주요용어 : 상부종양, 절제술, ESD, 시술간호
상부종양절제술과 간호
서울아산병원
이미정
I. 서론
위암은 우리나라에서 많이 진단되는 암 중 하나로 매년 2만 5000명 이상 발생하고 있으며 2013년 기준 70대 중반까지 남자는 7.3%, 여자는 2.7%에서 위암이 발생할 수 있다. 최근에는 국가 암 조기 검진사업과 함께 건강에 대한 관심 증가로 무증상의 건강인에서도 이상소견이 조기 발견되는 경우가 크게 늘면서 치 료의 대상도 함께 확대되고 있다. 상부 종양의 전통적인 치료법은 수술로, 비록 수술의 효과는 입증되었으 나 전신마취에 따른 심장이나 폐 합병증의 위험, 체중 감소, 수술 후 삶의 질 저하 등 크고 작은 문제들이 있다. 이에 따라 상대적으로 합병증이 적고, 덜 침습적이며, 짧은 입원기간과 함께 합리적인 비용으로 상 부종양을 제거할 수 있다는 점에서 내시경적 종양제거술에 대한 관심이 지속적으로 증가하고 있다. 또한 내시경 관련 행위들은 비현실적 급여 기준과 일방적인 심사 삭감 등으로 정당하고 올바른 의료 행위가 제 대로 보상받지 못하고 있는 현실에서 급여 인정기준에 대한 지식의 부족으로 인한 착오 및 누락 청구가 지속적으로 발생하고 있어 현행 심사기준에 대해 잘 숙지해야 할 필요가 있다. 이에 본고에서는 상부종양 절제술에 대한 이해 및 간호와 함께 현행 급여 인정 기준에 대해 알아보고자 한다.
II. 본론
1. 시술에 대한 이해
1) ESD ( ESD(Endoscopic Submucosal Dissection) (1) 정의
조기암 또는 선종과 같은 소화관의 점막 또는 점막하 병변을 내시경하에서 박리, 절개하여 절제하는 방법 이다.
(2) 적응증
조기암, 1.5cm이상인 선종 및 이형성증, 섬유화를 동반한 선종, 점막하 종양 등 (3) 시술과정
① Marking
Snare 혹은 내시경Knife 를 이용하여 병변의 변연 외측으로 약 5mm 떨어져서 3~5mm 간격으로 균일하 게 표시한다.
② Submucosal injection
Injection은 1: 200,000 epinephrine (N/S 100cc + epinephrine 0.5mg)에 Indigocarmine (0.8%) 0.1~1cc를 섞은 용액으로 하며 injector를 이용하여 내시경 시야에서 먼 병변부터 주입한다.
③ Mucosal incision
시술의에 따라 marking 한 점에서 3~5mm 이상 떨어진 정상 점막 부위에 incision을 넣어 introductal hole 만 뚫거나, circumferential incision을 하기로 한다.
④ Submucosal Dissection
Dissection 전 병변 전체가 충분히 융기되었는지 확인하고 필요 시 점막하 국소주입을 한 뒤 Knife를 이 용하여 점막하층 박리를 시행한다. 필요에 따라 다른 종류의 Knife를 추가로 사용하기도 한다.
⑤ Hemostasis
점막하 박리가 끝나면 coagrasper forceps, APC probe, Clip 등을 이용하여 지혈 치료한다.
2) EMR (Endoscopic Mucosal Resection) (1) 정의
용종, 선종 등 전암선 병변을 고주파 전류와 내시경 부속기구를 사용하여 절제 하는 방법이다.
(2) 적응증
식도, 위, 십이지장의 용종, 선종 및 이형성증 (3) 시술과정
① Marking
Snare를 이용하여 병변의 변연 외측으로 약 5mm 떨어져서 3~5mm 간격으로 균일하게 표시한다. (용종 이나 병변위치, 범위에 따라 생략하기도 한다.)
② Submucosal injection
Injection은 1: 200,000 epinephrine (N/S 100cc + epinephrine 0.5mg)에 Indigocarnine (0.8%) 0.1~1cc를 섞
은 용액으로 하며 injector를 이용하여 내시경 시야에서 먼 병변부터 주입한다.
③ Resecting by snare
병변의 위치나 크기, 모양 등 시술의에 판단에 따라 Snare tip을 이용하여 pre cut 360도를 절개 한 후 경 계면에 snare를 걸고 잡아 서서히 조이면서 절제한다.
④ Hemostasis
Coagrasper forceps, APC probe, Clip 등을 이용하여 지혈 치료한다.
2. 시술 간호 1) 시술 전 간호
상부종양절제술이 결정되면 시술 전반에 대한 내용과 입원 일정, 시술 비용, 주의사항 등이 기재된 책 자를 제공하고 설명한다. 시술 전날 저녁은 죽으로 가볍게 식사한 후 자정부터 금식하며 시술 당일 혈압 약을 제외한 다른약은 복용하지 않는다. 혈액검사와 EKG를 시행하고 기저질환을 파악한다. 검사실에서는 시술 전 활력징후 및 산소 포화도를 확인하며 시술 동의서 확인, 진정 전 평가, 기저질환 유무, 알러지 및 감염력 확인, 항응고제 복용여부, 치아상태 등을 기록한다. 또한 시술 후 면담을 위해 보호자를 대기시킨 다. 시술 전 진통제, 진경제, 진정제 등을 투약하고 시술을 시작한다.
