대한치과교정학회 임상저널

(1)

대한치과교정학회 임상저널

대한치과교정학회

Volume VIII Number 3 July · August · September 2018 Kao.or.kr/cjkao

(2)

2018년 7•8•9월호

* 본 잡지는 매 분기마다 교정학회 홈페이지의 ‘임상저널’ 코너에 게재됩니다.

25 MARPE 사용으로 인한 상악골 의 골격적 확장

36 원와이어 술식을 이용한 치료 중 구내 사진

2 가위교합의 치료 증례

CASE REPORT

교정용 미니 임플랜트를 이용한 성인 환자의 편측성 가위교합의 치료 김민수ㆍ임성훈ㆍ정서린

조선대학교 치과대학 치과교정학교실

상악 횡적 결핍, 전치부 개방교합 및 상악 양측 제2소구치의 이소 맹출을 동반한 골격성 I급 부정교합 환자의 미니 임플랜트 지지형 구개 급속 확장장치를 이용한 치험례

안윤수ㆍ유형석ㆍ최성환

연세대학교 치과대학 교정과학교실

전치부 개방교합과 구치부 반대교합을 동반한 골격성 III급 환자의 비수술적 치험례

박주현ㆍ이상민ㆍ이진우ㆍ정동화ㆍ차경석 단국대학교 치과대학 교정과학교실

CLINICAL TIP

원와이어(One-Wire) 술식과 타켓팅(Targeting)을 이용한 교정치료

한상봉 / FM치과병원

투고안내

2

16

25 36 47

2 치료 3개월째 구강 내 사진 및 하악의 치료 역계를 나타내는 디지 털 모형

16 Bone-borne RPE 장착을 위한 clear retainer 형태의 transfer zig 장 착 전(A)과 후(B)

(3)

서론

가

위교합은 습관적 혹은 중심 교합위에서 상악 구치의 설측 교두가 하악 구치의 협측 교두보 다 더욱 협측에서 교합되는 양상으로 정의되며, 상 악의 협측 교차교합(하악의 설측 교차교합)으로도 불린다. 제2대구치 부위에서 주로 관찰되며 구치부 의 치열궁 길이 부조화가 있거나¹ 상악궁이 넓고 하 악궁이 좁은 경우²에 발생하기 쉽다. 가위교합의 유 병률은 어린이에서 1.1%, 성인에서 0.4~2.7%이다.³ 만약 횡적인 골격 부조화 및 하악의 골격적 성장 장 애로 인해 구치부 다수 치아에서 가위교합이 나타 나는 경우 이를 Brodie bite라고 하며, 드물게 발생 하지만 수술을 동반하더라도 교정적으로 개선하기 매우 어렵다.² 가위교합 환자의 상악 구치부는 과맹 출과 함께 협측으로 경사되어 있고 하악 구치부는 과맹출과 함께 설측으로 경사되어 있다. 이는 상악

구치부의 설측과 하악 구치부의 협측에 장치 부착 을 어렵게 하며 교정적인 치아 이동을 방해한다. 따 라서 교정치료 시에는 압하를 동반한 경사 이동이 필요하며, 이러한 가위교합을 개선하는 방법은 원 인 및 심도에 따라 다양하다.⁴ 미니 임플랜트를 직 접 고정원¹ 또는 간접 고정원⁴으로 사용하여 가위 교합을 개선할 수 있는데, 본 증례에서는 상악 정중 구개부와 하악 구치부 협측 및 제2대구치 원심 협 측에 식립한 미니 임플랜트를 직접 고정원으로 이 용하여 편측성 가위교합을 성공적으로 치료하였기 에 이를 보고하고자 한다.

증례

진단

16세 여자 환자가 상악 양측 견치의 매복과 우측

CASE REPORT

교정용 미니 임플랜트를 이용한 성인 환자의 편측성 가위교합의 치료

김민수ㆍ임성훈ㆍ정서린

조선대학교 치과대학 치과교정학교실

김민수/전공의, 임성훈/교수, 정서린/전임의 조선대학교 치과대학 치과교정학교실 교신저자: 임성훈 광주광역시 동구 필문대로 303 조선대학교 치과병원 치과교정과

062-220-3870; e-mail, [email protected] Dr. 김 민 수 Dr. 임 성 훈 Dr. 정 서 린

(4)

대구치의 가위교합을 주소로 본원에 내원하였다.

초진 시 안모 사진에서 대칭성은 양호하였고 볼록 한 측모가 관찰되었다(그림 1). 구강 내 사진에서

상악 좌측 유견치가 만기 잔존하고 있었고 상악 양 측 견치는 관찰되지 않았다. 디지털 모형에서 상악 우측 대구치의 정출 및 협측 경사와 하악 우측 대구

그림 1. 초진 시 안모 사진, 구강 내 사진 및 디지털 모형. 디지털 모형 상의 측정치는 우측 제2대구치가 좌측 제2대구치에 비해 측 방 변위된 양 및 전후방으로 변위된 양을 나타낸다.

(5)

교정용 미니 임플랜트를 이용한 성인 환자의 편측성 가위교합의 치료

치의 설측 경사로 인한 우측 대구치의 가위교합이 관찰되었다. 상하악 양측 제2대구치의 전후방 관 계 평가 시, 상악은 좌측 유견치의 만기 잔존으로 인하여 우측이 좌측보다 4.5mm 전방에 위치하였 고, 하악은 우측 대구치의 근심 경사로 인해 우측이 좌측보다 2.5mm 전방에 위치하였다(그림 1). 또한 악궁의 폭경 부조화를 평가하기 위해 골격 정중선

(midsagittal plane)과 제2대구치 중심와 간의 거리 를 측정 시, 상악 제2대구치는 우측이 좌측에 비해 1.8mm 협측에 위치하였고 하악 제2대구치는 우측 이 좌측에 비해 4.3mm 설측에 위치하였다(그림 1).

교합 관계는 우측에서 6.5mm, 좌측에서 2.5mm의

Ⅱ급 구치 관계를 보였다.

측면 두부계측방사선사진 분석 결과 골격적으로

그림 2. 초진 시 측면 두부계측방사선사진 및 콘빔 전산화단층촬영 사진으로 생성한 파노라마방사선사진. 상악 좌우측 견치가 상 악 절치 상방에 매복되어 있다.

표 1. 치료 전후 측면 두부계측방사선사진 계측치

Norm Pretreatment Posttreatment

SNA(°) 81.1 77.3* 77.3*

SNB(°) 78.0 73.2* 74.6

ANB(°) 3.5 4.1 2.7

FMA(°) 29.6 29.1 29.1

U1 to SN(°) 105.3 101.1 100.8

U1 to FH(°) 113.8 112.2 109.5

IMPA(°) 91.6 94.0 92.7

IIA(°) 125.4 124.7 128.8

Wits(mm) -2.7 0.3* 0.8*

UL/E-L(mm) -0.8 -0.4 -2.9

LL/E-L(mm) 0.1 1.8 -1.3

*≻ one standard deviation from the norm.

