CASE REPORT
최근 교정치료를 받는 환자들에 있어서 심미에 대한 요구도가 점점 더 커지고 있다. 안모의 개선을 얻기 위해서는 전후방적인 조화뿐만 아니 라 수직적인 조화를 함께 이루어야 한다. II급 고무 줄을 사용하는 일반적인 II급 메카닉스의 문제점은 상악 전치의 설측 경사 및 정출, 하악 전치의 순측 경사, 하악 구치의 정출 및 전방 경사를 야기한다는 것이며, 이로 인해 하악이 열리면서 시계 방향 회전 및 후방으로 위치하게 되어 II급 부정교합자의 안모 를 해치게 된다.1, 2
하지만 Tweed-Merrifield의 치료 철학에서처럼 High Pull J-Hook을 이용하여 저항 중심 방향으로 Directional force를 가한다면 이런 부작용을 방지할 수 있고 안모의 개선이나 치료 후 안정도 면에서도
좋은 결과를 얻을 수 있다(그림 1).3
CASE REPORT
Micro-implant를 이용한 골격성 II급 부정교합자의 수직조절과 안모개선
도충식•문경운•박효상
경북대학교 치의학전문대학원 치과교정학교실
도충식, 전공의 / 문경운, 전문의 / 박효상, 교수 경북대학교 치의학전문대학원치과교정학교실 교신저자 : 박효상 대구 중구 달구벌대로 2175, 경북대학교치과병원 치과교정과 053-600-7373; e-mail, [email protected]
Dr. 박 효 상 Dr. 문 경 운
Dr. 도 충 식
그림 1. Tweed-Merrifield의 Directional force 개념도
Gebeck 등은 II급 부정교합의 성공적인 치료와 실패에 관해 서술한 바 있다. 성공적인 치료 시 상 악 구치는 하방 이동이 적고 전방이동을 보이며 FMA가 유지되어서 B point가 전방으로 이동하게 되며, 하악 전치의 설측 직립은 FMIA를 긍정적인 방향으로 변하게 하여 안모 변화에 영향을 주게 된 다. 또한 상악 전치는 압하되면서 견인되어 교합평 면이 유지되게 된다. 성공적이지 못한 치료의 경우 구치가 정출되어 FMA가 증가하고 B point가 후방 이동 하며 상악 전치는 정출되게 된다. 상악 전치의 압하와 하악 전치의 설측 직립, 그리고 구치의 직 립으로 II급 부정교합자의 안모 개선을 가져올 수 있다.4 Kuhn은 구치부에서 1 mm의 수직적 변화는 gnathion에서 보았을 때 대략 3 mm의 하악 회전을 가져온다 했다.5 Garlington과 Logan 등은 장안모를 보이는 환자에서 하악 제2소구치를 발치하는 경우 하악 전방회전의 증가와 하안면 고경의 많은 감소 를 가져올 수 있다 하였다.6 Braun은 1°의 교합평면 의 변화가 있을 때 전후방적으로 약 0.5 mm의 구치
교합관계 변화가 있다고 하였다.7
II급 부정교합자의 치료에서 안모의 개선을 위해 교합 평면을 반시계 방향으로 회전 시킨다면 하악 에서는 공간 획득(고정원의 강화), 상악에서는 공 간 소실(고정원의 소실)과 같은 상황이므로 I급 구 치 관계가 II급 구치 관계로 변하게 된다. 이렇게 볼 때 발산형의 장안모 II급 부정교합자에서 상악 에서는 고정원의 보강이 필요하고 하악에서는 제1 소구치 발치보다는 제2소구치 발치가 유리하게 작 용한다고 할 수 있다(그림 2). Micro-implant 메카 닉스는 구외 장치 대신 Micro-implant를 이용하여 Directional force의 개념을 적용시킨 것이다. Micro- implant의 식립 위치와 훅의 길이를 조절하여 적용 되는 힘의 방향을 조절할 수 있다. 또한 하악 구치 부의 Micro-implant는 하악 구치를 직립시키고 수 직 조절하는데 도움을 준다(그림 3).8
이번 증례에서는 Micro-implant를 이용한 골격성 II급 부정교합자의 치료 및 안모개선에 대해 보고하 고자 한다.
그림 2. 교합평면의 반시계 방향 회전에 의한 영향에 대한 모 식도
그림 3. Micro-implant를 이용한 Directional force 개념의 적용
증례
문제 목록 및 진단
18세 9개월의 여자 환자로 “윗니가 튀어나온 것 같고, 입이 잘 다물어지지 않는다” 를 주소로 내원 하였다. 환자는 짧은 상순을 지니고 있었으며 골격 성 II급 관계로 인해 구순 주변근을 이완한 상태에 서는 상순과 하순이 접촉하지 않았으며, 인위적으 로 다물기 위해서는 근육의 긴장이 나타났다(그림 4). 초진 시 구강 내 사진 상 전치부에서 5 mm의 큰 수평피개와 경도의 총생을 보였다(그림 5).
