Original Articles Korean Circulation J 1999;;;;29((((12))))::::1341-1349
급성 심근 경색 후 일차적 관동맥 성형술시 시행한 긴 혹은 다수 스텐트
노원 을지병원 순환기내과,
1을지 의과대학 순환기 내과학교실
2최재웅1·문찬일1·송창섭1·정경태2·박순창2
Long or Multiple Stenting in Primary Angioplasty
Jae Woong Choi, MD
1, Chan Il Moon, MD
1, Chang Sup Song, MD
1, Kyong Tae Jeong, MD
2and Soon Chang Park, MD
21
Division of Cardiology, EulJi General Hospital, Seoul,
2
Division of Cardiology, EulJi Medical Collage, Daegeon, Korea
ABSTRACT
Background：Primary stenting as a direct reperfusion procedure after acute myocardial infarction might reduce recurrent myocardial infarction and target vessel revascularization. However, result of long or multiple stenting in the long or tandem lesions were not known. Method：From Jan. 1996 to Dec. 1998, patients with acute myocardial infarction including cardiogenic shock were undergone primary stenting using long or multiple stent. The clinical end points were death, recurrent infarction, subsequent bypass surgery, or repeat angioplasty of the in-farct-related vessel. The results were compared with age, sex, lesion, and risk matched standard stenting group. Result：Baseline characteristics were similar for the 20 patients who underwent standard length stenting and the 13 patients who underwent long or multiple stenting. Stent diameter was similar in two group (3.4±0.3 mm vs. 3.5±0.4 mm, p＝0.65), but total stent length was longer in long or multiple stenting group (15.5±1.8 mm vs. 40.18.4 mm, p＝0.01). Average numbers of stent using in multiple stenting were 1.5±0.7. Stenting in the in-farct-related artery was successful in all patients randomized to stent treatment. At 6 months, the incidence of the primary end point was 25%
(5/20) in the standard stent group and 31% (4/13) in the long or multiple stent group (p＝0.5).
Conclusion：Outcomes of long or multiple stenting including mortality, recurrent myocardial infarction and target vessel revascularization was similar to standard stenting. Long or multiple stenting after acute myocardial infarction may possible procedure in some selective cases having long or tandem lesion.
(( (
(Korean Circulation J 1999;29( (( (12) )) ):1341-1349) )) )
KEY WORDS：AMI·Long or multiple stenting·Primary angioplasty.
논문접수일：1999년 8월 7일 심사완료일：1999년 11월 18일
교신저자：최재웅, 139-230 서울 노원구 하계동 280-1 노원 을지병원 순환기내과 전화：(02) 970-8203・전송：(02) 970-8003
E-mail：cjw1108@eulji.or.kr
서 론
급성 심근 경색의 후 재관류 치료 방법의 하나로 일차 적 관동맥 혈관 성형술(Primary PTCA)을 시행하는 것에 대하여는 아직 논란의 여지가 있지만,
1-4)심인성 쇽이나 광범위한 심근 손상을 동반하는 심근 경색, 불 안정 혈 역학 상태를 보이는 우심실 경색 등에서는 혈 전 용해 치료보다 Primary PTCA가 사망률과 재발되 는 허혈 증상을 감소 시키는 것으로 알려져 있다.
5-10)하지만 Primary PTCA도 약 10%에 달하는 재 경색 및 약 50%에 이르는 후기 재 협착의 문제를 갖고 있 으며 이에 대한 개선 방안으로 PAMI(Primary An- gioplasty in Myocardial Infarction) 스텐트 연구에서 는 급성 경색 병변에 대한 일차적 관동맥 시술로 스텐 트를 사용하였다. 이에 따르면 기존의 풍선 확장술에 비해 급성 재 경색 및 후기 재 협착의 빈도를 유의하게 감소 시킨 것으로 보고하고 있다.
11)그렇지만 Primary PTCA시 병변 형태나 시술 결과 를 항상 예측 할 수 있는 것은 아니어서 종종 2 cm 이 상의 긴 병변 및 풍선 확장 후 긴 박리를 경험하기도 한 다. 또한 심근 경색을 일으킨 병변의 기시부 혹은 원위부 에 동반 병변이 관찰 되기도 한다. 이에 본 연구자들은 이들 병변에 대해 긴 혹은 다수 스텐트를 사용하였고 시 술 결과와 임상적 적용 가능성에 대해 알아 보고자 한다.
