Original Articles Korean Circulation J 1998;;;;28((((6))))::::909-914
좌전하행지 관동맥 개구부위의 망사형의 관(Slotted Tube) 스텐트와 나선형 코일(Coil) 스텐트 삽입후 단기 및
장기 임상 경과의 비교
울산대학교 의과대학 서울중앙병원 내과학교실
박훈기·박성욱·이일수·이상곤·김진우·이 근 정상식·이철환·홍명기·김재중·박승정
Comparison of Slotted Tube versus Coil Stent Implantation for Ostial Left Anterior Descending Coronary Artery Stenosis： ： ： ：Initial and Late Clinical Outcomes
Hoon-Ki Park, MD, Seong-Wook Park, MD, Il-Soo Lee, MD, Sang-Gon Lee, MD, Jin-Woo Kim, MD, Keun Lee, MD,
Sang-Sig Cheong, MD, Cheol Whan Lee, MD, Myeong- Ki Hong, MD, Jae-Joong Kim, MD and Seung-Jung Park, MD
Department of Internal Medicine, College of Medicine, University of Ulsan, Cardiovascular Center, Asan Medical Center, Seoul, Korea
ABSTRACT
Background：Balloon angioplasty of ostial left anterior descending coronary artery lesions has been associated with high rate of acute complications and late restenosis. Recently, coronary stenting has been proposed as one of effective treatment modalites of ostial left anterior descending artery lesions. Methods：
To evaluate the effects of stent design on the development of late restenosis, we retrospectively analyzed the efficacy of slotted tube stent implantation (40 patients, Palmaz-Schatz stent) and coil stent implantation (15 patients, tantalum Cordis stent) of ostial left anterior descending artery stenosis. Six-month angiographic follow-up data were obtained in 31 patients (82%) with slotted tube stent implantation and 12 patients (86%) with coil stent implantation. Angiographic restenosis was defined as ≥50% diameter stenosis. Results：
Angiographic restenosis rate was significantly lower in slotted tube stent implantation (32%) than in coil stent implantation (67%)(p<0.05). Target lesion revascularization rate of slotted tube stent implantation was significantly lower (26%) than that of coil stent implantation (57%)(p<0.05). Conclusions：Coil stent implantation of ostial left anterior descending artery lesions was associated with higher late restenosis compared with slotted tube stent implantation. In conclusion, slotted tube stent implantation might be considered for ostial left anterior descending artery lesions to improve late clinical outcomes. ((((Korean Circulation J 1998;28((((6)))):909-914))))
KEY WORDS：Stent·Restenosis·Coronary artery disease.
논문접수일：1998년 1월 30일 심사완료일：1998년 6월 25일
교신저자：박승정, 138-736 서울 송파구 풍납동 388-1 울산대학교 의과대학 서울중앙병원 내과학교실 전화：(02) 224-4818・전송：(02) 475-6898
서 론
좌전하행지 관동맥 개구부의 협착이 있는 환자를 대 상으로 경피적 관동맥확장술(percutaneous translu- minal coronary angioplasty, 이하 PTCA)을 시행한 경우 개구부이외의 병변에 비하여 낮은 시술 성공율, 높은 합병증 및 후기재협착율이 높은 것으로 알려져있 다.1-3) 따라서 좌전하행지 관동맥 개구부의 협착이 있 는 경우 스텐트와 종축 죽상반절제술(directional ath- erectomy)등의 새로운 시술기구들을 사용하여 치료하 는 방법이 제시되었다.1)4) 관동맥내 스텐트 시술은 재 협착율을 줄일 수 있는 효과적인 치료방법으로 알려져 있고,5)6) 다양한 종류의 스텐트들이 재협착율을 감소시 키기 위하여 사용되고 있으나 서로 다른 스텐트의 성질 이 좌전하행지 관동맥 개구부의 협착부위에 스텐트시 술시 장기임상 경과에 미치는 영향에 대해서는 명확히 밝혀진 것이 없다. 따라서, 본 연구에서는 좌전하행지 관동맥 개구부의 협착에 스텐트를 시술시 스텐트의 구 조가 장기임상 경과에 미치는 영향을 밝히고자 망사형 의 관(slotted tube) 스텐트와 나선형 코일(coil) 스텐 트를 시술한후 6개월 추적 관동맥조영상의 재협착율을 비교하였다.
