166
복강경 서혜부 탈장 복원술과 개방 서혜부 탈장 복원술의 임상적 비교
중앙대학교 의과대학 외과학교실 윤상인․김범규․차성재․장인택
책임저자：장인택, 서울시 동작구 흑석동 224-1
｝156-755, 중앙대학교병원 외과 Tel: 02-6299-1548, Fax: 02-824-7869 E-mail: [email protected]
접수일：2005년 2월 3일, 게재승인일：2005년 5월 27일 이 논문은 2003년도 중앙대학교 학술연구비지원에 의한 것임.
The Comparative Analysis between Laparoscopic Inguinal Herniorrhaphy and Open Inguinal Hernior- rhaphy
Sang In Youn, M.D., Beom Gyu Kim, M.D., Sung Jae Cha, M.D. and In Taik Chang, M.D.
Purpose: Published evidence comparing laparoscopic and open herniorraphy is contraversial. Laparoscopic surgery has became or is being tried as a standard in most of abdominal surgery due to its advantages. But disadvantages of laparos- copic surgery include the need for general anethesia, a problem particularly in over increasingly aged population, limit its more use. This study aimed to investigate the availa- bility and indication of both laparoscopic and open hernior- raphy.
Methods: The records and data of 85 inguinal hernia patients who underwent laparoscopic herniorrhaphy (n=20) or open herniorrhaphy (n=65), with similiar sex and age distribution, were retrospectively analyzed. Laparoscopic herniorrhaphy equated to totallly extraperitoneal approach (TEP) repair and open herniorrhaphy to Bassini repair and Lichtenstein repair.
As statistical method, the one way Anova Tests and Post Hoc Tests was used.
Results: There was no significant difference noted between the groups in relation to sex, age, site, complication rate, or recurrence rate in both group. The laparoscopic group has a shorter mean postoperative hospital day than open group.
However there was no statistical significance. Postoperative analgesic administration is significantly decreased in mesh applied group.
Conclusion: The advantages of laparoscopic herniorrhaphy is not revealed in all patients. Indications for laparoscopic herniorrhaphy are being restricted to recurrent, bilateral hernia. Patient selection has been stepped up. Thus elderly
patients and patients with significant morbidity who may well require monitoring after procedure are being advised to undergo open tension free repair with local anethesia. These recommendation apply similarly young patients with small, simple primary defects. After studying more cases, a reeval- uation must be done concerning the advantage of both laparoscopic and open herniorraphy. (J Korean Surg Soc 2005;69:166-171)
Key Words: Laparoscopic herniorrhaphy, Open herniorraphy, Bassini repair, Lichtenstein repair
중심 단어: 복강경 탈장 복원술, 개방 탈장 복원술, Bassini 복원술, Lichtenstein 복원술
Department of Surgery, Chung-Ang University College of Medicine, Seoul, Korea
서 론
외과에서 가장 흔히 시행되는 수술의 하나인 탈장 복원 술은 1884년 Bassini (1)에 의해 진정한 의미의 서혜부 탈장 수술이 시행된 후 현재까지도 표준 술식으로 많은 외과의 들에 의해 시행되고 있다. Bassini식 수술은 매우 효과적인 방법이지만 재발률을 더욱 낮추고 고환의 합병증을 감소시 키기 위한 노력으로 Mcvay, Halsted, Shouldice 등에 의해 계 속적으로 변형, 발전되어 왔으나(2) 불행하게도 이상의 방 법들은 후벽 보강 시 탈장 결손을 막는데 과도한 긴장이 발생하므로 수술 후 통증과 탈장 재발의 위험이 상존해 왔 다. 따라서 Lichtenstein 등은 탈장 결손부위에 mesh를 이용 하여 긴장이 없는 봉합을 한 결과 수술 후 통증이 감소하였 고 수술 후 회복기간이 단축되었으며 재발률도 낮은 좋은 결과를 얻을 수 있었다.(3) 이후 여러 보형물을 이용한 방법 이 Nyhus(4), Rignault(5), Stoppa(6) 등에 의해 계속 발전되어 수술 후 만족스러운 경과와 낮은 재발률을 보고하였다. 하 지만 수술 후 2～3주 지속되는 서혜부 불쾌감과 일상 생활 로의 복귀가 늦어지는 등의 불편이 계속되고 대부분의 mesh 재건이 서혜관(Inguinal canal) 후면 복측에서 이루어지 기 때문에 복압이 증가하면 mesh가 탈출하는 일이 발생하 기도 하는 등의 문제점이 지적되었다. 이러한 문제점들을
Table 2. Preexisting concomitant disease
Open herniorrhaphy
Laparoscopic Disease
herniorrhaphy
G/A* L/A† Total
Pulmonary
1 (2.2%) 10 (40%) 11 (16.9%) 1 (5%) disease
Cardiovascular
4 (8.8%) 6 (24%) 10 (15.3%) 5 (25%) disease
Urinary
7 (15.5%) 1 (4%) 8 (12.3%) 2 (10%) tract disease
Total 12 (26.5%) 17 (68%) 29 (44.6%) 8 (40%)
* = general anesthesia; † = local anesthesia.
