간호대학생들의 시스템 사고 기반 천식환자 간호과정 분석
Analysis of Asthma Patient Nursing Process Based on the Systems Thinking of Nursing Students
김현영*․오현수**․윤은경***
Kim, Hyeon-Young․Oh, Hyun Su․Yun, Eun Kyoung Abstract
The purpose of this study is to analyze nursing students' proficiency with ST(Systems Thinking) approach concerning asthma patient nursing process. For this study, 20 nursing students created causality cognitive maps which were consisted of the contents of ‘asthma nursing care'. The word association and causality cognitive map were used to estimate ability of the ST. As a result, the students failed to understand the nursing process with the ST approach, or alternatively they applied low level ST approach and had a lower understanding of it. The findings of this study suggest that the development of a ST-based nursing educational program in order for nursing students to improve their ST ability as well as knowledge integration for multidisciplinary practice.
Keywords: 시스템사고, 천식환자, 간호과정, 간호교육
(Systems Thinking, Asthma Patient, Nursing Process, Nursing Education)
* 경희대학교 일반대학원 간호학과 박사과정([email protected])
** 경희대학교 일반대학원 간호학과 박사과정([email protected])
*** 경희대학교 간호과학대학 교수([email protected])
[그림 1] 간호과정의 기본 요소들 간의 상호관계
Ⅰ. 서 론
최근 병원 시스템은 새로운 지식의 폭증과 빠른 속도로 일어나고 있는 기술혁신으로 인 해 점차 복잡해지고 전문화되고 있다. 이러한 의료 환경의 급격한 변화에 따라 의료인에게 는 환자에게 보다 안전하고 질적인 의료 서비스를 제공하기 위한 폭넓은 전문지식과 높은 수준의 사고기술이 요구되고 있다. 정보화 시대에는 정보를 단순히 기억하고 재생하는 능 력보다는 정보를 합리적으로 선택하고 조직화하여 새로운 정보를 창출하고, 나아가 창의적 이고 비판적으로 문제를 해결할 수 있는 능력이 필요한데(황희숙, 2001) 이러한 요구는 의 료현장에서도 예외는 아니다.
간호학은 인간을 대상으로 실천하는 응용학문이며, 간호전문직은 학제간 실무의 복합성 을 지닌 혼종 전문직이다(Benner et al., 2012). 인간과학과 실무학문으로서의 간호는 경험 적이고 해석학적인 방법이외에 간호의 목적과 수단을 위해 합리적인 지식 탐구 방법을 찾 아야 한다(Kim, 1999). 간호사는 외부고객인 환자와 일차접점에 있으며, 임상현장에서 의사 결정자로서 역할을 수행한다. 환자의 상태와 환경 변화에 대응하는 방법으로 간호사는 사 정․진단․계획․수행․평가의 단계를 포함하는 일련의 간호과정(nursing process)을 적용 하며, 이것이 임상간호사의 의사결정능력과 임상적 성과에 영향을 미치는 것으로 확인된 바 있다. 문제해결 방법의 기초이론에 근거를 둔 간호과정의 단계는 순환적이고 역동적이 며, 각 단계마다 다양한 분야의 통합적 지식을 요구한다(김조자 외, 2008). 간호과정은 자 료수집 및 조직을 통해 간호문제를 확인하고, 환자의 기대되는 목표를 설정하여 중재를 수 행하며 이에 따른 계획의 효과성을 파악하고, 재사정하는 순차적이고 중복적인 과정이며 각 단계는 서로 유기적으로 연관되어 있다[그림 1].
간호교육은 학생들이 교육과정을 마친 후 현장에서 요구되는 간호 전문직 고유의 지식
과 기술, 태도를 적용할 수 있는 역량 있는 간호인재를 양성하는데 그 목적이 있다(Chan, 2002; 노영숙 외, 2012). 한국간호평가원에서는 간호사의 대표적인 핵심역량으로 전인간호 제공을 위한 교양 및 전공지식, 간호술의 통합적용능력, 의사소통 능력, 간호문제 해결을 위한 비판적 사고능력 등을 제시하였다. 따라서 간호교육 시스템은 간호대학생들이 간호사 로서의 정체성을 확립하고 임상수행능력을 갖추도록 할 뿐만 아니라, 복잡하고 불확실한 임상현장에 대한 문제인식 능력과 총체적 사고과정의 역량을 개발 할 수 있도록 구성되어 야 할 것이다. 이에 간호대학생의 사고력 신장을 위해서는 단편적인 지식의 습득보다는 지 식의 통합적 활용에 중점을 둔 교육방법으로의 전환이 필요하다고 할 수 있다.