(6)

Ⅰ급 관계였으며 상하악 전치 치축은 정상 범주 내 에 있었고 심미선에 대해 상하순의 위치는 양호하 였다. 파노라마방사선사진에서 상악 우측 제3대구 치와 하악 양측 제3대구치가 맹출 중이었으며, 상 악 양측 견치의 매복 및 하악 우측 제1, 제2대구치 의 심한 근심 경사가 관찰되었다(그림 2).

초진 콘빔 전산화단층촬영 사진에서 매복된 상악 양측 견치의 치관이 상악 중절치와 측절치 치근 사

이 구개측에 위치하였으며, 매복 견치에 의해 상악 절치 치근이 흡수되어 있었다(그림 3). 골격적인 비 대칭은 없었으며, 하악 과두의 피질골 상태 및 관절 와에 대한 상대적인 위치는 양호하였다. 상악 치열 중심선은 골격 정중선과 일치하였고 하악 치열 중 심선은 골격 정중선에 대해 좌측으로 1.8mm 편위 되어 있었다(그림 3).

그림 3. 초진 시 콘빔 전산화단층촬영 사진. A, 상악 매복 견치의 3차원적 위치. B, 하악 과두의 형태 및 관절와에 대한 상대적인 위치. C, 골격적 대칭성 확인을 위한 정면, 수평면 3차원 영상.

(7)

치료 계획

골격의 비대칭은 없었고, 상악 우측 대구치의 협 측 경사와 하악 우측 대구치의 설측 경사가 관찰되 었기 때문에 치성 가위교합으로 진단하였다. 우측 상하악 대구치의 치축 개선 과정에서 조기 접촉이 발생할 수 있으므로, 이를 방지하기 위해서는 압하 력이 동반되어야 하였다. 이러한 우측 대구치의 경 사 이동 및 압하에 필요한 공간이 있는지를 초진 콘 빔 전산화단층촬영 사진에서 확인한 결과, 치아 이 동 시 피질골의 간섭이 발생하지 않을 것으로 판단 되었다(그림 4). 상악 매복 견치의 치료 방법으로 다음의 두 가지를 고려하였다. 1) 치근이 흡수된 상 악 양측 중절치를 발치하고 그 부위로 상악 양측의 매복 견치를 견인하는 방법. 이 방법의 경우 견치의 중절치화 과정에서 수복 치료가 필요하고 치료 기 간이 장기간 소요될 수 있다. 2) 상악 양측 매복 견 치를 발치하고 제1소구치로 견치를 대체하는 방법.

이 방법의 경우 치근 흡수된 절치의 장기적인 예후 가 견치보다 불리할 수 있으나, 치근이 흡수된 절치 도 상당히 오랫동안 유지된다는 보고가 있다.⁵ 환자 및 보호자와 상의하여 치료가 보다 단순한 2)의 방 법을 선택하였다. 따라서 만기 잔존된 상악 좌측 유 견치, 상악 양측 매복 견치, 하악 우측 제3대구치를 발치하고, 상악 우측 대구치를 압하하면서 설측 경

사시키고, 하악 우측 대구치는 압하하면서 협측 경 사시켜 가위교합을 개선하기로 하였다. 또한 상악 좌측 구치부를 전방으로 이동하여 상악 좌측 유견 치 발치 공간을 폐쇄하기로 하였으며, 하악 우측 대 구치의 직립 및 원심 이동을 통해 하악 치열 중심선 을 개선하기로 하였다. 이러한 치아 이동을 위하여 상하악에 모두 미니 임플랜트를 식립하기로 계획 하였다.

치료 경과

상악 좌측 유견치, 상악 양측 매복 견치, 하악 우 측 제3대구치를 발치하고 상하악에 .022 슬롯의 브라켓(Insignia^Ⓡ, Ormco, Glendora, CA, USA)을 부착하여 초기 배열을 시작하였다. 이때 우측 대구 치의 치축 개선 시 발생할 수 있는 교합 간섭을 제 거하기 위해 상악 좌측 제1대구치와 우측 제2소구 치 교합면에 교합 램프를 형성하여 교합을 이개시 켰다(그림 5).

치료 10주째, 상악 정중 구개부에 두 개의 미니 임 플랜트를 식립하고 상부에 브라켓이 구비된 브라 켓 플레이트(LIM plate system, Jeil medical, Seoul, Korea)를 장착한 후 너트로 고정하였다.⁶ 또한 하악 우측에는 제2소구치와 제1대구치 사이 협측에 ф 1.6×8mm 미니 임플랜트(MIM, Jeil medical) 및 제

그림 4. 상악 우측 제1, 제2대구치의 압하 및 설측 경사이동과 하악 우측 제1, 제2대구치의 압하 및 협측 경사 이동에 필요한 해면 골 공간이 있음을 보여주는 콘빔 전산화단층촬영 사진

(8)

2대구치 원심 협측에 ф2.0×10mm 미니 임플랜트 (JD, Jeil medical)를 각각 식립하였다.

치료 3개월째, 상악의 브라켓 플레이트에 .032″

×.032″ TMA(Ormco)로 제작한 구개측 레버를 연 결하였으며, 상악 좌우 제1대구치 구개면에 .022″

슬롯의 브라켓(DAMON^Ⓡ, Ormco)을 부착하고 .0215″×.028″ 스테인리스강 횡구개 호선을 연결하 였다(그림 5). 이후 구개측 레버와 횡구개 호선 간 에 탄성 체인을 연결하여 상악 좌측 구치부의 전방 이동을 시작하였다. 하악에서는 우측 제1, 제2대구 치 설면에 버튼을 부착한 뒤 미니 임플랜트와 탄성 체인으로 연결하여 하악 우측 제1대구치의 압하 및 협측 경사, 제2대구치의 직립을 도모하였다(그림 5).

치료 9개월째, 구개측 레버에서 상악 우측 제1대 구치 설측 브라켓에 탄성 체인을 연결하여 압하 및 설측 경사시키는 힘을 적용하였으며, 상악 좌측 구 치부의 전방 이동을 계속 진행하였다(그림 6). 하악 우측 제1, 제2대구치는 협측 및 원심 방향으로 직립 되었으나, 이 과정에서 하악 우측 제2소구치와 제

그림 5. 치료 3개월째 구강 내 사진 및 하악의 치료 역계를 나타내는 디지털 모형. 상악 우측 제2소구치 및 좌측 제1대구치에 교합 램프를 부착하여 교합을 이개시켰다.

1대구치 사이 협측에 식립하였던 미니 임플랜트에 동요도가 발생하여 제거하였다. 또한 하악 우측 제 1, 제2대구치가 직립되면서 하악 우측 제2소구치와 제1대구치 사이에 공간이 형성되었는데, 하악 치열 중심선 개선을 고려하여 하악 우측 제2대구치 후방 미니 임플랜트를 간접 고정원으로 하여 공간 폐쇄 를 진행하였으며, 우측에 III급 고무줄도 적용하여 공간 폐쇄에 도움이 되도록 하였다. 우측 대구치의 협설측 경사가 개선되면서 가위교합이 개선됨에 따라 교합 램프를 점차적으로 제거하였다(그림 6).