Table 1. Age & sex distribution
Number of case (%)
Disease Total (%) Open group Laparoscopic group
30～40 2 (3%) 0 (0%) 2 (2.3%)
41～50 10 (15%) 0 (0%) 10 (11.7%)
51～60 22 (33%) 14 (70%) 36 (42.3%)
61～70 28 (43%) 5 (25%) 33 (38.8%)
71～80 3 (6%) 1 (5%) 4 (4.9%)
Total 65 (100%) 20 (100%) 85 (100%)
극복하기 위하여 최근에는 최소 침습적인 복강경 수술이 수술 후 통증이 적고, 회복기간이 빨라 조기 직장 복귀가 가능하며, 탈장낭의 최고위 결찰이 가능하고, 미용상 좋다 는 장점이 인식됨에 따라 많은 외과의에 의해 복강경적 탈 장 복원술이 다양하게 시도되었다. 복강경 서혜부 탈장 복 원술은 초기에는 경복벽 전복막 복원술(transabdominial pre- peritoneal (TAP) approach)이 사용되었으나 최근에는 서혜관 후면에 전 복막외 복원술(totally extraperitoneal approach (TEP) repair)이 널리 사용되고 좋은 결과를 나타내고 있다.
한편, 최근 환자의 노령화와 관련되어 노인에서의 장기의 생리 및 해부학적 기능의 저하와 기존의 공존 질환이 마취 및 수술에 위험한 요소로 작용하게 되므로 마취방법 또한 전신 마취 외에 척추마취, 국소 마취 등이 다양하게 적용되 고 있다. 이에 본 저자들은 본원에서 탈장 복원술을 시행한 85명의 환자를 대상으로 수술 방법에 따른 합병증과 장단 점을 비교 분석하여 각각의 경우에 따른 적응증을 확립하 고 최근 환자의 노령화로 인해 전신마취 방법에 따른 위험 도의 증가로 많이 이용되고 있는 수술 방법의 하나인 국소 마취 하에 mesh를 이용한 개방 무긴장 복원술(open tension free repair)의 결과를 파악하여 향후 복강경 서혜부 탈장 복 원술과의 비교 분석 연구를 위한 기초 자료를 마련하고자 하였다.
방 법
저자들은 2000년 3월부터 2004년 3월까지 4년간 서혜부 탈장을 주소로 본원 외과에서 입원하여 탈장 복원술을 시 행 받은 환자 중 개방 탈장 복원술 65예(전신마취 40예, 국 소 마취 25예)와 복강경 탈장 복원술이 시도된 22예 중 개 방 탈장 복원술로 conversion된 2예를 제외한 20예를 대상으 로 입원 기록지 및 외래 기록지를 분석하여 두 군간의 연령 및 탈장의 위치 및 발생기간, 수술 시간, 수술 후 입원기간, 수술 후 진통제 사용 및 조기 보행기간, 재발 및 합병증 등 을 후향적으로 비교, 분석하였다. 복강경 탈장 복원술의 경 우 전 복막외 복원술(totallly extraperitoneal approach (TEP) repair)이 시행되었고 개방 탈장 복원술의 경우 주로 Bassini 식 복원술이 사용되었으며 국소마취 25예 중 10예에서는 무긴장 탈장 복원술(Lichtenstein repair; tension free repair, Polypropylene mesh 사용)을 시행하였고 감염방지를 위해 mesh에 직접 항생제를 투여하였다. 통계처리는 One way Anova Tests와 Post Hoc Tests를 이용하였으며 P값이 0.05 이하인 경우를 통계학적으로 유의한 것으로 판정하였다.
