화분조각에의한열상후발생한감염증- 1예보고-

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화농성 관절염의 가장 흔한 원인 균으로는 포도상 구균, 연쇄상 구균 등으로 조기 배농술과 적절한 항생제 투여로 치료가 잘 된다. 특히 열상에 의한 화농성 관절염은, 못에 찔린 경우 pseudomonas 감염을 의심하여야 하는 것처 럼, 상처를 준 물질이 무엇인가에 따라 오염될 수 있는 균 주가 달라질 수 있음으로 주의를 요한다. Scedosporium prolificans는 흙에 기생하는 진균으로 흙과 관련된 오 염시 원인균이 될 수 있음으로 염두에 두어야 한다⁶⁾. 면 역력이 저하되지 않은 경우의 Scedosporium prolifi- cans에 의한 근 골격계 감염은 흔치 않은 사례로 전 세 계적으로도 보고 된 예가 많지 않다^1,3,4,7). 저자들은 화분

조각에 찔린 후 발생한 Scedosprorium prolificans에 의한 슬관절의 화농성 관절염 1예의 치료 경험을 보고하 고자 한다.

증례 보고

10세 남자 환자로 본원 내원 2개월 전, 깨진 화분 조각 에 의한 우측 슬관절 부위의 열상에 대하여 일차 의료기관 에서 1차 봉합술을 시행하였다. 수상 약 2주 후부터 우측 슬관절 동통과 종창 및 발열이 발생하여 슬관절의 화농성 관절염 의심 하에 이차 의료 기관에서 관절경적 배농 및 관절 세척술을 시행하였다. 이 후 증상 호전 없어 삼차 의

426 대한정형외과학회지 : 제 39 권 제 4 호 2004

J. of Korean Orthop. Assoc. 2004; 39: 426-8

Scedosporium prolificans

는 주로 흙에서 기생하는 진균류로 흙과 관련된 감염시 반드시 의심해보아야 한다.

Scedospo- rium prolificans

에 의한 근 골격계 감염은 매우 드물며, 면역 능력이 저하되지 않은 경우에 진균에 의한 감염을 간과하기 쉬워 진단과 치료가 지연되는 경우가 많다. 저자들은 화분 조각에 의한 슬관절의 열상 후 발생한

Scedosporium prolificans

감염에 대하여 적절한 치료가 이루어지지 않고 간과 된 1예를 보고하고자 한다.

색인 단어: 감염,

Scedosporium prolificans

, 흙

Scedosporium prolificans is a fungus that can be found in soil or polluted water. It is mandatory to eval- uate Scedosporium prolificans infection in case of injury by soil- contaminated materials. Musculoskele- tal infections by Scedosporium prolificans are extremely rare and the clinical manifestations are similar to other bacterial infections. So it is difficult to detect Scedosporium prolificans infection. We report a neglected case with bone and joint infection by Scedosporium prolificans after joint laceration with a bro- ken piece of flowerpot in a 10-year-old boy.

Key Words: Infection, Scedosporium prolificans, Soil

Department of Orthopaedic Surgery, Asan Medical Center, College of Medicine, Ulsan University, Seoul, Korea

Ho-Seung Lee, M.D., and Seong-Il Bin, M.D.

Scedosporium prolificans Infection by Laceration with a Broken Piece of Flowerpot - A Case Report -

426

화분 조각에 의한 열상 후 발생한 Scedosporium prolificans 감염증

- 1예 보고 -

이호승ㆍ빈성일

울산대학교 의과대학 서울아산병원 정형외과학교실

426 426 통신저자 : 이 호 승

서울시 송파구 풍납동 388-1

울산대학교 서울아산병원 정형외과학교실 TEL: 02-3010-3530∙FAX: 02-488-7877 E-mail: [email protected]

Address reprint requests to Ho-Seung Lee, M.D.

Department of Orthopaedic Surgery, Asan Medical Center, University of Ulsan College of Medicine, 388-1 Poongnap-dong, Songpa-gu, Seoul 138-736, Korea

Tel: +82.2-3010-3530, Fax: +82.2-488-7877 E-mail: [email protected]

(2)

화분 조각에 의한 열상 후 발생한Scedosporium prolificans ^감염증 427

료 기관에서 수상 후 2개월까지 추가로 3회의 관절경적 배농술 및 관절 세척술 시행하였고 수술 이후 vancomycin, amikacin 투여 하였으나 증상이 호전되지 않았다.

당시 관절경 소견 상 연골이 파괴되어 있었으며, 수 회의 균 배양 검사상 균은 동정되지 않았다. 수상 후 6주에 시 행한 자기공명 영상 소견 상 원위 대퇴골과 근위 경골의 성장판 손상과 우측 원위부 대퇴골과 근위부 경골의 만성 골수염 소견이 관찰되어 meropenem을 추가 투여 하였다.

