http://dx.doi.org/10.4047/jkap.2015.53.3.262 CASE REPORT
c cc
2015 The Korean Academy of Prosthodontics
This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licens- es/by-nc/3.0) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.
*Corresponding Author: Yu-Sung Choi
Department of Prosthodontics, School of Dentistry, Dankook University, 119, Dandae-ro, Dongnam-gu, Cheonan, Republic of Korea +82 41 550 1979: e-mail, [email protected]
Article history: Received June 22, 2015 / Last Revision July 9, 2015 / Accepted July 10, 2015
서론
상악 전치부의 치료 시에는 미의 원칙에 의거하여 다양한 구 도 속에서 체계적인 진단 및 치료과정을 통해 적절한 색조와 배열을 이루는 수복물을 제작하여 환자의 미소를 심미적으로 개선시켜 주어야 하며, 이를 위해 치아와 관련된 4가지 구도를 이해하여야 한다고 보고된다.1,24가지 구도는 안면 구도, 치아- 안면 구도, 치아 구도, 치은 구도로 분류하게 되는데, 심미 보철 수복물이 이러한 네 가지 구도 속에서 각자 짜임새 있는 배치 와 조화를 이루도록 진단 및 치료계획을 세워야 한다고 보고
된다.1,2또한, 상악 전치부와 같은 심미성이 요구되는 부위의 치료 시에는 건강하고, 주위조직과 조화를 이루며 매력적인 미소선의 형성을 염두에 두어야 한다. 이에 관하여 미소선, 연 조직 및 경조직의 형태뿐 아니라 치아의 해부학적 형태와 비 율 또한 고려하여야 한다. 따라서 최종 수복물과 인접치, 그리 고 주변 연조직과 경조직 사이에서 조화를 이뤄 심미적이며 장기적인 유지가 가능 할 수 있도록 다양한 접근방식이 필요 하게 된다.1
특히, 상악 측절치의 왜소치(peg lateralis)로 인한 치간이개 및 부적절한 치은 형태로 인해 비심미적인 상악 전치부 비율을
교정치료 후 비심미적인 상악 전치부 비율을 가진 환자에서 체계적인 진단 및 치료과정을 통해 심미성이 개선된 보철 수복 증례
이성민∙최유성*
단국대학교 치과대학 치과보철학교실
Esthetic improvements through systematic diagnosis and treatment procedures in patients with unesthetic maxillary anterior teeth proportion after orthodontic treatment: Case report
Seong-Min Lee, Yu-Sung Choi*
Department of Prosthodontics, School of Dentistry, Dankook University, Cheonan, Republic of Korea
The treatment of areas demanding esthetic requirements, such as maxillary anterior teeth, should take into account the achievement of a healthy, harmonious to the surrounding tissue, and an attractive smile line. In this case report, smile line, soft tissue and hard tissue morphology, and the anatomy and proportion of the tooth, must be considered. In patients with unesthetic maxillary anterior ratio due to inadequate gingival contour and diastema caused by peg lateralis, it would be challenging to achieve an esthetic restoration by orthodontic treatment alone. In such case, after orthodontic treatment, dento-gingivo-facial compositional diagnosis and analysis, followed by gingivectomy and prosthodontic restoration is needed to improve the interdental mesial/distal, width/length ratio to achieve a satisfactory esthetic result. In addition, when improving the tooth proportion of peg lateralis by prosthodontic treatment, Porcelain laminate veneer (PLV), which results in less tooth structure loss, reproduction of similar shade to that of the proximal tooth and high transparency, is recommended. This case report demonstrates esthetic improvements by prosthodontic restoration through systematic diagnosis and treatment procedure in patients with unesthetic maxillary anterior proportion after orthodontic treatment due to peg lateralis by means of two female patients aged twenty years old. (J Korean Acad Prosthodont 2015;53:262-75)
Key words: Esthetics; Dento-facial composition; Peg lateralis; Diagnostic wax-up; Smile line; Porcelain laminate veneer
가진 환자에서는 교정치료만으로 심미적 수복이 이루어지기 힘들 수 있다.2이런 경우, 교정치료가 끝난 이후 치아-치은-안 면 구도에서의 진단 및 분석을 통한 치은절제술 및 보철적 수 복을 통해 치아간의 근/원심, 폭/길이 비율을 개선시켜야 심미 적으로 만족할 만한 결과를 얻어낼 수 있다.3또한, 측절치의 왜 소치(peg lateralis) 치아 비율 개선을 위한 보철물 제작 시 치질삭 제가 적으며 인접치와 유사한 색조가 재현 가능하고 투명도가 높은 도재 라미네이트 비니어(Porcelain laminate veneer, PLV)가 선 호되고 있다. 이러한 도재 라미네이트 비니어와 관련하여 높 은 심미적 만족성과 장기간의 좋은 결과를 나타낸 결과가 많 이 보고되고 있으며,4,5최근에는 feldspathic porcelain과 비교하여 lithium disilicate의 낮은 다공성, 높은 crystalline 성분 함유 및 광학 적 성질로 우수한 강도 및 심미성으로 각광받고 있다.6
본 증례는 교정치료 후 상악 측절치의 왜소치(peg lateralis)로 인한 치간이개 및 부적절한 치은 형태로 인해 비심미적인 상 악 전치부 비율을 가진 환자에서 체계적인 진단 및 치료과정 을 통해 환자와 술자 모두 심미적, 기능적으로 만족할 만한 결 과를 얻었기에 보철적 수복과정을 설명하고 치료 시 고려사항 을 보고하는 바이다.