치료 2년 1개월째, 상악 좌측 구치부를 계속 전방 이동시켰으며, 우측 구치부의 큰 협측 수평피개를 개선하기 위해 상악 우측 제2소구치 설면에 부착한 버튼에 구개측 레버를 당겨서 연결함으로써 설측 으로 이동시키는 힘을 적용하였다(그림 7). 또한 횡 구개 호선의 중앙부에서 전방의 브라켓 플레이트 로 탄성 체인을 연결하고, 추가로 횡구개 호선의 중 앙부 우측에 장착한 crimpable hook으로부터 브라 켓 플레이트의 전방 좌측 브라켓 윙(bracket wing) 으로 사선으로 탄성 체인을 연결하여 상악 좌우 제

(9)

그림 6. 치료 9개월째 구강 내 사진.

그림 7. 치료 2년 1개월째 구강 내 사진.

1대구치 치근의 근심 이동 및 좌측 이동을 도모하 였다. 하악에서는 우측 제2대구치 원심 협측에 식 립한 미니 임플랜트 헤드에 .0215″×.028″ 스테인 리스강 레버를 장착하여 하악 우측 제1대구치에 협 측 확장력을 적용하였다(그림 7). 마무리 과정에 서 수평 및 수직피개를 맞추기 위해 하악 전치부에

1.3mm의 치간 인접면 삭제를 시행하였다. 치료 2 년 5개월째, 적절한 수평 및 수직피개, 안정된 교합 관계가 형성되어 상하악에 고정식 설측 유지장치 를 부착한 후 고정식 교정치료를 종료하였다(그림 8).

(10)

다. 상악 치열 중심선은 골격 정중선과 일치하였고 하악에서는 우측 치열의 후방 이동이 부족하여 치 열 중심선이 좌측으로 1.0mm 편위되어 있었다. 안 모 변화는 거의 관찰되지 않았다(그림 8).

치료 결과

우측의 대구치 가위교합이 개선되었고 상악 좌 측 유견치 발치 공간으로 구치부를 전방으로 이동 하여 양측 Ⅰ급 견치 및 Ⅱ급 구치 관계를 달성하였

그림 8. 치료 후 안모 사진, 구강 내 사진 및 디지털 모형.

(11)

그림 9. 치료 후 측면 두부계측방사선사진, 치료 전(파란색)과 치료 후(빨간색) 측면 두부계측방사선사진 중첩 및 치료 후 콘빔 전 산화단층촬영 사진으로 생성한 파노라마방사선사진.

치료 전후 측면 두부계측방사선사진 중첩에서 상 악 구치부의 전방 이동과 하악 구치부의 후방 이동 및 상하악 전치부의 미약한 후방 이동이 관찰되었 다(그림 9). 하악 전치부의 후방 이동은 하악 우측 구치부의 후방 이동과 하악 치열의 치간 인접면 삭 제를 통해 얻어졌으며, 절치의 후방 이동에 따라 상 하순도 다소 후방 이동되었다(그림 9). 콘빔 전산화 단층촬영 사진을 기반으로 한 치료 전후 모형 중첩 결과, 상악에서 우측 제2대구치는 0.5mm, 좌측 제 2대구치는 4.5mm 전방으로 이동하였고, 하악에서 우측 제2대구치는 2.0mm 후방으로, 좌측 제2대구 치는 0.5mm 전방으로 이동하였다. 또한 상악 우측 제2대구치는 구개측 교두 기준으로 1.8mm 압하되

고 2.6mm 설측으로 이동하였으며, 하악 우측 제2 대구치는 중심와를 기준으로 3.4mm 협측으로 이동 하였다(그림 10).

치료 전후 콘빔 전산화단층촬영 사진 중첩에서 상하악 우측 대구치는 모두 치관과 치근의 이동 방 향이 반대인 비조절성 경사이동과 함께 압하된 것 이 관찰되었다(그림 11). 이러한 치아의 이동이 모 두 해면골 내에서 이루어졌으며 치근의 피질골 접 촉 또는 이에 따른 치근 흡수가 관찰되지 않았다.

또한 상악 절치의 치근 흡수도 더 이상 진행되지 않 았다(그림11). 유지 6개월 동안 개선된 교합은 양호 하게 유지되었다(그림12).

(12)

그림 10. 치료 전(파란색)과 치료 후(회색) 디지털 모형 중첩. 제2대구치의 근원심 및 횡적 이동량이 표시되었다.

그림 11. 치료 전후 콘빔 전산화단층촬영 사진 비교. A, 치료 전후 우측 상하악 대구치의 이동 양상 평가. B, 치료 전후 상악 절치의 치근 흡수 진행 양상 평가. 치근의 흡수는 더 이상 진행되지 않았다.

(13)

고찰

가위교합은 편측성 혹은 양측성으로 발생할 수 있으며, 편측성인 경우 상하악 치열 중심선 불일치 가 동반될 수 있다.⁷ 가위교합 자체가 병적 상태는 아니지만 저작 효율의 감소 및 턱관절 장애를 유발 할 수 있다.^8,9 또한 조기에 치료되지 않으면 영구치 열기에 치아치조 보상으로 인해 악궁 폭경의 부조 화가 심해질 수 있으며,¹⁰ 자발적인 개선이 흔하지 않기 때문에 가능한 빠른 시기에 치료하는 것이 추 천된다.¹¹

구치부 가위교합을 치료하기 위한 방법들로는 악 간 교차 고무줄,¹² 횡구개 호선과 악내 고무줄의 사 용,¹³ 설측 호선과 악내 고무줄의 사용¹⁴ 등이다. 하 지만 이러한 장치들은 고정원이 되는 치아에 정출 력을 발생시켜 구치부 조기 접촉 및 하악의 후하방 회전을 유발할 수 있으며, 환자의 협조도에 의존하 는 단점이 있다.¹ 골격의 비대칭이 있거나 가위교합 의 정도가 심한 경우에는 수술을 동반할 수 있다.¹⁵

교정용 미니 임플랜트는 다양한 치아 이동의 고 정원이 될 수 있으며, 고정원에 대한 부작용 없이

효율적으로 구치부 가위교합을 개선하는데 사용될 수 있다.^1,4 본 증례에서는 정중 구개부의 미니 임플 랜트를 사용하였다. 정중 구개부는 수직적으로 골 의 양이 충분하고 얇고 균일한 각화 치은으로 덮여 있어 식립 성공률이 높다.¹⁶ 또한 주변에 위험한 구 조물이 없어 식립 시 안전하며 전체 치열을 전방 혹 은 후방 이동 시에 치아 이동을 방해하지 않는다.

아울러 정중 구개부에 식립된 두 개의 미니 임플랜 트를 연결하면 안정성을 높일 수 있고 이로부터 레 버를 연장하면 다양한 치아 이동을 얻을 수 있다.¹⁷ 본 증례에서는 정중 구개부 미니 임플랜트와 구개 측 레버를 사용하여 상악 우측 대구치의 설측 이동 및 압하와 동시에 상악 좌측 구치부를 전방으로 이 동시킬 수 있었다.