대상 및 방법
대 상
좌전하행지 관동맥 개구부의 협착부위에 스텐트 시 술을 시행한 연속된 55명의 환자(망사형의 관 스텐트 40명 및 나선형 코일 스텐트 15명)를 대상으로 후향적 으로 분석하였다. 대상군은 1) 증상이 있고 운동 부하 검사나 thallium SPECT검사상 객관적인 심근 허혈의 증거가 있으며 2) 관동맥 조영술상 좌전하행지 관동맥 개구부의 협착부위에 내경의 70% 이상 협착 병변이 있는 경우로 하였다. 좌전하행지 관동맥의 입구에서 3 mm 이내에 위치한 병변을 개구부의 병변으로 정의하 였다.1) 좌주간부 관동맥의 심한 협착이 있거나 항혈전 제인 aspirin이나 ticlopidine의 사용이 금기인 경우는 본 연구에서 배제하였다.
시술 방법
망사형의 관 스텐트로는 Palmaz-Schatz스텐트를 사용하였으며 나선형 코일 스텐트로는 tantalum Co- rdis스텐트를 사용하였다. Palmaz-Schatz스텐트 시술 은 시술전 통상적인 풍선도자를 이용하여 병변을 확장 시킨후(predilation), 병변 부위에서 풍선을 확장하여 스텐트를 삽입하였다. 스텐트 삽입후 스텐트 시술부위 를 고압력 확장하여 육안으로 잔여협착이 20%미만인 혈관 조영상 적정화(angiographic optimization)를 이 루었다.7) Tantalum Cordis스텐트 시술은 풍선위에 입 혀진 상태(pre-mounted)의 tantalum Cordis스텐트 를 병변부에 삽입하였고, 확장 압력은 약 12～14기압 이었다.8)9) 모든 환자에서 스텐트시술은 선택적으로 시 행되었다. 헤파린을 10,000단위 정주후 시술도중 ac- tivated clotting time이 250초이상 유지되도록 필요하 면 헤파린 5,000단위를 추가로 정주하였다.
항혈전 용법
모든 환자에게 항혈전제로 aspirin과 ticlopidine을 투여하였는데, ticlopidine은 적어도 시술 1일전에 하루 250 mg씩 두 번 투여하여 시술후 1달 동안 투여하였 고 aspirin은 하루 200 mg씩 한 번 지속적으로 사용하 였다.
혈관조영 분석
내강 협착정도(percent diameter stenosis), 최소내 경(minimal luminal diameter) 및 참조 혈관 내경(re- ference diameter)은 ANCOR V2.0(Siemens)을 이 용한 정량적 관동맥 조영 분석(QCA)으로 시술전, 시 술후 및 추적 경과 관찰시에 측정하였다. 혈관 조영은 관동맥으로 nitroglycerin 0.2 mg을 정주후 시행하였 다. 이 때 유도 도자(guiding catheter)의 크기를 내경 측정을 위한 기준으로 사용하였다.
임상적 및 혈관 조영상 경과 관찰
환자들을 대상으로 임상적 경과를 관찰하기위하여 1, 3 및 6개월에 외래 방문을 하도록 하였으며 추적 혈관 조영술은 스텐트 시술후 6개월에 하였다. 혈관 조영상 재협착은 추적 혈관 조영술시 혈관 내경의 50%이상 협착이 있는 경우로 정의하였다. 본 연구의 종결시점은
혈관 조영술상 재협착이 발생한 경우로 하였다.
통계 분석
연속 변수는 평균값 표준편차로 표시하였고 two- tailed t test를 이용하여 분석하였으며 범주 변수는 Chi-square test를 사용하여 비교하였다. 통계적으로 유의한 결과는 p값이 0.05 이하인 경우로 하였다.