전통적 교육에서는 단편적인 지식의 전달, 문제의 원인과 결과에 대한 단선적 해석, 그 리고 암기적 사고와 분석적 사고가 강조되었으며(문병찬 외, 2004), 간호교육에서도 교육 목표 달성을 확인하기 위해서 대체로 지필위주의 평가가 이루어져 왔다(양진주, 2012). 그 러나, 이러한 교육방법은 이론과 실제 사이에 존재하는 간극을 좁히는데 도움이 되지 못하 며 임상 사례에 대한 피상적 접근을 하게 함으로써, 간호대학생들이 부딪히는 개별적이고 복잡한 임상환경에서 실질적 의사결정 능력을 향상시키기에는 부족함이 있다. 이에, 최근 간호 교육에서는 실천학문으로써 간호대학생들이 학교에서 배운 정보와 지식을 자신의 것 으로 내재화하여 임상현장에서 발생하는 문제를 인식하고 가능한 대안 중 최선의 선택을 통해 수준 높은 간호수행을 가능하게 하는데 필요한 핵심 역량을 정의하고 이를 향상시키 는데 도움이 되는 다양한 교육방법의 개발에 대한 필요성이 강조되고 있다. 기존 주입식 교육방법의 한계점을 극복하고 복잡한 임상현장에서 다양한 영향요인을 고려하여 우선순 위에 따른 보다 완벽한 의사결정을 내릴 수 있는 간호사를 배출하기 위해서, 간호교육 시 스템 내에서 폭 넓은 지식과 과학적인 이해를 통한 총체적인 사고학습을 지원하는 교육환 경의 장이 마련되어야 할 필요가 있다는 것이다(Benner et al., 2012; 송영아, 2012).
시스템 사고는 시스템 다이내믹스의 유용한 교훈과 지혜를 추출하여 체계화시킨 것으로 시스템 이론에 그 바탕을 두고 있다. 이는 과학적인 사고방식이지만 직관적인 지혜를 추구 하는 매우 유연한 사고방식으로, 이미 우리가 알고 있는 정보와 지식을 새롭게 조직화하여 시스템의 작동원리와 체계를 직관적으로 이해하도록 도와주는 사고이다(김동환, 2004). 또 한, 시스템 사고는 현상의 부분이나 그 부분들 사이의 단편적 관계를 관심영역으로 두는 것이 아니라 문제의 근본적인 본질을 파악하여 해결점하려는 관점으로, 전체를 인지하고 이에 포함된 부분들 사이의 순환적 인과관계 또는 역동적인 관계를 이해하려는 총체적․
순환적․동태적인 특성을 지닌 사고의 틀이다(손태원, 1995). 이러한 시스템 사고는 의사결 정자에게 유용한 방법론으로, 간호사가 다양한 임상상황에서 올바른 직관을 사용하여 간호 문제의 본질을 간파하도록 유도하여 문제해결과 의사결정 능력을 신장시키는데 도움을 줄
수 있는 접근방식으로써 적용 가능성을 검토해 볼 필요가 있다. 이는 간호사가 복잡하고 다양한 간호현상을 보다 거시적이고 장기적인 시각에서 깊이 있게 파악하여 간호문제를 해 결하게 함으로써, 보다 질적인 간호를 제공하는데 도움을 줄 수 있는 방법으로 그 잠재적 효과를 기대할 수 있기 때문이다.
그러나, 현재 간호학 분야에 있어서 시스템 사고의 적용사례 및 관련 교육 프로그램은 거의 없는 실정이다. 이에 본 연구에서는 임상현장에서 흔하게 접할 수 있는 대표적인 호 흡기계 질환인 천식환자의 간호문제를 해결해나가는 간호대학생들의 간호과정을 분석하여 이에 따른 시스템 사고 정도를 파악하고자 한다. 또한 이러한 분석과정을 통해 간호교육에 있어서 시스템 사고의 유용성 및 시사점을 발견하고, 시스템 사고 교육을 위한 구체적인 교수-학습 전략방안 등을 모색하고자 한다.
Ⅱ. 연구방법
본 연구는 일개 대학 간호대학생들의 시스템 사고 기반 천식환자 간호과정을 분석하기 위해 시도되었다. 2012년 10월 경기도 소재 K 대학교 간호과에 재학 중인 2학년 학생 20 명을 연구 대상으로 하였으며, 천식환자 간호를 위한 프로그램을 2단계로 나누어 4주간 실 시하였다.