증례 증례 1
첫 번째 환자는 20세 여자 환자로 교정 치료 후 상악 전치부 심미성 개선을 위해 본원 교정과에서 보철 수복을 의뢰하였 다. 15세에 #12의 교차교합과 상하악의 총생으로 인해 교정과 에 내원하여 치료를 받았으나, #12, 22의 왜소치와 부적절한 치 은형태로 인해 교정치료만으로 심미적 배열이 이루어지지 않 았다.
초진시 정면 및 측면 안모와 구강 내 사진을 촬영 후 분석해 보았다. 정면 안모에서는 상악 전치부의 정중선 및 수평선이 안모와 조화를 이루지 못하였으며(Fig. 1), 측면 안모에서는 Rickett’s E-plane이 상악 1 mm, 하악 1 mm (정상치 상악 4 mm, 하 악2 mm), 비순각이 74�(정상치 90 - 120�)로 돌출된 상순과 낮은 비순각의 측모를 보였다(Fig. 2). 치아 및 치은 구도에서는 상악 측절치의 왜소치로 인한 치간이개 및 부적절한 치은 형태를 보이고 있었다(Fig. 3). 또한 정면에서 관찰 시 zenith line의 부조화 를, 측면에서 관찰 시 부적절한 출현윤곽을 보이며 overjet은 4.1
Fig. 1. Initial extra-oral photographs in frontal view. (A) Facial midline with the midline of central incisors, (B) Horizontal parameters relating the inter-pupillary line to the incisal edge position, (C) Full-facial analysis.
A B C
Fig. 2. Initial extra-oral photographs in lateral view. (A) Rickett's E-plane indicating the distance to the upper lip less than 4 mm, (B) Nasio-labial angle less than 90�.
A B
mm, overbite는 2.2 mm로 과도한 overjet 양상을 보였다(Fig. 4). 또 한 미소 시 비심미적인 미소선을 보이고 있었다(Fig. 5). 이에 따 라 이상적인 치아 폭/길이 비율(78%) 및 황금비율(62%)을 적용 한 Mistry의 증례를 참고하여 전치부 미소선 분석을 시행하였 다(Fig. 6).7우선, 상악 전치부의 정중선 및 수평선이 안모의 정중 선과 일치하지 않아 안궁 이전 후 반조절성 교합기(KaVo PROTARevo 7, KaVo Dental GmbH, Biberach/Riβ, Germany)에 장착 하여 전치부 치아 분석을 시행하였다(Fig. 7). 분석 후 진단 wax- up시 이상적인 치아 폭/길이 비율(78%) 및 황금비율(62%)을 적 용하여 미소선을 개선시키고자 하였다(Fig. 8). 진단 wax-up 모형 을 복제 후 제작한 template (Duran�, SCHEU-DENTAL GmbH, Iserlohn, Germany)를 이용하여 이상적인 치아 근/원심 폭에 맞는 폭/길이 비율을 위해 치은절제술을 시행하였으며(Fig. 9), 한달 후 검진 시 개선된 zenith line 및 치은 형태를 확인할 수 있었다
(Fig. 10). 그 후 실리콘 인덱스(Silagum Putty Soft, DMG, Hamburg, Germany)를 이용하여 최종적으로 예상되는 수복물의 형태에 기초해 지대치를 삭제하여 치질 삭제량을 최소화하면서 불필 요한 치아 삭제를 줄여 최대한의 법랑질에서 접착을 얻을 수 있도록 하였다(Fig. 11, Fig. 12). 이러한 mock-up을 이용한 치아 삭 제 후 비스아크릴릭 레진(Luxatemp, DMG, Hamburg, Germany)으 로 제작한 임시치아를 수복해 주었다. 그 후 환자에게 2주 간의 기간 동안 사용하면서 전체적 안모, 미소, 하순과의 조화나 발 음 및 기능을 평가하도록 하였으며 다음 내원 시에 이를 확인 하였다. 환자의 사용에 불편함이 없음을 확인 후 부가 중합 실 리콘 인상재(Honigum, DMG, Hamburg, Germany)를 이용하여 최 종 인상을 채득하고, 기존의 진단 wax-up 모형을 참고하여 라미 네이트 제작을 위한 wax-up을 시행하였다(Fig. 13, Fig. 14A). 최종 라미네이트 수복물은 우수한 심미성 및 강도를 지니는 lithium Fig. 3. Initial intra-oral photographs in centric occlusion. (A) Right lateral view, (B) Frontal view, (C) Left lateral view.
A B C
Fig. 4. Initial intra-oral photographs. (A) Right lateral view, (B) Maxillary anterior view, (C) Left lateral view.
A B C
Fig. 5. Analysis of smile line at initial visit. (A) Rest state view, (B) Slight smile view, (C) Maximum smile view.