한편 미니 임플랜트를 식립한 지 7개월 후, 하악 우측 제2소구치와 제1대구치 사이 협측 미니 임플 랜트가 실패하였다. 미니 임플랜트가 4개월 이상 유지된 경우 안정적인 것으로 간주하고¹⁸ 미니 임플 랜트 실패의 주 요인이 치근과의 접촉인 점을 고려 하면,¹⁹ 이는 초기 고정의 실패라기 보다는 하악 우 측 제1대구치가 협측으로 직립하면서 치근과의 접

그림 12. 유지 6개월째 구강 내 사진. 교합이 잘 유지되었다.

(14)

촉에 의해 탈락하였던 것으로 생각된다.

미니 임플랜트를 이용하여 가위교합을 개선한 보 고들에 의하면 유지 상태는 비교적 양호하였다.^20,21 본 증례에서는 가위교합의 재발을 방지하기 위해 교정장치 제거 후에도 하악의 미니 임플랜트를 6개 월 동안 더 유지하였으며, 이때 유지 상태가 안정적 임을 확인한 후 제거하였다.

상악 견치가 매복되어 있는 경우 교합, 기능, 심미 적인 측면을 고려하였을 때 매복된 견치를 발치하 는 경우는 흔하지 않다. 하지만 제한된 경우에서 매 복된 견치의 발치를 고려해볼 수 있는데, 유착, 치 근 만곡, 치근 흡수, 낭종 형성 등의 이유로 예후가 좋지 않거나, 매복된 위치가 불량하여 견인 시 인접 치아의 치근 흡수를 유발할 가능성이 높으며 견인 이 어려운 경우이다.²² 만약 상악 절치의 치근 흡수 를 동반하여 견치가 매복되어 있는 경우에는 치근 흡수된 상악 절치를 발치하고 견치를 그 부위로 맹 출시키는 방법도 고려해볼 수 있지만,²³ 견치가 절 치보다 두껍기 때문에 기능적인 문제를 유발하고 견치의 크기, 모양, 색깔, 치은 외형 등의 이유로 심 미적으로 불량하다는 한계점이 있다.²⁴ 한편 상악 견치에 의해 치근이 심하게 흡수된 상악 절치의 예 후에 관한 보고에 의하면, 매복된 견치가 절치 치근 으로부터 멀어지면 더 이상의 치근 흡수는 거의 발 생하지 않았으며 추후에 절치에 교정력을 적용하 더라도 치근 흡수가 현저하게 진행되지 않았다. 또 한 동요도의 증가 및 변색이 발생하지 않았고 치수 의 실활로 인해 근관 치료가 필요한 경우도 없었 다.⁵ 이상을 바탕으로 본 증례에서는 매복된 양측의 상악 견치를 발치하고 치근 흡수된 상악 절치를 교 정적으로 배열하였으며, 절치의 치아 이동을 최소 화하여 치근 흡수의 위험을 줄이고자 상악 좌측 유 견치 발치 공간은 최대한 좌측 구치부의 전방 이동 으로 폐쇄하였다. 그 결과 상악 절치의 추가적인 치 근 흡수를 방지할 수 있었다.

본 증례에서는 상하악 모두에서 직접 고정원을

사용하여 대구치의 경사이동 및 압하를 도모하였 는데, 간접 고정원을 사용하는 경우에는 장치를 보 다 단순화할 수 있는 장점이 있다. 그러나 간접 고 정원을 사용하는 경우에는 미니 임플랜트에 연결 된 고정원 치아의 이동이 발생할 수 있으며, 교정력 의 설계에 제한이 크다는 단점도 있다. 본 증례에서 는 상악 좌측 구치부의 전방 이동에도 구개측 레버 를 사용하는 것이 유용하였기 때문에 구개측 레버 를 장착할 수 있는 미니 임플랜트 시스템을 직접 고 정원으로 사용하였다. 하악에서는 제2대구치 원심 협측에 식립한 미니 임플랜트에 구비된 브라켓에 레버를 장착하여 교정력 방향을 조절하기도 하였 는데, 이러한 레버를 사용하는 것은 회전 모멘트를 발생시키므로, 식립 초기보다는 식립 후 1년 이상 경과한 후 적용하는 것이 보다 바람직하며, 가능한 작은 힘을 적용하는 것이 좋다. 단일 미니 임플랜트 에 레버를 장착하고자 하는 경우에는, 미니 임플랜 트를 식립할 때 레버 적용에 따른 회전 모멘트에 수 직이 되지 않는 각도로 식립하는 것이 회전 모멘트 에 저항하는 데 보다 유리하다. 본 증례에서는 미니 임플랜트를 근심 경사 및 설측 경사되도록 식립하 여 이러한 문제를 줄이고자 하였다(그림 7).

가위교합의 치료에는 압하가 필수적인 요소인데, 이러한 압하가 잘 이루어지려면 치근단이 피질골 과 접촉하지 않으면서 이동할 수 있는지를 확인하 는 것이 바람직하다. 특히 하악 제2대구치의 경우 치근단이 원심 설측 피질골과 접촉하고 있는 경우 가 있으므로 주의가 필요하며, 이러한 경우에는 비 조절성 경사 이동보다는 조절성 경사이동으로 하 악 제2대구치의 협측 경사를 도모하는 것이 필요할 수 있다. 가위교합에서는 대개 하악 제2대구치가 설측 경사되어 있으므로, 치근단이 설측 피질골에 서 떨어져 있을 것이나, 일부 증례에서는 치근이 설 측으로 이동하는 데 필요한 해면골 공간이 부족할 수 있으므로 미리 확인하는 것이 바람직하다.

(15)

결론

치성 요인에 의한 우측 대구치의 가위교합이 있 는 성인 환자에서 상하악의 교정용 미니 임플랜트 를 직접 고정원으로 이용하여 이환된 치아의 경사 이동과 압하를 통해 악궁의 형태를 회복하고 대구 치의 치축 개선을 얻을 수 있었다. 또한 이러한 치 아 이동이 해면골 내에서 이루어져 치근의 피질골 접촉 또는 이에 따른 치근 흡수가 관찰되지 않았으 며, 양호한 교합을 이룰 수 있었다.

참고문헌

1. Tamamura N, Kuroda S, Sugawara Y, Takano-Yamamoto T, Yamashiro T. Use of palatal miniscrew anchorage and lingual multi-bracket appliances to enhance efficiency of molar scissors-bite correction. Angle Orthod 2009;79:577–

84.

2. Chugh VK, Sharma VP, Tandon P, Singh GP. Brodie bite with an extracted mandibular first molar in a young adult: a case report. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2010;137:694–700.

3. Jonsson T, Arnlaugsson S, Karlsson KO, Ragnarsson B, Arnarson EO, Magnusson TE. Orthodontic treatment experience and prevalence of malocclusion traits in an Icelandic adult population. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2007;131:8.e11-8.

4. Yun SW, Lim WH, Chong DR, Chun YS. Scissors-bite correction on second molar with a dragon helix appliance.

Am J Orthod Dentofacial Orthop 2007;132:842–7.