1. 기본교육 프로그램 및 분석
첫 번째 단계에서는 천식환자 간호에 필요한 기본지식 정도를 파악하기 위해 간호대학 생들에게 ‘호흡기계 질환’과 관련된 개념들을 나열하고 개념간의 관계를 도식화하도록 하 였다. 1주차에는 간호대학생들이 호흡기계 질환과 관련된 자기주도 사전 학습을 할 수 있 도록 관련분야(해부학, 생리학, 병리학, 약리학, 의학용어, 간호과정, 기본간호학, 성인간호 학)의 학습범위와 목표를 온라인 강의실에 제시하였다. 2주차에는 5명씩 4개의 소그룹으로 나누어 그룹 활동을 실시하였다. 간호대학생들이 사전 학습한 자료들을 바탕으로 학습주제 와 관련된 개념들을 도출하도록 하였으며, 도출된 개념들 사이의 관계를 연결하고 순환을 확인하도록 하였다. 필요시 디브리핑 룸의 컴퓨터를 활용하여 추가 자료를 검색하도록 하 였다. 2주차 프로그램 종료 시점에 그룹별 활동 결과 보고서를 제출하도록 하였다.
분석방법은 각 조별로 작성한 보고서 결과를 정량적으로 분석하기 위해 이효녕 외(2011) 의 선행연구를 바탕으로 도출된 개념의 종류와 수, 범주, 그리고 개념간의 관계성 및 구조
를 확인하였다. 첫째, 간호대학생들의 호흡기계 질환에 대한 이해 정도를 평가하기 위해서 개념의 종류와 수 그리고 범주를 확인하였다. 그룹 내에서의 동일개념 반복 및 비슷한 표 현의 중복은 분석 과정에서 제외하였다. 둘째, 도출된 개념들 사이의 관계성을 파악하기 위 해 분류체계와 인과체계로 구분하여 분석하였다. 분류체계는 상위개념과 하위개념의 관계 성을 기준으로 평가하였으며, 인과체계는 원인과 결과로 연결된 관계를 기준으로 분석하였 다. 셋째, 개념들 간의 구조를 파악하기 위해 계층의 수, 연결된 선의 수 그리고 피드백 고 리(feedback loop)의 수를 확인하였다. 계층은 사고의 확장 정도를 확인하기 위해 단계별로 분석되었다. 피드백 고리의 수는 시스템 사고의 순환적 가치를 파악하기 위한 기준으로 활 용되었다.
2. 문제해결능력 향상 교육 및 분석
두 번째 단계에서는 간호대학생들의 시스템 사고를 기반으로 한 간호문제 해결능력을 확인하기 위해 ‘천식환자 간호과정’에 적용되는 개념과 진술들 간의 인과관계를 도식화하 도록 하였다. 이는 다양한 개념들에 대한 분류체계 이외의 인과관계에 대한 체인을 찾아서 순환적인 사고를 유도하기 위해 시행되었다. 3주 차시에는 온라인 강의실을 통해 ‘천식환 자 간호’와 관련된 실제 시나리오 및 추가자료(간호정보조사지, 간호 기록지, 의사처방전, 검사결과지 등)를 제시하고 간호문제를 확인하도록 하였다<표 1>. 4주 차시에는 5명씩 4개 의 소그룹으로 나누어 디브리핑 룸에서 그룹 활동을 실시하였다. 사전 학습을 통해 확인된 간호문제를 중심으로 사정, 진단, 계획, 수행 및 평가와 관련된 개념들을 도출하도록 하였 으며, 도출된 개념과 진술들 사이의 인과관계를 화살표로 연결해보고 비 계층적인 관계도 를 작성하도록 하였다. 또한 연결된 화살표 간의 순환을 확인하도록 하였다. 4주차 프로그 램 종료 시점에 그룹별 활동 결과 보고서를 제출하도록 하였다.
당신은 K대 병원 내과 병동에서 ○○○님을 담당하는 간호사로 evening 번 근무 중이다. ○○○님 은 65세 남자 환자로 5년 전 asthma attack으로 본원에서 입원 치료한 기왕력이 있다. 어제 밤부터 가 슴이 조이는 것처럼 숨이 가빠오고 기침이 심해져서 금일 새벽 3시경 딸과 함께 앰뷸런스로 응급실에 내원하였으며 응급처치 후 병동으로 입원하였다. 25년 전부터 지금까지 하루 한 갑씩 담배를 피우고 있으며, 그의 어머니 역시 현재 천식을 앓고 있다. 현재 숨소리가 쌕쌕거리면서 dyspnea양상을 보이며 general condition weakness 상태이다. Vital sign은 BP 150/100mmHg, PR 90회/min, RR 27회/min, BT 37.2℃이고, 폐음 청진 상 천명음이 들리며, coughing과 sputum이 많으며 객담 양상은 끈적끈적하고 yellowish color이다. 묻는 말에 대답을 하지 않으시며 짜증스러운 표정이다.
