서 론
흔히 여성들의 질환으로 생각해왔던 골다공증은 이제 남성에서도 관심을 받게 되었다. 실제로 여러 역 학조사에 의하면 평균 수명의 증가로 남성 노인 인구가 급격히 증가하고 있으며, 남성에서도 골다공증에 의한 골절의 급격한 증가로 골다공증이 향후 중요한 남성 질환 중의 하나로 대두될 것으로 예상된다.
남성에서의 골절
1990년 전세계적으로 170만건의 대퇴골 골절이 발생한 것으로 추계되는데 이중 30%는 남성에서 발 생하였다고 한다. 인구 노령화에 따른 골다공증성 골절 발생의 증가가 이어지면 2025년에는 전 세계적 으로 약 400만건의 대퇴골 골절이 발생할 것이며 이중 120만 건이 남성에서 발생하게 된다. 대퇴골골 절의 발생 증가율은 1972년부터 1984년까지 남성에서는 42%, 여성에서는 60%이었으나, 향후 1987년부 터 2006년까지 남성은 70.2%, 여성에서는 73.7%로 골절 증가율이 여성을 앞지를 것으로 예상되고 있 다. 연령대별로 보면 청소년기부터 중년까지는 여성보다 훨씬 더 활동적인 생활 양식을 지닌 남성에서 골절 발생빈도가 높게 나타나며, 40대 중반 이후에는 여성에서 골절이 더 많이 발생한다. 남성에서는 여성에 비해 골절의 발생 빈도는 적으나 75세 이상의 고령에서 골반 골절이 발생하는 경우 치사율은 여성에서 7.5%, 남성에서 20.7%로써 남성에서 치사율이 여성에서 보다 3배 이상 높아 남성에서 골다 공증에 의한 골반 골절의 예방은 매우 중요하다고 하겠다.
척추골절은 특별한 증상이 없는 경우가 많아 병원을 찾지 않는 경우가 많고, 아직 척추 골절의 정확 한 진단 기준이 없어 척추골절 발생률을 정확히 알기는 어려우나, 2:1 정도의 비율로 여성에서 더 많 이 발생되는 것으로 알려져 있다. 남성에서 척추 골절이 발생하는 경우 여성에 비해 높은 골밀도에서 발 생한다. 골절은 여성과 달리 요추보다는 흉추에서 잘 발생하며, 분쇄골절보다는 전방압박골절이 많다.
남성에서 골의 변화
1. 최대골량 형성 과정
출생 후부터 사춘기 이전까지는 남녀간에 골량이나 골밀도에 있어서 차이를 보이지 않는다. 그러나
노인 남성 골다공증의 접근과 치료
신 찬 수
서울대학교 의과대학 내과학교실
사춘기에 이르러서는 남성에서 골의 크기가 여성의 것 보다 더 커지게 되는 데 이는 주로 피질골의 두께가 더 두꺼워지기 때문이다. 이에 따라 단위 면적당 골밀도인 BMD는 남성에서 더 크게 되지만 QCT를 이용해 측정한 단위 부피당의 골밀도는 별로 차이가 나지 않는다고 한다. 사춘기 동안의 성장 이 끝난 후 남성에서 단위 면적 당 골밀도가 여성에 비해 커지는 것은 이 기간 동안 골량의 증가율이 커서라기 보다는 골량의 증가를 이루는 기간이 남성에서 더 길기 때문으로 생각된다. 실제로 여성에서 는 11세부터 14세까지 3년간에 걸쳐 급격한 골량의 증가가 일어나는 데 비해 남성에서는 13세에 시작 하여 17세까지 4년간에 걸쳐 골량이 급격히 증가하게 된다. 남성은 여성과 골밀도는 유사하나, 보다 많은 골량을 가지고 있으며, 뼈의 횡단면이 넓어서 충격에 잘 견디므로 골절이 여성에 비해 적다. 남 성의 최대골량을 결정하는 요인으로는 여성에서와 같이 유전적인 영향이 40~83%를 차지하며, 이외에 운동이나 흡연, 칼슘 섭취와 같은 환경 요인이 있다. 한편 흥미로운 것은 신장의 증가가 가장 급격한 시기에 외상에 의한 골절의 발생률이 높다는 사실이다. 이는 주로 이 시기에 각종 위험을 동반한 육체 활동이 왕성한 점에 기인할 것이지만 급격한 신장 증가에 따른 피질골의 porosity 증가도 일부 기여할 가능성이 있다고 하겠다.