5. Becker A, Chaushu S. Long-term follow-up of severely resorbed maxillary incisors after resolution of an etiologically associated impacted canine. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2005;127:650–4.

6. Lim SH, Kim KB. Role of skeletal anchorage in modern orthodontics In: Karad A, editor. Clinical orthodontics:

current concepts, goals and mechanics. 2nd ed. New Delhi:

Reed Elsevier; 2015. p. 199-252.

7. Moon SK, Kim JW, Lee SH, Hahn SH, Jang KT. Treatment of the scissors bite in primary dentition : case report. J Korean Acad Pediatr Dent 2006;33:311-6.

8. Anon. Okeson JP. Management of temporomandibular disorders and occlusion. 6th ed. St Louis: Mosby; 2008.

9. Tomonari H, Kubota T, Yagi T, Kuninori T, Kitashima F, Uehara S, Miyawaki S. Posterior scissors-bite: masticatory jaw movement and muscle activity. J Oral Rehabil 2014;41:257-65.

10. Valencia RM. Treatment of unilateral buccal crossbites in the primary, early mixed, and permanent dentitions: case reports. J Clin Pediatr Dent 2007;31:214–8.

11. Pinho T. Early treatment of scissor bite. J Clin Orthod 2011;45:498–506.

12. Legan HL. Orthodontic planning and biomechanics for transverse distraction osteogenesis. Semin Orthod 2001;7:160–8.

13. Kucher G, Weiland FJ. Goal-oriented positioning of upper second molars using the palatal intrusion technique. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1996;110:466–8.

14. Lim KF. Correction of posterior single-tooth crossbite. J Clin Orthod 1996;30:276.

15. King JW, Wallace JC. Unilateral Brodie bite treated with distraction osteogenesis. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2004;125:500-9.

16. Hourfar J, Bister D, Kanavakis G, Lisson JA, Ludwig B. Influence of interradicular and palatal placement of orthodontic mini-implants on the success (survival) rate.

Head Face Med 2017;13.14.

17. Kim YH, Yang SM, Kim SW, Lee JY, Kim KE, Gianelly AA, Kyung SH. Midpalatal miniscrews for orthodontic anchorage: factors affecting clinical success. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2010;137:66–72.

18. Moon CH, Lee DG, Lee HS, Im JS, Baek SH. Factors associated with the success rate of orthodontic miniscrews placed in the upper and lower posterior buccal region.

Angle Orthod 2008;78:101-6.

19. Kuroda S, Yamada K, Deguchi T, Hashimoto T, Kyung HM, Takano-Yamamoto T. Root proximity is a major factor for screw failure in orthodontic anchorage. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2007;131(4 Suppl):S68-73.

20. Ishihara Y, Kuroda S, Sugawara Y, Kurosaka H, Takano- Yamamoto T, Yamashiro T. Long-term stability of implant- anchored orthodontics in an adult patient with a Class II Division 2 malocclusion and a unilateral molar scissors- bite. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2014;145(4 Suppl):S100–13.

21. Wang XD, Zhang JN, Liu DW, Lei FF, Zhou YH.

(16)

Nonsurgical correction of a severe anterior deep overbite accompanied by a gummy smile and posterior scissor bite using a miniscrew-assisted straight-wire technique in an adult high angle case. Korean J Orthod 2016;46:253–65.

22. Bishara SE. Clinical management of impacted maxillary canines. Semin Orthod 1998;4:87–98.

23. Saldarriaga JR, Patino MC. Ectopic eruption and severe root resorption. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2003;123:259-65.

24. Kokich VG, Nappen DL, Shapiro PA. Gingival contour and clinical crown length. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1984;86:89-94.

(17)

서론

구

^개 급속 확장장치(rapid palatal expander, RPE)는 어린이와 청소년에서 상악의 심한 횡적 결핍으로 인한 양측성 또는 편측성 구치부 반 대교합의 개선과 치열궁의 확장을 통한 크라우딩 의 해소를 위해 널리 사용되고 있다.^1,2 통상적인 치 아 지지 구개 급속 확장장치(tooth-borne RPE)는 정 중구개봉합을 이개시키기 위해 주로 상악 제1소구 치와 제1대구치에 장착하여 약 227-450N 가까이 되는 비교적 큰 힘을 치아에 적용한다.³ 그러나 치 아에 가해진 과도한 응력으로 인해 치아의 협측 경 사, 협측 치조골의 소실, 치조골 열개 및 치은 퇴축 과 같은 원하지 않는 합병증이 발생할 수 있다.^4,5

최근에는 이러한 합병증을 예방하기 위해, 통상적 인 RPE에 미니 임플랜트를 추가적으로 보강하거 나(mini-implant-assisted RPE), 미니 임플랜트만 고정원으로 사용하는 골 지지 구개 급속 확장장치 (bone-borne RPE)가 소개되었다. 이들 장치는 통상 적 RPE에 비해 치아에 가해지는 응력은 감소시키 고, 정중구개봉합 주위에 가해지는 응력은 증가시 켜 어린이, 청소년을 비롯한 젊은 성인에서도 안정 적으로 정중구개봉합을 분리시킬 수 있음이 보고 되었다.

영구치의 이소 맹출은 발육 과정에서 전신적 또 는 국소적인 원인으로 인한 맹출 장애로 인해 정상 적인 위치에서 벗어난 경우를 의미하며, 2-6% 정도 의 이환율을 보이고, 주로 상악 제1대구치에서 호

CASE REPORT

상악 횡적 결핍, 전치부 개방교합 및 상악 양측 제2소구치의

이소 맹출을 동반한 골격성 I급 부정교합 환자의 미니 임플랜트 지지형 구개 급속 확장장치를 이용한 치험례

안윤수ㆍ유형석ㆍ최성환

연세대학교 치과대학 교정과학교실

안윤수/전공의, 유형석/교수, 최성환/조교수 연세대학교 치과대학 교정과학교실 교신저자: 최성환 서울특별시 서대문구 연세로 50-1 연세대학교 치과대학 교정과학교실 Tel: 02-2228-3102, E-mail: [email protected]

Dr. 최 성 환 Dr. 안 윤 수 Dr. 유 형 석

본 증례보고는 연세대학교 치과대학 2018년도 신임교원 연구정착금에 의하여 이루어졌음 (2018-32-0039).

(18)

발한다.^9,10 이소 맹출의 원인으로는 치아-악궁 크기 부조화, 상악 후방부의 성장 부족, 제1대구치의 경 우 비정상적 맹출 각도 등이 있으며, 비가역적 이소 맹출일 경우에는 인접치의 이동, 치근흡수 및 치열 궁 공간 상실 등을 유발할 수 있다.

본 증례에서는 상악 횡적 결핍, 전치부 개방교합, 상악 양측 제2소구치의 이소 맹출에 의한 제1대구치 치근흡수 소견을 보인 11세 남자 환자에서 미니 임 플랜트만을 이용한 bone-borne RPE의 사용과 상악 양측 제1대구치 발치를 동반한 교정 치료를 통해 양 호한 치료 결과를 얻었기에 이를 소개하고자 한다.