<표 1> 천식환자 시나리오(요약)
구분 내용
완성형 간호과정 구성요소로 간호사정-간호진단-간호계획/중재-간호평가로 이어지는 간호기록
미완성형
단일형
(single) 간호사정, 간호계획/중재 중 한 가지 요소만 기록 이중형
(double) 간호사정-간호계획/중재, 또는 간호계획/중재-간호평가의 두 가지 요소만 기록 삼중형
(triple)
간호사정-간호진단-간호계획/중재, 또는 간호사정-간호계획/중재-간호평가의 세 가지 요소만 기록
<표 2> 간호과정 완성도
분석 단계에서는 각 조별로 작성한 보고서를 바탕으로 천식환자를 위한 간호과정의 각 단계별로 도출된 개념의 종류와 수, 개념들 사이의 구조, 그리고 간호과정의 완성도를 확인 하였다. 첫째, 간호대학생들이 천식환자 시나리오에서 도출한 임상문제들을 해결해 나가는 과정에 대한 이해 정도를 평가하기 위해 사정, 진단, 계획, 수행 및 평가의 각 단계별로 도 출된 개념과 진술들의 종류와 수를 확인하였다. 또한 사고의 유창성을 파악하기 위해 적절 한 개념 및 진술의 전체 개수를 수치화하였다. 둘째, 개념들 간의 구조를 파악하기 위해 연 결된 화살표와 피드백 고리의 수를 확인하였다. 피드백 고리의 수는 시스템 사고의 인과 순환적 가치를 파악하기 위한 기준으로 활용되었다. 셋째, 효과적인 간호문제 해결을 위한 간호과정의 정교성을 파악하기 위해 각 단계별 구성요소 포함 여부를 간호의 완성도로 확 인하였다. 이러한 분석기준은 Torrance(1974), 문병찬(2011), 이효녕 외(2011)의 선행연구들 을 참고하여 설정하였으며, 보고서의 결과는 시스템 사고와 창의성의 측면에서 분석하였다.
간호과정의 완성도는 최완희(2007)와 박인숙 외(2009)의 선행연구를 바탕으로 간호과정의 구성요소가 모두 포함된 완성형과 부분적으로 포함된 단일형, 이중형, 삼중형의 미완성형 으로 구분하여 분석하였다<표 2>.
Ⅲ. 분석결과 및 논의
1. 호흡기계 질환 관련개념 이해도 분석결과
천식환자 간호를 위해 요구되는 간호대학생들의 호흡기계 질환 관련 기본지식에 대한 이해도를 분석한 결과는 다음과 같다<표 3, 4>.
A B C D
개념 수 52 74 18 44
범주 해부학적 구조,
질환, 간호
신체검진,
위험요인, 증상 호흡음, 질환 질환, 증상, 원인
관계성 분류체계 49 51 15 16
인과체계 0 8 0 25
구조
계층 4 6 2 3
연결선 수 49 59 15 42
피드백고리 수 0 0 0 0
<표 3> 호흡기계 질환관련 개념지도 분석
첫째, 호흡기계 질환과 관련하여 도출된 전체 개념의 수는 각 그룹별로 A 그룹 52개, B 그룹 74개, C 그룹 18개, D 그룹 44개로 B 그룹에서 가장 많은 개념을 제시하였다. 관련 개념의 범주는 A 그룹에서 해부학적 구조, 질환, 간호로 나타났으며 B 그룹은 신체검진, 위 험요인 및 증상, C 그룹은 호흡음, 질환으로 구분되었고 D 그룹은 질환, 증상 및 원인으로 나타나 그룹별로 학습주제에 대한 다양한 측면의 접근을 하고 있는 것을 확인할 수 있었다.
둘째, 개념들 간의 관계성 분석에서 상․하 개념의 분류체계로 연결된 선의 수는 A, B, C, D 그룹에서 각각 49개, 51개, 15개, 16개로 확인되었다. 원인과 결과의 인과체계로 연 결된 선의 수는 B와 D 그룹에서만 각각 8개와 25개로 확인되었다. D 그룹을 제외하고 분 류 형태로 연결된 개념의 수가 인과관계로 풀어낸 개념 수보다 월등히 많았으며, A, C 그 룹에서는 개념들 간의 인과관계가 전혀 나타나지 않았다. 시스템 사고의 인과순환적인 구 조를 파악하기 위해서는 개념들 간의 분류체계 이외의 인과관계에 대한 이해가 선행되어야 할 것으로 사료된다.
