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Volume 15, Number 1, June 2003
외상성 슬관절 탈구의 수술적 치료: 단계적 재건술의 결과
가천의과대학 길병원 정형외과학교실
이범구・엄기석・이종훈
= 국문 초록=
목적 : 단계별로 치료한 십자 인대 손상을 포함한 외상성 슬관절 탈구 환자의 추시 결과를 분석하여 보고 자 한다.
대상 및 방법 : 1996년부터 2 0 0 1년까지 본원에 내원한 1 6례의 외상성 슬관절 탈구 환자를 대상으로 하였 다. 내측 측부 인대 손상은 일차 봉합 또는 보존적 요법을 시행하였고, 후외측 손상은 일차 봉합 또는 조기 재건술, 동반된 반월상 연골 손상은 봉합술 또는 부분 절제술을 시행하였다. 3개월 후 불안정성을 평가하여 후방 또는 전방 십자 인대 재건술을 단계적으로 시행하였다. 7례에서 후방 십자 인대 재건술을 시행하였고, 그 중 3례에서는 수상 5개월 후 전방 십자 인대 재건술을 시행했으며, 6례에서는 전방 십자 인대 재건술, 3 례에서는 십자 인대 재건술을 시행하지 않았다. Lysholm 점수, 관절 운동 범위, 스트레스 방사선 검사로 평가하였다.
결과 : 최종 추시에서 건측과 비교하여 평균 5 . 1 m m의 후방 전위를 보였으며 Lysholm 점수는 평균 8 2 . 8점, 평균 관절 운동 범위는 1 2 4˚였다. 합병증으로 비골 신경 손상이 1례, 관절 강직이 1례 있었다.
결론 : 외상성 슬관절 탈구의 복합 인대 손상에서 측부 인대 치료 후 전방 십자 인대 및 후방 십자 인대를 단계별로 재건술을 시행하는 것은 양호한 안정성을 얻을 수 있고 관절 강직의 합병증을 감소시키는 치료방법 이라 사료되나 M R I에서 후방 십자 인대가 완전 파열된 다발성 인대 손상시에는 후방 십자 인대 단독 손상 과는 달리 후방 불안정성이 많이 남으므로 조기에 재건술을 고려해야할 것으로 사료된다.
색인 단어 : 외상성 슬관절 탈구, 단계적 재건술
서 론
슬관절 인대 손상의 수술적 치료 후 발생하는 관절 강직은 관절의 불안정성 보다 더 심각한 장애로 평가 될 수 있다7 ). 슬관절 탈구에 준하는 심한 불안정성을 가지는 슬관절의 다발성 인대 손상은 수술적 치료가 보존적 치료보다 안정성에서 좋은 결과를 보이나, 2 개 이상의 인대를 동시에 재건술을 시행할 경우 관절 강직의 합병증이 높은 것으로 보고되고 있다7 ). 이러 한 점에 착안하여 저자들은 슬관절 탈구에 준하는 심 한 불안정성을 가지는 다발성 인대 손상 환자에서 일 차로 측부 인대 손상에 대한 치료에 중점을 두어 측
부 인대의 파열 상태에 따라 보존적 또는 수술적 방 법으로 치료를 한 후 일정 기간이 경과한 시점에서 불안정성을 평가하여 단계적으로 십자 인대 재건술을 시행하였다. 이에 대한 치료 결과를 보고자 한다.
연구 대상 및 방법 1. 연구 대상
저자들은 1 9 9 6년 5월부터 2 0 0 1년 6월까지 본원에 내원한 외상성 슬관절 탈구 환자 중 1 2개월 이상 추 시 관찰이 가능하였던 1 6례를 대상으로 하였다. 남, 여 분포는 남자 1 5례, 여자 1례였고, 환자군의 연령
Corresponding Author: Beom Koo Lee, M.D.
Department of Orthopaedic Surgery, Gil Medical Center, Gacheon Medical Collage,
# 1198, Kuwol-dong, Namdon-gu, Incheon, Korea.
Tel: 32-460-3384, Fax: 32-468-5437, E-mail: [email protected]
은 2 1세에서 6 5세 였다. 수상 원인은 교통 사고가 1 2례, 추락 사고 1례, 직접 타격 1례, 스포츠 손상 2례였다.
전방 및 후방 십자 인대만의 손상이 3례였으며 동 반된 인대 손상은 내측 측부 인대 손상이 7례, 후외 측 인대손상이 4례, 내측 측부 인대 및 후외측 인대 손상이 모두 동반된 경우가 2례였다(Table 1). 수상 직후의 MRI 검사에서 전방 십자 인대는 완전 파열 이 1 1례, 부분 파열이 5례였고, 후방 십자 인대는 완전 파열이 7례, 부분 파열이 9례였다.