진단

11세 남자 환자로 “위 작은 어금니 두 개가 나지 않아 교정치료가 필요하다고 들었다.”는 주소로 본 과에 내원하였다. 초진 구외 사진에서 볼록한 측모

를 보였고, 미소 시 상악 치열 정중선은 안모 정중 선과 일치하였으나, 상악 전치 노출도는 부족하였 다. 특기할만한 안면비대칭 소견은 보이지 않았다 (그림 1). 환자는 혀내밀기 습관을 가지고 있었다.

구내 사진에서 상악궁은 V 형태를 보였으며, 상 악궁과 하악궁의 구치부 폭경은 각각 47.2mm와 46.9mm로 상하악 횡적부조화를 보이고 있었다. 전 치부에서 2mm 개방교합을 보였으며, 수평피개는 5.0mm이었다. 상악 양측 제2소구치가 맹출하지 못 한 상태였으며, 이들 치아의 크기를 고려하였을 때 상악궁과 하악궁에서 각각 14.0mm와 0.5mm의 크 라우딩이 관찰되었다.

측면 두부계측방사선사진 분석에서 전후방적으 로 ANB가 3.3°로 골격성 I급을 보였으나, 수직적으 로는 SN-GoMe가 45.2°로 과발산 얼굴 측면 윤곽 을 보였으며, 상악과 하악 전치의 치축 각도는 각각 109.7°, 86.2°를 보였다(그림 2, 표 1).

그림 1. 초진 시 구외 및 구내 사진.

(19)

그림 2. 초진 시 환자의 측면 두부계측방사선사진(A), 파노라마방사선사진(B), CBCT사진(C, D).

Measurement Norm Pretreatment Posttreatment Skeletal

SNA (°) 81.6 ± 3.2 76.7 79.8

SNB (°) 79.2 ± 3.0 73.4 75.7

ANB (°) 3.3 ± 2.0 3.3 4.1

SN-GoMe (°) 36.0 ± 4.0 45.2 42.6

Gonial angle (°) 122.0 ± 5.3 127.8 128.0 Dental

U1 to SN (°) 105.7 ± 5.7 109.7 104.2

L1 to GoMe (°) 96.6 ± 5.6 86.2 87.6

Soft tissue

Nasolabial angle (°) 94.4 ± 10.3 106.2 110.3 Upper lip to E line (mm) 2.8 ± 2.0 2.3 2.7 Lower lip to E line (mm) 4.0 ± 2.0 2.5 4.0

(20)

파노라마방사선사진 및 cone-beam computed tomography(CBCT) 분석에서 상악 양측 제2소구치 의 이소 맹출로 인해 상악 양측 제1대구치의 심한 치근흡수 양상을 보였으며, 상악 양측 제3대구치의 치배가 형성 중이었다.

상기의 분석 결과를 토대로 본 환자는 상악골의 횡적 결핍, 전치부 개방교합, 상악 양측 제2소구치 의 이소 맹출을 동반한 골격성 I급 부정교합으로 진 단하였다.

치료계획

상하악 횡적부조화의 개선, 이상적인 수평피개 및 수직피개의 형성, 이소 맹출하는 상악 제2소구 치의 맹출 방향 개선을 치료목표로 설정하였다. 이 를 위하여 이미 치근이 절반 이상 흡수되어 장기적 예후가 불량할 것으로 판단된 상악 양측 제1대구치 를 발치 후 제2소구치를 정상적으로 맹출 시키기 로 하였다. 또한 상하악 횡적 부조화의 개선을 위해 상악에 RPE의 사용을 계획하였으며, 이 때 상악 양

측 제1대구치 하방에 이소 맹출 중인 제2소구치 치 배의 손상을 방지하기 위해 상악 양측 제1소구치와 제1대구치에 장착되는 통상적 tooth-borne RPE가 아닌 미니 임플랜트만을 이용한 bone-borne RPE를 사용하기로 계획하였다.

치료경과

상악에 미니 임플랜트 지지형 bone-borne RPE (KBE-8, ㈜ 바이오머테리얼즈 코리아, 서울) 장착 시 치아 고정원이 없으므로 진단 모형 상에서 clear retainer 형태의 transfer zig를 제작하여 RPE를 환자 의 구개에 장착하였다(그림 3). 전방 부위에는 지름 2mm, 길이 9mm 미니 임플랜트 2개, 후방 부위에는 지름 2mm, 길이 7mm의 미니 임플랜트 2개를 각각 식립하였다. 치료 2개월째, 총 40회(8mm) 확장을 시행하였고, 전치부 치근단 방사선사진에서 정중 구개봉합의 이개가 관찰되었으며, 구내에서는 상 악 전치부에서 산발적인 공간이 발생하였다.

그림 3. Bone-borne RPE 장착을 위한 clear retainer 형태의 transfer zig 장착 전(A)과 후(B), RPE 40회 확장 시 구내 사진(C)과 치 근단 방사선사진(D).

(21)

상악 확장 종료 후 3개월 동안 RPE를 유지하였으 며, 유지 기간 중 구강악안면외과에 의뢰하여 상악 양측 제1대구치의 발치를 시행하였다. RPE를 이용 한 상악의 횡적 확장과 더불어 상악 양측 제1대구 치 발치 후 전치부 개방교합이 개선되는 것이 확인 되었다(그림 4).

치료 4개월째, 상하악에 .018-inch Roth prescrip-

tion의 고정식 교정 장치를 부착하였고, NiTi 호선 을 이용하여 배열을 시작하였다. 파노라마방사선 사진에서 상악 양측 제2소구치가 제1대구치 발치 공간으로 자연적으로 맹출하는 것이 확인되었다 (그림 5).

치료 10개월째, 상악 양측 제2소구치가 제1대구 치 발치 공간으로 맹출하였고, 제2대구치 또한 근

그림 4. RPE 확장 종료 및 상악 양측 제1대구치 발치 후의 구내 사진.

그림 5. 치료 4개월째, 파노라마방사선사진.

(22)

심 이동하였다. 전치부 수직피개가 절단 교합 관계 까지 개선되었다. 치료 14개월째, 상하악에 .016- inch 스테인리스강 와이어를 삽입하고 하악 호선에

는 curve of Spee를 부여하였으며, 악간고무줄을 이 용하여 전치부 수직피개와 구치부 교합을 개선하 였다(그림 6).

그림 6. 치료 14개월째, 환자의 구내 사진.

그림 7. 치료 종료 시 환자의 구외 및 구내 사진.

(23)

치료 15개월째, 환자의 개인적 사정으로 빠른 장 치의 제거를 원해 상하악 치열 정중선의 일치 및 구 치부 교합을 긴밀히 맞추기 위한 마무리 과정을 충 분히 거치지 못한 상태에서 장치를 제거하였다(그 림 7). 상하악 전치부에 고정식 설측 유지장치를 부 착하였고, 상하악에 환상보정장치를 제작하였다.

이 때 상악 환상보정장치에는 혀 크립을 설치하여 환자의 혀내밀기 습관을 조절하도록 하였다.