결 과
대상 환자의 임상적 특성 및 혈관조영상 특성은 Table 1과 같다. 대상 환자의 임상 및 혈관조영상 특성 은 양군간에 차이가 없었다. 시술 성공율은 양군에서 비슷하였으며, 망사형의 관 스텐트시술에서 95%, 나선
형 코일 스텐트시술에서 93%였다. 입원중 합병증으로 급성 폐쇄, 아급성 스텐트 혈전증, 심근 경색 및 사망등 의 합병증은 양군 모두에서 발생하지 않았다. 그러나, 망사형의 관 스텐트를 시술한 4명의 환자, 나선형 코일 스텐트 시술한 2명의 환자에서 50%이상의 협착이 좌 회선동맥 개구부에 발생하였다. 스텐트 시술후 좌회선 동맥 개구부에 50%이상의 협착소견이 있었던 6명의 환자중 망사형의 관 스텐트를 시술한 2명과 나선형 코 일 스텐트 시술한 1명은 좌회선동맥 개구부의 협착이 심하여 입원기간중에 선택적 관동맥 우회로술을 시행 하였다. 그러므로, 52명의 환자가(망사형의 관 스텐트 시술 38명 및 나선형 코일 스텐트시술 14명) 추적 혈 관 조영술의 대상이 되었다. 좌전하행지 및 좌회선 관 동맥의 시술전, 시술후 및 추적 조영술시의 정량적 관 동맥 조영 분석(QCA)의 결과는 Table 2와 같다. 양군 의 평균 참조 혈관의 내경은 각각 3.3±0.4 mm, 3.3±
0.7 mm였으며, 시술후 최소내경은 양군 모두에서 3.5
±0.5 mm였다. 정량적 관동맥 조영 분석(QCA)에 의 한 좌회선동맥 개구부의 최소내경은 시술전, 시술후 및
Table 2. Quantitative angiographic measurements pre- intervention, post-intervention and at follow-up
Slotted tube stent (n＝40)
Coil stent (n＝15) Ostial LAD lesions
Reference vessel diameter, mm 3.3 ±0.7 3.3 ±0.4 Balloon-to-vessel ratio 1.12±0.05 1.14±0.06 Diameter stenosis (%)
Baseline 72±14 70±16
Final -8± 4 -9± 4
Follow-up* 32±15 65±21 Minimum lumen diameter, mm
Baseline 0.9±0.5 1.0±0.5 Final 3.5±0.5 3.5±0.5 Follow-up* 2.1±1.1 1.1±0.6 Acute gain, mm 2.6±0.7 2.6±0.7 Late loss, mm* 1.4±1.0 2.4±1.0 Maximal inflation pressure, atm 14.5±3.1 13.2±2.0 Ostial left circumflex artery
Minimum lumen diameter, mm
Baseline 3.1±0.6 2.9±0.4 Final 2.9±0.6 2.7±0.4 Follow-up 2.8±0.8 2.6±0.3 LAD：left anterior descending coronary artery
*p<0.05, slotted tube vs coil stent implantation Table 1. Baseline clinical and angiographic characte-
ristics of the 55 patients (%)
Slotted tube stent (n＝40)
Coil stent (n＝15) Age (years) 58.5±11.6 56.3±10.7 Sex (Male/Female) 32/8 12/3 Risk factors
Hypertension 12 (30) 4 (27) Diabetes mellitus 9 (23) 3 (20) Hypercholesterolemia 5 (13) 2 (13) Current smoker 14 (35) 5 (33) Myocardial infarction
Healed 2 ( 5) 1 ( 6) Acute 3 ( 8) 1 ( 6) Unstable angina 16 (40) 6 (40) Number of narrowed coronary arteries
1 22 (55) 8 (53)
2 17 (43) 7 (47)
3 1 ( 3) 0 ( 0)
Modified AHA/ACC lesion type
B1 16 (40) 6 (38)
B2 19 (48) 7 (45)
C 5 (12) 2 (13)
Size of coronary stent, mm
3.0 16 (40) 6 (40)
3.5 12 (30) 5 (33)
4.0 12 (30) 4 (27)
Procedural success 38 (95) 14 (93) ACC＝American College of Cardiology
AHA＝American Heart Association
추적 경과 관찰에서 차이가 없었다.