2. 치료 방법
* 수상 직후 ( 2주 이전): 동반 손상된 반월상 연골
판에 대하여 부분 절제술 또는 봉합술을 시행하였다.
Grade III 이상의 심한 외반 불안정성에 대해 내측 측부인대 봉합술을 시행 하였다. 전례에서 십자 인대 손상과 동반된 후외측 손상은 봉합술을 시행하였다.
9례의 내측 측부 인대는 보존적 요법이 5례, 봉합술 3례, 재건술을 1례에서 시행하였다. 후외측 인대 손 상은 4례에서 봉합하였고, 2례에서 파열이 인대의 실질부로 봉합이 견고히 되지 않아 외측 인대 및 슬 와 비골 인대를 슬괵건 또는 아킬레스건을 이용한 동 종 이식으로 보강하였다. 동반된 반월상 연골 손상은 내측 반월상 연골 손상이 3례로 봉합술이 1례, 부분 절제술을 2례에서 시행하였으며, 외측 반월상 연골 손상은 2례로 봉합술 1례, 부분 절제술을 1례에서 시행하였다.
* 수상 후 3개월: 스트레스 방사선 검사를 시행하 여 Grade II 이상의 후방 전위를 보이는 경우 후방 십자 인대 재건술을 시행하였고 Grade I 이하인 경 우 전방 불안정성 유무에 따라 전방 십자 인대 재건 술을 시행하였다. 7례에서 스트레스 방사선 검사상 10 mm 이상의 후방 불안정성이 있어 후방 십자 인 대 재건술을 시행했으며(Fig. 1), 6례에서는 후방 십자 인대의 보존적 치료로 후방 안정성을 얻을 수 있어 전방 십자 인대만을 재건하였으며 이들은 모두 Grade III의 전방 불안정성을 보인 예였다.
Table 1. No. of combined ligaments injury with bicruciate lig- ament
Injured ligament No.
ACL/PCL 3
ACL/PCL/MCL 7
ACL/PCL/Posterolateral 4
ACL/PCL/MCL/Posterolateral 2
FIGURE 1. Radiographs of a 34-year-old man with knee dislocation, A: Preoperative MRI shows complete ACL and PCL tear, B:
In last follow-up both anterior drawer view shows a difference of 2mm, C: In last follow-up both posterior drawer view shows a difference of 3mm, D: In last follow-up both valgus sterss view shows grade I instability.
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* 수상 후 5개월: 후방 십자 인대 재건술을 시행하 였던 예에서 전방 불안정성 유무를 검사하여 전방 십 자 인대 재건술을 시행하였다. 후방 십자 인대 재건 술을 시행한 7례 중 3례에서 5개월 후 환자의 연령, 활동성, 전위 정도를 고려하여 전방 십자 인대 재건 술을 시행하였다. 16례 중 2례에서는 후방 십자 인 대 및 측부 인대 치료 후 전방 불안정성이 Grade I 이었고 1례에서는 Grade II였으나 환자의 연령과 활 동성을 고려하여 전방 십자 인대 재건술을 시행하지 않았다.
3. 술 후 재활
수술 후 3주간 완전 신전 상태로 고정하였으며 대 퇴사두근 근력 강화 운동과 하지 직거상 운동 등을 시행하였고 3주 후 부분적 체중 부하와 0 ~ 9 0˚까지 의 수동적 관절 운동을 추가하였다(Table 2).
4. 연구 방법
최종 추시에서 관절의 운동 범위를 측정하였으며, 전 후방 및 내외측 스트레스 방사성 검사로 슬관절의 불 안정성을 조사하였다. 슬관절의 기능 평가는 L y s h o l m S c o r e를 측정하였다.
결 과 1. 관절 운동 범위
최종 추시에서 평균 관절운동 범위는 1 2 4˚
( 1 1 0 ~ 1 4 0 )였다. 굴곡 구축은 5˚이내가 2례, 10˚
가 1례, 20˚가 1례였고 나머지 1 2례는 완전 신전이 가능하였다.
2. 관절의 side-to-side difference
후방 전위 검사시 건측과 비교하여 평균 5.1 mm 의 차이를 보였으며, 추시중 후방 불안정성이 심하여 후방 십자 인대를 재건한 경우의 평균 후방 전위는 6.1 mm였고, 후방 십자 인대를 보존적으로 치료한 군에서는 4.3 mm의 후방 전위가 보였다(Table 3).
전방 전위 검사시 평균 5.3 mm의 차이를 보였고, 재건술을 시행한 군은 평균 5.6 mm, 보존적 치료를 시행한 군은 평균 4.9 mm 였다. 외반 스트레스 검 사시 Grade I이 7례, 내반 스트레스 검사시 G r a d e I이 5례 였다(Table 4).