대상 및 방법
대 상
1996년 1월 부터 1998년 12월 까지 3년간 Primary PTCA를 시행 받은 환자 중 일차적 스텐트(Primary Stent) 시술을 시행한 33명의 환자를 대상으로 하였으 며 이중 표준 길이(2 cm 미만) 스텐트를 시행한 20명 (group I)과 긴 혹은 다수 스텐트를 시행한 13명을 대 상으로 하였다. Primary PTCA는 심인성 쇽, 심폐 소 생술 후, 출혈 위험성, 우 심실 경색이 있는 경우를 적응 증으로 하였고, 풍선 확장술 시행 10분 후에 재 시행한 혈관 조영상 40%이상의 잔여 협착, 박리, 재 폐색이 발 생한 경우는 스텐트를 시술 하였다. 이들 환자 군중 2cm 이상의 긴 병변 또는 긴 박리가 관찰되거나 병변 원위 부나 근위부에 50% 이상의 의의 있는 협착이 존재하
는 경우, 긴 혹은 다수 스텐트의 시술을 적응증으로 하 였다.
시술 전 처치
환자는 응급실 도착 후 급성 심근 경색으로 확진 되면 즉시 아스피린 300 mg과 티크로피딘 250 mg을 복용 하게 하였으며 폐 부종 혹은 의식 손실 등으로 인하여 기관지 삽관을 시행한 환자는 주사용 아스피린 900 mg 을 정주 하였다. 동시에 저분자 헤파린 5000 U는 정맥 으로 5000 U는 피하로 주사 하였다. 환자의 증상 및 혈압 따라 니트로 글리세린, 도파민, 도부타민 등을 정 주 하였고 계속적이 흉통은 모르핀 혹은 데메롤로 조절 하였다. 적응증이 되는 환자는 즉시 혈관 조영실로 옮겨 시술 하였고, 심인성 쇽이 발생한 환자는 응급실에서 대동맥 대위 박동기 설치 후 조영실로 옮겼다.
스텐트 시술
스텐트는 통상적인 대퇴 접근 방법을 이용하여 시행 하였으며, 초기 풍선 확장 후 적응이 되는 환자 군에 대해 시술을 시행 하였다. 긴 병변이라 함은 통상적으로 사용하는 1개의 표준 길이의 스텐트로 치료가 불가능
Table 1. Patient characteristic
Group Ⅰ(N＝20) Group Ⅱ(N＝13) Age 57.4±10.9 54.7±7.8
Sex(M/F) 14/6 7/6 Hypertension 8 6
DM 3 8
Smoking 6 7 Prior MI 0 1
T-Chol>200 Admission
5 4
Killip class
Ⅰ 2 2
Ⅱ 8 4
Ⅲ 5 5
Ⅳ 5 2
Symptom onset
to ER arrival(hr) 2.9±1.2 3.2±3.1 IABP support 4 6 Group Ⅰ：Standard stent group
Group Ⅱ：Long or multiple stent group
*p<0.05
DM：Diabetes mellitus MI：Myocardial infarction
T-Chol：Total cholesterol ER：Emergency room
IABP：Intra-aortic balloon counter pulsation
한 20 mm 이상의 병변으로 정의하였다. 따라서 25 mm 길이 이상의 스텐트를 긴 스텐트로 정의 하였고, 다수 스텐트는 2개 이상의 스텐트로 총 길이의 합이 25 mm 이상인 경우로 하였다. 주 병변과 부 병변과의 거리가 1 cm 미만인 경우는 긴 스텐트를 이용하여 시술을 시행 하 였고, 1 cm 이상인 경우는 두개 이상의 다수 스텐트를 시 술하였다. 모든 스텐트는 12기압 이상을 압력을 사용하 여 확장 하였다.
결 과
대상 환자군 (Table 1)
대상 환자군은 모두 33명으로 20 mm 미만의 표준 스 텐트를 시행한 20명(Group I)과 25 mm 이상의 긴 스 텐트 혹은 2개 이상의 스텐트를 시행한 13명(Group II) 으로 나누어 비교 하였다. 각 군의 나이는 Group I이 57.4±10.9세, Group II이 54.77.8세로(p＝0.56) 차 이가 없었다. 여성 환자의 비율은 각각 6예로 Group I 에선30%, Group II에선 45%의 빈도를 보여 긴 스텐트 시행 군에서 다소 여성의 비율이 높은 경향을 보였다.
