다발성 늑골 골절을 동반한 중증 화상 환자의 치료 2례

대한화상학회지 제 17 권 제 1 호

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Vol. 17, No. 1, 34-37, 2014

책임저자：송창민, 대전시 동구 동대전로 39

󰂕 300-060, 베스티안 우송병원 화상외과 Tel: 042-620-7575, Fax: 070-7858-1240 E-mail: b1what@ibestian.com

다발성 늑골 골절을 동반한 중증 화상 환자의 치료 2례

송창민ㆍ채효주ㆍ최양환ㆍ장윤철

Management of Major Burn Patients with Multiple Rib Fractures - 2 Case Report

Chang-Min Song, M.D., Hyo-Ju Chae, M.D., Yang Hwan Choi, M.D. and Yun Cheol Jang, M.D., Ph.D.

Department of Burn Surgery, Bestian Woosong Hospital, Daejeon, Korea

About 5% of burn patients come with other injuries. When pa- tients with multiple rib fractures are put under general anes- thesia, there is a higher rate of a variety of complications, such as hemothorax, pneumothorax, lung contusion, and etc.

Also, symptoms of the complications are likely to get worse.

Therefore, it is important to decide when it is appropriate to perform surgery. Our hospital delayed operation time on two burn patients who had multiple rib fractures and then per- formed surgery under general anesthesia, treating patients without any particular complications. (J Korean Burn Soc

2014;17:3 4-37)

Key Words: Burns, Rib Fractures, Thoracic injuries

서 론

화상 환자는 수상 기전에 따라 열탕 화상(scalding burn), 화염 화상(flame burn), 화학 화상(chemical burn), 접촉 화 상(contact burn), 전기 화상(electric burn) 등으로 세분해서 구분할 수 있다. 이는 수상 기전에 따라 화상의 깊이 및 치 료 경과를 예측할 수 있고, 동반 손상의 여부를 확인 할 수 있기 때문이다. 특히 의식이 없거나 조기 기관 삽관술을 시 행한 환자의 경우 정확한 수상 기전을 파악해야 동반 손상 을 예측해 적절한 검사 및 치료를 할 수 있다. 화상 전문 병원에 입원한 환자의 약 5%의 환자가 화상 이외의 외상을 가지고 있다고 알려져 있다

. 중증 화상 환자의 치료는 수

상 초기 적절한 수액 요법과 조기 가피 절제수술을 시행하 는 것이 일반적이다. 이때 가피 절제 수술시 전신 마취를 해야 하는 경우가 많다. 하지만 다발성 늑골 골절이 있는 환자에서 전신 마취시 인공호흡기를 이용한 양압 환기를 시행하거나 수술 체위를 변경하여 부러진 늑골에 지속적인 압박이나 자극을 주는 경우, 늑간 혈관과 폐에 직접 손상을 줄 수 있어 혈흉(hemothorax)이나 기흉(pneumothorax), 혈 기흉(hemopneumothorax), 폐손상(lung contusion)등의 합 병증이 발생하거나 악화될 수 있다. 따라서 부득이하게 조 기 수술이 필요한 경우 예방적으로 전신 마취전 흉관 삽관 술(chest tube insertion)을 시행하고, 가능하다면 이중관 기 관내 튜브(double lumen endotracheal tube)를 이용해 전 신 마취를 시행해야 인공 호흡기 사용에 따른 합병증 발생 을 줄일 수 있다. 만약 수술 후 인공호흡기의 장시간 사용이 필요한 경우 폐렴 등의 합병증 발생 가능성이 높아진다

. 따라서 늑골 골절을 동반한 화상 환자에서 조기 수술의 시 행은 신중히 이루어져야 한다. 환자의 상태에 따라 적절히 판단해야 하지만, 가급적 가피절제술의 시기를 늦추는 것 이 유리하다. 본원에서 다발성 늑골 골절을 동반한 화상 환 자에서 전신 마취의 시기를 늦추어 치료한 경험이 있어 이 를 보고하고자 한다.