2. 연령에 따른 골소실
남성에서도 여성 보다는 적으나 피질골 골량이 나이가 증가함에 따라 감소하는 데, 골량의 감소율은 10년에 약 5~10%이다. 연령 증가에 따른 피질골의 변화는 남녀에 있어서 차이를 보이는 데, 남녀 모 두에서 골내막에서의 흡수가 증가하여(endocortical erosion) 피질골이 얇아지는 데, 남성에서는 골막하에 서 골축적이 증가되어(subperiosteal expansion) 골의 외경이 증가하며 횡단면 크기가 넓어짐으로서 이를 보상하게 되는 반면 여성에서는 이러한 현상이 관찰되지 않는다(Fig. 1). 이로 인해 남성에서는 골량이 감소되어도 뼈의 반지름이 증가되어 힘을 잘 받게 되고 이로 인해 팔, 다리 등의 사지골절이 여성에
Figure 1.
Young Old
Female
Male
Cortical thining
Subperiosteal expansion
Endocortical
erosion Trabecular loss
Trabecular thining
Young Old
Female
Male
Cortical thining
Subperiosteal expansion
Endocortical
erosion Trabecular loss
Trabecular thining
비해 잘 발생하지 않는다. 해면골의 골량은 연령이 증가함에 따라 남성과 여성에서 같은 속도로 감소 하게 된다. 단지 여성에서 폐경 직후 여성호르몬의 부족으로 급격히 감소되는 시기 이외에는 차이가 없다. 하지만 골 미세구조의 변화를 보면 남성은 여성에 비해 해면골이 얇아지거나 숫자와 즐어드는 것이 덜하며, 해면골의 연결성이 잘 유지된다.
골다공증의 원인
남성에서 발생하는 골절 중 30~60%가 이차성 골다공증에 의한 것이며, 원인으로는 여성에서와 동 일한 부신피질호르몬의 과량분비, 성선기능저하증, 알코올중독, 흡연, 소화기 질환, 과칼슘뇨증, 항경련 약물 복용, 갑상선기능항진증, 운동 부족, 불완전 골형성증, 호모시스틴뇨증, 전신성 비반세포증, 암질 환, 류머티스 관절염 등이 있다.
성호르몬의 역할
남성에서는 여성에서와 같이 급격하게 성호르몬이 소실되는 뚜렷한 갱년기 시기가 없으나, 남성도 노령화함에 따라 남성호르몬이 점차 감소되어 50대 이후 남성에서 남성갱년기가 초래되는 것으로 보 고되고 있다. 남성호르몬은 골대사에 직간접적인 영향을 미침이 보고되어 왔는데, 즉, 조골세포에는 남 성호르몬 수용체가 존재하며, 고환절제술을 받은 경우(Fig 2), 고프로락틴혈증, 뇌하수체종양 등 성선기 능저하증 환자에서는 골밀도의 감소와 피질골과 해면골의 골량이 모두 감소하며 남성호르몬을 투여하 였을 경우 회복된다는 것등이 그 예이다.
Table 1.
남성 골다공증의 원인ꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧ
1.
일차성 노인성 특발성2.
이차성성선기능저하증
부신피질호르몬의 과량분비 알코올중독
소화기 질환 고칼슘뇨증 흡연
항경련약물 복용 갑상선기능항진증 와병상태 골형성부전증 호모시스틴뇨증 전신성 비반세포증 암 질환
류머티스 관절염
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흥미로운 사실은 남성에서도 여성호르몬이 골량 유지에 중요한 역할을 할 것이라는 점이다. 이에 대 한 구체적인 증거로는 선천적으로 여성호르몬 수용체 결핍을 지닌 남성에서 골단폐쇄가 안 일어나 키 는 크며 골량이 감소되어 있는 소견을 나타낸다는 점이다. 또한 방향화효소(aromatase) 억제제를 투여하 여 체내에서 남성호르몬이 여성호르몬으로 변환되지 않을 경우에도 골다공증이 발생한다. 또한 테스토 스테론 보다도 혈 중 에스트로젠 농도가 남성에서 골밀도를 예측하는 지표로서 더 의미가 있으며 에 스트로젠 농도가 낮을 경우 척추 골절의 위험이 증가함이 보고되었다(Fig. 3). 즉 에스트로젠은 남성에 서도 골의 성장 및 골량 유지에 중요한 역할을 하며 여성호르몬 부족이 골다공증의 원인으로 작용할 수 있음을 시사한다고 하겠다.
Figure 2.
0 10 20 30 40 50
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Years of observation Cumulative incidence of osteoporotic factures
Orchiectomy No Orchiectomy
Daniell, J. Urol. 157:439, 1997
Figure 3.