수상 후 2개월 경과하였으나 전신 발열 및 혈액 검사 상 ESR, CRP가 증가하여 본원으로 전원 되었다. 내원 당시 혈청 백혈구는 7,500/mm³, ESR 54 mm/hr, CRP 는 7.55 mg/dL이었으며 슬관절의 전강직 소견 보였다.

본원에서 관절경적 변연절제술을 1회 시행 하였고 제거 한 감염 조직에 대해 균 동정 검사를 시행하였다. 혈액 배 양 검사 상 혈액 내 균 동정은 되지 않았고 활액막의 조직 검사상 만성 염증 소견이 관찰 되었다. 수술 후 nafcillin 만을 투여하였지만 1주일까지 고열 지속되었고 수술 5 일 경과 후 균 동정검사 결과 Scdeosporium 종이 동정 되어 항진균제인 triazole syrup을 투여하기 시작하였 다. 항 진균제를 사용하고 5일 후부터 전신 발열이 감소 되기 시작하였으나 MRI 상 골수염 소견 보이고(Fig. 1), 이학적 검사 상 슬관절 주변의 염증 반응 소견이 지속되 어 본원 내원 2주 후 다시 개방적 변연절제술을 시행 하 였다. 수술 소견상 감염성 육아조직의 증식 및 다발성 농 양이 관찰되었고 관절 연골은 전체적으로 파괴되었으며

원위부 대퇴골의 성장판은 손상되어 슬관절 굴곡시 전방 부가 분리되는 양상을 보였다. 감염된 육아 조직과 다발 성의 농양을 제거 하였고 원위부 대퇴골과 근위부 경골 골간단의 괴사성 골조직을 제거하였다. 개방적 변연절제 술을 시행 하고 6주 경과 후 동통은 거의 호전되었고 이 학적 검사상 열감은 나타나지 않았으며 혈액 검사상 ESR 과 CRP도 정상화 되었다. 수술 후 8개월간 triazole 투 여 후 투약을 중단하고 10개월간 경과 추시 하였으나 감 염증의 재발 소견은 관찰되지 않았다. 슬관절은 전강직 되어 있고 방사선 소견 상(Fig. 2), 성장판 손상 소견과 정상 측에 비하여 대퇴골은 2 cm, 경골은 1.5 cm의 하 지 단축 소견 관찰되지만 동통 없이 전 체중 부하 보행하 고 있는 상태이다.

고 찰

화농성 관절염이 초기에 치료되지 않고 오래 지속되어 균이 증식될 경우 인접 골조직의 골수염으로 진행되어 치 료가 어렵게 된다. 면역력이 저하되지 않은 경우의 근 골 격계 진균 감염은 매우 드물며 감염되었어도 진단이 늦어 져 적절한 약물 투여가 지연되는 경우가 많다⁴⁾.

Scedosporium은 선형모양을 한 진균으로 흙이나 사 료, 오염된 물 등에 기생하여 흙과 관련된 오염 시 Sce- dosporium에 의한 감염증을 염두에 두어야 한다⁴⁾. Sce- dosporium은 Scedosporium apiospermum과 Sce- dosporium prolificans 두 종으로 존재하며 Scedos- porium prolificans는 Scedosporium apiospermum 보다 드물게 감염되지만 골 연골 조직에는 더욱 친화성 Fig. 2.Roentgenog- ram at the one year follow-up showing wi- dening with calcifica- tion of distal femoral physeal plate, obliter- ation of proximal tibial physeal plate and irregular margin of ar- ticular surface.

Fig. 1.(A) Coronal magnified T1 weighted image of knee joint showing irregular and inhomogeneous low signal intensity on epi- metaphysis of femoral condyle, proximal tibia, patella adjacent bursa and muscles. (B) These involving lesions showing high signal intensity on T2 weighted image that means osteomyelitis with pyogenic arthritis.

A B

(3)

428 이호승∙빈성일

을 보인다^5,7).

면역력이 저하되어 있지 않은 사람에서 Scedosporium prolificans에 의한 골 관절 감염은 매우 드물어 지금까 지 전 세계적으로 14예 정도만 보고 되어 있으며^4,7), 대부 분 열상에 의한 직접적인 오염이 문제지만 반복적인 관절 내 스테로이드 주사의 병력과도 관계가 있다¹⁾. 농촌 등의 오염 지역에서 족부나 슬관절이 감염된 경우가 비교적 흔 하게 보고되어 있으며 대부분 경미한 외상에 의한 화농성 관절염 후 진행된 경우가 많다³⁾. 성인보다는 소아에서 그 빈도가 흔하며 외상 후 증상이 나타나기까지는 4일에서 14개월까지 진단 및 균 동정이 지연된 경우가 많다³⁾. 현 미경 도말법으로 관절액내 진균을 직접 관찰하는 것도 가 능하나 그 모양이 Aspergillus 종과 유사하여 확진을 위 해서는 균 배양 검사가 필수적이다.