A B C
Fig. 6. Analysis of anterior smile line.7(A) Calculating the length of the teeth using the width/length ratio of 78%, (B) Designing the gingival esthetic line based upon the esthetic parameters, (C) Determining of the position of the central incisors using facial midline, (D) Creating midline symmetry, (E, F) Determinig of the size of the lateral incisors and canines using principles of tooth proportions, the "golden proportion".
A B C
D E F
Fig. 7. Semi-articulator mounting procedures. (A) Facebow transfer (B) Mounting the diagnostic model to an articulator in frontal view (C) Mounting the diagnostic mod- el to an articulator in lateral view (D) Diagnostic model.
A B C D
Fig. 8. Model Analysis. (A) Analysis of diagnostic model (B) Diagnostic wax-up in diagnostic model (Application of ideal teeth width/length ratio 78% and golden proportion 62%).
A B
Fig. 9. Gingivectomy using template. (A) Template (Duran�, SCHEU-DENTAL GmbH, Iserlohn, Germany) fabrication, (B) Template application, (C) After gingivectomy.
A B C
disilicate를 이용한 IPS e.max�Press HT ingot (Shade A1, Ivoclar vivadent, Schaan, Leichtenstein)으로 제작하였다(Fig. 14B, Fig. 14C).
그 후 Variolink�N (Yellow shade, Ivoclar vivadent, Schaan, Leichtenstein) 을 이용하여 최종 접착 후 교합조정을 시행하였다(Fig. 15).
치료 전후 비교 분석 시, 치간이개와 zenith line 변화를 통한 치 아-안면 구도 및 치아-치은 구도의 개선으로 증진된 심미성을
보였으며 측면에서 관찰 시 출현윤곽과 과도한 overjet이 개선 된 결과를 볼 수 있었다(Fig. 16). 치료 전에 비해 치료 후 이상적 인 치아 폭/길이 비율 및 황금비가 적용되어 미소선이 심미적 으로 형성된 것을 볼 수 있었다(Fig. 17). 6개월 정기검진 시 환자 와 술자 모두 심미적, 기능적인 면에서 만족하였고 좋은 예후 를 보여주었다.
Fig. 10. Follow-up after one month. (A) Right lateral view, (B) Frontal view, (C) Left lateral view.
A B C
Fig. 11. Silicone index fabrication. (A) Frontal view, (B) Occlusal view, (C) Incisal view.
A B C
Fig. 12. Mock-up fabrication and abutment preparation. (A) Spot etching, (B) Mock-up fabircation, (C) Abutment preparation, (D) Removal of resin excess.
A B C D
Fig. 13. Final impression taking. (A) Cord packing, (B) Final impression, (C) Master cast fabrication.
A B C
Fig. 14. Laminate fabrication. (A) Final Wax-up, (B) IPS e.max�Press HT ingot (Shade A1, Ivoclar vivadent, Schaan, Leichtenstein), (C) Laminate try-in at master cast.
A B C
Fig. 15. Final setting by Variolink�N (Yellow shade, Ivoclar vivadent, Schaan, Leichtenstein). (A) Right lateral view, (B) Semi-right lateral view, (C) Frontal view, (D) Semi-left lateral view, (E) Left lateral view.
A B C D E
Fig. 16. Comparison of before and after treatment. (A) Frontal view, (B) Right lateral view, (C) Maxillary anterior view, (D) Left lateral view.
A B
Fig. 17. Smile line improvement. (A) Dento-facial view, (B) Frontal view, (C) Semi-lateral view, (D) Lateral view.
A B C D
C D
증례 2
두 번째 환자는 20세 여자 환자로 8세에 전치부 교차 교합 및
#14, 24 결손으로 인해 본원 교정과에 내원하여 치료 받았으나,
#12, 22의 왜소치 및 부적절한 치은형태, 심한 전치부 비대칭으 로 인해 상악 전치부 심미성 개선을 주소로 교정과에서 보철 수복을 의뢰하였다.
