체액 이동 및 저혈압 발생이 상장 간막 동맥의 수축을 유발하고 따라서 중증의 허혈성 대장염 이 유발될 수 있다고 한다.¹⁵

수술한 경우, 환자가 사망한 경우 및 전신 염증 반응을 중 증 판단의 기준으로 정의하였는데, 이번 연구에서 전신 염 증 반응을 중증의 기준으로 설정한 것은 기존의 다른 연구 와 다른 점이다. 허혈성 대장염에서 장점막에 국한된 염증 이 전신적으로 진행하여야 전신 염증 반응을 나타내게 되기 때문에 중증의 지표로 추가한 것은 타당성이 있다 할 것이

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238 The Korean Journal of Gastroenterology: Vol. 53, No. 4, 2009

다.

이번 연구에서도 말기 신질환이 중증의 허혈성 대장염의 유일한 위험인자였으며 통계적인 유의성은 없었으나 중증 환자에서 우측대장 침범률이 높았다. 그러나 환자 수가 적 고 중증의 허혈성 대장염의 분류 기준에 있어 다른 연구가 차이가 있다는 제한점이 있으나 혈액투석 중인 말기 신질환 이 중증의 허혈성 대장염의 위험인자임을 제시한 국내 첫 보고라는 데 의미가 있다고 생각한다.

요 약

목적: 허혈성 대장염의 임상 경과는 다양하나 대부분 보 존 치료로 2-3일 내에 호전되나 드물게 수술 치료가 필요한 경우, 사망하는 경우도 있다. 저자들은 심한 임상경과를 예 측할 수 있는 예후 인자들에 대해 알아보고자 연구를 시작 했다. 대상 및 방법: 2004년부터 2006까지 한양대학교병원 에 허혈성 대장염으로 진단받은 환자 41명을 경증과 중증으 로 나누어 후향 분석하였다. 결과: 환자들의 평균연령은 63.8세였고, 남자 13명, 여자 28명이었다. 음주력이 있는 환 자는 10명이고 흡연력은 11명이었다. 환자들의 기저질환은 고혈압 24명, 당뇨병 14명, 혈액 투석 중인 말기 신질환 11 명, 심혈관 질환 5명, 악성 종양 5명이었다. 약물 복용력은 항혈소판제 11명, 항고혈압제 21명, 비스테로이드 항염증제 5명이었다. 처음 발현한 증상으로 복통, 혈변, 설사, 복막자 극징후, 내원 당시 혈액검사, 대장 내시경 또는 복부 전산화 단층촬영에서 대장 침범 부위로 나누어서 중증의 허혈성 대 장염으로의 진행 여부를 살펴보았다. 중증의 임상경과를 보 인 경우는 남자(p=0.049), 음주력(p=0.025), 말기 신질환이 있 을 때(p=0.013), 검사실 소견에서 LDH (p=0.002), CRP (p=0.014) 수치가 의미가 있었다. 신체검진에서는 복막자극 징후(p=0.000)가 유의한 의미가 있었다. 여러 위험인자를 포 함한 로지스틱 회귀 분석에서는 말기 신질환이 중증 허혈성 대장염의 유일한 위험인자였다. 결론: 말기 신질환 환자에 서 허혈성 대장염은 중증으로 발전할 가능성이 높다. 따라 서 허혈성 대장염이 발생한 말기 신질환 환자에서는 주의가 필요하다.

색인단어: 허혈성 대장염, 말기신질환

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