수상 3개월째 후방 십자 인대 재건술 여부는 불안 정성 정도를 가지고 결정하였으며 후방 십자 인대 재 건술을 필요로 하였던 7례에 대하여 후향적으로 수 상 직후의 MRI 소견을 조사한 바 6례에서 완전 파 열을 보였다.
Table 2. Rehabilitation 3wks after injury
Immobilization in full extension Iosmetric quad sets
Straight leg raise 3wks - 3mo
Quadriceps set Partial weight bearing Passive ROM from 0 ~ 90°
Avoid active contraction of hamstring
Table 3. Compare Posterior Stress Radiography with MRI
PCL Tear on MRI After 3Months(mm)† Last Follow Up†
Complete recon‡ 6 11.2* 5.9*
con§ 1 6.7
Partial recon‡ 1 10.5 4.3*
con§ 8 6.2*
*, mean; †, difference with contralateral side; ‡, reconstruction; §, conservative
Table 4. Valgus & Varus Stress Radiography
Grade I Grade II
Valgus 7 2
Varus 5 1
3. Lysholm Score
Lysholm Score는 최종 추시에서 평균 8 2 . 8 ( 7 0 ~ 9 3 )였다.
4. 합병증
합병증으로는 비골 신경 손상이 1례 있었으나 완전 회 복 되었고 전방 십자 인대 재건술 후 전원된 1례에서 재 활운동 부족으로 관절 강직이 발생하여 관절경을 이용 한 이완술을 시행하였으며 최종 추시에서 5˚~ 1 2 0˚
의 관절 운동을 얻었다.
고 찰
외상성 슬관절 탈구는 0.001 ~ 0.013 %로 매우 낮은 빈도를 보이나3 , 8 , 9 , 1 1 )
, 자연 정복되는 경우를 고 려하면 더 많을 것으로 생각되어 최근 방사선학적 증 거에 관계없이 전방 및 후방 십자 인대 손상으로 정 의를 확대했다1 1 ).
R o m a n1 0 ) 등은 수술적 치료와 비수술적 치료를 받 은 3 0명의 외상성 슬관절 탈구 환자를 보고하여, 비 수술적 치료를 받은 전 예에서 5~10 mm의 관절 간격을 보이는 관절 불안정성이 나타났으며 수술적 치료를 받은 환자의 8 6 %에서 관절의 안정성을 얻었 다고 했다. 1979년, Jones5 )는 2 2례의 슬관절 탈구 환자 중 1 2례에서 수술적 치료를 시행하고 1 0례에서 비 수술적 치료를 시행한 결과를 분석하여 수술적 치 료 1 2례 중 1 0례에서 슬관절의 안정성을 얻었다고 보고하였다. Shields1 3 )와 S i s t o1 4 ) 등도 수술적 치료 와 비수술적 치료의 비교에서 수술적 치료시 보다 좋 은 결과를 얻었다고 보고하고 있다. 저자들은 불안정 성이 없었던 군은 보존적 치료, 불안정성이 있었던 군은 수술적 치료를 시행한 결과를 분석한 것이며 이 것을 대상으로 보존적 치료와 수술적 치료의 결과를 비교할 수는 없었다.
내측 측부 인대와 외측 측부 인대는 그 회복 과정 이 다르다. Indelicato4 )는 내측 측부 인대는 손상 부 위에 따라 영향을 받아 근위 부착 부위의 손상은 풍 부한 혈액 공급으로 회복이 촉진되나 관절 강직이 빨 리 오는 반면 원위 부착부 손상시는 반대의 경우가 발생한다고 하였고 또한 내측 측부 인대는 섬유 모세 포로 구성되어 자연 치유의 잠재력을 가지고 있고7 ) 반흔 치유된 내측 측부 인대의 강도는 손상 전 내측 측부 인대와 유사하다고 한다1 , 1 5 ). 그러나 외측 측부 인대는 체중 부하가 외측에 더 많고 원위부 손상이
많아 자연 치유되지 않을 가능성이 보고되고 있다6 ). 이에 저자들은 내측 측부 인대 손상은 보존적 요법을 시행했고 파열의 정도가 심해 불안정이 큰 경우는 봉 합을 하였다. 후외측 손상은 일차 봉합 또는 조기 재 건술을 시행하였다.
정1 6 ) 등은 동반 손상이 없는 후방 십자 인대의 단
독 손상에 있어서 Grade II 이하의 불안정성을 보이 는 경우 보조기를 이용한 보존적 치료를 시행하여 후 방 불안정성이 잔존하나 만족할 만한 결과를 얻었다 고 보고하였다. Shelbourne1 2 )등은 전방 십자 인대 와 내측 측부 인대 손상이 동반된 Grade II이하의 후방 십자 인대 손상도 보존적 요법으로 치유될 수 있음을 보고 하였다. 본 연구에서 다발성 인대 파열 시에도 후방 십자 인대의 실질부 파열때는 보존적 치 료로 좋은 결과를 얻었으나 완전 파열의 경우는 보존 적 치료시 상당한 후방 전위가 있었다. 따라서 후방 십자 인대의 완전 파열이 있는 다발성 인대 손상은 조기에 측부 인대 치료시 후방 십자 인대 재건술을 시행하는 것이 좋을 것으로 사료된다.