초진시 정면 안모에서는 상악 전치부의 정중선이 좌측으로 기울어져 있어 적절한 미소선이 형성되어 있지 않았고 수평선 또한 안모와 조화를 이루고 있지 못하였으며(Fig. 18), 측면 안모 에서는 Rickett’s E-plane이 상악 3 mm, 하악 2 mm(정상치 상악 4 mm, 하악 2 mm), 비순각이 72�(정상치 90 - 120�)로 돌출된 상순 과 낮은 비순각의 측모를 보였다(Fig. 19). 치아 및 치은 구도에 서는 상악 측절치의 왜소치로 인한 치간 이개 및 치은 증식을 보이며 치아간의 장축이 한 방향을 향해 배열되어 있지 않아 응집력이 나타나지 않고 분리력이 강조되어 보였다(Fig. 20). 또 한 정면에서 관찰 시 상악 측절치의 zenith line이 현저히 낮고 비 대칭을 이뤄 전치부의 치은선이 불규칙하며, 측면에서 관찰
시 부적절한 출현윤곽을 보이고 overjet은 4.1 mm, overbite는 2.2 mm로 과도한 overjet 양상을 보였다(Fig. 21). 이러한 요소와 더불 어 gummy smile양상까지 보여 미소 시 비심미적인 소견을 보였 다(Fig. 22). 이에 따라 첫 번째 증례와 마찬가지로 이상적인 치 아 폭/길이 비율(78%) 및 황금비율(62%)을 적용한 Mistry의 증례 를 참고하여 전치부 미소선 분석을 시행하였다(Fig. 6).7상악 전 치부의 정중선 및 수평선이 안모의 정중선과 일치하지 않아 안궁 이전 후 반조절성 교합기(KaVo PROTARevo 7, KaVo Dental GmbH, Biberach/Riβ, Germany)에 장착하여 전치부 치아 분석을 시 행하였다. 분석 후 진단 wax-up시 이상적인 치아 폭/길이 비율 (78%) 및 황금비율(62%)을 적용하여 미소선을 개선시키고자 하였다(Fig. 23). #13 치아에는 치간 접촉점 형성 및 치아 장축의 개선을 위해 근심 부분의 수복이 필요하였기에 치질의 삭제 없이 부분 라미네이트 비니어를 하기로 결정하였다.8
Template (Duran�, SCHEU-DENTAL GmbH, Iserlohn, Germany)를 이용하여 이상적인 치아 근/원심 폭에 맞는 폭/길이 비율을 위 해 치은절제술을 시행하였으며(Fig. 24), 한달 후 검진 시 개선된 zenith line 및 치은 형태를 확인할 수 있었다(Fig. 25). 그 후 실리콘
Fig. 18. Initial extra-oral photographs in frontal view. (A) Facial midline with the midline of central incisors, (B) Horizontal parameters relating the inter-pupillary line to the incisal edge position, (C) Full-facial analysis.
A B C
Fig. 19. Initial extra-oral photographs in lateral view. (A) Rickett's E-plane indicating the distance to the upper lip less than 4 mm, (B) Nasio-labial angle less than 90�.
A B
Fig. 20. Initial intra-oral photographs in centric occlusion. (A) Right lateral view, (B) Frontal view, (C) Left lateral view.
A B C
Fig. 21. Initial intra-oral photographs. (A) Right lateral view, (B) Maxillary anterior view, (C) Left lateral view.
A B C
Fig. 22. Analysis of smile line at initial visit. (A) Rest state view, (B) Slight smile view, (C) Maximum smile view.
A B C
Fig. 23. Model Analysis. (A) Analysis of diagnostic model, (B) Diagnostic wax-up in diagnostic model (Application of ideal teeth width/length ratio 78% and golden proportion 62%).
A B
Fig. 24. Gingivectomy using template. (A) Template (Duran�, SCHEU-DENTAL GmbH, Iserlohn, Germany) fabrication, (B) Template application, (C) After gingivectomy.
A B C
인덱스(Silagum Putty Soft, DMG, Hamburg, Germany)를 이용하 여 최종적으로 예상되는 수복물의 형태에 기초해 치아를 삭제 하여 치질 삭제량을 최소화하면서 불필요한 치아 삭제를 줄여 최대한의 법랑질에서 접착을 얻을 수 있도록 하였다(Fig. 26).
이러한 mock-up을 이용한 치아 삭제 후 비스아크릴릭 레진 (Luxatemp, DMG, Hamburg, Germany)으로 제작한 임시치아를 수복해 주었다. 2주 간의 사용 후 환자의 사용에 불편함이 없음 을 확인 후 부가 중합 실리콘 인상재(Honigum, DMG, Hamburg, Germany)를 이용하여 최종 인상을 채득하고, 기존의 진단 wax- up 모형을 참고하여 라미네이트 제작을 위한 wax-up을 시행하 였다(Fig. 27, Fig. 28A). 최종 라미네이트 수복물은 우수한 심미성
및 강도를 지니는 lithium disilicate를 이용한 IPS e.max�Press HT ingot (Shade A2, Ivoclar vivadent, Schaan, Leichtenstein)으로 제작하였 다(Fig. 28B, Fig. 28C). 그 후 Variolink�N (Transparent shade, Ivoclar vivadent, Schaan, Leichtenstein)을 이용하여 최종 접착하였다(Fig. 29).
치료 전후 비교 분석 시, 치간 이개와 zenith line 변화를 통한 치 은 형태 개선으로 증진된 심미성을 보였으며 측면에서 관찰 시 출현윤곽과 과도한 overjet이 개선된 결과를 볼 수 있었다 (Fig. 30). 치료 전에 비해 치료 후 이상적인 치아 폭/길이 비율 및 황금비가 적용되어 미소선이 심미적으로 형성된 것을 볼 수 있었다(Fig. 31). 4개월 정기검진 시 환자와 술자 모두 심미적, 기 능적인 면에서 만족하였으며 좋은 예후를 보이고 있다.
Fig. 25. Follow-up after one month. (A) Right lateral view, (B) Frontal view, (C) Left lateral view.
A B C
Fig. 26. Mock-up fabrication and abutment preparation. (A) Spot etching, (B) Mock-up fabircation, (C) Abutment preparation, (D) Removal of resin excess.
A B C D
Fig. 27. Final impression taking. (A) Cord packing, (B) Final impression, (C) Master cast fabrication.
A B C
Fig. 28. Laminate fabrication. (A) Final Wax-up, (B) IPS e.max�Press HT ingot (Shade A2, Ivoclar vivadent, Schaan, Leichtenstein), (C) Laminate try-in at master cast.