장기 임상 성적과 혈관 조영상 재협착율
6개월뒤 추적검사에 의한 임상 경과는 Table 3과 같 다. 스텐트 시술후 6개월뒤 추적관동맥 조영술은 망사 형의 관 스텐트를 시술하였던 31명(82%), 나선형 코 일 스텐트를 시술하였던 12명(86%)에서 시행되었다.
혈관조영상 재협착율은 망사형의 관 스텐트시술의 경 우에 32%(10/31), 나선형 코일 스텐트시술의 경우에 67 %(8/12)였다(p<0.05). 망사형의 관 스텐트를 시 술하였던 환자 7명 및 나선형 코일 스텐트를 시술하였 던 환자 2명은 혈관 조영술을 받는 것을 거부하였는데, 이 환자들의 경우에는 임상적으로 흉통의 재발은 없었다.
대상병변의 혈관재개율은(target leison revasculariz- ation)은 망사형의 관 스텐트의 시술의 경우에 26%, 나 선형 코일 스텐트의 시술의 경우에 57%였다(p<0.05).
선택적 관동맥 우회로술이 망사형의 관 스텐트 시술를 시행하였던 2명, 나선형 코일 스텐트 시술을 시행하였던 3명에서 시행되었다. 회전 죽상반 절제술(rotational at- herectomy)은 망사형의 관 스텐트시술을 시행하였던 5명, 나선형 코일 스텐트시술을 시행하였던 2명의 환 자에서 시행되었다. 풍선 확장술(balloon angioplasty) 을 망사형의 관 스텐트 시술을 시행하였던 3명, 나선형 코일 스텐트시술을 시행하였던 3명의 환자에서 재차 시행되었다. 추적 관찰기간중 사망은 발생하지 않았다.
고 안
좌전하행지 관동맥 개구부 협착의 경우에 경피적 관 동맥확장술에 따른 급성 합병증이 발생할 경우 넓은 범 위의 심근을 위험에 빠뜨리고, 좌주간부 관동맥과 좌회
선 관동맥 개구부의 협착을 유발하여 생명을 위협할 수 도 있다.10) 좌전하행지 관동맥 개구부 협착의 경피적 관동맥확장술에 관한 소수의 장기성적 결과에 의하면 재협착율이 높은 것으로 보고되고 있다.1) 따라서 좌전 하행지 관동맥 개구부의 협착의 경우에 스텐트와 종축 죽상반 절제술(directional atherectomy)등의 새로운 시술기구들을 사용하여 이러한 장애를 극복하는 방법 이 제시되었다. 그러나, CAVEAT-Ⅰ 연구에 의하면 좌전하행지 관동맥 개구부의 협착의 경우에 종축 죽상 반 절제술(directional atherectomy)과 경피적 관동맥 확장술을 시행한 후 초기 시술 성공율과 재협착율이 양 군이 차이가 없음을 보고하였다.1) 최근의 무작위 비교 연구에서는 좌전하행지 관동맥 근위부의 단일협착에 스텐트 시술을 시행한 경우에 경피적 관동맥확장술을 시행한 경우에 비하여 재협착율이 의미있게 낮으며 임 상 경과도 좋은 것으로 보고하였다.11) 또한 소수의 환 자를 대상으로 시행한 좌전하행지 관동맥 개구부 협착 부위에 Palmaz-Schatz스텐트를 선택적으로 시술하여 87%의 시술 성공율과 22%의 재협착율을 보고하였 다.10) 본 연구의 시술 성공율도 망사형의 관 스텐트 시 술과 나선형 코일 스텐트 시술에서 과거의 연구와 비교 하여 유사하게 높았다. 좌전하행지 개구부에 나선형 코 일 스텐트인 Wiktor 스텐트를 시술할 경우 시술 실패 율이 높기때문에 Wiktor 스텐트의 사용을 피해야 한다 는 보고가 있다.12) 이 경우 시술 실패율이 높은 이유로 써 Wiktor 스텐트가 단일 철사(wire)로 구성되어 있으 므로 철사의 그물눈이 풀어지기 쉽고, 종(longitudinal) 으로 가해지는 긴장(stretch)에 대한 저항력이 작기때 문이라고 설명하였다.12) 그러나, 본 연구에서는 나선형 코일 스텐트인 tantalum Cordis 스텐트의 시술의 경우 에 이와 유사한 초기 시술의 실패는 발생하지 않았다.