결 과
1) 연령 및 성별 분포
2000년 3월부터 2004년 3월까지 4년간 서혜부 탈장을 주
소로 본원 외과에서 입원하여 탈장 복원술을 시행 받은 개 방 탈장 복원술 65예(전신마취 40예, 국소 마취 25예)와 복 강경 탈장 복원술 20예를 대상으로 하였다. 성별은 모두 남 자였고 연령별 분포는 30대에서 70대까지였다(Table 1).
2) 동반 질환
전체 85예 중 34예에서 1개 이상의 동반 질환을 가지고 있었으며 이 중에서 순환기 계통의 질환을 가진 경우가 15 예(17.6%)로 가장 많았다. 개방 탈장 복원술군은 순환기 계 통의 질환이 10예(15.3%), 비뇨기 계통의 질환이 8예(12.3%), 호흡기 계통의 질환이 11예(16.9%)였으며 복강경 탈장 복 원술군은 순환기 계통의 질환이 5예(25%), 비뇨기 계통의 질환이 2예(10%), 호흡기 계통의 질환이 1예(5%)로 나타났 다. 순환기 계통의 질환으로는 주로 고혈압이 대부분 이었 으며 협심증, 심근 경색 등이 있었다. 비뇨기 계통의 합병증 중에는 주로 전립선 비대가 많았으며 호흡기 계통으로는 만성 기침, 결핵, 천식 등이 있었다(Table 2).
3) 탈장의 위치
개방 복원술군은 65예 중 우측 42예(64.6%), 좌측 20예
Table 3. Operation time
Open herniorrhaphy
Laparoscopic
Time (min) P
herniorrhaphy
G/A* L/A†
＜60 35 (87.5%) 23 (92%) 0 (0%) 61～90 5 (12.5%) 2 (8%) 12 (60%) 91～120 0 (0%) 0 (0%) 7 (35%) 121～150 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 151～180 0 (0%) 0 (0%) 1 (5%)
Mean time (min) 55 85 NS‡
* = general anesthesia; † = local anesthesia; ‡ = not significant.
Table 4. Period of postoperative hospitalization
Open herniorrhaphy
Laparoscopic
P
herniorrhaphy G/A* L/A† (mesh‡) Total
Mean (day) 5.80 6.04 (5.20) 6.89 5.04 NS§
* = general anesthesia; † = local anesthesia; ‡ = polypropylene mesh applied group; § = not significant.
Table 5. Postoperative analgesics administration
Open herniorrhaphy
Laparoscopic
P
hserniorrhaphy
G/A* L/A†
Analgesics
11 (27.5%) 13 (52%) 10 (50%) administration
Total 24 (36.9%) 10 (5%) NS‡
* = general anesthesia; † = local anesthesia; ‡ = not significant.
Table 6. Postoperative analgesics administration on open group
Open herniorrhaphy
P Mesh (+)* Mesh (-)†
Analgesics
1/10 (10%) 23/55 (41.8%) ＜0.05 administration
* = polypropylene mesh applied group; † = polypropylene mesh not applied group.
Table 7. Postoperative ambulation
Open Laparoscopic
Days P
herniorrhaphy herniorrhaphy
OP day 20 (30%) 5 (25%) NS*
First day 45 (70%) 15 (75%)
* = not significant.
(30.8%), 양쪽 3예(4.6%)를 나타내었으며 복강경 복원술군 은 20예 중 우측 15예(75%), 좌측 5예(25%), 양쪽 0예(0%)를 보여 위치별 분포상 두 군 간에 유의성은 없었다.
4) 수술 시간
수술 시간은 피부 절개부터 창상 봉합까지의 시간으로 산정하였다. 복강경 탈장 복원술군은 평균 85분으로 90분 이 내가 가장 많았고 개방 탈장 복원술군은 평균 55분으로 전신 마취와 국소 마취 모두 60분 이내가 가장 많았다(Table 3).