2) 시술 중 간호
좌측와위로 누운 환자의 등에 화상방지를 위해 patient plate를 잘 밀착시켜 부착한다. 시술 중 5분 간격 으로 활력 징후 및 산소 포화도를 측정하며 nasal cannula로 산소를 공급한다. 보조자는 시술 자세가 잘 유 지되도록 환자의 정서적 지지뿐만 아니라 심호흡하고 침을 아래로 흘릴 수 있도록 한다. 첫번째 보조자는 시술에 필요한 액서서리를 정확히 시술의에게 제공하며 사용 방법을 숙지하고 있어야 한다. 또한 내시경 스콥, 본체, 전기소작기, CO2 등 시술에 사용되는 장비의 문제 발생 시 신속하게 대처할 수 있어야 한다. 두 번째 보조자는 첫번째 보조자에게 적절한 액세서리를 건내주고 사용한 액세서리는 잘 정리해 둔다. 또한 활력 징후와 산소 포화토를 확인하여 이상 발생 시 시술의에게 알려 적절한 조치를 취한다. 필요 시 의사 의 처방에 따라 진정제 및 진통제, 길항제, Somatostatin 등을 투약한다.
3) 시술 후 간호
시술이 끝나면 회복실에서 20분 이상 활력징후 및 산소 포화도를 모니터하고 안정된 상태에서 병동으로 이송한다. 만약 활력징후의 변화 및 심한 복부 통증 호소시에는 시술의에게 알린다. 시술의는 보호자에게 시술 내용 및 환자 상태를 설명한다. 보조자는 이미지 전송 여부를 확인하고, 시술기록을 확인하여 검체 내용, 시술 부위, 크기, 사용한 액세서리 등이 맞게 기술되어 있는지 확인하고 사용한 액세서리를 입력한다.
병실에 올라가서는 복통, 혈변, 어지러움증, 빈맥 등의 출혈 증상이 있는지 확인하며, 처방에 따른 수액과
PPI(Proton Pump Inhibitor)를 주입한다. 시술 후 처방에 따라 다음날 혹은 2일 후에 내시경을 확인하고 퇴원 여부를 결정한다.
3. ESD 인정기준 (보건복지부 고시, 적용일자 2018.11.1) 1) 주요내용
(1) 급여대상 확대
(2) 전액본인부담 삭제, 급여 또는 선별급여 80%
2) 세부내용 (1) 위
① 급여
점막에 국한된 궤양이 없는 2cm이하의 분화형 조기암
1.5cm이상인 선종, 이형성증(Adenoma, Dysplasia)
섬유화를 동반한 선종
점막하 종양
② 선별급여 – 80%
림프절 전이가 없는 분화형 조기암
점막에 국한된 궤양이 없고 2cm이하이며 림프절 전이가 없는 미분화형 조기암 (2) 식도
① 급여
점막에 국한된 궤양이 없는 분화형 조기암
(절제된 조직이 원주(Circumference)의 2/3이하를 침범하는 경우)
1.5cm이상인 선종 및 이형성증(Adenoma, Dysplasia)
섬유화를 동반한 선종
② 선별급여 – 80%
급여대상 이외릐 림프절 전이가 없는 분화형 조기암
점막하 종양
3) 내시경적 시술용 Knife 급여기준 (고시 제2019-80호, 2019.5.1 시행) (1) 내시경적 상부 점막하 박리술 : 1개
(2) 아래와 같은 경우는 1개를 추가 인정함
① 위 - 섬유화로 박리가 어려운 경우
- 병변의 위치가 접근이 어려운 경우(위 분문부, 유문부, 기저부) - 위선종이 4cm이상인 경우
② 식도- 섬유화로 박리가 어려운 경우 -병변의 위치가 접근이 어려운 경우
III. 결론
성공적인 시술을 위해서는 숙련된 시술의와 이에 호흡을 맞춰 신속하고 정확하게 시술을 진행해야 하는 간호사의 역할도 매우 중요하다. 이를 위해 간호사는 시술에 대한 이해와 적응증에 따른 시술 방법, 액세서 리 사용법, 보험 기준까지 충분히 숙지하여야 할 것이다. 간호사는 시술에 대해서 단순 보조자가 아닌 협력 의 주체가 된다는 생각을 가지고 적극적이고 능동적으로 역할을 수행하여 환자에게 최상의 의료서비스를 제공할 수 있도록 최선을 다해야 하겠다.
참고문헌
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3.김현주. 소화기 치료내시경 간호관리. 대한소화기내시경학회지. 2008;101-105 4.대한소화기내시경학회 ESD연구회. 소화관종양 내시경 치료술의 실제. 대한의학서적.
5.윤미숙. 안전하고 성공적인 상부치료내시경과 적정 수가관리. 대한소화기내시경간호학회지, 2018;
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6.조주영 외. ESD ATLAS(시술기구의 선택과 부위별 공략법). 서울 : 한국의학