0 5 10 15
<56 56-67 68-81 82-92 92<
<37 37-45 46-56 57-63 63<
Barrett-Connor et at. JCEM 85(1):219, 2000
Women Men
Trend P<0.01
Frac tu re p rev ale nc e (%)
0 10 20 30
<12 12-15 16-19 20-26 26<
< 5 5-8 9-12 13-15 15<
Total E2 Bio E2
Total E2 :
Bio E2 :
(pmol/L)
골다공증의 진단
남성에서 골다공증 검사를 해야 하는 경우는 과거에 작은 충격에 의한 골절을 경험한 적이 있거나 우연히 척추변형 혹은 골감소증이 단순 방사선 사진에서 발견된 경우 또는 부신피질호르몬제 복용, 알 코올중독, 성선기능저하증 등 이차성 골다공증의 원인을 가진 경우에 실시하게 된다. 남성에서도 골밀 도가 낮을수록 골절이 잘 발생하므로, 골밀도를 측정하여 골다공증을 진단하게 된다. 남성에서는 여성 에서와 같이 WHO에서 제정한 골다공증의 진단 기준은 없으며 ISCD (International Society of Clinical Densi- tometry)에서는 65세 이상 남성에서는 여성과 마찬가지로 젊은 건강한 남성의 골밀도와 비교하여 골밀 도가 -2.5 표준편차 이하인 경우를 골다공증으로 정의하고 50세에서 64세에서는 T-score가 -2.5 미만 이면서 동시에 다른 위험인자를 지니고 있을 경우 즉, 부신피질호르몬 제제투여, 성선기능저하증, 부갑 상선 기능항진증등을 지니고 있으면 골다공증으로 정의하고 있다. 한편 50세 미만의 남성에서는 골밀 도 측정치 만으로 골다공증을 진단하지 말 것을 권고하고 있다.
골감소증이 있는 경우 환자의 과거력, 신체 검사와 생화학적 검사를 통해 골다공증을 유발할만한 이 차성 원인이 있는지 알아야 한다. 초기 평가에 포함되어야 할 항목으로는 혈청 크레아티닌, 인, 알칼리 성 포스파타제, 간기능 검사, 일반혈액 검사 등이며 특별한 이상이 없을 때 이차성 골다공증의 가능성 을 감별하기 위하여 아래와 같은 검사가 추가될 수 있다(Fig. 4).
남성 골다공증의 약물 치료
남성 골다공증 치료에 대한 연구가 드물고, 골다공증 치료로 골절을 어느 정도로 예방할 수 있는지 에 대한 충분한 임상시험 성적도 아직 없는 상태이다. 현재까지 남성 골다공증에 사용되고 있는 대부 분의 치료 약물들은 다음과 같다.
1. 칼슘과 비타민 D
남성에서도 여성과 마찬가지로 어떤 치료제를 선택하더라도 칼슘과 비타민 D의 보충은 필수적이다.
칼슘은 65세 이하인 경우 일일 1,000 mg을, 65세 이상인 경우 일일 1,500 mg을 투여할 것을 권고하고
Table 2.
남성 골다공증이 의심되는 경우 시행하여야 하는 검사ꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧ
24
시간 요 칼슘 및 크레아티닌 배설량 측정24
시간 요 코티솔25 (OH) vitaminD
혈청 테스토스테론, LH 혈청 TSH
혈청 단백질전기영동
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있고 vitamin D의 경우 일일 400∼800 IU가 권고되고 있다.
2. 칼시토닌
남성 골다공증 환자에서 칼시토닌은 체내 총 칼슘을 증가시켰으나 대조군과 차이가 없었으며 요골 의 골밀도도 증가시키지 못하였다고 한다. 고환제거술을 받은 환자에서 골교체율을 감소시켰다는 보고 가 있으나 그 밖에 이차성 골다공증에서 의미있는 효과가 있었다는 보고는 없다. 단, 여성골다공증 환 자를 대상으로 한 많은 연구결과들과 일반적인 작용 기전에 비추어 남성 골다공증 환자에서도 효과가 있을 것이 시사되고 있다.
3. 비스포스포네이트
남성골다공증 환자에게 2년간 1일 10 mg의 알렌드로네이트를 투여한 결과 요추에서 7.1% 대퇴골 경부에서 2.5% 증가하는 등 여성 골다공증 환자에서와 같은 정도의 골밀도 증가를 가져 왔으며 척추 골절을 의미있게 감소시켰다고 하며(Fig. 5) 현재 알렌드로네이트는 남성 골다공증 치료에 적응을 받고 있다. 리세드로네이트도 부신피질호르몬을 투여받고 있는 남성에게 투여하였을 때 대조군에 비해 골밀 도를 증가시켰을 뿐만 아니라 척추골절의 발생을 84% 감소시킬 수 있었다고 한다. 결국, 비스포스포 네이트는 남성에서도 여성에서와 같이 파골세포에 대한 강한 억제 작용으로 인해 골밀도 개선 및 골 절 예방 효과가 기대되며 현재까지는 남성 골다공증의 1차 선택 치료 약제로 권장되고 있다.