5) 수술 후 입원기간
개방 복원술군은 평균 6.89일 복강경 탈장 복원술군은 5.04일로 복강경 탈장 복원술군이 수술 후 입원기간이 더
짧은 것으로 나타났으나 통계학적 유의성은 없었다. 개방 탈장 복원술군 중 마취 방법에 따른 입원 기간은 전신 마취 의 경우가 평균 5.8일 국소 마취의 경우가 6.04일로 나타났 고 부분 마취 중 mesh를 사용한 10예에서는 평균 입원기간 이 4.2일로 mesh 사용 시에 입원기간이 더 짧은 것으로 나 타났으나 통계학적 유의성은 없었다(Table 4).
6) 수술 후 진통제 사용
진통제 사용은 수술 후 2일째까지 관찰하였고 개방 탈장 복원술군은 24예(46%)에서 수술 후 근육 주사 혹은 정맥 주 사를 통해 진통제가 사용되었으며 복강경 탈장 복원술군의 경우 10예(50%)에서 수술 후 진통제가 사용되었다(Table 5).
개방 탈장 복원술군 중 마취 방법에 따른 수술 후 진통제 사용은 전신마취의 경우 11예(27.5%), 국소 마취의 경우 13 예(52%)로 나타나 국소 마취 시에 더 큰 통증을 느끼는 것 으로 나타났다. 그러나 국소 마취 25예 중 mesh를 사용한 10예에서는 1예(10%)만이 수술 후 진통제를 사용하여 mesh 사용이 유의하게 수술 후 진통제 사용을 감소시키는 것으 로 나타났다(Table 6). 수술 후 진통제 사용은 모든 경우에 서 한 번으로 끝났으며 통증이 다시 발생했을 때는 지켜보 는 것만으로 문제가 해결되었다.
7) 수술 후 조기 보행
수술 당일 가벼운 보행을 자유롭게 할 수 있었던 경우를 조기 보행으로 정의하였으며 조기 보행이 가능한 경우는 개방 탈장 복원술군의 경우 20예(30.7%), 복강경 탈장 복원 술군의 경우 6예(30%)로 나타났으나 통계학적 유의성은 없 었다(Table 7). 대부분의 환자는 수술 후 1일째까지는 보행
Table 8. Postoperative ambulation on open group
Open herniorrhaphy
Disease P G/A* L/A†[mesh‡]
OP day 5 (12.5%) 15 (60%) [8 (80%)]
First day 35 (87.5%) 10 (40%) [2 (20%)]
Total 40 (100%) 25 (100%) ＜0.05
* = general anesthesia; † = local anesthesia; ‡ = polypropylene mesh applied group.
Table 9. Postoperative complication
Open herniorrhaphy
Laparoscopic Disease
herniorrhaphy G/A* L/A†[mesh‡]
Voiding difficulty &
3 (7.5%) 0 1 (5%)
urinary retention
Atelectasis 1 (2.5%) 0 0
Wound infection 1 (2.5%) 2 (8%) 2 (10%)
Total 7 (10.7%) 3 (15%)
* = general anesthesia; † = local anesthesia.
이 가능했다. 개방 탈장 복원술군의 경우에서 전신 마취 시 에는 5예(12.5%), 국소 마취 시에는 15예(60%)에서 수술 당 일 조기 보행이 가능한 것으로 나타나 국소 마취가 수술 후 조기 보행에 더 용이한 것으로 나타났다(P＜0.05). 특히 국소 마취 환자 중 mesh를 사용한 10예에서는 8예(80%)가 수술 당일 조기 보행이 가능한 것으로 나타났다(Table 8).
8) 수술 후 합병증
개방 탈장 복원술군은 전체 65예 중 7예(10.7%)에서 합병 증이 발생했으며 복강경 탈장 복원술군의 경우는 20예 중 3예(15%)에서 합병증이 발생했다. 합병증의 종류로는 개방 탈장 복원술군은 무기폐 1예, 배뇨 곤란 3예, 창상 감염 3예 가 있었고 복강경 탈장 복원술군은 배뇨 곤란 1예와 창상 감염 2예가 있었다. 개방 탈장 복원술군에서 마취 방법에 따른 합병증 발생은 전신마취의 경우 5예(12.5%), 국소 마 취의 경우 2예(8%)가 나타났다. 대부분의 합병증은 입원기 간 동안 보존적 치료만으로 해결이 되었고 합병증 발생별 개방 탈장 복원술군과 복강경 탈장 복원술군 간의 통계학 적 유의성은 없는 것으로 나타났다(Table 9).