셋째, 개념들 간의 구조를 분석한 결과 사고확장의 단계는 A 그룹 4개, B 그룹 6개, C 그룹 2개, D 그룹 3개의 계층으로 분류되었다. 가장 많은 개념을 제시한 B 그룹에서 가장 높은 6단계를, 가장 적은 개념을 나타낸 C 그룹이 가장 낮은 2단계로 분류되어 제시한 개 념의 수가 많을수록 분류계층이 다양하게 나타남을 볼 수 있었다. 개념들 간의 연결된 선 의 총 개수는 A, B, C, D 그룹에서 각각 49개, 59개, 15개, 42개로 확인되었으며, 가장 많 은 개념의 수와 가장 높은 단계를 제시한 B 그룹에서 최대치인 59개의 연결선을 제시하였 다. 전체 그룹에서 피드백 고리는 발견되지 않아 간호대학생들이 대체적으로 단선적인 사 고를 하고 있는 것으로 나타났다. 이는 호흡기계 질환과 관련된 기본지식의 양과 상관없이 개념에 대한 불완전하고 단순한 인식으로 순환적인 사고를 수행하지 못하고 있는 것으로 사료된다.
조 개수 개념 또는 진술
A 52
상부기관, 하부기관, 코, 부비동, 인두, 후두, 감염성 장애, 폐쇄성 장애, 외상성 장애, 신생물 장애, 인플루엔자, 비염, 부비동염, 비출혈, 인두염, 편도선염, 수 면 무호흡증, 후두경련, 후두염, 후두마비, 후두종양, 급성 기관지염, 폐렴, 결 핵, 폐농양, 농흉, 천식, COPD, 폐기종, 만성 기관지염, 늑골 및 흉골 골절, 기 흉, 혈흉, 폐암, 간호, 약물치료, 합병증예방, 수분섭취, 감염조절, 폐절제술, 항 암치료, 진통제투여, 심호흡격려, 침상안정, 기도개방, 금연, 항생제투여, 감염 예방, 기도유지, 수분섭취, 흉부물리용법, 체위변경
B 74
신체검진, 위험요인, 증상, 시진, 청진, 촉진, 타진, 신체외관, 호흡양상, 호흡수, 흉막 마찰음, 협착음, 수포음, 천명음, 건성 수포음, 피부, 흉벽, 진동감, 가슴팽 창, 폐, 횡경막, 코 벌렁거림, 세발자세, 불안정, 불안, 창백함, 청색증, 손가락 곤봉증, 부속호흡근 사용, 호흡음 부재, 모순호흡, 그렁거림, 정상, 편안한 들숨, 조용한 날숨, 12~20회/min, 드르륵 드르륵, 낑낑낑, 부글부글, 꾸오오옥, 휭휭 휭휭, 둔탁음, 과다공명음, 10th흉추보다 높은 위치, 20회 이상, 10회 이하, 빠른 호흡, 느린 호흡, 불안, 운동, 호흡장애, 가족력, 호흡기계 질환, 흡연, 예방접종, 환경, 직업, 가슴통증, 쌕쌕거림, 호흡곤란, 기침, 가래, 객혈, 대기오염, 작업환 경, 유전성 천식, 폐기종, 병력, 약물, 입원경험, 감기, 인후통, 항히스타민, 스테 로이드
C 18
협착음, 악설음, 천명음, 늑막 마찰음, 후두나 기관의 부분적 폐쇄, 갑상선 림프 종, 폐렴, 기관지염, 울혈성 심부전, 폐부종, COPD, 천식, 늑막염, 폐경색, 쌕쌕 거리고 코골이가 심한 소리, 거친 거품소리, 휘파람 소리, 가죽 비비는 소리
D 44
COPD, 기관지염, 천식, 기관지 확장증, 폐암, 기흉, 결핵, 폐렴, 폐포의 염증, 진행성 폐 손상, 기관지 염증, 기관지의 간헐적 수축, 기관지의 비정상적 확장, 폐조직의 악성종양, 늑막강 내의 공기유입, 폐에 가장 많이 생기는 세균성 감 염, 물질흡인, 원충, 곰팡이, 세균, 바이러스, 유전, 40대 이후 남성에서 높음, 흡연, 대기오염, 알레르기, 화학물질, 자극, 감기, 집 먼지, 진드기, 꽃가루, 독성 물질, 석면, 라돈 가스, 빠른 성장, 대기 압력의 급변, 결핵균, 주 증상, 기침, 천명음, 객담, 호흡곤란, 피로
<표 4> 호흡기계 질환관련 개념지도에 나타난 개념 또는 진술
2. 인과관계 인지지도(causality cognitive map)를 활용한 천식환자 간호과정 분석결과
간호대학생들의 시스템 사고를 기반으로 한 천식환자 간호문제 해결 과정을 분석한 결 과는 다음과 같다<표 5, 6>.