측모 두부계측방사선사진 상에서 전후적으로 ANB 5.7°로 골격성 II급 양상을 보였고, 수직적으 로는 FMA 31.9°, 하안면 고경이 73.8로 하안면이 긴 골격 패턴을 보였다. 또한 FH/U1 120.9°, IMPA 105.3°로 상, 하악 전치부의 순측 경사를 보였다(표 1). 파노라마 사진 상에서는 다른 특이소견은 보이 지 않았다(그림 6).
이상에서 살펴본 환자가 가진 문제를 연조직, 골 격적, 치성으로 분류하여 진단하고, 목록화 하였다 (그림 7).
그림 5. . 초진 시 구강 내 사진 그림 4. . 초진 시 안모 사진
치료 계획
이상의 진단을 통해 다음과 같은 치료계획을 수 립하였다(그림 8). 상악에서 제1소구치, 하악에서 는 제2소구치를 발치하기로 하였고, 전치 후방이동 과 구치부의 압하를 위해 상악 협측 제2소구치와 제1대구치 사이, 상악 중절치 사이에 Micro-implant 를 식립하여 구치부 고정원 보강과 상악 전치 압 하를 위한 고정원으로 사용하기로 하였다. 더불어 하악 협측 제1대구치와 제2대구치 사이에 Micro- implant를 식립하여 수직 조절을 시도하기로 하였 다.
그림 6. 초진 시 측모 두부계측방사선사진 및 파노라마 방사선사진
표 1. 초진 시 측모 두부계측방사선사진 계측치
Measurement Mean Initial S.D.
SNA 81.7 81.6 0.0 SNB 79 75.9 -0.9 ANB 2.8 5.7 1.3 McNamara-Pog -0.3 -10 -1.6
E. Mn. Length 112.5 108.2 -0.8 FMA 25.4 31.9 1.1
LFH 69.1 73.8 1.0 FH/OP 5.9 11.6 1.2 ODI 69.9 72.2 0.4 FH/U1 116.6 120.9 0.8
IMPA 105.3
Upper Lip to E-Line 2 Lower Lip to E-Line 4
그림 7. 문제 목록
치료 경과
상악 제1소구치, 하악 제2소구치를 발치하고 상, 하악 치열에 브라켓과 밴드를 접착한 후 .014-inch NiTi 호선을 삽입하였다. 상악 구치부의 설측 치관 토크 부여를 위해 횡구개 호선 또한 삽입하였다(그 림 9-a).
치료 3개월 후 상악 구치부 협측에 Micro-implant 를 식립, 치료 4개월 째에 하악 구치부 협측에 Micro-implant를 식립하였고, 치료 5개월 째에 상 악에 .016 × .022-inch SS, 하악에 .016 × .022-inch TMA를 삽입하였다(그림 9-b, c).
그림 8. 치료 계획
(c) (d)
(a) (b)
치료 6개월 후, 상악 치열부터 견인하기 시작하였 고 상악 중절치 사이에 Micro-implant를 식립하여 압하력을 가하였다(그림 9-d).
치료 9개월 후, 파노라마와 측모두부방사선 사진 을 촬영하여 견인 중간 시기 상태를 확인하였다. 중 첩 시 상, 하악 전치의 설측 경사가 발생하기 시작 한 것을 확인할 수 있다(그림 9-e, f).
치료 13개월 후, 상악 호선에 anterior torqueing bend 를 부여하여 견인과 전치 압하를 지속하였고, 하악 제1대구치에 power arm을 장착하여 제1대구 치의 직립을 유도하며 수직조절을 계속하였다(그 림 9-g).
치료 20개월 째 하악 전치의 견인 없이 구치부의 고정원 소실을 위해 하악 협측 견치와 제1소구치 사이에 Micro-implant를 식립하고 하악 구치를 전 방으로 견인하였다(그림 9-h).
치료 결과
치료 시작 26개월 후 치료가 종료되었다. 치료 종 료 시 안모 사진에서 구순 돌출이 감소되고, 구순 주변근의 과긴장 없이 상, 하순이 자연스럽게 접촉 됨으로써 초진 시에 비해 많은 심미적인 개선이 관 찰 되었다(그림 10). 구강 내 사진에서 치료 후 적 절한 수평, 수직 피개가 형성되었음을 볼 수 있으
(g) (h)
(e) (f)
그림 9. 치료 경과
며(그림 11), 측모 두부방사선 사진상에서 ANB는 4.5°로 초진과 비교하여 1.2°의 감소가 나타났으며, FMA는 30.2°로 1.7°의 감소가 나타났으며, LFH의 감소 및 교합평면각의 감소 역시 관찰되었다. FH평 면에 대한 상악 전치의 각도는 107.5°로 약간 직립 되었으며, E-line에 대해 상순은 후방 1.0mm, 하순 은 접하는 정도였다. 파노라마 방사선 사진상에서 양호한 치근평행을 이룬 것을 확인할 수 있었다(그
림 12). 치료 전, 중간, 후 측모 두부계측방사선사진 중첩에서 상악 전치의 많은 후방 이동, 하악 구치 의 직립과 교합평면의 변화로 하악골의 전상방 회 전이 일어났음을 살펴볼 수 있고, 이로 인해 구순의 돌출감 감소, 구순 주변근 과긴장이 해소 되었음을 치료 전, 후 안모 사진 비교에서 살펴 볼 수 있다(그 림 13, 14, 표 2).
