교신저자: 조주연, 서울시 용산구 대사관로 59, 140-743, 순천향대학교서울병원 가정의학과 Tel: 02-709-9459, Fax: 02-709-9459, E-mail: [email protected]
The population of the elderly people is increasing gradually and their falls has been a significant clinical problem. Fall-induced injuries are easy to cause fractures, long-term pain, functional impairments, disabilities, and eventually lead to the death. They need multi-factorial and single interventions such as muscle strengthening exercises, balance trainings, life style modifications, adjustments of medication regimens (especially psychiatric medication), the use of assist devices (cane, walker and etc.), vitamin D and calcium supplements intake, and vision corrections (for example, the cataract surgery) to correct risk factors and prevent falls. We should assess the elderly people for falls and risk factors once a year and also apply better and more appropriate interventions.
Key Words: Elderly people, Falls, Fall-induced injuries, Fracture, Prevention
만성 질환을 가진 노인에서 낙상으로 인해 발생한 대퇴골 골절
−증례보고−
조주연, 조용진
순천향대학교 의과대학 가정의학교실
Femoral Fracture due to Falls in an Elderly with Chronic Diseases
Choo-Yon Cho, M.D., Yong-Jin Cho, M.D.
Department of Family Medicine, Soonchunhyang University College of Medicine, Seoul, Korea
서 론
2010년 현재 65세 이상 고령인구 비율은 전체 인구 중 11.0%로 지속적으로 증가 중이며, 2018년에는 14.3%로 증가할 전망이다.
1)이런 노인인구의 증가는 자연히 낙상 등의 노인손상으로 이어지며, 이로 인해 의료비용 증가와 육체적 부담을 발생시킨다.
2)지역사회에 거주하는 65세 이상 노인 중 30%에서 낙상을 경험하며, 요양 시설에서 생활하는 노인 중 50% 정도에서 매년 낙상이 발생하고 있다.
3,4)노인의 대퇴골 골절의 90% 이상이 낙상으로 인한 부상과 관련있으며
5), 85세 이상 외상환자의 81%가 낙상으로 인해 발생한 것으로 조사되었다(Korea Centers for Disease Control and Prevention, 2006). 낙상 관련 손상은 노인 사망 원인 중 5위를 차지하며
6-8), 노인들에게 장기간의 통증을 발생시키고, 기능 소실 및 장해, 사망 등을 일으키는 주요한 문제이다.
9)저자들은 낙상의 위험 요인을 다수 가지고 있는 재가 노인환자가 가정생활 중 낙상으로 인한 대퇴부
Table 1. Tinetti assessment Balance & Gait
Initial instructions: Subject is seated in a hard, armless chair. The following maneuvers are tested.
# Balance
1. Sitting balance Leans or slides in chair = 0
Steady, safe = 1 (O)
2. Arises Unable without help = 0
Able, uses arms to help = 1 (O)
Able without using arms = 2
3. Attempts to arise Unable without help = 0
Able, requires ＞1 attempt = 1 (O)
Able to rise, 1 attempt = 2
4. Immediate standing balance Unsteady (swaggers, moves feet, trunk sway) = 0 (first 5 seconds) Steady but uses walker or other support = 1 (O)
Steady without walker or other support = 2
5. Standing balance Unsteady = 0
Steady but wide stance (medial heels ＞4 = 1 (O) inches apart) and uses cane or other support
Narrow stance without support = 2
6. Nudged (subject at Begins to fall = 0
max position with feet Staggers, grabs, catches self = 1 (O)
as close together as Steady = 2
possible, examiner pushes lightly on subject’s sternum with palm of hand 3 times.
골절이 발생한 환자 1예를 경험하여 이를 보고하고자 한다.
증 례
80세 여자환자 집안에서 오른쪽으로 주저앉으며 오른쪽 엉덩이의 심한 통증과 부종을 주소로 응급실로 내원하였다. 과거력상 21년 전 고혈압과 당뇨를 진단받고 복약 중이었으며, 4년전 알츠하이머 치매 진단 후 외래를 통해 추적관찰 받으며, 가정간호를 받고 있다. 과거력상 2009년 저나트륨혈증으로 10일간 입원치 료한 적 있으며, 당시 시행한 K-MMSE에서 9점, CDR 3점 측정되었다. 이후 외래에서 추적 관찰한 K-MMSE와 CDR 점수는 비슷한 수준을 유지하였다. 환자 2012년 3월에 시행한 골밀도검사(BMD)에서 T-score −4.2 측정 되어 졸레드론산 5 mg을 정맥주사하였다.