최근 좌전하행지 개구부의 병변에서 종축 죽상반 절 제술과 스텐트 시술을 시행하여 비교한 연구에 의하면 스텐트를 시술한 경우에 좌회선동맥 개구부의 협착이 발생하는 빈도가 높은 것으로 보고하였다.4) 본 연구에 서는 망사형의 관 스텐트시술을 시행하였던 4명과 나 선형 코일 스텐트시술을 시행한 2명에서 snowplow 효과에 의한 50%이상의 협착이 좌회선동맥 개구부의 발생하였다. 그러나, 좌회선 관동맥 개구부의 협착이 발생하지 않은 환자에서는 시술전, 시술후 및 추적 경 과중 측정한 좌회선 관동맥 개구부 직경이 통계적으로 Table 3. Late clinical events of 52 patients (%)
Slotted tube stent (n＝38)
Coil stent (n＝14) Follow-up angiography 31 (82) 12 (86) Angiographic restenosis 10 (32) 8 (67) Target lesion revascularization 10 (26) 8 (57) Treatments after restenosis
Elective coronary bypass surgery 2 3 Rotational atherectomy 5 2 Repeat balloon angioplasty 3 3
유의한 차이를 보이지 않았는데 이는 대상환자의 수가 적었기때문으로 생각된다.
기존의 연구에서 좌전하행지 관동맥 개구부의 협착 부위에 망사형의 관 스텐트 시술을 시행한 연구에서는 22～31%의 재협착율을 보고하였다.4)10) 본 연구에서 도 망사형의 관 스텐트를 시술한 경우에 재협착율은 이 와 유사하였다. 그러나 나선형 코일 스텐트 시술후 재 협착율은 망사형의 관 스텐트 시술보다 유의하게 높았 다. 이와 같은 재협착율의 뚜렷한 차이는 두 스텐트간 의 구조에 따른 차이로 일부 설명할 수 있는데 첫째 나 선형 코일 스텐트의 경우 스텐트의 근위부는 좌주간부 동맥에 약간 걸치게 되는데, 좌주간부동맥내경이 좌전 하행지내경보다 유의하게 큰 경우는 스텐트가 혈관벽 에 밀착할 수가 없고 따라서 횡(radial)으로 지지하는 힘(force)을 유지하기 어려울 것이다. 이것이 나선형 코일 스텐트 시술후의 재협착율이 망사형의 관 스텐트 시술후보다 유의하게 높은 것과 상관관계가 있을 가능 성이 있으며, 둘째 나선형 코일 스텐트의 경우 나선사 이가 벌어지게되면 그사이로 조직이 빠져나와(prola- pse) 실질적인 acute gain이 크지않을 수 있을 것이며 이 경우 관동맥조영술 검사시 발견되지 않는 것이 대부 분일 것이다. 관동맥조영술시 혈관내 초음파(intrava- scular ultrasound, 이하 IVUS)를 같이 시행했다면 스 텐트 시술후의 혈관내경을 객관적으로 정량화하여 비 교해 볼 수 있었을 것이다. 세째 개구부주위에는 탄성 섬유(elastic fibers)와 근 섬유(muscle fibers)의 함량 이 높기때문에 풍선 확장술(balloon inflation)후에 탄 성 반동(elastic recoil)이 높다고 알려져 있으며,10) 나 선형 코일 스텐트는 망사형의 관 스텐트에 비하여 종 (longitudinal) 및 횡(radial)으로 가해지는 긴장에 대 한 저항력이 작은 것으로 알려져 있다.10) 이러한 특성 으로 인하여 나선형 코일 스텐트에서 재협착율이 높았 을 가능성이 있겠다.