증 례

1. 증례 1

48세 여자 환자로 내원 당일 오전 발생한 화염 화상을 주

소로 내원하였다. 내원 당시 양측 하지 및 양측 팔을 포함해

전신의 약 27%의 2도, 3도 화상 진단 후 중환자실로 입원해

Parkland 공식에 준해 수액 요법을 시행하였다. 내원 당일

화상 부위 통증 외 특이 소견 없었다. 내원 당시 시행한 흉

부 전후면(chest AP) X-ray상 이상 소견 보이지 않았다. 수

상 다음날 좌측 옆구리의 통증을 호소하여 시행한 늑골 사

진(rib series)상 좌측 늑골의 다발성 골절을 확인할 수 있었

다(Fig. 1). 늑골 골절 확인 뒤 통증 완화 위해 복대 착용

후 무기폐 등의 합병증 발생을 완화시키기 위해 심호흡과

기침 등의 호흡 운동을 시행하였다. 수상 후 3일까지 시행

송창민 등：다발성 늑골 골절을 동반한 중증 화상 환자의 치료 2례

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Fig. 1. Chest X-ray (rib series) of Patient Case 1. The arrows

Fig. 2. Chest X-ray of Patient Case 2. The yellow circle indicates

Fig. 3. Chest CT of Patient Case 2. It shows the Rt. rib fracture

한 흉부 전후면 X-ray상 혈흉이나 기흉 등의 소견이 보이지 는 않았다. 수상 다음날부터 전신 마취를 통한 조기 가피절 제술의 시행을 고려하였으나 좌측 흉부 골절 부위의 심한 통증으로 심호흡 및 기침 등 호흡 운동의 제한이 있어 불필 요한 합병증 발생가능성을 피하고자 수술 시기를 늦추기로 결정하였다. 수상 후 15일 뒤 척추 마취를 통해 양측 하지의 가피절제술 및 우측 정강이의 자가피부이식수술, 나머지 하지 화상 부위 동종피부이식 수술을 시행하였다. 수상 후 26일 뒤 전신 마취하 우측 정강이의 자가피부이식수술 및 상지의 가피절제술 및 자가피부이식수수술을 시행하였고,

수상 후 44일 뒤, 전신 마취하 허벅지 등의 남아있는 화상 상처 부위 자가피부이식수술을 시행하였다.