치료 후 구외 사진에서 초진에 비해 미소 시 상악 전치 노출도가 증가하였다. 구내 사진에서 양측 I급 견치 및 구치관계와 적절한 수직 및 수평피개를 보 였으나, 0.5mm 정도 상하악 치열 정중선이 일치하

지 않았다. 상악 양측 제2대구치가 근심으로 맹출 완료되어 발치하였던 상악 양측 제1대구치를 성공 적으로 대체하였다.

치료 후 측면 두부계측방사선사진 분석에서 SN- GoMe 42.6°로 초진에 비해 약 2.5° 감소하였으며, 상악과 하악 전치 치축 각도는 각각 104.2°, 87.6°를 보였다(그림 8, 표 1). 치료 전후 측면두부계측방사 선사진의 중첩에서 악안면 성장에 의한 양호한 골 격적 변화가 관찰되었고, 파노라마방사선사진에서 상악 양측 제3대구치가 발달 중이었으며, 향후 제2 대구치 역할을 적절히 수행할 수 있도록 지속적으 로 관찰하기로 하였다.

그림 8. 치료 종료 시 환자의 측면 두부계측방사선사진(A), 치료 전후 측면 두부계측방사선사진 중첩(B), 파노라마방사선사진(C).

(24)

식립할 때 하나씩 순차적으로 완전히 식립하지 않 고, 4개의 스크류를 번갈아 가면서 조금씩 식립하 여 RPE와 구개면 사이 들뜸 없이 장착할 수 있었다.

또한 bone-borne RPE는 tooth-borne RPE에 비해 구 개에 더욱 근접하여 위치되기 때문에 구강 위생 관 리가 잘 안될 경우 구개 염증 및 부종이 쉽게 발생 할 수 있어 철저한 위생 교육과 관리가 필요하다.

결론

본 증례에서는 상악 횡적 결핍, 전치부 개방교합, 상악 양측 제1대구치 하방 제2소구치의 이소맹출 에 의한 제1대구치의 심각한 치근흡수 소견을 보 인 11세 남자 환자에서 미니 임플랜트 지지형 bone- borne RPE를 이용하여 제2소구치의 맹출에 악영 향없이 상하악의 횡적부조화와 전치부 개방교합을 개선하였고, 장기적으로 예후가 불량한 상악 양측 제1대구치를 발치 후 발치 공간으로 제2소구치를 맹출시키고, 상악 양측 제2대구치를 근심으로 맹출 시켜 안정적인 구치부 교합관계를 형성하였다. 향 후 상악 양측 제3대구치가 제2대구치 위치로 맹출 할 때까지 지속적으로 관찰할 필요가 있다.

참고문헌

1 Lagravere MO, Carey J, Heo G, Toogood RW, Major PW.

Transverse, vertical, and anteroposterior changes from bone-anchored maxillary expansion vs traditional rapid maxillary expansion: a randomized clinical trial. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2010;137:304 e1-12.

2. Bishara SE, Staley RN. Maxillary expansion: clinical implications. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1987;91:3- 14.

3. Zimring JF, Isaacson RJ. Forces Produced by Rapid Maxillary Expansion. 3. Forces Present during Retention.

Angle Orthod 1965;35:178-86.

고찰

본 환자의 전치부 개방교합은 상악의 횡적 결핍 으로 인한 상하악 제1대구치의 조기 접촉과 상악 전치 노출도의 부족이 주된 원인이었다. 그러나 상 악 양측 제1대구치 하방으로 제2소구치가 이소 맹 출 중이었으며, 특히 좌측 제1대구치의 경우 근심 치근이 전부 흡수된 상태로써 장기적 예후가 매우 불량하였다. 초진 파노라마방사선사진에서 상악 양측 제3대구치의 치배가 관찰되었으며, 상악 양측 제1대구치를 발치하더라도 양측 제3대구치가 정상 적으로 맹출한다면 향후 저작 기능에 큰 문제가 없 을 것으로 판단하였다. Ganss 등에 의하면¹¹ 파노라 마방사선사진에서 제3대구치의 치관 폭경이 맹출 할 공간보다 작을 경우 자연적 맹출 가능성이 높음 을 보고하였다. 본 증례에서 상악 양측 제1대구치 의 발치 공간으로 제1대구치 보다 크기가 작은 제2 소구치가 맹출한다면 제3대구치가 자연적으로 맹 출할 수 있는 공간이 더욱 확보될 것으로 판단하였 다. 따라서 상악 양측 제1대구치의 발치와 더불어 발치 공간으로 제2소구치의 정상적 맹출을 시도하 였고, 제2대구치를 근심이동 시킨 후 제3대구치가 맹출할 때까지 지속적인 추적관찰을 하기로 하였 다.

본 환자에게서 상악 횡적 결핍을 개선하기 위 해서 상악 양측 제1소구치와 제1대구치에 통상적 RPE를 장착하여 상악 확장 후 제1대구치를 발치하 는 것도 고려할 수 있다. 그러나 통상적 tooth-borne RPE는 치아에 과도한 응력이 가해질 수 있으며, 이 러한 응력이 제1대구치를 통해 이소 맹출 중인 제2 소구치에 전달될 경우 맹출에 악영향을 줄 수 있다 고 판단하여 미니 임플랜트 지지형 bone-borne RPE 를 고안하였다. 치아 지지가 없는 bone-borne RPE 를 장착하기 위해서 clear retainer 형태의 transfer zig를 제작하였다. 4개의 미니 임플랜트를 구개에

(25)

4. Vanarsdall RL, Jr. Transverse dimension and long-term stability. Semin Orthod 1999;5:171-80.

5. Northway WM, Meade JB, Jr. Surgically assisted rapid maxillary expansion: a comparison of technique, response, and stability. Angle Orthod 1997;67:309-20.

6. Lee KJ, Park YC, Park JY, Hwang WS. Miniscrew- assisted nonsurgical palatal expansion before orthognathic surgery for a patient with severe mandibular prognathism.

Am J Orthod Dentofacial Orthop 2010;137:830-9.

7. Choi SH, Shi KK, Cha JY, Park YC, Lee KJ. Nonsurgical miniscrew-assisted rapid maxillary expansion results in acceptable stability in young adults. Angle Orthod 2016;86:713-20.

8. Seong EH, Choi SH, Kim HJ, Yu HS, Park YC, Lee KJ.

Evaluation of the effects of miniscrew incorporation in palatal expanders for young adults using finite element analysis. Korean J Orthod 2018;48:81-9.

9. Pulver F. The etiology and prevalence of ectopic eruption of the maxillary first permanent molar. ASDC J Dent Child 1968;35:138-46.

10. Bjerklin K, Kurol J. Prevalence of ectopic eruption of the maxillary first permanent molar. Swed Dent J 1981;5:29- 34.

11. Ganss C, Hochban W, Kielbassa AM, Umstadt HE.

Prognosis of third molar eruption. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1993;76:688-93.