첫째, 천식환자 간호과정에 활용된 개념 및 진술 중 간호사정과 관련된 개념의 수는 A, B, C, D 그룹 순으로 각각 16개, 15개, 12개, 21개로 나타났다. 진단관련 개념의 수는 그룹
간호과정 개수 개념 또는 진술
사정 40
BP 150/100, PR 90, RR 27, BT 37.2, general condition weakness, 65세, 낙상 고 위험군, 어지럼증, Hb 8.8, Hct 36.4, CRP 5.8, ESR 2.2, 끈적끈적 yellowish sputum, foley cath, 25년간 흡연, coughing, 숨소리 쌕쌕거림, 천명음, 빈호흡, 심 계항진, 식욕부진, 무력감, 가래 끓는 소리, dyspnea, asthma, pH 7.3, pCO2 50, pO2 70, Albumin 3, Sodium 12.5, Potassium 3.2, 숨쉬기 힘들어해요, 가래가 찼 는데 기침만 심하고 못 뱉어요, 숨소리가 길어요, 병원에 오면 좋아질 줄 알았 는데 더 나빠져요, 기침이 심하고 어지럽다고 해요, 뿌리는 것은 안해 주나요, 밤에 유난히 숨소리가 거칠고 힘들어해요, 대답 안하고 짜증내고 있음, 깊은 잠 을 못 잠
진단 9
(질병과 관련된) 비효율적 호흡양상, 감염 위험성, (빈혈과 관련된) 낙상 위험성, (호흡기능 장애와 관련된) 불안, (호흡곤란과 관련된) 수면장애, (호흡곤란과 관 련된) 영양 불균형, (지식부족과 관련된) 부정반응, (질병과 관련된) 가스교환 장 애, (가래 축적으로 인한) 기도개방 유지불능
계획/목표 14
안전한 환경조성, Hb 12~18, Hct 37~52, 원활한 호흡 유지, ABGA 정상치 회 복, 원활한 수면, 영양 불균형 해결, 심리적 안정, 설사예방, 불안 감소, 낙상예 방, CRP 및 ESR 수치 회복, 감염 예방, 빈혈증상 완화
수행 45
낙상위험 교육, 침상난간 올리기, 침상안정, 따뜻한 우유제공, 조용한 환경제공, 낮 동안의 활동 격려, 반좌위, 흉부 호흡음 청진, 호흡양상 모니터, 분무요법, 기 관지 확장제 및 기타약물 투여, 산소공급, 기침 및 심호흡 격려, 객담 배출 격 려, 수분섭취 격려, Lab 검사 확인, 항생제 투여, 감염교육, 손 씻기, V/S 측정, 조명 조절, 깔판 제공, 흉곽물리요법, 체위변경 및 유지, 소음 방지, TPN, 위관 영양, 칼로리 섭취 증가, 적절한 습도유지, 온도 유지, 네블라이져 사용법 교육, 불안 표현 격려, 경청, 이완요법의 시범 및 교육, 편안한 활동 참여 격려, 가까 운 곳에 물건 두기, 개인위생 교육, 처치부위 발열 및 발적 확인, 치료과정 설 명, 불안정도 사정, 스트레스원 제거, 가족지지, 철분제, 수혈, 철분 식이
평가 5
호흡수가 정상으로 돌아옴, 안정된 호흡음을 들을 수 있음, 두려움이 감소되고 불안의 증상을 보이지 않음, 침상난간을 올리고 있는 것이 관찰됨, 감염 증상이 없이 퇴원함
<표 5> 천식환자 간호과정 인과관계 인지지도에 나타난 개념 또는 진술
별로 6개, 4개, 4개, 2개로 나타났으며 계획 또는 목표와 관련하여서는 A와 B 그룹에서만 각각 8개와 6개의 개념이 확인되었다. 간호수행 개념의 수는 A, B, C 그룹에서 각각 16개, 20개, 21개로 나타났으며 간호평가 관련 개념은 B 그룹에서만 5개가 확인되어, 전체적으로 간호사정과 수행의 개념에 비해서 간호 진단, 계획 또는 목표 및 평가와 관련된 개념은 상 대적으로 적게 나타났다. 천식환자 간호과정을 통해 도출된 개념 및 진술의 전체 개수는 A 그룹 46개, B 그룹 50개, C 그룹 37개, D 그룹 23개로 확인되었다. 이는 학생들이 사용한 전체개념에 대한 정량적 측면을 평가한 것으로 사고의 유창성을 나타내며 B 그룹에서 최
A B C D
간호 과정
사정 개념 수 16 15 12 21
진단 개념 수 6 4 4 2
계획/목표 개념 수 8 6 0 0
수행 개념 수 16 20 21 0
평가 개념 수 0 5 0 0
전체 개념 수 46 50 37 23
구조 화살표 수 38 41 35 20
피드백고리 수 0 4 0 0
간호과정 완성도 삼중형 완성형 삼중형 이중형
<표 6> 천식환자 간호과정 인과관계 인지지도 분석
고치를 나타냈다.