다른 위험 인자에 비해 당뇨환자의 비율은 긴 스텐트를 시행한 Group II에서 높았으나 유의한 차이는 없었다.
응급실 도착 당시의 Killip class III, IV에 속하는 불안 정한 상태의 환자는 group I에서 10명(50%), group II에서 7명(54%)로 두 군 간에 차이는 없었으나 두 군 모두 대상 환자의 약 50%는 혈 역학적으로 불안정한 상태였다. 이들 환자들 중 Group I에선 4예(20%), Group II에선 6예(46%)에대해 대동맥 대위박동(IA- BP)을 시행하여 긴 스텐트 사용 군에서 더 많이 사용 되었다. 증상 발생 후 응급실에 도착 할 때 까지의 평균 시간은 Group I에선 2.9±1.2시간, Group II에선 3.2
±3.1시간으로 유의한 차이는 없었으나 긴 스텐트 사 용 군에서 약간 지체된 경향을 보였다.
중재적 시술 및 스텐트 시술 적응증
중재적 시술을 시행한 환자 중 시술 적응증은 심인성 쇽이 Group I에선 5명(25%), Group II에선 2명(15%) 이었고, 우심실 경색이 Group I에서 3명(15%), Group II에서 4명(30%)으로 긴 스텐트의 시술은 우심실 경 색에서 더 사용되는 경향이었다. 반면 표준 스텐트는 6 개 이상의 광범위한 심근 경색을 유발하는 전벽의 경색
에서 주로 사용되었다. 스텐트는 풍선 확장 후40%이 상의 잔여 협착을 보이거나, 혈관 박리, 급성 패색을 보 이는 혈관에서 시행 되었는데 표준 스텐트 시행 군은 잔여 협착이 남은 경우에 주로 시행(60%)되었고, 긴 스텐트 사용 군은 혈관 박리와 급성 폐색(66%)의 급 성 합병증 발생 시 주로 시행되었다.
혈관 조영 소견 (Table 2)
표준 스텐트를 사용한 군은 심근 경색을 일으킨 혈관 을 포함하여 2개 이상의 혈관 질환인 경우 20예중 10 예로 50%였으며, 긴 스텐트 사용 군은 13예중 10예 로 77%의 환자가 2개 이상의 다혈관 질환을 갖고 있 었다. 심근 경색을 일으킨 병변은 표준 스텐트 시행 군 에선 좌 주 관상동맥 1예를 포함하여 좌전하행지 관상 동맥에서 55%, 우 관상동맥에서 30%가 시행되어 주 로 좌주 관상동맥을 포함한 좌전하행지에서 시행된 반 면, 긴 스텐트 사용 군은 주로 우 관상동맥에서 70%의 시술이 시행되었다(p＝0.25). 병변의 위치는 표준 스
Table 2. Angiographic findingGup Ⅰ(N＝20) Group Ⅱ(N＝13) No. of vessels
One 10 3
Two 8 6
Three 2 1
Infarct related
Artery
LM 1 0
LAD 10 4
Lcx 3 0
RCA 6 9
Infarct related Lesion location
Proximal 16 8
Mid 3 4
Distal 1 1
Ref diam(mm)* 3.4±0.3 3.5±0.4 Lesion MLD(mm)* 0.7±0.5 0.2±0.3 Lesion DS(%) 78.8±16.7 93.1±11.8 Group Ⅰ：Standard stent group
Group Ⅱ：Long or multiple stent group
*p<0.05
LM：Left main LAD：Left anterior descending Lcx：Left circumflex RCA：Right coronary artery MLD：Minimal luminal diameter
DS：Diameter stenosis Ref diam：Reference diameter
텐트 시술 군에서는 85%의 병변이 주로 근위부에 위 치 하였다. 긴 스텐트 사용군도 주로 근위부에 69%의 병변이 위치 하였으나 38%는 중위 및 원위부에 병변이 위치 하였다(p＝0.5). 혈관 직경은 표준 스텐트 시술 군 에서 3.4±0.3 mm, 긴 스텐트 군에서 3.5±0.4 mm로 (p＝0.2) 두 군간에 차이는 없었다. 병변의 최소 직경 (MLD)은 표준 스텐트 시술 군에서 0.7±0.5 mm였으 며, 긴 스텐트 시술 군에선 0.2±0.3 mm(p＝0.04)로 긴 스텐트 시행 군에서 완전 협착이 더 많았다.