좌전하행지 관동맥 개구부위의 병변이 좌주간부 관 동맥의 원위부에 협착을 동반한때에는 개구부의 병변 에 스텐트를 조심스럽게 삽입하거나 피하는 것이 좋을 것으로 생각되며, 이는 시술중에 좌주간부 관동맥 원위 부에 내막 박리(dissection)와 같은 심각한 합병증이 발생하거나 추적 기간중에 좌주간부 관동맥의 협착이 더욱 진행하기 때문이다. 따라서 혈관내 초음(intrav- ascular ultrasound)를 시행하여 좌주간부 관동맥 원
위부에 병변이 있는지 알아보는 것이 매우 중요하다고 하겠다. 혈관내 초음파로 좌주간부 관동맥 원위부위에 병변이 동반된 것이 확인된 경우에는 좌전하행지 관동 맥 개구부위의 병변에 단독으로 스텐트를 삽입하는 시 술을 금해야 하며, 적극적인 종축 죽상반 절제술을 시 술 방법으로 고려해 볼 수도 있겠다.13)
본 연구는 후향적인 방법으로 분석되었으므로 망사 형의 관 스텐트의 삽입이 나선형 코일 스텐트의 삽입보 다 우수한 시술이라고 단정지을 수는 없으며, 향후 무 작위적이고 전향적인 연구가 필요할 것으로 생각된다.
결론적으로 좌전하행지 관동맥 개구부위의 병변에 서는 망사형의 관 스텐트를 삽입한 경우에 비하여 나 선형 코일 스텐트를 삽입한 경우에 재협착율이 더 높 았다. 따라서 후기 임상경과를 향상시키기 위하여 좌 전하행지 관동맥 개구부위의 병변에서는 망사형의 관 스텐트삽입을 고려해 볼 수 있는 치료방법이라고 할 수 있겠다.
요 약
연구배경：
현재 다양한 종류의 스텐트들이 재협착율을 감소시 키기 위하여 사용되고 있으나 이러한 스텐트의 성질이 좌전하행지 관동맥 개구부의 협착부위에 스텐트시술시 장기 임상 경과에 미치는 영향에 대해서는 명확히 밝혀 진 것이 없다. 따라서 본 연구에서는 좌전하행지 관동 맥 개구부의 협착부위에 스텐트의 시술시 스텐트의 구 조에 따른 임상경과를 밝히고자 망사형의 관(slotted tube) 스텐트와 나선형 코일(coil) 스텐트를 시술한 후 6개월추적 관동맥조영상의 재협착율을 비교하였다.
방 법：
좌전하행지 관동맥 개구부의 협착부위에 스텐트 시술을 시행한 연속된 55명의 환자(망사형의 관 스텐트 40명 및 나선형 코일 스텐트 15명)를 대상으로 후향적으로 분석 하였다. 좌전하행지 관동맥의 입구에서 3 mm 이내에 위 치한 병변을 개구부의 병변으로 정의하였다. 스텐트 시술 후 6개월째에 추적 혈관조영술을 시행하였는데, 이 때 혈 관 조영상 재협착은 추적 혈관 조영술시 혈관 내경의 50%이상 협착이 있는 경우로 정의하였다.
결 과：
1) 시술 성공율은 양군에서 비슷하였으며, 망사형의
관 스텐트시술에서 95%, 나선형 코일 스텐트시술에서 93%였다.
2) 혈관조영상 재협착율은 망사형의 관 스텐트시술 의 경우에 32%(10/31), 나선형 코일 스텐트시술의 경 우에 67%(8/12)였다(p<0.05). 대상병변의 재시술은 (target leison revascularization)은 망사형의 관 스텐 트의 시술의 경우에 26%, 나선형 코일 스텐트의 시술 의 경우에 57%였다(p<0.05).
결 론：
좌전하행지 관동맥 개구부위의 병변에서는 망사형의 관 스텐트를 삽입한 경우에 비하여 나선형 코일 스텐트 를 삽입한 경우에 재협착율이 더 높았다. 따라서 후기 임상경과를 향상시키기 위하여 좌전하행지 관동맥 개 구부위의 병변에서는 망사형의 관 스텐트삽입을 고려 해 볼 수 있는 치료방법이라고 할 수 있겠다.
중심 단어： 스텐트・재협착・관상동맥질환.
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