A B C
Fig. 29. Final setting by Variolink�N (Transparent shade, Ivoclar vivadent, Schaan, Leichtenstein). (A) Right lateral view, (B) Semi-right lateral view, (C) Frontal view, (D) Semi-left lateral view, (E) Left lateral view.
A B C D E
Fig. 30. Comparison of before and after treatment. (A) Frontal view, (B) Right lateral view, (C) Maxillary anterior view, (D) Left lateral view.
A B
Fig. 31. Smile line improvement. (A) Right lateral view, (B) Left lateral view.
A B
C D
고찰
이전에‘심미’라는 용어는 예술적인 개념으로 여겨졌지만, 최근에는 과학적 원칙을 접목하면서 치과 심미 보철물은 치과 의사 및 기공사에 의해 적용되는 수학적 기준에 의하여 특별 히 미적인 모습을 나타낼 수 있게 되었다.9특히 상악 전치부의 치료 시에는 미의 원칙에 의거하여 다양한 구도 속에서 체계 적인 진단 및 치료과정을 통해 적절한 색조와 배열을 이루는 수복물을 제작하여 환자의 미소를 심미적으로 개선시켜 주어 야 한다. 이를 위해 치아와 관련된 4가지 구도를 이해하여야 하 는데, 이 4가지 구도는 안면 구도, 치아-안면 구도, 치아 구도, 치 은 구도로 분류하게 되고, 심미 보철 수복물이 이러한 네 가지 구도 속에서 각자 짜임새 있는 배치와 조화를 이루도록 진단 및 치료계획을 세워야 한다고 보고된다.1,2
첫째로 안면 구도와 관련된 부분을 보면, 동공간선은 교합평 면과 절단연의 참고점으로 여겨지며, 상악 전치의 절단연은 동공간선과 평행하며 안모의 정중선과 수직이 되는 것이 이상 적으로 여겨진다.10본 증례에서는 상악 전치 절단연이 안모의 수평선 및 수직선과 일치하지 않아 안궁 이전을 하였으며, 양 측 과두축 간 차이가 있을 것을 고려하여 안궁과 동공간선을 일치하게 배열하여 이러한 오차를 줄이려 하였다. 측모에서 관찰 시, 비순각은 남성의 경우 90�- 95�, 여성의 경우 100�- 105�
를, Rickett’s E-plane은 상순과 4 mm, 하순과 2 mm 떨어진 것을 정 상 범위로 보고된다.10이번 증례의 환자들은 90�이하의 비순각 을 보이며, E-plane과 상순과의 거리도 가까워 돌출된 상순 양상 을 보였다. 특히 증례 1 환자의 경우 돌출된 중절치 순면 형태 에 대해 만족하지 못하였으며, 이를 고려하여 라미네이트 수 복 시 절단연 부분의 출현윤곽을 개선하도록 노력하였다. 증 례 1 환자의 치료 전후 측면 사진에서 개선된 출현윤곽을 확인 할 수 있으며 환자와 술자 모두 이 부분에 대해 만족할 만한 결 과를 보였다(Fig. 16B, Fig. 16D, Fig. 17).
둘째로 치아-안면 구도와 관련되어서는 전치부 심미 보철물 은 미소와 잘 어우러져야 한다. 상악 전치 절단연은 하순의 곡 선과 평행을 이루며 접촉함으로써 심미적 미소선 형성과 응집 력을 부여할 수 있다. 또한 양측의 구각부가 같은 높이로 올라 가 대칭성을 부여해 주며, 구각부와 치아 사이에 생기는 음영 공간이 분리력을 부여해준다.11안면 구도에서 수평 대칭이 중 요하다면 치아-안면 구도에서는 방사 대칭이 중요하게 여겨진 다. 방사 대칭이란 사물의 중심점으로부터 연장되어 생긴 좌 우측의 거울상을 말하는데, 상악 중절치의 정중선으로부터 좌 우측 중절치가 균등한 거울상을 나타내게 된다. 절단연의 마 모 및 파절로 인해 이러한 거울상이 나타나지 않을 시에는 수 복이 필요하게 된다고 보고된다.9증례 2 환자의 초진 시 모습 을 보면 양측의 구각부 높이가 대칭이었으며 음영 공간은 존 재하였으나, gummy smile과 상악 측절치의 왜소치로 인한 치 간이개 및 짧고 비대칭적인 절단연으로 인해 비심미적인 미소 선을 보였다(Fig. 22). 따라서 진단 wax-up을 통한 분석 후 치은절
제술을 시행하였으며 라미네이트 수복 시 overlap with butt margin 디자인으로 설계하여 절단연이 하순의 곡선과 평행을 이루며 접촉하도록 하였다(Fig. 31).
