안전한 진정내시경
울산대학교 의과대학 서울아산병원 소화기내과
안지용
서론
진정내시경은 검사 시 환자의 의식 수준을 저하시켜, 검사에 대한 불안, 통증, 불쾌한 기억을 줄여주고, 환자의 움직임을 줄여 정확한 검사를 할 수 있게 하는 목적으로 시행한다. 건강한 성 인에서 시행되는 진정내시경은, 적절한 약제의 투여, 진정 전 환자 준비와 평가, 내시경 중 환 자 감시, 진정 후 회복 관리가 제대로 이루어진다면 대부분 합병증 없이 안전하게 진행될 수 있다. 하지만, 상기 사항들이 부족하거나, 건강한 성인이 아닌 특수한 상황에서는 사망이나 영 구적 손상을 유발하는 합병증의 발생도 가능할 수 있다. 이 글에서는 안전한 진정내시경을 위 해 알아야 하는 약제들과, 합병증이 잘 생길 수 있는 고령 환자, 비만 환자 등의 고위험군 환자 의 대처 등에 대해서 알아보고자 한다.
본론
1. 진정 약제
(1) 미다졸람 (midazolam)
미다졸람은 수용성 벤조다이아제핀 계열 약물로, 약효발생시간이 정맥 주사 후 1-3분 정도이 고, 3-5분 사이에 최대 효과가 나타난다. 약효지속시간은 20-60분 정도이며, 간에서 대사되어 신장에서 배설된다. 진정 및 불안해소 효과가 있고, 주사 후 20-30분의 기억 상실 작용이 있어 환자가 불쾌한 기억을 잊게 해준다. 부작용으로는 호흡억제, 무호흡 등이 발생할 수 있고, 특히 빠른 속도로 투약하거나, opioid 제제를 같이 사용할 경우 빈도가 증가한다. 하지만 부작용 발 생시 flumazenil 같은 길항제의 투여로 대처할 수 있는 장점이 있다. 용량은 kg당 0.02-0.03mg 으로 시작하고, 2-5분 간격으로 추가 투약을 하는데, 총 용량은 가능하면 5mg 이하가 되도록 하는 것을 권장한다. 60세 이하의 건강한 성인은 첫 2분 동안 2.5mg 이하로 천천히 주입을 하 며, opioid를 같이 사용시는 30% 감량하여 사용한다. 60세 이상 또는 쇠약한 환자의 경우는 호 흡저하, 상기도 폐쇄, 무호흡의 가능성이 증가하므로 첫 2분 동안 1.5mg 이하로 투약하고, 2분
후 추가 용량의 필요성을 판단하는 것이 좋다. 추가 용량은 1mg 이하로 하고, 총 3.5mg 이하 로 유지하는 것이 안전하며, opioid 사용시는 50% 감량하여 사용한다.
(2) 프로포폴 (Propofol)
프로포폴은 미다졸람에 비해 약효발생시간 (30-45초)과 최대 효과시간 (2분)이 빠르고, 약효지 속시간도 4-8분으로, 투여를 중단하면 회복이 빠른 장점이 있다. 지방용해도가 높고, 투여 후 바로 혈뇌 장벽을 통과하여 진정 및 수면유도효과를 나타내므로 작용 시간이 빠르고, 신부전이 나 간질환 환자에서 용량 조절 없이 사용할 수 있다. 부작용으로는 심혈관 수축력을 저하시켜 심박출량, 전신혈관저항, 동맥압을 낮추고, 호흡억제가 나타날 수 있다. 투약 중단시 신속히 회 복될 수 있지만 길항제가 없는 단점이 있다. 60세 이하의 건강한 성인에서는 30-40mg 또는 0.5mg/kg 용량으로 3-5분간 IV 후, 최소 20초 이상 간격으로 10-20mg을 추가 투약한다.
Infusion pump가 있는 경우, 100-150 ug/kg/min으로 시작 (3-5분)하여 처음 10-15분 동안은 25-75 ug/kg/min로, 이어서는 25-50 ug/kg/min로 유지하며, 용량은 환자 상태에 따라 조절할 수 있다. 60세 이상이나 쇠약한 환자의 경우는 50-80%의 용량으로 상태에 따라서 조절하면서 투약한다.
2. 고령 환자
내시경 시행 시 나이에 대한 기준 및 금기 사항은 없지만, 진정 약제를 투약 시에는 위에서 언급한 바대로 용량의 조절이 필요하다. 약제 용량 조절 외에도 고령 환자의 경우, 중등도 진정 시 젊은 환자에 비해 저산소증 발생이 더 많다고 보고되므로1, 산소포화도에 대한 면밀한 감시 가 필요하다. 또한 고령에서는 약물의 흡수, 대사, 배설 기능 저하로 인해, 혈중 내 약물 농도가 증가하게 되어 약제 부작용 발생이 증가할 수 있다. 이 외에도 성문반사가 감소되어 흡인성 폐 렴의 발생 가능성이 높아지므로, 산소포화도 감시 및 필요시 suction을 하여 구강 내에 고인 타 액을 제거하는 것이 좋다.
3. 비만 환자
비만 환자에서는 페쇄 수면무호흡증이 동반될 수 있고, 체지방 비율 증가로 인한 프로포폴 같은 지용성 약제의 요구량 증가 및 진정 효과 지속이 발생할 수 있다2. 이러한 상황에서 저산 소증이 발생하는 경우, 구조적인 문제로 기도 삽관이 어려운 경우가 발생할 수 있다. 미국소화 기내시경 학회에서는 폐쇄수면무호흡증을 동반한 비만 환자에서 호기말이 이산화탄소 측정기 (end tidal capnography) 등의 자동화 감시 기구가 사용을 권고하며, 상태가 심할 경우 지속양압 환기 (continuous positive airway ventilation) 등도 고려할 수 있다고 권고하고 있다3.
결론
내시경 검사 및 치료가 갈수록 증가하고 환자군이 다양해지면서, 이에 따른 부작용 및 합병 증 발생 빈도 역시 늘어날 수 있다. 예상할 수 있는 또는 예상할 수 없는 위험을 줄이기 위해 서 내시경을 시행하는 의료진들은 항상 다양한 상황에 맞는 대비를 하여야 하며, 특히 진정내 시경의 경우, 검사 전 철저한 환자 상태 파악, 응급 상황에 대한 준비, 상황 발생시 대처 요령 숙지 등을 통해서 안전한 진정내시경 검사를 시행할 수 있도록 노력해야겠다.
참고문헌
1. Lukens FJ, Loeb DS, Machicao VI, et al. Colonoscopy in octogenarians: a prospective outpatient study. Am J Gastroenterol 2002;97:1722-1725.
2. Berzin TM, Sanaka S, Barnett SR, et al. A prospective assessment of sedation-related adverse events and patient and endoscopist satisfaction in ERCP with anesthesiologist- administered sedation. Gastrointest Endosc 2011;73:710-717
3. Vargo JJ. Procedural sedation and obesity: waters left uncharted. Gastrointest Endosc 2009;70:980-984