2. 증례 2

37세 남자 환자로 내원 당일 뜨거운 기계에 우측 체간을

눌리면서 발생한 압박 손상 및 접촉성 화상을 주소로 내원

하였다. 내원 당시 양측 상지 및 등 등 전신의 약 20%의

심재성 2도, 3도 화상을 진단 받았고, 응급실에서 시행한

X-ray상 우측 늑골의 다발성 골절, 흉곽 변형 및 폐 좌상

의심되는 소견이 있었다(Fig. 2). 내원 당시 생체 징후는

140/90 mmHg - 64회/분 - 18회/분 - 36.7

C이었고 산소를

주지 않고 시행한 동맥혈 가스 검사상 pH 7.407, PaO2 96

mmHg, PaCO2 33 mmHg, PaO2 75%로 유의할 만한 호흡

곤란이나 생체 징후 이상의 소견은 보이지 않았다. 하지만

GOT 1,360 IU/L, GPT 680 IU/L, CPK 880 IU/L로 상승되

어 있어 간손상을 의심할 수 있었다. 수상 다음날 흉부 전후

면 X-ray사진상 우측 늑골 횡경막각(costophrenic angle)이

명확하지 않고 우측 폐좌상 악화되는 소견 있었다. 흉부 CT

상 우측 다발성 늑골 골절(Rt. multiple rib fracture), 우측

혈기흉(Rt. hemopneumothorax), 우측 견갑골 골절(Rt. sca-

pular fracture)이 진단되었다(Fig. 3). 수상 후 2일 뒤 흉부

전후면 X-ray상 우측 혈흉이 증가되는 소견 있고, 호흡수

증가되는 양상 보여 흉관 삽관술 시행을 결정하였다. 하지

만 화상 피부 사이의 정상 피부가 28∼32 Fr의 흉관을 삽관

하기에 적절하지 않아 화상 상처 사이 정상 피부가 있는

우측 중간액와선(Rt. mid-axillary line)으로 중심 정맥관용

도관(central venous catheter)를 이용해 흉관 삽관을 시행

하였다(Fig. 4). 삽관후 320 cc의 혈액이 배액 되었고, 흉부

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Fig. 4. Chest AP X-ray of Patient Case 2. There is Rt. CPA

Fig. 5. Chest AP X-ray of Patient Case 2. The condition of Rt.

CPA blunting has improved after chest tube insertion.

전후면 X-ray상 늑골 횡경막각에 고여있던 혈액이 제거된 것을 확인하였다(Fig. 5). 흉관 삽관 다음날 새벽부터 호흡 곤란을 호소하여 시행한 chest AP X-ray상 폐부종 소견을 보여 이에 대한 치료를 시행하였다. 수상 후 5∼8일 사이에 흉부 전후면 X-ray상 호전된는 양상을 보이고, 호흡 곤란도 점점 호전되었다. 수상 후 14일 뒤 일반 병실로 전실하였고, 수상 후 31일 뒤 앙와위(supine position)으로 전신 마취하 가피절제술 및 자가피부이식수술을 시행하였다.

고 찰

병원에 입원하는 화상 환자의 약 5%에서 화상 외에 동반 손상을 가진다. 동반 손상중 가장 흔한 것이 골절이다. 사지 골절의 경우 적절한 수술 시기나 재활 시기는 아직 이견이 존재한다. 하지만 화상 상처를 통한 골절된 뼈의 내고정 (internal fixation)은 감염의 우려가 높아 골절부위의 외고 정(external fixation)및 자가 피부이식수술을 시행하는 것 이 추천 된다

. 흉부 외상을 동반한 화상 환자의 경우, 특히 다발성 늑골 골절이 의심되는 경우 반드시 흉부 X-ray를 확 인해야 한다. 이때 흉부 후전면(Chest PA) X-ray를 시행할 수 없다면, 앙와위와 좌위(sitting position) 흉부 전후면 X-ray를 동시에 시행하는 것이 환자의 정확한 상태를 파악 하는데 도움이 된다. 하지만 X-ray상 늑골 골절이 명확하지 않거나 폐좌상의 확인이 어려울 수 있어 필요시 흉부 CT 등의 추가 검사를 고려해야 한다. 이는 다발성 늑골 골절을 가지는 환자에서 혈흉, 기흉, 혈기흉, 폐좌상 등의 동반 손 상을 가지는 경우가 많아 흉관 삽관술 등의 추가 조치가 필요할 수 있기 때문이다

. 화상 환자에서 흉관 삽관술이

필요한 경우 화상 부위를 피해 흉관을 삽관하고 가급적 조 기에 제거하여 감염 가능성을 낮추어야 한다

. 증례 2의 환 자도 수상 2일 뒤 흉부 전후면 X-ray상 혈흉양이 증가되었 다고 판단되어 흉관삽관술을 시행하였다. 이때 화상 부위 사이의 정상 피부 조직에 중심 정맥 도관을 이용해 삽관을 하여 감염 발생 가능성을 낮추기 위해 노력하였다. 다발성 늑골 골절의 경우 동요흉(flail chest), 흉곽 변형 및 결손 (chest wall deformity/defect), 심한 통증(severe pain), 불 유합(nonunion)시 골절된 늑골의 수술적 교정이 필요할 수 있다

. 혈흉의 경우 흉관 삽관술 직후 1,000 ml 이상이 배 액되는 경우, 삽관 후 4시간 동안 시간당 100 ml 이상의 출 혈이 지속되는 경우는 개흉술(open thoracotomy)를 고려해 야 한다

. 이 경우 가급적 흉곽 절개를 이용한 개흉술보다 비디오 흉강경을 이용해 수술을 시행하는 것이 감염을 줄 일 수 있다. 증례 2의 경우 흉관 삽관 직후 약 320 ml의 혈 액이 배액되었고, 그 후 4시간 동안 약 100 ml의 혈액이 배 액되어 개흉술 시행은 고려하지 않았고, 그 후 배액양 줄어 삽관후 2일 째에 제거하였다.