2011년 12월 외래 방문하여 티네티 균형과 보행평가와 일상생활동작에 대한 평가 시행하였으며, 균형검 사에서 7/16점, 보행 검사에서 7/12점 획득하였다(Table 1). 기본적인 일상생활동작(ADL)은 9/12점, 도구적인 일상생활동작(IADL)은 7/18점 획득하였다.
입원 당시 환자는 오른쪽 엉덩이에 심한 통증을 호소하고 있었고, 생체징후는 혈압은 130/80 mmHg, 맥박
은 82회, 호흡수는 18회, 체온은 36.5
oC로 안정되어 있었다. 응급실에서 시행한 방사선학적 검사에서 오른쪽
대퇴골 전자간 골절(Figure 1)보여 정형외과로 입원하였고, 내원 2일 째 양극성 인공관절 부분 치환술을 시행
하였다. 수술 시행 후 지속적인 물리치료 포함한 포괄적 재활치료 시행함에도 불구하고 정상적인 보행이
Table 1. Continued
7. Eyes closed Unsteady = 0
(at maximum position #6) Steady = 1 (O)
8. Turning 360 degrees Discontinuous steps = 0 (O)
Continuous steps = 1
Unsteady (grabs, swaggers) = 0 (O)
Steady = 1
9. Sitting down Unsafe (misjudged distance, falls into chair) = 0 Uses arms or not a smooth motion = 1 (O)
Safe, smooth motion = 2
Balance score 7/16
#Gait
Initial instructions: Subject stands with examiner, walks down hallway or across the room, first at “usual” pace, then back at “rapid, but safe” pace (using usual walking aids).
Task description of gait possible score
10. Initiation of gait Any hesitancy or multiple attempts to start = 0
(immediately after told No hesitancy = 1 (O)
to “go”)
11. Step length and height a. Right swing foot does not pass left stance = 0 foot with step
b. Right foot passes left stance foot = 1 (O) c. Right foot does not clear floor completely = 0 (O) with step
d. Right foot completely clears floor = 1 e. Left swing foot does not pass right stance = 0 foot with step
f. Left foot passes right stance foot = 1 (O) g. Left foot does not clear floor completely with step = 0 h. Left foot completely clears floor = 1 (O) 12. Step symmetry Right and left step length not equal (estimate) = 0
Right and left step appear equal = 1 (O) 13. Step continuity Stopping or discontinuity between steps = 0 (O)
Steps appear continuous = 1
14. Path (estimated in Marked deviation = 0
relation to floor tiles, Mild/moderate deviation or uses walking aid = 1 (O)
12-inch diameter; Straight without walking aid = 2
observe excursion of 1 foot over about 10 feet of the course).
15. Trunk Marked sway or uses walking aid = 0
No sway but flexion of knees or back, or spreads = 1 (O) arms out while walking
No sway, no flexion, no use of arms, and no use of = 2 walking aid
16. Walking stance Heels apart = 0 (O)
Heels almost touching while walking = 1
Gait score 7/12
Balance + Gait score 14/28
Figure 1. HAD1) Rt. inter- trochanter fx. in Pelvic 3D CT.
어려워 스스로 걷거나 자리를 이동하는 행동 입원기간 중 할 수 없었다. 낙상으로 인한 외상으로 수술 한 뒤 환자는 앉기 이외에는 보행기능 할 수 없어 Sitting balance, Standing balance, T-table Training을 시행하였다.
고 찰
낙상의 위험 요인은 내인적 요인, 외인적 요인, 환경적 요인으로 크게 나눌 수 있다. 내인적인 요인으로는 근력의 약화, 균형 장애, 인지장애, 청력 및 시력장애등 노화와 관련된 육체적인 기능 문제로 인해 발생한다.
외인적인 요인은 만성 질환 및 그로 인한 다약제 투여, 질환의 악화, 음주 등이 있으며 환경적인 요인은 어두운 조명, 다수의 계단과 문턱, 욕실 안전시설 미비 등이 있다.
10,11)본 증례는 고혈압, 당뇨, 알츠하이머 치매등 다수의 만성 질환을 가진 재가노인이 가정생활 중 낙상으로 인해 대퇴부 골절이 발생한 경우이다. 만성 질환과 약물 복용력 이외에도 근력 감소와 균형 장애, 청력과 시력의 감퇴 및 인지기능의 저하 등으로 인해 낙상의 위험요인은 가중되었다.
Tinetti 등
10,11)은 낙상은 한두 가지의 위험 인자에 의해 발생하는 것이 아니라, 여러 위험 인자 사이에 복합적인 결과에 의해 발생한다 하였으며, 위험 요인이 많을수록 낙상의 위험도는 증가하였다. 위험요인이 1개 이하인 경우 낙상 발생률은 27%, 4개 이상인 경우 78%로 증가하였으며
12), 과거 낙상 경험이 있는 노인 에서 낙상 발생 빈도가 더 높았다.