셋째로 치아 구도와 관련된 부분을 보면, 상악 중절치의 폭/
길이 비율은 0.75 - 0.8 범위여야 되며, 0.6 이하일 경우 좁고 긴 치 아 형태를 띠며 0.8 이상일 경우 크고 납작한 형태가 된다. 상악 중절치와 측절치 그리고 견치의 가시 부분의 폭경은 서로 황 금비율을 이루는 것이 이상적이라고 보고된다. Ahmad는 이러 한 황금비율이 미적인 부분에 기여하는 측면과 함께 인접조직 과의 조화, 균형, 형태의 중요성에 대하여도 언급하였다.12상악 전치 치관의 장축은 정중선을 중심으로 근심 경사를 보이며 중절치에서 평행에 가까우며, 견치로 갈수록 단계적 변화를 보여 치열 구도에서 응집력과 일치감을 보여야 한다. 상악 전 치 간의 접촉점 또한 중절치에서 견치로 갈수록 치경부측으로 위치되면서 절단연 및 하순의 만곡과 일치되어 응집력을 부여 해주며, 중절치 간 접촉점은 점이기보다 긴 직선으로 나타내 어 좌우 균형과 다른 구조물과의 조화를 점검하는 수직 기준 선이 되도록 한다. 반면에 분리력을 부여하기 위해 치간공극 은 중절치에서 견치로 갈수록 넓고 깊어져 각 치아에 개별감 을 부여해야 한다. 이번 증례의 경우 상악 측절치의 왜소치로 인한 치간이개로 인해 치간공극 형성이 과도하여 접촉점이 형 성되지 않았으며 각 치아 장축 방향이 불규칙하여 응집력과 균형감을 보이지 않았다. 중절치와 측절치에서는 폭에 비해 길이가 짧아 폭/길이 비율이 맞지 않았고 중절치에서 대칭성 이 이루어 지지 않았다. 이에 따라 진단 wax-up을 통해 황금 비 율을 고려하여 근원심 공간에 치간 접족첨을 형성하도록 계산 후 치아 비율을 대입하여 수복물의 길이 또한 결정하였다.
네 번째로 치은 구도와 관련하여 보면, 상악 중절치와 견치 의 zenith는 치아 장축보다 약간 원심으로 위치하며, 상악 측절 치는 치아 장축 상에 위치한다. 또한 치간 접촉점 하방의 치간 유두는 심미성에 큰 영향을 미치게 된다. 상악 전치 치은선은 좌우 대칭을 이루며 절단연과 평행을 이뤄야 한다.13이번 증례 의 경우 zenith 및 치은선의 불규칙함을 볼 수 있으며, 상악 측절 치의 왜소치로 인해 치간 유두가 형성되어 있지 않아 비심미 적인 모습을 보이고 있다. 이에 따라 치아 구도와 연관하여 이 상적인 치아 폭/길이 비율(78%) 및 황금비율(62%)을 적용하여 진단 wax-up 모형을 복제 후 제작한 template (Duran�, SCHEU-DEN- TAL GmbH, Iserlohn, Germany)를 이용하여 치은절제술을 시행하 여 zenith 및 치은선의 위치를 개선하였다. 또한 라미네이트 수 복으로 인한 치간 접촉점 형성 후 치간 유두가 형성된 것을 확인 할수있었다.
도재 라미네이트 비니어에 사용되는 대표적인 재료로는 장 석형 도재와 열 가압 성형 세라믹이 있다. 장석형 도재는 유리 기질의 함량이 대부분이기 때문에 높은 투명도와 심미성을 나 타낼 수 있지만 코어 재료가 없기 때문에 기능적 하중 하에서 깨지기 쉽다는 단점이 있다.14열 가압 성형 세라믹 중 lithium disilicate는 마이크론 크기의 결정 함량을 70%까지 포함하며 낮
은 굴절률을 지니는 특성이 있기 때문에 높은 심미성과 강도 를 재현할 수 있다.15따라서 본 증례에서는 lithium disilicate 주성분 의 IPS e.max�Press (Ivoclar vivadent, Schaan, Leichtenstein)를 이용하 였으며 chipping 및 상순의 돌출을 줄이기 위해 veneering porcelain 의 게재 없이 높은 투명도의 HT ingot 만을 이용하여 심미적 결 과를 얻었다.16
환자의 심미 및 기능적 수복을 위한 라미네이트 계획 시, mock-up법은 치과의사, 환자 그리고 기공사 사이의 의사소통을 할 수 있는 객관적이며 효과적인 방법으로 제시되고 있다.17본 증례의 환자는 20세 여성이었으며 오랜 기간 동안 교정치료를 받음으로 인해 최종적으로 완성되는 보철 수복물에 대한 심미 적 기대치가 컸으므로 mock-up법을 이용하여 충분한 기간 동안 안모와의 조화, 형태, 발음, 교합 등을 평가하도록 한 후 이에 대 한 환자의 의견을 반영하도록 하였다. 환자는 2주간의 사용 후 심미적, 기능적으로 만족하였으므로 술자는 최종적으로 완성 되는 보철물에 대한 결과를 예상할 수 있었다. 또한 아크릴릭 mock-up을 이용하여 불필요한 치질 삭제를 줄여 보다 보존적이 고 균일한 수복물로 제작함에 따라 보철물의 장기적인 예후에 도 기여할 것으로 사료된다.