그림 11. . 치료 종료 시 구강 내 사진 그림 10. 치료 종료 시 안모사진
그림 12. 치료 후 측모 두부계측방사선사진 및 파노라마 방사선사진
그림 14. 치료 전, 중간, 후 측모 두부계측방사선사진 중첩 : 치료 전(검정), 치료 중(파랑), 치료 후(빨강) 그림 13. . 치료 전, 후 안모사진 비교
고찰 및 결론
이번 증례에서 안모의 개선은 상, 하악 전치의 후 방견인과 하악 구치의 직립 및 전방이동에 의한 하 악골의 반시계 방향으로의 회전을 통하여 얻을 수 있었다. 하안면 고경은 감소하였고, 이근의 과활성 이 없어지며 심미적인 안모를 가져올 수 있었다.
상악에 사용된 Micro-implant는 전후방적인 고정 원의 보강을 위해 사용되고, 하악에서는 고정원의 보강을 위한 사용이라기보다는 구치가 근심이동 할 때 근심으로 경사이동하는 것을 방지하기 위한 목적으로 사용된다고 할 수 있다. 실제 많은 양의 상악 전치의 견인과 압하, 하악 구치의 직립으로 인 한 교합평면의 변화로 하악골의 전방 회전이 일어
났음을 치료 전, 후 중첩에서 확인할 수 있다. 총 9 mm와 7 mm의 상 하악 전치의 견인이 전후방적으 로 일어났으며, 하악 제1대구치는 1 mm의 압하 및 직립을 보였다. 하악 구치의 수직 조절과 상악 전치 의 압하를 동반한 조절된 경사이동은 하악골이 전 방 회전할 수 있는 환경을 제공해 주었다고 판단된 다.
하악 구치를 직립시키기 위한 치근의 근심이동 으로 하악 구치부 고정원이 강화되어 제2 소구치를 발치하였음에도 하악 전치의 설측 경사가 계획보 다 많이 발생한 것이 아쉬운 점이다. 치료 초기 단 계부터 하악 구치의 고정원을 소실시키기 위한 세 심한 고려가 필요할 것으로 생각된다.
종합하면, 발산형의 골격성 II급 부정교합자의 안
표 2. 치료 전, 중간, 후 측모 두부계측방사선사진 계측치
Measurement Initial 9 Months Debonding
SNA 81.6 81.4 80.9
SNB 75.9 76 76.4
ANB 5.7 5.4 4.5
McNamara-Pog -10 -10.2 -9.7
E. Mn. Length 108.2 107.7 108.8
FMA 31.9 31.4 30.2
LFH 73.8 73.3 72.5
FH/OP 11.6 13.2 10.7
ODI 72.2 73.1 72.5
FH/U1 120.9 110.7 107.5
IMPA 105.3 93.3 82.2
Upper Lip to E-Line 2 2.5 -1
Lower Lip to E-Line 4 3.5 0
모 개선을 위해서 상악에서는 상악 전치의 압하를 동반한 조절된 경사이동과 구치부 고정원의 보강 을, 하악에서는 제1소구치보다는 제2소구치 발치, 하악 전치의 설측 직립 및 구치의 수직조절이 이루 어진다면, 경사진 교합평면이 평탄화되어 하악이 반시계 방향으로 회전하여 더 심미적인 결과를 얻 을 수 있을 것이다.
참고문헌
1. Yamaguchi K, Nanda RS. The effects of extraction and nonextraction treatment on the mandibular position. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1991;100:443-52.
2. Ellen EK, Schneider BJ, Sellke T. A comparative study of anchorage in bioprogressive versus standard edgewise
treatment in Class II correction with intermaxillary elastic force. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1998;114:430-6.
3. Merrifield L. The systems of directional force. J Tweed Found 1982;10:15-29.
4. Gebeck TR, Merrifield LL. Orthodontic diagnosis and treatment analysis-concepts and values. Part I. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1995;107:434-43.
5. Kuhn RJ. Control of anterior vertical dimension and proper selection of extraoral anchorage. Angle Orthod 1968;38:340-9.
6. Garlington M, Logan L. Vertical changes in high mandibular plane cases following enucleation of second premolars. Angle Orthod 1990;60:263-8.
7. Braun S. Changes in occlusion related to the cant of the occlusal plane. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1997;111:184-8.
8. 박효상. Micro-implant를 이용한 교정치료 제 2판. 대한나 래출판사;2006.
