－S 289 －
― F-333 ―
A case of hemothorax, arteriovenous fistula and pseudoaneurysm occuring after internal jugular catheter insertion for Hemodialysis
조선대학교 병원 신장 내과
*이완수, 안치용, 윤나라, 김현리, 정종훈
말기만성신부전 환자에서 신대치요법의 한 방법으로 혈액투석을 이용하는 경우, 일반적으로 팔의 동정맥루형성술을 시행한 후 약 4~8주 기 간동안의 충분한 혈관성숙이 이루어진 뒤 혈액투석을 시행하게 된다. 하지만 이 혈관성숙이 이루어지는 기간 동안 구토나 의식저하등의 요 독증 증상 및 교정되지 않는 대사성 산증이나 교칼륨혈증 등의 수액이나 전해질 이상, 치료에 반응하지 않는 악성 고혈압을 치료하기 위한 응급투석이 필요하게되며, 이때 경정맥이나 대퇴정맥등의 혈관접근을 통해 응급 투석을 시행하게 된다. 저자들은 복막투석을 시행하고 있던 환자에서 반복적으로 심한 복막염이 발생하여 투석이 잘 이루어지지 않고 구토, 어지럼등 및 두통 등의 요독증 증상이 발생하여 응급투석을 위해 경정맥을 통해 카테터 삽입술을 시행하는 과정에서 혈흉 및 동정맥루와 가성동맥루가 발생한 1예를 경험하였기에 보고하는 바이다.
증례 45세 남자 환자로 선천성 정신지체가 있으며, 내원 4년전 당뇨병에 의한 말기만성신부전 진단받고 복막 투석 시행중이었으나 환자 정 신지체로 인해 위생상태가 불량하고 투석의 조작이 미숙하여 반복적으로 복막염 및 출구부위 감염이 발생하였으며, 이에 대해서 혈액투석으 로 전환하기 위해 왼쪽팔에 경정맥루 형성술 시행 후 지내오던 중, 다시 복막염이 발생하여 투석이 효과적으로 이루어지지 않고 구토 및 어지럼증 증상과 함께 의식저하 소견 발생하여 응급으로 경정맥 카테터를 삽입하게 되었으며 이 과정에서 양쪽폐의 혈흉 및 오른쪽 내경정 맥 및 오른쪽 쇄골하동맥사이의 루 형성, 그리고 오른쪽 쇄골하동맥에서 종격동내로의 가성동맥루가 발생하였다. 오른쪽 대퇴 정맥을 통한 혈관조영술을 통해 병변 확인 후 오른쪽 내경정맥 및 쇄골하 동맥사이의 루 부위에 8개의 코일을 이용한 색전술을 시행하였으며, 오른쪽 쇄골하동맥에서 종격동내로의 발생한 가성동맥루에 대해서는 5개의 코일을 이용한 치료를 시행하였고, 양쪽 혈흉에 대해서는 폐쇄가슴흉관 삽관술을 시행하여 배액하였다. 응급카테터 삽입과정에서 가이드와이어가 끊어져 남아있는 것으로 보이는 선상형태의 3cm 가량의 이물질 또한 제거하였다. 이후 추적관찰에서 더 이상의 출혈 소견 보이지 않았으며, 현재 왼쪽 팔의 경정맥루를 통해 혈액투석 시행하고 있는 중이 다.
― F-334 ―
Salmonella enteritidis 감염증 환자에서 발생한 횡문근 융해증 및 급성 신부전 1례
연세대학교 원주의과대학 신장내과
*양재원, 최정욱, 김비로, 이요한, 김영섭, 한병근, 최승옥
서론: 감염에 의한 비외상성 횡문근 융해증은 흔하지 않으며 살모넬라 감염이 원인으로 밝혀진 경우는 국내 2례로 극히 드문 질환이다. 주로 장열 (enteric fever)의 원인 되는 S. typhi 에 의한 감염 시 나타나는 급성 신부전의 기전은 탈수, 쇼크, 횡문근 융해증으로 설명하고 있으나 이중 횡문근 융해증의 기전은 명확하지 않다. 임상 경과 상 살모넬라 감염증으로 인한 급성 신부전은 보존적 치료로 대부분이 회복되는 것 으로 알려져 있다. 저자들은 장열의 흔한 원인균주 (S. typhi)가 아닌 group D 살모넬라 감염증 (S. enteritidis)에서 횡문근 융해증으로 급성 신부전이 발생하여 폐부종으로 기도삽관 시행 및 수액 치료 후 회복된 환자를 경험하였기에 보고하는 바이다. 증례: 50세 남환은 1주일 전에 생간, 천엽을 술과 함께 먹은 후 지속된 수양성 설사로 타 병원에서 치료 중 본원 응급실로 전원 되었다. 과거력 상 7년 전부터 당뇨, 고혈압 으로 약물 치료 중이었다. 내원 시 생체 징후는 116/78 mmHg, 맥박 98 회/분, 호흡 30 회/분, 체온 35.2 ℃ 이었고 신체검사 상 전신의 청색 증, 복부 팽만, 흉부에서 수포음이 청진되었다. 혈액가스검사 상 pH 6.941, PO2 151.5 mmHg, PCO2 10.5 mmHg, HCO3 2.2 mmol/L 로 심한 대사성 산증을 보였고 있었고, 혈액 검사상 백혈구 15,760 mm3, 혈색소 16 g/dL, 혈소판 311,000 mm3 이었다. BUN/Cr 은 104/12.2 mg/dl, Na/K 은 120/5.3 mmol/L 이었고, total protein/albumin 7.1/3.7 g/dl, AST/ALT/rGT 69/25/286 U/L, bilirubin 0.8 mg/dl 이었으며 소변 검사 상 특이 소견 없었다. 환자는 호흡곤란 지속되고 혈압이 70/40 mmHg 로 감소 보이며 의식 저하 동반되어 기도 삽관 및 인공 호흡기 치료를 시작하였다. 초기 4시간 동안 총 소변량은 50cc 이하였으나 수액 공급 및 산증 교정 후 시간 당 100cc 이상으로 증가하면서 검사 소견도 호전되었다. 급성 신부전의 원인 확인 위해 시행한 복부 초음파상 신실질에 특별한 소견은 보이지 않았으나 CK/LDH 483/583 U/L, 혈청 myoglobin 1,000 ng/ml 이상으로 횡문근 융해증이 의심되었다. 3일 후 대변 배양 결과 상 Salmonella enteritidis 가 동정되었고 levofloxacin 감수성 있는 균주로 항생제 치료 후 균은 1주일째 음전 되었다. 환자는 급성 신부전 및 폐부종 등이 완전히 정상화 되었고 횡문근 융해증 확인을 위한 Tc-99m MDP 골주사 검사 상 특별한 병변 없어 퇴원 후 외래 추적 관찰 중이다.