도재 라미네이트 비니어에서 충분한 접착 강도를 얻기 위해 서 치아 삭제는 법랑질 내로 제한되어야 하며, 그 양은 0.7 - 0.8 mm 정도라고 보고된다. 그 결과 라미네이트는 충분히 얇게 되 며 반투명한 성질을 지니게 되는데, 따라서 지대치와 레진 접 착제의 색은 최종 보철물의 색에 영향을 끼치게 된다. 이에 따 라 레진 접착제로 접착하기 전에 보철물 접착 후의 최종 색에 대해 미리 환자의 동의를 얻는 과정은 필수적이다. Try-in paste는 최종적인 보철물의 색을 판단하는 지표로 이용될 수 있으며 레진 접착제의 적절한 색을 선택하는 데에도 사용된다. 여러 연구에서 try-in paste와 레진 접착제 사이에 높은 색 일치율을 보 고하였으며,18,19Kampouropoulos 등20에 따르면 여러 제조사의 레 진 접착제 중 Variolink�II (Ivoclar vivadent, Schaan, Leichtenstein)에 서 try-in paste와 레진 접착제 사이의 △E값이 가장 낮았으므로 이번 증례에서도 같은 제조사의 Variolink�N을 이용하여 try-in paste로 시적 후 최종 접착하였다. 또한 Prata 등21에 따르면 lithium disilicate에서 try-in paste 사용이 레진 접착제의 접착 강도에 영향 을 미치지 않는다고 하였으며, 접착 과정 중에 오염물의 유입 이 없는 것이 중요하기 때문에 최종 접착 시에 이러한 부분에 주의를 기울였다.
본 증례에서는 교정 치료 후 본과에 내원하셨을 때 환자에게 쳬계적인 진단 및 분석의 필요성과 치료를 진행함에 있어 교 정 치료 과정에서 생긴 치은부위의 swelling이 가라앉을 때까지 회복 시간이 필요함을 설명하였다. 초진 후 다음 내원 시에 진 단 wax-up을 보여드리며 치은절제술의 필요성 및 회복기간에 대해 상세히 설명하고 이해 및 동의를 구하였다. 치은 절체술 후 내원 시 치아 삭제 후 mock-up법을 통해 환자에게 충분한 기 간 동안 사용하면서 기능 및 심미적 측면에서 평가할 수 있도 록 하였다. 그 후 최종 인상을 채득 후 최종 접착을 시행하였다.
결과적으로 첫 내원부터 최종 접착을 하기까지 총 3 - 4개월의 기간이 소요되었으며 내원마다 치아뿐 아니라 안면 및 치은을 포함한 평가가 필요하였기에 환자의 협조도와 술자와의 대화 및 상호간의 신뢰가 더욱 중요했던 증례였다. 추가적으로 앞 으로 심미에 대한 관심이 더욱 증가하는 만큼 치아-안면 구도 에 대한 이해를 바탕으로 한 체계적인 진단 및 분석의 중요성 이 강조될 것이며 심미적, 기능적 측면에서 세라믹 재료에 대 한 이해와 이에 대한 선택 및 올바른 접착 술식이 더욱 중요할 것으로 사료된다.
결론
상악 전치부와 같은 심미성이 요구되는 부위의 치료 시에는 건강하고, 주위조직과 조화를 이루며 매력적인 미소선의 형성 을 염두에 두어야 한다. 이에 관하여 미소선, 연조직 및 경조직 의 형태뿐 아니라 치아의 해부학적 형태와 비율 또한 고려하 여야 한다. 교정치료 후에도 상악 측절치의 왜소치 존재로 인 한 치간이개 및 부적절한 치은 형태는 상악 전치부와 같은 부 위에서 비심미적인 결과를 초래하게 된다. 이러한 경우 치아 와 관련된 치아-안면 구도 및 치아-치은 구도를 이해하고 이상 적인 치아 폭/길이 비율 및 황금비를 적용하여 체계적인 진단 및 치료과정을 통해 접근해야 할 것으로 사료된다. 도재 라미 네이트 비니어의 수복은 치질의 보존 뿐 아니라 심미적이라는 점에서 만족할 만한 결과를 보일 수 있고, 앞으로 더욱 심미적 이며 기능적으로 안정적인 보철 수복을 위해서 세라믹 재료에 대한 이해와 이에 대한 선택 및 올바른 접착 술식이 중요할 것 으로 사료된다.
ORCID
Seong-Min Lee http://orcid.org/0000-0003-1147-4087 Yu-Sung Choi http://orcid.org/0000-0003-0053-7441
References
1. Pinto RC, Chambrone L, Colombini BL, Ishikiriama SK, Britto IM, Romito GA. Minimally invasive esthetic therapy: a case re- port describing the advantages of a multidisciplinary approach.
Quintessence Int 2013;44:385-91.
2. Lampreia M, Perez J. Aesthetic porcelain laminate veneer restoration following orthodontic treatment: sequential tech- nique. Pract Proced Aesthet Dent 2008;20:545-7.
3. Ittipuriphat I, Leevailoj C. Anterior space management: inter- disciplinary concepts. J Esthet Restor Dent 2013;25:16-30.
4. Calamia JR, Calamia CS. Porcelain laminate veneers: reasons for 25 years of success. Dent Clin North Am 2007;51:399-417.
5. Beier US, Kapferer I, Burtscher D, Dumfahrt H. Clinical per- formance of porcelain laminate veneers for up to 20 years. Int J Prosthodont 2012;25:79-85.
6. da Cunha LF, Pedroche LO, Gonzaga CC, Furuse AY. Esthetic, occlusal, and periodontal rehabilitation of anterior teeth with min- imum thickness porcelain laminate veneers. J Prosthet Dent 2014;112:1315-8.