9) 재발률
재발의 경우는 복강경 탈장 복원술군과 개방 탈장 복원
술군에서 모두 나타나지 않았으나 전체적으로 평균 추적 관찰 기간이 1.6년으로 5년 이상의 추적 관찰이 이루어지지 않아 정확히 산정할 수 없었다.
고 찰
서혜부 탈장 수술법은 1887년 Bassini (1)에 의해 확립된 이후 계속적인 변형과 발전이 거듭되어 1989년 Lichtens- tein (3) 등에 의해 무긴장 탈장 복원술(tension free repair)이 실시되었고 1990년 Ger (8)에 의해 개를 이용한 복강경 탈 장 복원술 실험에서 탈장낭의 절제나 박리 없이 단순히 복 막 개구(opening)만을 닫아 주는 수술이 시도되었다. 이후 복강경을 이용한 탈장 수술이 지속적으로 시도되어 지금까 지 다양한 방법들이 보고되었다. Corbitt(9)는 무 긴장 탈장 복원술을 이용하여 복강경하 탈장 수술을 시도하였으며 특 히 Endo-GIA를 사용하여 탈장낭을 절제하였다. 버섯 모양 의 프러그(mushroom plug)을 이용하거나(10) 말렉스(marlex fan)을 이용하는 방법(11)도 시도되고 있으며 복막강을 통 해서가 아니라 전 복막외 복원술(totally extraperitoneal ap- proach repair)만을 통하여 탈장 수술을 시도하는 등 다양한 보고가 나오고 있다.
복강경 탈장 복원술의 장점으로는 ① 수술 후 통증이 적 고, ② 회복기간이 빨라 조기 직장 복귀가 가능하며, ③ 이 전에 박리하지 않았던 조직 내에서 시행되기 때문에 재발 성 탈장의 교정이 쉽고, ④ 한번의 시술로 양측성 탈장을 교정할 수 있으며, ⑤ 탈장낭의 최고위 결찰이 가능하며, ⑥ 미용상 좋다(12,3,13) 등을 들 수 있다. 그러나 ① 전신마취 가 필요하며 외래 시술이 불가능하고 유병률과 사망률도 상대적으로 높으며, ② 비용이 많이 든다 등의 단점(14)으 로 인해 서혜부 탈장 수술의 표준 술식이 될 수 있는지에 대해서는 논란이 계속되고 있다. 보고에 따라 그 결과는 다 르지만,(15,16) EU Hernia Trialist Collaboration(15)의 보고에 따르면 복강경군에서 수술 후 통증이나 진통제 사용이 적 다는 보고가 월등히 많았다. 탈장 수술 후 느끼는 환부 동통 을 마취 방법별로 볼 때 Job(17)는 전신 마취와 국소마취에 서 차이가 크게 없다고 보고하였고, Abdu(18), Chang(19), Flanagan(20)은 국소 마취의 경우에서 수술 후 동통으로 인 한 진통제 투여가 적게 들었다고 보고하였는데 그 이유로 는 충분한 경험을 가진 의사가 수술할 때 조직을 부드럽게 취급하고 마취 약제로 지속형 약제를 사용함으로써 동통을 줄일 수가 있었다고 하였다. 본 연구에서는 복강경 탈장 복 원술군과 개방 탈장 복원술군 에서 수술 후 진통제 사용에 큰 차이가 없는 것으로 나타났고 국소 마취 시에 통증이 더 심한 것으로 나타났는데 이는 국소 마취가 전신 마취가 불가능한 고령을 대상으로 임의적으로 시행되어 통증을 줄 이는 기술이나 마취 약제 선택 등의 경험이 부족한 때문인 것으로 생각한다. 그러나 국소 마취 하에 mesh를 사용한 경
우에서는 유의하게 통증이 감소한 것으로 나타났다. 저자 들이 사용한 polyprophylene mesh는 monofilament이며 균일 하게 직조되어 다른 mesh보다 우수하게 근막에 부착되고 또한 쉽게 구할 수 있으며 지속성을 갖고 있는 등의 장점을 가지고 있는 것으로 알려져 있다.