스텐트의 종류 및 특성 (Table 3)
사용한 총 스텐트는 Nir 23, Multilink 1, GFX 11, Micro II 3, Magic wall 1개 사용하였고 두 군 모두 Group I에선 60%, Group II에선 58%로, Nir 스텐트 를 가장 많이 사용하였다. 사용한 스텐트의 직경은 Gro- up I에서 3.4±0.3 mm, Group II에선 3.5±0.4 mm로 두 군간에 차이는 없었다. 하지만 사용한 스텐트의 총 길이는 Group I이 15.5±1.8 mm, Group II가 40.1±
8.4 mm로 유의한 차이를 보였다(p＝0.01). 또한 사용 한 총 스텐트의 숫자도 Group I에선 평균1개인 반면 Group II에선 1.5±0.7개로 유의한 차이가 있었다(p＝
0.01). Group I에선 20예 모두 단일 스텐트를 사용하 였으나 Group II에선 단일 스텐트가 8예, 2개 이상의 스텐트 사용이 5예로 38%이었다.
시술 결과 (Table 4)
시술 전 TIMI(Thrombolysis in Myocardial Infa- rction) 혈류는 Group I이 65%, Group II가 85%에서 0/1의 완전 혹은 거의 완전 폐색 소견을 보였다. 시술 후에는 Group I에서 17예 85%에서 TIMI 3혈류를 회 복한 반면, Group II에선 69%인 9예만 정상 혈류를 회복하였고 전혀 혈류가 회복되지 않은 경우도 1예 있 었다.
시술 전 각군 병변의 관동맥 최소 직경은 각각 0.7±
Table 3. Characteristic of stent
Group Ⅰ(N＝20) Group Ⅱ(N＝13) Diameter 3.4±0.3 3.5±0.4 Total
Length* 15.5±1.8 40.1±8.4 Number* 1.0±0.0 1.5±0.7
One 20 7
Two 0 4
Three 0 1 Name of stents
Nir 12 11
Multilink 1 0
GFX 5 6
Micro Ⅱ 2 1 Magic wall 0 1 Group Ⅰ：Standard stent group
Group Ⅱ：Long or multiple stent group
*p<0.01
Table 4. Angiographic characteristic
Group Ⅰ(N＝20) Group Ⅱ(N＝13) Initial TIMI flow
0 / 1 13 11
2 6 2
3 1 0
Final TIMI flow
0/1 0 1
2 3 3
3 17 9
Initial MLD(mm) 0.7± 0.5 0.2± 0.3
%DS(%) 78.7±16.7 93.1±11.8 Final
MLD(mm)* 3.3± 0.3 3.4± 0.4
%DS(%)* 3.2± 2.8 5.1± 3.2 Group Ⅰ：Standard stent
Group Ⅱ：Long or multiple stent
TIMI：Thrombolysis in Myocardial Infarction MLD：Minimal luminal diameter
%DS：%Diameter stenosis
*p<0.05
Table 5. In-hospital complication
GroupⅠ
(N＝20)
GroupⅡ (N＝13)
Death 1 1
Acute
Occlusion 0 0
Subacute
Occlusion 1 0
CABG 0 0
Stroke 0 0
Transfusion 3 2
Surgical groin repair 1 0 Group Ⅰ：Standard stent
Group Ⅱ：Long or multiple stent
CABG：Coronary artery bypass graft
0.5 mm, 0.2±0.3 mm로(p＝0.04) Group I에서 협착 병변의 내경이 더욱 좁았으나 시술 후에는 3.3±0.3 m m, 3.4±0.4 mm로(p＝0.11) 두 군간에 차이가 없었다.
원내 주요 합병증 (Table 5)
각 군에서 시술 후 24시간 내 각각 1예 씩의 사망자가 있었으며 대동맥 대위 박동 및 강심제 사용에도 불구하 고 두 환자 모두 심인성 쇽으로 사망하였다.