7. Mistry S. Principles of smile demystified design. J Cosmet Dent 2012;28:116-24.
8. Gresnigt M, Ozcan M. Esthetic rehabilitation of anterior teeth with porcelain laminates and sectional veneers. J Can Dent Assoc 2011;77:b143.
9. Ahmad I. Geometric considerations in anterior dental aesthetics:
restorative principles. Pract Periodontics Aesthet Dent 1998;10:
813-22.
10. Ahmad I. Anterior dental aesthetics: facial perspective. Br Dent J 2005;199:15-21.
11. Ahmad I. Anterior dental aesthetics: dentofacial perspective. Br Dent J 2005;199:81-8.
12. Ahmad I. Anterior dental aesthetics: Dental perspective. Br Dent J 2005;199:135-41.
13. Ahmad I. Anterior dental aesthetics: gingival perspective. Br Dent J 2005;199:195-202.
14. Pini NP, Aguiar FH, Lima DA, Lovadino JR, Terada RS, Pascotto RC. Advances in dental veneers: materials, applications, and techniques. Clin Cosmet Investig Dent 2012;4:9-16.
15. Giordano R, McLaren EA. Ceramics overview: classification by microstructure and processing methods. Compend Contin Educ Dent 2010;31:682-4, 686, 688.
16. Turgut S, Bagis B. Colour stability of laminate veneers: an in vit- ro study. J Dent 2011;39:e57-64.
17. Reshad M, Cascione D, Magne P. Diagnostic mock-ups as an objective tool for predictable outcomes with porcelain laminate veneers in esthetically demanding patients: a clinical report. J Prosthet Dent 2008;99:333-9.
18. Lopes LG, Vaz MM, de Magalhaes AP, Cardoso PC, de Souza JB, de Torres EM. Shade evaluation of ceramic laminates according to different try-in materials. Gen Dent 2014;62:32-5.
19. Xing W, Jiang T, Ma X, Liang S, Wang Z, Sa Y, Wang Y.
Evaluation of the esthetic effect of resin cements and try-in pastes on ceromer veneers. J Dent 2010;38:e87-94.
20. Kampouropoulos D, Gaintantzopoulou M, Papazoglou E, Kakaboura A. Colour matching of composite resin cements with their corresponding try-in pastes. Eur J Prosthodont Restor Dent 2014;22:84-8.
21. Prata RA, de Oliveira VP, de Menezes FC, Borges GA, de Andrade OS, Gonçalves LS. Effect of ‘Try-in’paste removal method on bond strength to lithium disilicate ceramic. J Dent 2011;39:863-70.
교정치료 후 비심미적인 상악 전치부 비율을 가진 환자에서 체계적인 진단 및 치료과정을 통해 심미성이 개선된 보철 수복 증례
이성민∙최유성*
단국대학교 치과대학 치과보철학교실
상악 전치부와 같은 심미성이 요구되는 부위의 치료 시에는 건강하고, 주위조직과 조화를 이루며 매력적인 미소선의 형성을 염두에 두어야 한다.
이에 관하여 미소선, 연조직 및 경조직의 형태뿐 아니라 치아의 해부학적 형태와 비율 또한 고려하여야 한다. 상악 측절치의 왜소치(peg lateralis)로 인한 치간이개 및 부적절한 치은 형태로 인해 비심미적인 상악 전치부 비율을 가진 환자에서는 교정치료만으로 심미적 수복이 이루어지기 힘들 수 있다. 이런 경우, 교정치료가 끝난 이후 치아-치은-안면 구도에서의 진단 및 분석을 통한 치은절제술 및 보철적 수복을 통해 치아간의 근/원심, 폭 /길이 비율을 개선시켜야 심미적으로 만족할 만한 결과를 얻어낼 수 있다. 또한, 상악 측절치의 왜소치(peg lateralis) 치아 비율 개선을 위한 보철물 제 작 시 치질삭제가 적으며 인접치와 유사한 색조가 재현 가능하고 투명도가 높은 도재 라미네이트 비니어(Porcelain laminate veneer, PLV)가 선호되고 있다. 본 증례에서는 두 명의 20세 여자 환자로 교정치료 후 상악 측절치의 왜소치로 인한 치간이개 및 부적절한 치은 형태로 인해 비심미적인 상악 전치부 비율을 가진 환자에서의 체계적인 진단 및 치료과정을 통해 심미성이 개선된 보철 수복 증례를 보고하고자 한다. (대한치과보철학회지 2015;53:262-75)
주요단어: 심미; 치아-안면 구도; 왜소치; 진단 왁스업; 미소선; 도재 라미네이트 비니어
*교신저자: 최유성
330-714 충남 천안시 동남구 단대로 119 단국대학교 치과대학 치과보철학교실 041-550-1979: e-mail, [email protected]
원고접수일: 2015년 6월 22일 / 원고최종수정일: 2015년 7월 9일 / 원고채택일: 2015년 7월 10일
2015 대한치과보철학회
이 글은 크리에이티브 커먼즈 코리아 저작자표시-비영리 3.0 대한민국 라이선스에 따라 이용하실 수 있습니다.
c cc