복강경 탈장 복원술의 부작용으로 Hawasli는 음낭 혈종, 장액종, 배뇨 곤란 등이 있었다고 보고하였으며,(21) Arregui 는 일시적인 고환의 통증, 음낭 혈종과 반점, 술 후 이물감 등을 호소한 예가 있다고 했다.(22) 본 연구에서 복강경 탈 장 복원술군에서 배뇨 곤란 1예와 창상 감염 2예의 합병증 이 발생했다. 이는 다른 보고와 비슷한 수준의 합병증 발생 이었으며 개방 탈장 복원술군과 합병증 발생률의 차이는 없었다.(16) 마취 방법별로는 Abdu(18), Chang(19), Coe, Earle(23), Job(17) 등이 수술 후 합병증으로 배뇨 곤란 및 요 저류로 인한 방광 도뇨를 한 경우가 전신 및 척추 마취 방법과 국소 마취 방법 간에 유의할 만한 차이가 있다고 했으며 본 연구에서도 전신 마취의 경우는 3예에서 요 저류 가 나타났으나 국소 마취에서는 요 저류가 나타나지 않았 다. 국소 마취 시 발생한 합병증 2예는 모두 창상 감염이었 으며 그 중 1예는 mesh를 사용한 경우였다. Mesh 사용과 창상 감염의 관계와 mesh에 직접 항생제를 투여하는 것이 창상 감염을 예방할 수 있는지에 대해서는 본 연구의 대상 환자수가 적어 정확히 알 수 없지만 향후 재평가가 필요할 것으로 사료된다. 국소 마취의 장점은 수술 후 섬망과 동요 가 전신마취보다 적으며 흡인성 폐렴, 수술 후 구토 등이 없다는 것이다. 그러나 마취가 완전히 되기 전까지 환자는 통증을 느껴야 하며 이로 인해 수술 중 환자를 안정시키는 전 처치가 필요하기도 하고 환자와의 협조가 없을 시 수술에 큰 어려움이 있게 되는 단점이 있다. 또한 수술 부위에 부종 이 생겨 해부학적 구조가 모호해지기도 하고 마취제의 과다 사용에 따른 독성이 발생하기도 하여 위험할 수도 있다.
EU Hernia Trialist Collaboration(15)에 따르면 20개 연구의 평균 입원기간이 복강경 복원술군에서 225분～4.9일, 개방 복원술군에서 134분～7.3일이었고 이 중 12개의 연구에서 는 복강경 탈장 복원술군이 더 짧고 6개의 연구에서는 더 길고, 2개의 연구에서는 비슷한 것으로 보고되었다. 본 연 구에서는 복강경 탈장 복원술군이 수술 후 입원기간이 더 짧은 것으로 나타났으나 두 그룹간의 통계적 유의성은 없 었다. 마취 방법에 의한 입원기간은 Job(17)의 경우 척추 마 취에서 5.08일 전신마취에서 5.87일 국소 마취에서 3.75일 이었고 Leaverton(14)은 척추 마취에서 4.03일 국소 마취에 서 3.51일로 국소 마취에서 입원 일수가 짧았다고 하며 Abdu(18)는 국소 마취 하에서 24시간 이내에 퇴원하였다고 하였다. 그러나 Mullen(24)은 전신 및 척추 마취에서 10.3일 국소 마취에서 13.7일로 오히려 국소 마취를 한 경우에서 입원 일수가 더 길었다고 하였다. 본 연구에서는 전신마취 의 경우가 5.8일 국소 마취의 경우가 6.04일로 두 그룹간의
차이는 없는 것으로 나타났다. 그 이유로는 본원에서 국소 마취 하에 탈장 복원술을 받은 환자는 대부분이 심혈관계 질환이나 호흡계 질환으로 인해 전신 마취가 불가능한 상 태였으므로 입원에서 수술까지의 검사기간이 상대적으로 길었고 수술 후에도 회복이 느리게 되어 재원기간의 단축 이 이루어지지 않았던 것으로 생각된다.