다발성 인대 손상시 급성기의 봉합이 박리와 봉합 을 쉽게 할 수 있고, 만성기의 재건술보다 좋은 결과 를 보여 급성기 봉합을 권하는 학자도 있으나, 수술 전 관절운동의 제한과 부종이 있는 경우 수술 후 관 절 강직의 문제가 많이 발생하여 지연 재건술이 권해 지기도 한다. 저자들도 측부 인대 손상을 치료하고 충분한 관절 운동과 부종이 가라앉은 후 십자 인대 손상을 치료하여 관절 운동 제한의 합병증을 줄일 수 있었다.
전방 및 후방 십자 인대 손상이 동반되었을 경우 치료 방침은 크게 동시에 전방 및 후방 십자 인대를 재건하는 것과 단계별로 나누워 수술하는 방법이 있 다. Noyes2 ) 등은 전방 및 후방 십자 인대를 동시에 재건하여 1 1례 중 5례에서 관절 운동의 제한을 보였 다고 보고하였다. Shelbourne1 1 ) 등은 2 0례의 외상 성 슬관절 탈구에서 후방 십자 인대의 조기 재건술로 평균 3˚의 굴곡 구축과 건측에 비해 1 5˚의 후속 굴곡 감소를 보고하였으며, 전방 십자 인대는 3주 이 상 경과한 후 재건술을 시행하는 것이 관절 섬유증의 빈도를 줄일 수 있다고 하며, 전방 십자 인대와 후방 십자 인대를 동시에 재건할 경우 관절 강직의 위험성 이 증가함을 주장하였다. 이에 저자들은 내측 측부 인대는 일차 봉합 또는 보존적 치료를 하고 외측 측 부 인대는 일차 봉합 또는 조기 재건술을 시행한 후 에 3주간의 관절 고정과 대퇴사두근 강화운동과 하 지 직거상 운동, 그리고 3개월째 까지 부분적 체중 부하와 0 ~ 9 0˚의 수동적 관절 운동으로 재활 치료
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를 한 후 수술 3개월째 피로 부하 방사선 검사를 통 해 전후방 불안정성을 평가하여 후방 또는 전방 십자 인대의 재건술을 시행하여 평균 2˚의 굴곡 구축과 1 2 4˚의 후속 굴곡으로 관절 강직과 운동 제한의 합 병증을 줄일 수 있었다.
결 론
전방 및 후방 십자 인대를 포함한 외상성 슬관절 탈구에서 측부 인대와 십자 인대를 단계별로 치료하 여 비교적 양호한 안정성을 얻었고 관절 강직의 합병 증을 피할 수 있었다. 다발성 인대 손상에서 수상 직 후의 MRI 검사 상 후방 십자 인대의 완전 파열이 있을 경우 후방 십자 인대는 보존적 치유가 잘 안되 므로 조기에 적극적인 인대 재건술을 고려해야 할 것 으로 사료된다.
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─ Abstract ─
Operative Treatment of Traumatic Dislocation of the Knee Joint : Result of Staged Reconstruction of Cruciate Ligament
Beom Koo Lee, M.D., Gi Serk Eom, M.D., Jong Hun Lee , M.D.
Department of orthopaedic surgery,
Gill Medical Center Gacheon Medical collage, Inchon, Korea.
Purpose : To evaluate clinical result of staged treatment of traumatic dislocation of the knee joint.
Materials and Methods : This study population included 15 men and 1 woman who were treated between 1996 to 2001. MCL injury was treated with primary repair/ conservative treatment and postero- lateral instability was treated with primary repair /augmentation. Combined meniscal injury was treated with repair/partial meniscectomy. After 3 monthes, ACL or PCL was treated by reconstruction if needed.
PCL reconstruction was performed in 7 and after 5 monthes in 3 of them ACL reconstruction was per- formed. In 6, only ACL reconstruction was performed. In 3, no cruciate ligament reconstruction was per- formed. The evaluation included range of motion, Lyaholm score, stress radiogram.
Results : Lysholm mean value was 82.8 and ROM 124 degrees. Complication is 1 peroneal nerve palsy and 1 arthrofibrosis. Average posterior drawer compared with contralateral limb is 5.1 mm.
Conclusion : We suggest that this staged treatment for traumatic dislocation of the knee joint reduce the frequency of complication such as arthrofibrosis and obtain stability of knee joint. Acute PCL recon- struction is necessary for complete PCL tear on MRI in multiple ligament injuries.
Key Words : Knee dislocation, Staged reconstruction