둘째, 개념들 간의 구조를 분석한 결과 인과관계를 연결한 화살표의 총 개수는 A, B, C, D 그룹에서 각각 38개, 41개, 34개, 20개로 확인되어 전체개념의 수와 비례하여 나타났다.
피드백 고리의 수는 사고의 유창성이 가장 높은 B 그룹에서만 4개 발견되었으며 나머지 그룹에서는 피드백 고리가 없는 선형적인 인과관계만을 제시하였다. 따라서 대부분의 학생 들이 단선적인 사고를 하는 것으로 나타났으며, 이는 천식환자 시나리오에서 도출한 간호 문제 해결과정을 상호 영향을 주고받는 관계로 인지하지 못하고 정태적 측면에서 파악하였 기 때문이라 사료된다.
셋째, 간호과정의 정교성을 나타내는 완성도를 분석한 결과 A와 C 그룹은 평가의 단계 가 생략된 삼중형으로 확인되었고, D 그룹은 사정과 진단의 두 단계만 작성한 이중형으로 나타났다. 그룹 B는 간호과정의 모든 구성요소를 포함하는 완성형으로 확인되어 피드백 고 리를 제시하지 못한 타 그룹보다 간호과정의 정교성이 높은 것으로 나타났다. 이는 순환적 사고를 통해 임상 현장의 문제해결과 의사결정을 위한 간호과정의 완성도를 높일 수 있음 을 시사한다.
실제 간호대학생들이 작성한 인과관계 인지지도와 도출된 인과모델의 일부를 벤심 프로 그램으로 변환한 예는 다음과 같다[그림 2, 3].
그룹 B 그룹 C [그림 2] B, C 그룹의 인과관계 인지지도 작성 사례
그룹 B 그룹 C [그림 3] 시스템 사고와 단선적 사고
[그림 2]에서 나타난 바와 같이 그룹 B 에서는 4개의 피드백 고리를 도출하였으나 C 그 룹에서는 단선적인 인과관계들만 제시하였다. [그림 3]에서 낙상 위험성과 관련된 두 그룹 의 인과모델을 비교해보면, 그룹 B 에서는 간호과정의 사정․진단․계획․수행․평가에 해당되는 구성요소들 간의 상호작용을 순환적인 시스템 모델로 제시하였다. 반면, C 그룹 에서는 사정․진단․수행의 단계에 해당되는 간호과정 단계의 부분적 요소들을 일방향으 로 연결하였는데, 이는 간호과정 시스템의 전체적인 순환구조를 근본적으로 이해하지 못하 고 단편적으로 해석했기 때문으로 사료된다. 실제 임상에서 그룹 C 의 예시처럼 사정 및 진단에 따른 수행을 단발적인 형태로 종료하면, 시간의 흐름에 따라 지속적으로 변화하는 환자의 상태에 대한 최적의 간호를 제공할 수 없을 것이다. 따라서 완성적인 간호과정과 각 구성요소들 간의 유기적인 관계에 대한 폭넓은 이해를 위해서 순환적인 시스템 사고과 정이 필요하다고 사료된다.
Ⅳ. 결 론
본 연구는 간호대학생들을 대상으로 시스템 사고 기반 천식환자 간호과정을 분석하여 체계적인 시스템 사고 프로그램을 개발하기 위한 기초자료와 시사점을 얻고자 시도하였다.
연구결과를 종합해 보면 첫째, 그룹별로 도출된 개념의 수가 많을수록 이에 비례하여 개 념간의 연결된 선의 수와 분류계층도 다양하게 나타났다. 이는 주어진 상황에 대한 단편적 인 지식의 양이 많을수록 이를 활용하여 종합적인 지식으로 전환하고 확장시킬 수 있는 기 회 또한 늘어남을 시사한다. 따라서 관련 개념들을 조직하고 관계의 틀 안에서 재구성하는 사고훈련에 앞서 폭넓고 다양한 전문지식의 습득이 선행되어야 할 것으로 사료된다.
둘째, 대부분의 간호대학생들은 천식환자 간호과정의 선형적인 인과관계만을 제시하여 시스템적이며 순환적인 사고가 이루어지지 않는 것으로 나타났다. 이는 간호과정(사정․진 단․계획․수행․평가)의 인과순환구조를 이해하지 못하고 간호문제를 정태적 측면에서 부분적으로 파악하였기 때문이라 여겨진다. 따라서 간호현상의 순환적이며 동태적인 관계 를 파악할 수 있는 시스템 사고에 대한 체계적인 교육 프로그램이 필요하다고 사료된다.