SCUR Hernia Repair Study(21)에 의하면 일상생활로의 복 귀 시간에 대한 정의는 보고마다 차이가 있어 서로 비교하 기 어렵다고 했지만 EU Hernia Trialists Collaboration(15)에 의하면 여러 보고 중에서 직장 복귀 기간을 일상 생활로의 복귀로 정의하는 것이 가장 일반적이었다고 하였고 복강경 탈장 복원술군이 개방 탈장 복원술군보다 더 빨랐다는 보 고가 24개, 더 느렸다는 보고가 2개, 두 군이 비슷했다는 보 고가 1개였다고 하였다. 또한 Juul과 Christenesn(16)은 복강경 탈장 복원술군이 평균 13일(1～56일), 개방 탈장 복원술군 이 평균 18일(3～35일)로 복강경 탈장 복원술군이 개방 탈 장 복원술군보다 의미 있게 짧은 것으로 보고하였다. 본 연 구에서는 수술 후 조기 보행 여부를 조사하였는데 복강경 탈장 복원술군과 개방 탈장 복원술군 간에 차이는 없는 것 으로 나타났다. 다만 마취 방법별로 보았을 때 국소 마취 하에 수술시 수술 당일 조기 보행이 더 용이한 것으로 나타 났으며 특히 mesh를 사용한 경우는 대부분의 환자가 수술 당일 조기 보행이 가능한 것으로 나타났다. 이는 mesh 사용 으로 무긴장 탈장 복원술이 가능하여 통증이 감소했기 때 문인 것으로 사료된다.
탈장 교정술 후 가장 중요한 관심은 재발률로써 재발을 막으려는 노력들이 지금까지 다양한 수술법의 변천이나 변 형의 모습으로 나타났다. 현재 탈장 수술 후 재발률의 보고 를 보면 Nyhus(25)의 경우 전체적으로 약 7%가 재발을 한다 고 보고하였다. 현재까지 각 그룹의 보고는 모두 낮은 재발 률과 합병증 발생을 말하고 있으나 5년 이상의 장기 추적의 보고가 미미한 상태로 기존의 탈장과 비교하거나 혹은 각 방법 사이의 결과 차이를 판정 하기는 어렵다. 재발의 약 50%는 수술 후 첫 5년 내에 발생하지만 20%는 15～20년 후에 재발이 발견되는 것으로 알려져 있다. 본 연구에서도 추적 기간이 5년 미만으로 재발률에 대한 결과는 신뢰할 수 없어 좀더 적극적이고 계획적인 추적 관찰이 이루어진 후 재평가되어야 할 것이다.
결 론
개방 탈장 복원술군과 복강경 탈장 복원술군 간에 합병 증 발생률 및 재발률, 술 후 통증은 유사하였고 재원기간은 복강경 탈장 복원술군에서 다소 짧았으나 통계적 유의성은 없었다. 마취 방법에 있어서도 전신 마취와 국소 마취 간에 조기 보행이나 입원 기간, 통증의 정도에 있어서 유의성이 없었던 것으로 나타났다. 다만 mesh를 사용할 경우 수술 후
진통제 사용이 유의하게 감소하였고 입원기간도 짧아졌으 며 수술 당일 조기 보행도 용이한 것으로 나타나 수술 및 마취 위험도가 높은 노인 환자, 작고 단순한 원발성 탈장을 가진 젊은 환자 등에서 국소 마취 하에 mesh를 이용한 무긴 장 탈장 복원술이 유용할 것으로 생각하며 이는 향후 국소 마취 하에 mesh를 이용한 tension free hernia repair와 laparos- copy를 이용한 TEP의 비교 분석 연구를 통해 재평가가 이 루어져야 할 것으로 사료된다. 본 연구에서는 개방 탈장 복 원술과 비교해 복강경 탈장 복원술의 장점이 뚜렷이 나타 나지는 않았으나 이는 아직 복강경 탈장 복원술이 초기 단 계이고 가장 적합한 적응이 되는 환자를 선별하지 못해서 인 것으로 생각한다. 결국 복강경 탈장 복원술의 장점을 잘 살리기 위해서는 이 술식이 모든 환자에게서 적용이 되기 보다 선택적인 환자에서 시행되어야 할 것이며 본 연구에 서는 분석 예가 많지 않아 이에 대해서는 좀 더 많은 자료 와 경험을 통한 전향적인 연구가 지속적으로 이루어져야 할 것으로 사료된다.