시술 7일째 위장관 출혈로 인하여 항 혈소판 제 사용을 중단했던 표준 스텐트 사용 군에서 아 급성 혈전의 발 생이 1예 있었으며 재 시술 후 안정되었다. 수혈이 필 요했던 환자는 Group I에선 2예, Group II에선 3예 있 었다.
추적 검사
6개월 추적 검사 시행하였으며 표준 스텐트 시행 군 중 시술 21일에 위장관 출혈이 있던 1예에서 항 혈소 판 제 사용 중단 후 재 경색 및 심부전 발생으로 사망 자가 있었다. 긴 스텐트 시행 군에선 사망자는 없었으 나 3예에서 허혈 증상이 재발 하여 1예는 관동맥 성형 술을 재 시행 하였고, 1예는 관동맥 우회 수술을 시행 하였다. 표준 스텐트 시행 군에서는 재 경색이 1예 발생 하여 응급실 내원 시 즉시 혈관 조영 시행하였고 혈관 의 개존성은 유지하고 있어 고식적 치료를 시행하였다.
또한 1예에서 허혈 증상이 재발하여 풍선 확장 및 스 텐트 시술을 재 시행 하였다.
고 찰
급성 심근 경색 후 일차적 관동맥 성형술의 결과 및 시술 환자군의 선택에 대해선 그 동안 축적된 결과들
을
12-15)종합해 볼 때 사망률뿐 아니라 재경색의 발생
율도 낮추는 것으로 보고되고 있지만 아직 논란의 여지 가 남아 있다. GUSTO(Global Use of Strategies to Open Occluded Coronary arteries) 연구자들의 연구 결과는 일차적 관동맥 성형술을 시행하는 것이 tPA 사 용에 비해 사망률, 재 경색, 뇌출혈 등의 발생을 감소 시키는 경향이 있음을 보고하고 있다(9.6% vs 13.1%；
p＝0.06).
16)PAMI 연구
10)결과도 급성 심근 경색 환 자에서 조기 혈관 조영 및 일차적 관동맥 성형술이 적 절한 치료 방침을 결정하고 예후를 예측하는데 도움이
되는 것으로 보고하고 있다. 원내 사망률은 고위험군 환자가 포함되어 있었음에도 불구하고 2.9%로 t-PA 사용군의 7.2%(p＝0.03)에 비해 안정된 결과를 보여 주고 있다. 하지만 최근 721명을 대상으로 시행한 Dan- chin등
4)의 연구에 의하면 시술 후 1년 내 생존율이 일 차적 관동맥 성형술 시행 군에서 85.5%, 혈전용해제 사용 군은 89.5%(p＝0.18)로 일차적 관동맥 성형술이 생존율을 증진 시키는데 크게 기여하지 못함을 지적하 고 있다. 또한 VANQWISH(Veteran Affairs Non-Q Wave Infarction Strategies in Hospital)
18)연구 결과 도, 조기 시술 군이 약물치료 군보다 오히려 사망 및 재 경색율을 높이는 것으로 보고하고 있어(24% vs 19%；
p＝0,05) 평가가 엇갈리고 있다. 이러한 결과의 차이 는 환자 군 선택과 위험 군 포함정도에 의해 달라질 것 으로 사료된다.
이러한 가운데 PAMI Stent Pilot trial은
11)급성 심 근 경색 발생 12시간 내의 240명 환자를 대상으로 혈 관 직경이 3.0에서 4.0 mm, 스텐트 길이가 32 mm 이 하, 큰 혈전이 관찰되지 않은 선택된 병변에 스텐트 시 술을 시행 하였으며, 원내 사망률 0.8%, 재 경색 1.7%, 재 관류 치료 1.3%로 기존의 풍선 확장술과 비교해 비 교적 만족할 만한 결과를 얻었다. 이 연구에선 스텐트 의 사용이 풍선 확장술 만을 사용했을 때 발생할 수 있 는 급성 폐색 등의 합병증을 감소시키는데 도움이 되는 것으로 설명하고 있다. 또한 FRESCO(Florence Ran- domized Elective Stenting in Acute Coronary Oc- clusions) 연구
18)에서는 풍선 확장술 만으로도 만족스 러운 결과를 보였던 150명의 환자를 대상으로 일차적 스텐트 시술을 시행하였다. 일차적 풍선 확장술 만을 시행한 군과 비교했을 때 시술 6개월 후 사망, 재경색 및 재관류 치료가 필요했던 비율은 풍선 시술 군에서 28%였던 반면 일차적 스텐트 시행 군에선 9%로 유의 한 이점이 있음을 보였다(p＝0.03). 재협착의 빈도도 풍선 시술 군 43%에 비해 스텐트 시술 군 17%로 스 텐트 시행 군에서 유의하게 적었다(p＝0.001).