모든 진균 감염의 경우처럼 Scedosporium에 의한 감 염증도 cephalosporin 등의 항생제 투여로는 치료가 되 지 않으며 항 진균제의 투여가 필수적이다. 특히 Scedo- sporium prolificans는 Amphortericin B 등과 같은 일반적인 항 진균제에는 저항력을 보여 약물 치료에 잘 반응하지 않는다²⁾. 최근 들어 voriconazole이나 triazole 또는 fluconazole이 비교적 효과적인 약물로 알려져 있 으나^2,7)약물치료에 반응하지 않는 경우가 많아 감염 조 직의 수술적 제거를 적극적으로 시행하여야 한다^5-7). 약 제 선택은 논란의 여지가 있으나 진균배양 검사상의 감 수성 결과가 도움이 되며 투여 기간에 대하여는 정설이 없다. 본 증례에서는 개방적 변연절제술로써 감염된 골 연부 조직을 제거 후 간 기능 손상이 비교적 적은 triazole 을 경구 투여 후 3주 경부터 전신 발열이 호전되고 혈액 검사 상 ESR과 CRP 등이 정상 범위가 되었다. 수술 후 7개월간 triazole 경구 투여 하여 이학적 검사 및 혈액 검 사 상 염증 소견 관찰되지 않고 투약 종료 후 10개월 경과 한 현재까지 감염증의 재발은 없는 상태이다.

관절의 열상시 항상 오염에 의한 화농성 관절염의 가능 성이 있기 때문에 초기부터 적극적인 세척술이 필요하며 적절한 약제 선택을 위하여 침입된 물질을 고려하여 오염 된 원인균을 찾고자 하는 노력이 요구된다. 특히 항생제 투여에 반응하지 않는 감염증이나 면역이 저하되어 있는 경우, 다발성의 감염증이나 본 증례와 같이 열상 시 침입 한 물질을 고려하여 진균이 원인균으로 의심되는 경우에 는 반드시 진균 동정검사를 시행하여 진균의 감염 여부를

확인하여야 한다. 또한 화농성 관절염이 오래 지속되면 인접 골조직의 골수염으로 진행되고 주변 연부조직 내에 감염성 육아 조직이 형성이 되기 때문에 화농성 관절염의 초기 단계의 치료처럼 관절경적 세척술 만으로는 감염 조 직의 제거가 불충분할 수 있음으로 관절을 개방하고 골 조직을 노출 시켜 적극적으로 감염된 육아 조직 및 골 조 직을 제거하여야 할 것이다.

본 증례는 깨어진 화분 조각에 의한 슬관절 열상에 대 하여 일차 봉합술 후 2주 경과한 후 감염증의 증상이 나 타나 약 2개월 동안 수 차례의 관절경을 이용한 세척술 및 cephalosporin, vancomycin, meropenem, amikacin, nafcillin 등의 항생제를 정맥투여 하였으나 치료되 지 않았던 Scedosporium prolificans 감염증에 대하 여 광범위한 변연 절제술과 적절한 항 진균제 투여 후 감 염증이 치료되었던 경우이다.

참고문헌

1. Alan AH, Donald AN and David JS: Allescheria boydii osteo- myelitis following multiple steroid injection and surgery. Clin Orthop, 126: 232-234, 1976.

2. Carrillo MAJ, Quindos GC, Tur MR, et al: Comparative in vitro antifungal activity of amphotericin B lipid complex, ampho- tericin B and fluconzole. Chemotherapy, 46: 235-244, 2000.

3. Dellestable F, Kures L, Mainard D, Pere P and Gaucher A:

Fungal arthritis due to Pseudallescheria boydii (Scedosporium ap- iospermum). J Rheumatol, 21: 766-768, 1994.

4. Miranda RT, Santos JS, Brasero JC, Estarriol MH, Sanchez PC and Igualada JB:Septic arthritis due to Scedosporium apois- permum. J Infec, 43: 210-216, 2001.

5. Pickles RW, Pacey DE and Muir DB: Experience with infec- tion by Scedosporium prolificans including apparent cure with fluconazole therapy. J Infect, 33: 193-197, 1996.

6. Steinbach WJ, Schell WA, Miller JL and Perfect JR: Scedospo- rium prolificans osteomyelitis in an immunocompetent child treated with voriconazole and caspofungin, as well as locally applied poly- hexamethylene biguanide. J Clin Microbiol, 41: 3981-3985, 2003.

7. Studahl M, Backteman T, Stalhammar F, Chryssanthou E and Petrini B:Bone and joint infection after traumatic implan- tation of Scedosporium prolificans treated with voriconazole and surgery. Acta Paediatr, 92: 980-982, 2003.