Figure 4.
Possible osteoporosis - low trauma fracture
- radiographic indication of bone loss - medical condition associated with risk Bone mineral density measurement
Normal BMD Low BMD (T score<-1.0)
No further W/U - observe Thorough Hx, P/E, routine lab
Explanation of bone loss
apparent No apparent explanation for bone loss
Institute appropriate therapy to treat underlying cause
Explanation apparent
Undertake evaluation of
“idiopathic” osteoporosis
No apparent explanation Consider bone biopsy No apparent explanation
Empiric therapy
4. 부갑상선 호르몬
가장 최근에 소개된 골형성 촉진제인 부갑상선 호르몬(Teriparatide; hPTH1-34) 역시 폐경 후 여성에서 와 마찬가지로 남성 골다공증 환자에서도 유의한 효과를 보이고 있다. 즉, 남성 골다골증 환자 437명 을 대상으로 한 연구에서 일일 20μg 혹은 40μg의 teriparatide를 평균 11개월 투여한 결과 척추 골밀도를 각각 5.9%와 9.0% 증가시켰으며(Fig. 6) 대퇴골 경부의 골밀도 또한 각각 1.5%와 2.9% 증가시켰다. 흥미 롭게도 이러한 teriparatide의 효과는 알렌드로네이트를 동시에 투여할 경우 오히려 그 효과가 상쇄됨이 보고되어 두 약제의 병합 요법은 추천되지 않고 있다.
5. 남성호르몬
남성호르몬 대체요법은 단기간의 연구에서 골밀도는 효과적으로 증가시켰지만, 골절 예방에 대한 효 과는 아직 모르는 상태이다. 남성호르몬을 사용하게 되면, 피곤감, 근력저하 및 성기능이 호전되어 남 성갱년기 증상을 완화시키며, 복부지방이 감소되는 부수적인 효과가 있으나, 전립선과 지질대사에 악 영향을 줄 수 있다. 남성 호르몬 주사제는 효과가 좋으나, 최소한 1~2주에 한번씩 근육 주사를 맞아 야 하는 불편함이 있고 주사제에 지방이 섞여 있어서 주사 부위에 통증이 있다. 피부에 부작하는 경피 흡수제는 사용이 편한 반면 피부 부착부위에 피부염이 생기는 문제점이 있다. 경구용 제제인 Testos- terone undecanoate는 림프관으로 흡수되어 간독성을 없으나, 혈액 내 일정한 농도를 유지하기가 어렵고, 골다공증에 대한 효과는 아직 모르는 상태이다. 따라서 남성 호르몬은 PADAM (partial androgen defi- ciency in aging male) 혹은 ADAM (androgen deficiency in aging men)의 기준에 맞는 환자에서 적응이 되나 골다공증에 대한 특이적인 치료라고는 할 수 없겠다.
6. 성장호르몬
성장호르몬(1일 0.8~1.6 unit)은 투여 초기 6개월에는 요추 골밀도가 감소되지만, 치료 18개월부터는 골밀도가 증가하는 것으로 알려져 있어, 충분한 기간(18개월 이상) 치료하여야 한다. 하지만 골절에 대한 예방 효과는 아직 임상시험 결과가 없는 실정이며, 비교적 안전한 약물이지만 치료비가 고가이다.
Figure 5.
-1 0 1 2 3 4 5 6 7 8
Spine Fem Neck Trochanter Total Hip Total Body
Percent change in BMD Placebo
Alendronate
* *
* p<0.001 vs. baseline p<0.001 vs. placebo
*
*
*
*
*
Orwoll E, et al. N Engl J Med 343:604 2000
Figure 6.
*P<0.001 vs pl Orwoll et al. JBMR
Months
0 3 6 12
0 2 4 6 8 10 12
*
*
*
*
*
*
Placebo TPTD20 TPTD40
Mean % change from baseline ±SE
결 론
남성의 골다공증에 대해 잘 못된 믿음이 있다면 첫째 남성은 여성 보다 골절이 적게 발생한다는 것 과 둘째, 남성은 여성 보다 골밀도가 높다는 점이라고 하겠다. 그러나 실제는 남성에서 골절이 적게 발생하는 것이 아니라 여성 보다 더 늦은 나이에 발생한다는 점이며 실제로 노인에서는 남성과 여성 사이에 골밀도도 큰 차이가 없다. 따라서 이제 남성도 골다공증 및 이에 의한 골절에서 자유로울 수 없으며 특히나 우리나라에서와 같이 고령화가 급속히 진전되고 사회에서는 남성 골다공증에 대한 적 절한 이해 및 대처방안의 강구가 필요한 시점이라고 하겠다.