따라서 혈전용해 요법과의 비교에 있어 스텐트 시술 이 포함된 지지적 일차적 관동맥 성형술의 결과는 기존 의 풍선만을 이용한 결과에 비해 어떠한 양상을 보이게 될 지 그 결과가 주목된다.
그 동안 대부분의 연구는 선택된 환자, 선택된 병변에
대하여 이루어 졌기 때문에 연구에서 제외된 환자 군에
대해선 잘 알려져 있지 않았다. 하지만 일차적 관동맥 성형술 시행 시 병변의 형태가 항상 일정하지 않고 긴 병 변 및 경색 병변의 근위부 혹은 원위부에 70%이상의 의의 있는 동반 병변을 발견하기도 한다. 그 외에도 긴 박리를 경험하기도 한다. 그 동안 이러한 병변의 치료 에 대한 자료가 부족하였다. 따라서 본 연구자들은 급 성 심근 경색 후 일차성 관동맥 성형술시 경험하게 되 는 긴 병변 및 다형 병변에 대해 긴 스텐트 또는 2개 이상의 복합 스텐트를 시술하였고, 그 결과를 알아 보 고자 하였다.
급성 심근 경색 후 경색 병변에 긴 스텐트 혹은 다수 스텐트의 사용에 대한 연구 보고는 다양하지 않다. PAMI stent trial에서는 다수 스텐트 사용 군에서 재 관류 치 료의 필요성이 더 높은 것으로 보고하고 있다. 혈관 박 리가 길게 발생한 경우 이에 대한 처치로 긴 혹은 다수 스텐트를 사용한 예들을 종합해 보면 조기 시술 성공률 은 모두 95% 이상으로 높은 성공률과 10% 미만의 낮 은 합병증 율을 보여주고 있다.
19-21)본 연구에서도 13명의 환자에 대하여 평균 1.5개, 총 평균 길이 40 mm의 스텐트를 시행하였고 풍선을 이용 한 전 처치 확장이 충분히 이루어 진 후에는 스텐트 시 술에 어려움이 없었고 13명 모두에서 성공적으로 시술 을 시행하여 만족할 만한 시술 성공율을 보였다.
긴 병변이 있을 때 1개의 긴 스텐트를 사용할 것인 가, 아니면 다수의 짧은 스텐트를 사용할 것인가 하는 문제 역시도 논란의 여지가 있다. De Scheerder등
22)에 의하면 20 mm 이상의 긴 관동맥 박리 병변을 대상 으로 다수의 짧은 스텐트를 사용한 군과 단독 긴 스텐트 를 사용한 군의 비교에서 단독 긴 스텐트 사용한 군이 다수의 짧은 스텐트 사용한 군에 비해 조기 시술이 용이 하였고, 6개월 후 후기 재 협착 율도 다수 짧은 스텐트 35%에 비해 25%로 적은 경향(p＝NS)을 보이고 있 음을 보고하고 있다.
본 연구에서는 2 cm 이상의 긴 병변이나, 두 병변 사이 의 거리가 1 cm 미만인 병변에 대해선 단독 긴 스텐트 를 시술 하였고, 두 병변의 길이가 1 cm 이상인 경우는 다수의 표준 스텐트를 시행 하였다. 시술 조기 성공 율 은 두 군 모두 시술 실패 없이 좋은 결과를 보였으나 다 수 스텐트 시술 보다는 단독 긴 스텐트 시술이 시술하 기 용이하였고 시술 시간을 단축 시키는데 유리하였다.
이 점은 급성 심근 경색증 환자를 대상으로 급성기에 일
차성 관동맥 시술 시행 시 시술자의 결정에 영향을 미 칠 것으로 사료된다.