중증 화상 환자의 치료시 적절한 수액 요법 및 조기 가피

절제술이 필요하다. 하지만 가피절제술 시행은 전신 마취

가 필요하다. 이때 흉부 외상을 동반한 경우, 특히 혈흉, 기

흉, 혈기흉이 동반된 늑골 골절 환자에서 수상 초기 전신

마취의 시행은 기존 손상의 악화 및 추가적인 폐손상이 발

생할 가능성이 있다. 따라서 부득이하게 전신 마취를 통한

수술이 필요한 경우 전신 마취전 흉관 삽관이 필요하다. 또

한 수술 도중 체위 변화가 필요한 경우 흉곽 변형의 악화

및 내부 장기 손상이 발생 할 수 있다. 따라서 생체 징후

(vital sign)이 안정되어 있고, 패혈증 등의 소견이 보이지

송창민 등：다발성 늑골 골절을 동반한 중증 화상 환자의 치료 2례

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않는 경우 골절된 늑골이 안정화될 때까지 수술적 치료를 지연시키는 것이 환자 치료에 유리하다. 하지만 수상 후 얼 마까지 수술 시기를 늦추는 것이 적절한지에 대한 기준은 없다. 따라서 환자의 상태, 화상의 중증도, 수상 위치 및 수 술 시 체위 변화 필요성, 마취 방법 등을 고려해 적절한 수 술 시기를 결정해야 한다.

본원 증례 1은 수상 후 2주 뒤 척추 마취를 통해 양측 하 지의 수술을 시행하였고, 수상 후 3주 이 후 전신 마취하 수술을 시행하였다. 이때도 전신 마취 후 앙와위를 유지하 여 골절된 늑골편에 의한 내부 장기 및 혈관 손상가능성을 최소화 하였다. 증례 2는 수상 후 5주차에 전신 마취를 이용 한 수술을 시행하였는데, 이는 우측 늑골 골절에 의한 흉곽 변형이 있고, 수상 초기 혈기흉 및 폐 좌상이 있어 전신 마 취 시기를 수상 후 4주 이후로 늦추었기 때문이다. 일반적 으로 늑골 골절에 의한 통증은 수상 후 2주 정도 지나면 심 호흡이나 기침을 하는 것이 가능해 객담 배출에 문제가 없 을 정도로 호전되고, 4주 정도 지나면 골절된 늑골이 안정 화 되어 인공 호흡기 사용시 골절된 늑골편에 의한 내부 장기 손상가능성이 낮다고 판단할 수 있다. 따라서 늑골 골 절에 의한 흉곽 변형이 있는 경우 가급적 수상 후 4주 이후 로 수술 시기를 늦추는 것이 전신 마취에 의한 호흡기 합병 증 방지에 유리하다.

하지만 화상 수상 초기 인공 호흡기가 필요해 흉관을 삽 관한 환자의 경우, 혈흉이나 기흉 때문에 조기에 흉관 삽관

술을 시행한 경우는 환자의 상태에 따라 수상 초기 수술적 치료를 고려할 수 있다. 그러나 수술 후 인공호흡기를 제거 하지 못하는 경우 폐렴 발생 가능성이 증가 할 수 있다

. 따라서 흉부 외상을 동반한 화상 환자의 경우 화상 부위와 중증도, 흉부 외상 정도, 환자의 상태 등을 종합적으로 고려 해 수술 시기를 결정해야 할 것으로 사료된다.

REFERENCES

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