이는 끊임없이 변화하는 역동적인 간호현장에서 문제에 대한 전략적 해답을 학생 스스로 찾아갈 수 있도록 안내하는 학습자 중심의 교육과정으로의 도약 가능성을 시사한다. 뿐만 아니라 시스템의 전체를 바라보는 구조적 접근방식의 적용을 통해 간호대학생들에게 통찰 력을 발취하도록 유도하여 과학적이고 체계적인 사고에 근거한 직관을 개발하는데 중요한 역할을 수행할 수 있으리라 사료된다.
셋째, B 그룹에서는 간호과정의 구성요소 간의 상호작용을 이해하고 4개의 피드백 고리 를 제시하여 순환적인 시스템 모델을 제시하였다. 그러나, 인과관계에 따른 시간지연이나 피드백 고리를 통해 하나의 구성인자가 변화하여 구조특성을 통해 그 변화의 방향이 스스 로에게 강화 또는 약화되는 역학의 원리를 발견하지는 못했다. 실제 많은 간호문제들은 서 로 연결된 피드백 고리들과 시간지연으로 구성된 인과관계를 가지고 있으며, 그러한 문제 들의 이해나 의사소통을 증진시키기 위해서는 피드백 고리뿐만 아니라 시간지연, 강화고리, 균형고리를 이해하는 높은 수준의 시스템 사고가 요구된다. 따라서 시스템 사고 교육을 위 한 교수-학습 전략방안에 있어서 이러한 요구사항이 반영되어야 할 것으로 사료된다.
넷째, 간호과정 완성도는 A, C, D 그룹에서 단선적인 미완성형으로 나타났다. 이러한 간 호과정의 미완성은 관련 지식이 부족해서도 아니고 결과를 예측하지 못해서도 아니며 대부 분은 피드백 구조의 역할을 이해하지 못한 무지로 인해 발생된 것으로 여겨진다. 유일하게 피드백 고리를 제시한 B 그룹은 간호과정 완성도에서도 모든 구성요소를 포함하는 완성형 을 제시하였으며, 이는 각 단계별 구성 요소들 간의 상호 유기적인 인과관계를 인지하고,
간호과정을 전체적인 시스템의 관점에서 바라봄으로써 간호과정의 정교성을 높인 것으로 사료된다. 그러므로, 임상간호의 문제해결과 의사결정과정에서의 중추적 역할을 담당하는 간호과정의 완성도를 높이기 위해서는 시스템 사고의 가치성과 유용성이 간호교육에서 충 분히 적용 및 확대되어야 할 것으로 사료된다.
본 연구의 결과를 바탕으로 다음과 같이 제안하고자 한다. 첫째, 향후 간호학대생들의 시스템 사고 향상을 위한 체계적인 교육 프로그램의 개발과 그 효과를 검증하는 연구를 제 안한다. 둘째, 본 연구에서 호흡기계 질환관련 개념들의 범주는 그룹별로 매우 다양하게 나 타났다. 따라서, 프로그램 개발시 효과적인 학습운영을 위해 학습주제에 따른 범주를 적정 수준으로 제한할 것을 제안한다. 셋째 본 연구의 분석과정에서는 간호대학생들이 도출해낸 개념이나 진술을 하나의 단위로 인정하고 이를 근거로 분석하였다. 이에 개념의 속성을 분 류하는 단위가 불명확한 한계가 있으므로, 향후에는 단일어 또는 복합어에 대한 명확한 기 준을 제시하여 이에 따른 개념의 속성을 분류할 것을 제안한다. 또한 개념들 간의 관계를 연결한 직선 또는 화살표의 개수는 간호대학생들이 작성한 것을 그대로 반영하였으나, 그 룹에 따라 하나의 개념단위에 하나의 연결선을 그리거나 여러개의 개념들을 묶어서 하나의 연결선으로 표기하는 등의 다양한 경우 수가 있으므로 보다 엄밀한 기준을 사전에 제시할 것을 제안한다. 마지막으로, 천식환자 인과관계 인지지도 분석과정에서 개념목록 및 빈도 수를 참고하여 다른 그룹에서 나타나지 않은 희소개념의 수를 의미하는 독창성은 파악되지 않았다. 이는 개별적이고 창조적인 간호를 발견하는데 매우 의의가 있다고 사료되므로 추 후 연구에서 분석기준으로 고려될 것을 제안한다.
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▶ 접수일 : 2013. 6. 28. / 게재확정일 : 2013. 7. 21.