시술 후 사망, 재경색과 같은 합병증의 발생은 시술 실패와 관계가 밀접한 것으로 사료되며, 혈전이 포함된 병변에서의 스텐트 시술 결과는 보고자에 따라 차이를 보이나
23)24)본 연구에선 표준 스텐트 시술 군에 비해 긴 스텐트 시술 군에서 시술 후 TIMI 혈류 속도가 떨 어지는 경향을 보였으며, 이는 다량의 혈전이 포함된 병변일수록 혈전으로 인한 근위부 색전의 위험이 높은 것으로 사료된다.
본 연구의 대상 환자는 모두 33명으로 표준 스텐트를 사용한 20명과 긴 혹은 다수 스텐트를 사용한 13명의 결과를 비교 하였는데 두 군간의 통계학적 유의한 차이 를 보이진 않았으나, 긴 스텐트 사용 군에서 여성(30%
vs. 45%), 당뇨 환자(15% vs. 65%) 및 우 관상동맥 병변(30% vs. 69%)에서 더 많이 시술 된 경향을 보 였다. 급성 심근 경색 후 일차적 관동맥 시술은 원위부 혈류가 전혀 없는 완전 협착 병변에서 시행되는 경우가 흔하므로 길고 복잡한 병변의 존재 가능성을 염두에 둬 야 할 것으로 생각된다.
시술 전 TIMI 혈류 0/1는 표준 스텐트 군 65%, 긴 스텐트 85%로 긴 스텐트 군에서 더 감소된 양상을 보 였다. 시술 후에 TIMI 3혈류의 회복은 표준 스텐트 군 에선 17예인 85%, 긴 스텐트 사용 군에선 9예인 69%
로 혈류 회복은 표준 스텐트 군에서 더 좋은 경향을 보 였는데 이는 병변에 잔존하는 혈전과 유관할 것으로 사 료된다. 본 연구에서는 IIb/IIIa 항체와 같은 항 혈소판 제를 사용하지 않았으나 많은 양의 혈전이 관측되는 병 변 혹은 긴 병변에 대해서는 IIb/IIIa 항체 혹은 An- gioJet과 같은 혈전 흡입 기구의 사용을 고려 해 봐야 할 것으로 생각된다
25)26).
원내 주요 합병증으론 각 군에서 시술 24시간 내 1
예씩의 사망 환자가 발생 하였는데 이 둘 모두 심인성
쇽이 발생 하였던 환자로 재 관류 치료 및 대동맥 대위
박동 후에도 좌 심실 기능 회복이 이루어 지지 않아 사
망하게 되었다. 표준 스텐트를 시행한 군은 5명, 긴 스
텐트를 시행한 군은 2명의 심인성 쇽 환자를 대상으로
시술을 시행하였는데 재관류 치료의 성공 여부가 사망
률과 밀접한 관계가
27)28)있으므로 일차적 스텐트 시술
은 풍선 확장술 만으로 재 관류가 실패한 환자에 대해
시도해 볼 수 있는 시술로 사료된다. Antoniucci등
29)도
쇽이 발생한 환자에 있어 스텐트 시술은 급성 폐색의 위험성을 더 증가 시키지 않으며 오히려 합병증의 발생 을 줄이는 것으로 보고하고 있다.
시술 후 5에서 12개월 사이에 표준 스텐트 군에서 13 명, 긴 스텐트 군에서 6명에 대해 혈관 조영 추적 검사 를 시행하였다. 표준 스텐트 시행 군에서 추적 검사를 시 행한 13명중 1명만 임상적인 허혈 증상을 호소 했었으 며 이 환자를 포함하여 3명에서 재 협착 소견을 보여 약 23%의 재 협착율을 보였다. 이는 다른 연구
30)31)결 과와 비슷한 소견을 보였다. 긴 스텐트를 시행한 군은 추적 혈관 조영을 시행한 6명 중 3명에서 허혈 증상이 있었고 허혈 증상이 있던 3명 모두 재 협착을 보여 50%
의 재 협착율을 보였다. 이는 급성 관 동맥 증후군 환자 에서 긴 스텐트를 시행한 다른 연구
22)32)결과보다 높 은 재 협착 비율을 보이는데 본 연구에선 전체 환자를 모두 추적 조영을 시행 하지 못했고 증상이 있는 환자를 위주로 추적 조영 검사를 시행했기 때문이라고 생각 된 다. 하지만 스텐트 시술 후 재 협착에 관여하는 인자로 스텐트 길이와 다수 스텐트의 시술은 알려져 있는
33)34)재협착 위험 인자 이므로 재 협착율은 긴 혹은 다수 스 텐트 시술 군에서 높을 것으로 예상된다. 재 협착 보인 혈관은 3병변 모두 완전 협착을 보였으며 측부 혈관이 비교적 잘 발달되어 있는 특징을 보였다.