(26)

CASE REPORT

전치부 개방교합과 구치부 반대교합을 동반한 골격성 III급 환자의 비수술적 치험례

박주현ㆍ이상민ㆍ이진우ㆍ정동화ㆍ차경석 단국대학교 치과대학병원 치과교정학교실

박주현/전공의, 이상민/교수, 이진우/교수, 정동화/교수, 차경석/교수 교신저자: 정동화 충청남도 천안시 동남구 단대로 119 단국대학교 치과대학병원 교정과학교실 Tel: 041-550-0114 Dr. 정 동 화

Dr. 이 진 우 Dr. 이 상 민

Dr. 박 주 현 Dr. 차 경 석

서론

개

방교합은 다양한 원인인자에 의해 발생하게 되고, 이를 치료하는 것은 임상가에게 어려운 문제 중 하나이다. 이는 악골의 수직적 과성장, 구 호흡, 턱관절 질환, 구치부의 과맹출, 전치부의 맹 출 부족 등 다양한 원인 요소가 복합적으로 작용하 여 발생한다. 비 수술적 치료 방법으로는 개방교합 의 원인 및 현재 상태에 따라 전치부의 정출, 구치 부의 함입, 소구치 발치 등의 방법으로 치료하게 되 며, 안정성을 위해서는 치료 메카닉 뿐만 아니라 재

발 방지를 위해 원인을 고려해야하고 구강 기능의 정상화를 위해 노력해야한다. 구호흡이 있는 성장 기 환자의 경우 낮은 혀 위치로 악골의 횡적 부조화 가 동반되어 나타나는 경우가 많고, 하악골의 성장 도 고려해야 하기 때문에 많은 주의를 기울여야 한 다.

본 증례에서는 골격성 III급 전치부 개방교합과 반대교합 및 구치부 반대교합을 보이는 환자에서 교정적 절충치료를 시행하였다. 본 환자의 진단과 치료계획 및 치료 시 고려 사항에 대해 고찰해보고 자 한다.

(27)

증례

진단

“앞니가 거꾸로 물린다”는 주소로 내원한 15세 9 개월의 남자 환자로 수술 없이 치료를 원하였다. 임 상 검사 시 양측 상악 제1대구치에 깊은 우식이 있 었으며, III급의 구치 및 견치 관계 보였고, 전치부 개방교합(수직피개: -2.68mm)과 반대교합(수평피 개: -1.25mm) 및 구치부 반대교합이 관찰되었다(그 림 1). 연조직 분석 시 양순이 돌출되어 있었고, 측 면 두부계측방사선사진 분석 시 악골의 전후방적 인 관계는 SNA; 84.05°, SNB; 84.12°, ANB; -0.08°

로 골격성 III급 관계를 보이고 있었고, 수직적으로 악골의 과성장은 관찰되지 않았다. 하악 평면에 대 해 하악 전치부는 덜 맹출 되어있었고, 상악 전치 또한 전치 노출량이 -3.52mm로 저맹출된 양상을 나타냈다(그림 2, 표 1). 입술 관찰 시 안정위 상태 에서 양순이 자연스럽게 다물리는 입술을 보였다 (그림 1). 문진 시 비염이 있었으며, 측면 두부계측 방사선사진 상에서 낮은 혀 위치가 확인되었다(그 림 2). 이를 종합했을 때, 개방교합의 원인이 골격의 수직적 과성장보다는, 저맹출된 전치부 치아에 기 인한, 치성 개방교합을 동반한 골격성 III급 환자로 진단하였다.

그림 1. 초진 시 구외 및 구내 사진.

(28)

SNA(°) 81.77 84.05 85.12

SNB(°) 80.22 84.12 84.35

ANB(°) 1.78 -0.08 0.77

Body length 78.72 80.07 80.48

SN-Po 81.75 84.27 84.30

PFH/AFH 0.66 0.65 0.65

FMA(°) 26.78 29.05 29.92

Lower facial height(°) 47.00 49.74 50.03

Facial axis(°) 90.00 87.40 86.34

U1 to FH(°) 116.52 126.61 126.05

FMIA(°) 63.25 57.22 72.57

IMPA(°) 90.20 93.73 77.51

Overjet(mm) 3.20 -1.25 2.27

Overbite(mm) 2.30 -2.68 1.32

L1 to Mn. plane 48.25 44.65 48.67

Incisal showing 3.90 -3.52 -2.15

치료 계획

치료 목표는 전치부 개방교합 및 반대교합의 수 정, 구치부 반대교합의 수정, 양호한 교합 형성, 전 치 노출량의 증가로 설정하였다. 양쪽 상악 제1대 구치 발치 및 악교정 수술을 최선의 치료 계획으로

그림 2. 초진 시 측면 두부계측방사선사진 및 파노라마방사선사진.

설명드렸으나, 수술을 원치 않으셨기에 추후 수술 가능성을 고지하고 교정적 절충치료로 진행하기로 하였다. 교정적 절충 치료 시 양쪽 상악 제1대구치 는 최대한 수복하여 사용하고 MARPE로 구치부 반 대교합을 해소한 뒤, 상악 전치를 정출시키면서 배

(29)

열하고, 양쪽 하악 제3대구치를 발치한 후 MEAW 와 III급 악간 고무줄을 통한 하악 치열의 후방 경사 및 하악 전치의 정출로 전치부 개방교합 및 반대교 합을 해소하여 상기 치료 목표를 달성하는 것으로 계획하였다.

치료 경과

치료를 시작하기 전에, 비염과 구호흡은 이비인 후과에 의뢰하여 비호흡을 잘 할 수 있도록 노력하 였고, 생활기록부의 키 기록을 확인하여 성장이 끝 나가는 것을 확인하고 치료를 시작하였다(표 2). 양 쪽 상악 제1대구치를 금관으로 수복한 뒤에 상악 에 MARPE를 장착하고 확장을 시행하는 것으로 치 료를 시작하였다. 확장 후 정중구개봉합이 벌어지 는 것을 확인하였고, 상악 대구치의 구개측 교두가 하악 대구치의 협측 교두를 넘어가기 직전까지 확

장하였다(그림 3). 치료 1.5개월째 하악에는 .022˝

슬롯의 브라켓(mini-clippy, TOMY International, Tokyo, Japan)을 부착하였고, .016˝ 나이티놀 호선 을 이용하여 배열을 시작하였다. .016˝×.022˝ 및 .019˝×025˝ 나이티놀 호선까지 삽입한 후에 양 쪽 하악 제3대구치를 발치하였다. 치료 6개월째, MARPE를 제거하고 동일 종류의 브라켓을 부착하 였다. 상악의 두 평면 양상의 교합 평면은 연속 호 선을 삽입하여 상악 전치를 정출시키면서 배열하 였다. 치료 7개월째, 횡구개 호선을 삽입하여 확장 된 폭경을 유지하였고, 조기 접촉되는 양쪽 상악 제 2대구치의 구개측 교두를 함입하였다. 하악에는 역 만곡이 부여된 MEAW를 삽입하고 III급 고무줄 착 용을 지시하였다(그림 4). 치료 12개월째, 정상 범 위의 수평 및 수직피개가 형성되었고 원심 경사된 하악 제2대구치를 개선하기 위해 MEAW를 제거하