13)낙상은 골절을 포함한 노인 손상의 주된 원인이고, 이는 교정 가능하기 때문에 낙상예방은 노인 손상을 줄이는데 필수적이다.
14)낙상 예방은 단독 중재전략과 다원적인 중재전략으로 나눌 수 있으며, 단독 중재 전략으로는 근력 강화 운동과 균형 훈련, 생활환경 수정, 약물 조절, 보조도구 사용, Vit. D와 칼슘의 복용, 시력 교정 등이 있다.
체계화된 근력 강화 운동과 균형 훈련은 낙상의 위험을 15∼50% 감소시킬 수 있으며, 단체 운동 역시 낙상 예방에 효과가 있다. 이런 훈련이 60세 이후부터 발생하는 근력감소(30%), 근육량 감소(25%) 등으로 인해 발생하는 하지의 약화, 발목과 무릎의 협응력(coordination)저하를
15)개선시키며, 바로잡기 반사(righting reflex) 및 고유수용성 감각(proprioceptive input) 등 신경계 능력저하로 인한 자세 불균형을 막을 수 있다.
16)체중 부하 활동이 보호 효과가 가장 크고, 일어나기, 보행, 계단 오르기 등도 효과적이다.
17)생활환경 수정은 가정의 위험 요소를 측정하여 변화시켜 낙상의 위험을 감소시키며, 낙상의 위험성이 낮은 노인에게 효과는 크지 않다.
18)약물 조절은 4가지 이상의 다제 요법에 대한 재검토 및 수정이 필요하며, 특히 향정신성 약물은 낙상의
위험을 증가 시킬 수 있기에 적절한 감량과 사용이 요구된다.
19)보조도구로는 침실 알람, 지팡이, 워커 등을 사용할 수 있다. 고관절 보호대(hip protector) 의 사용은 낙상의 예방에는 효과가 없지만 골절의 예방은 가능하다.
비타민 D와 칼슘의 복용에 대해서는 약의 형태나 용량 등에 관한 문제와 낙상과 골절의 예방에 명확한 효과가 있는지는 불분명하다는 문제 등이 있으나, 안전성과 저렴함, 복용의 편리성으로 인해 대부분의 노인 들에게 권고될 수 있다.
20)시력 교정은 백내장 등의 안질환으로 인해 유발된 경우 수술적 치료가 필요며, 처음 백내장 수술을 시행 한 환자의 경우 34% 정도 낙상의 비율이 감소하였다. 수술 후 자세 안정성도 개선되어 낙상 예방을 위해 적극적인 시력 교정이 필요하다.
21,22)다원적 중재 전략은 단독 중재 전략에 비해 훨씬 효과적일 것이다.
23)반면 단독 치료 전략은 많은 기능 제한과 장해를 감소시키고, 위험 인자를 감소시킬 수 있다. 이러한 두 가지 전략의 비교는 각각의 위험 인자의 독립적 역할을 구분하기 어렵고, 중재의 어떤 부분에 효과적이고 어떤 부분은 그렇지 않은가에 관하 여 확립하기 어렵다.
따라서 진료를 받고 있는 모든 노인에게 1년에 1회 이상 낙상과 낙상의 위험인자에 대하여 문진을 시행하 고, 보행과 균형 장애 여부, 최근의 낙상 경험, 낙상에 대한 두려움, 낙상의 재발 여부 등의 질문을 시행하고 1개 이상의 양성소견을 보이면 포괄적인 낙상 평가를 시행하여 적절한 중재 방법을 선택하여 접근해야하겠다.
낙상을 개인적인 불의의 사고라기보다는 예측과 예방이 가능한 사회적인 문제로 인식하고, 다양한 환경에 서 낙상에 대한 경험과 위험인자에 대해 알아보고, 적극적인 예방과 중재를 제공할 수 있는 대책이 필요하다.
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= 국문요약 =
낙상을 포함한 노인손상은 골절 가능성이 높으며, 장기간의 통증을 발생시키고, 기능 소실 및 장해, 사망을 이르게 하는 중요한 원인이다. 낙상을 예방하기 위해 근력 강화 운동과 균형 훈련, 생활환경 수정, 약물 조절(향정신성 약물), 보조도구 사용(지팡이, 워커), 비타민 D와 칼슘의 복용, 백내장 수술 등 시력 교정으로 위험인자에 대한 중재가 필요하다. 또한 노인에게 1년에 1회 이상 낙상과 낙상의 위험인자에 대한 평가를 시행하고 적절한 중재 방법을 선택하는 것이 좋겠다.
중심 단어 : 노인, 낙상, 낙상으로 인한 손상, 골절, 예방
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