아직 급성 심근 경색 후 일차적 성형술 및 스텐트 시술에 대해선 논란의 여지가 있고 긴 스텐트 혹은 다 수 스텐트 시술에 대해선 그 결과가 잘 알려져 있지는 않으나 본 연구의 결과 긴 스텐트 혹은 다수 스텐트의 사용은 기존의 표준 스텐트의 사용에 비해 조기 시술 성공률은 차이가 없고, 합병증 발생도 높지 않은 것으 로 사료된다. 후기 재 협착율은 긴 스텐트 사용 군에 서 높은 경향을 보였으나 허혈 증상의 재발 이외에 사 망률을 높이는 요인으로 작용하지는 않은 것으로 사료 되며 대상 환자 군의 50% 이상이 Killip III, IV에 해 당되는 면을 고려해 볼 때 감수 할 수 있는 합병증으 로 사료된다. 따라서 급성 심근 경색 환자의 일차성 관동맥 시술 시 경험하게 되는 긴 병변 혹은 다수 병 변, 긴 박리 등의 발생 시 긴 스텐트 혹은 다수 스텐트 의 사용은 시술 가능한 방법으로 사료되나 시술에 따 른 이익과 손해를 충분히 고려해야 할 것으로 생각 되 며 더 많은 연구를 통해 시술 적응증에 대한 지침이 마련되어야 할 것으로 사료된다.
요 약
연구배경：
급성 심근 경색 후 재관류 요법으로 스텐트를 이용한 치료는 풍선 확장술 단독 시행 군에 비해 심근 경색의 재발 및 경색 병변의 재 관류 치료 빈도를 감소 시키는 것으로 알려져 있으나 긴 병변 혹은 다수 병변의 치료 에 긴 스텐트 혹은 다수 스텐트를 이용한 결과에 대해 선 알려져 있지 않다.
방 법：
1996년 1월부터 1998년 12월 까지 심인성 쇽을 포함 한 33명의 급성 심근 경색증 환자에 대해 증상 발생 12 시간 내에 일차적 스텐트 시술을 시행하였다. 이중 20 m m 미만의 표준 스텐트를 시행한 20명의 환자군과 20 m m 이상의 긴 혹은 2개 이상의 다수의 스텐트를 시행한 13명의 환자 군을 비교하였다. 6개월간 사망, 재경색, 경 색 병변의 재발을 관찰 하였고 그 결과를 알아 보았다.
결 과：
나이, 성별, 증상 발생 후 시술 시까지의 시간, 위험 인자등에 있어 차이는 없었으나 긴 혹은 다수 스텐트를 시행한 군에서 당뇨 환자의 비율이 높은 경향을 보였다 (p＝0.25). 병변의 위치는 표준 스텐트 군에서 좌 전 하행지에 주로 있었던 반면(55%), 긴 혹은 다수 스텐트 군은 우 관상동맥에 70%가 있어 긴 병변은 우 관상동 맥에 많은 경향을 보였다(p＝0.25). 사용한 스텐트의 직경은 두 군간에 비슷하였으나(3.4±0.3 mm vs. 3.5
±0.4 mm, p＝0.65), 전체 길이는 긴 혹은 다수 스텐 트 사용 군에서 유의하게 길었다(15.5±1.8 mm vs.
40.1±8.4mm, p＝0.01). 다수 스텐트에서 사용한 평 균 스텐트는 1.5±0.7개 였다. 6개월 추적 검사 결과 사망, 재경색, 재관류 치료가 필요 했던 환자는 표준 스 텐트 군에서 25%(5/20), 긴 혹은 다수 스텐트 군에서 31%(4/13) (p＝0.5)로 두 군간에 차이는 없었다.
결 론：
급성 심근 경색 후 긴 혹은 다수 병변의 치료로서 긴 혹은 다수 스텐트의 시술은 선택된 환자군에 대해 가능 한 시술로 사료된다.
중심 단어 ：급성 심근 경색증・일차적 스텐트・긴 혹
은 다수 스텐트.
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