REFERENCES
1) Bassini E. Nuovo metodo per la cura radicale hernia inguinale.
Atti Conger Assoc Med 1887;2:179.
2) Park JG, Kim HC, Kim SW, Park YH, Lauderdale RA, Rodri- guez RP. Laparoscopic herniorrhaphy. J Korean Surg Soc 1994;
46:139-4.
3) Lichtenstein IL, Shulman AG, Amid PK, Montlor MM. The tension-free hernioplasty. Am J Surg 1989;157:188-93.
4) Nyhus lM, Pollak R, Bombeck CT, Donahue PE. The peri- toneal approach and prosthetic buttress repair for recurrent hernia. Ann Surg 1998;208:733.
5) Rignault DP. Preperitoneal prosthetic inguinal herniorrhaphy through a pfannenstiel approach. Surg Gynecol Obstet 1986;
163:465.
6) Stoppa RE, Rives JL, Warlaumont CR, Palot JP, Verhaeghe PJ, Delattre JF. The use of dacron in the repair of hernia of the groin. Surg Chin N Am 1984;64:269
7) Karl A, Zucker B, Robert W, Bailey K, Eddie JR. Laparos- copic inguinal hernia repair. Surgical laparoscopy 1991;1:
281-5.
8) Ger R, Mishrick A, Hurwitz J, Romero C, Oddsen R. Manag- ement of groin hernias by laparoscopy. World J Surg 1993;
17:46-50.
9) Corbitt JD Jr. Transabdominal preperitoneal herniorrhaphy. Surg Laparosc Endosc 1993;73:513.
10) Abdelkader H. Laparoscopic inguinal herniorrhaphy. Surgical Laparoscopy & Endoscopy 1992;2:11.
11) Michael Nolen Robert M, william CJ. Uwe of a marlex fan in the repair of direct and indirect hernias by laparoscopy. J Laparoendosc Surg 1992;2:61.
12) Filipi CJ, Fizgibbons RJ Jr, Salerno GM, Hart RO. Lapar- oscopic herniorrhaphy. Surg Clin North Am 1992;72:1109-24.
13) Fizgibbons RJ Jr, Salerno GM, Folipi CJ, Hnunter WJ, Watson P. A laparoscopic intraperitoneal onlay mesh technique for the repair of an indirect inguinal hernia. Am Surg 1994;3219:
144-56.
14) Leaverton GH, Garnjobst W. Comparison of morbidity after spinal anesthesia and local anesthesia in inguinal hernia repair.
Am Surgeon 1972;591:38.
15) Collaboration EH. Laparoscopic compared with open methods of groin hernia repair: systemic review of randomized controlled trials. Br J Surg 2000;87:860-7.
16) Juul P, Christensen KP. Randomized clinical trial of laparos- copic versus open inguinal hernia repair. Br J Surg 1999;86:
316-9.
17) Job CA, frenandez MA, Dorph DJ, Betcher AM. Inguinal hernia repair comparison of local, epidural and general anesthesia.
NY State J Med 1979;79:1730.
18) Abdu RA. Ambulatory herniorrhaphy under local anethesia in a community hospital. Am J Surg 1983;353:145.
19) Chang FC, Farha GJ. Inguinal herniorrhaphy under local ane- thesia. Arch Surg 1997;112:1069.
20) Flanagna L Jr, Bascom JU. Herniorrhaphies performed upon outpatients under local anesthesia. SGO 1981;153:557.
21) Berci G. Laparoscopic surgery. Problem in General Surgery 1991;
8:458.
22) Frederick G, William K, douglas O, Joseph P. Laparoscopic hernia repair. Laparoscopy in Focus 1992;1:1-7.
23) Coe RC. Inguinal herniorrhaphy under local anesthesia. Arch Surg 1978;113:905.
24) Mullen JT, Knapp RW. Clinical evaluation of anesthesia general surgery on feriatric patients. M Chir Gynec Fenn 1970;59:138.
25) Lloyd M. Nyhus. Laparoscopic hernia repair: a point of view.
Arch Surg 1992;127:137.
