만성 근골격계 통증 환자에 대한 프로로테라피

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접수일: 2011년 8월 10일, 게재승인일: 2011년 10월 12일 책임저자_:서경묵_,서울시 동작구 흑석동 _224-1번지

󰂕 156-750, 중앙대학교병원 재활의학과

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만성 근골격계 통증 환자에 대한 프로로테라피

중앙대학교 의과대학 재활의학교실

서 경 묵

Prolotherapy for the Patient with Chronic Musculoskeletal Pain

Kyung-Mook Seo, M.D.

Department of Physical Medicine and Rehabilitation, College of Medicine, Chung-Ang University, Seoul, Korea

Prolotherapy, a kind of injection treatments, was designed to stimulate the wound healing cascade in degenerative soft tissues around joints. Stability of joints is largely supported by surrounded soft tissue structures such as ligaments, joint capsules, and muscles. These structures are known to be joint stabilizers, and they are important to maintain normal joint functions. However, these structures are susceptible to injury and this injury could cause painful condition with joint instability. Prolotherapy could be used to alleviate the chronic pain which involve the joint stabilizers by encourage repair and strengthen the degenerative soft tissue; for this purpose, several solutions including dextrose and sodium morrhuate are used in prolotherapy. In some patients with chronic musculoskeletal pain, dysfunctions in fibro-osseous junction (ligament attached site to bone) and teno-osseous junction (tendon insertion site to bone) could be accom- panied. Repetitive injuries to fibro-osseous or teno-osseous junctions could weaken these structures and induce chronic pain. Prolotherapy could be helpful to restore and strength- en these structures. (Clinical Pain 2011;10:89-96)

Key Words: Prolotherapy, Chronic musculoskeletal pain

서 론

프로로테라피는 각종 증식제(proliferant)를 약해지고 퇴 화되어(weak and degenerative) 만성 통증의 원인이 되는 조직에 주사함으로서 정상 섬유아세포(fibroblast)의 활성 화와 증식을 유도하여 약해진 인대(ligaments)나, 건골접합

부(teno-osseous junction), 관절낭(joint capsule) 등을 강화 시키는 치료를 일컫는다.¹⁾ 프로로테라피는 20세기 초부터 통증의학이나 정형의학(osteopathic medicine) 분야에서 시 술되어져 왔으며 이런 형태의 각종 치료에 대해 시술자와 시용된 주사제에 따라 증식제 주사요법(proliferent injection therapy)이나 경화요법(sclerosing therapy)으로 불려 왔다. Hackett을 비롯한 이 분야의 다른 의사들이 1930년대 부터 이미 시술을 시작했으며 근골격계의 만성 통증 환자 에 대해 많은 임상 경험 자료들이 축적되어 있다. 이를 바탕 으로 동물실험이나 최근에는 분자생물학적 작용 기전에 대 한 연구가 이루어지고 있는 실정이나 아직은 기초 연구를 통한 작용기전 및 이중맹검 연구를 통한 임상 효과에 대한 검증이 보충되어야 하는 실정이다.

1993년 이루어진 survey에 따르면 95명의 의사에 의해 45만 명의 환자가 프로로테라피를 받았다고 조사되었는데, 이 연구의 응답률이 27%였던 것을 감안하면 실제 더욱 많 은 프로로테라피가 이뤄지고 있을 것으로 예측된다.²⁾ 현재 활발하게 프로로테라피를 시행하는 의사 수에 대해서는 명 확히 알려지지는 않으나 미국에서 CME conference 참석자 와 웹사이트에 오르는 의사수를 고려하면 수천 명의 의사 들이 프로로테라피를 시행하고 있을 것으로 추정된다.

본 론 1. ^{이론적 배경}

1) 인대 및 건의 손상 치유과정과 프로로테라피의 작용기 전: 인체의 각종 관절이나 척추 및 주위 조직은 끓임없이 주변에서 주어지는 외력과 각종 움직임에 의해 그 안정성 을 유지하려는 반작용을 하게 되며 각종 근육은 이때 근 수축에 의해 과도하거나 비정상적 움직임을 막아주는 능동 적 안정자(active stabilizer)로서의 역할을 하게 되며 인대 등은 수동적 안정자(passive stabilizer)로서 역할을 하게 된 다. 이 과정에서 각종 인대 및 골-인대 접합부(fibro-osseous junction), 건-골 접합부(teno-osseous junction)의 급성 손상 및 만성 손상이 매우 흔하게 일어난다. 염좌(sprain)같은 인 대 손상의 경우 고속/고장력(high speed/high force)의 힘에 의한 손상의 경우는 인대의 손상이 다양한 부위에 다양한 정도로 발생하며, 중등도 속력/중등도 장력(moderate speed/

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Fig. 1. Sequences of wound healing cascade.

moderate force)의 손상일 경우에는 손상이 골 접합부에서 일어날 가능성이 가장 많다.³⁾ 이러한 손상들은 모두 반복적 인 근육이나 인대의 과사용(overuse)으로 일어나는 경우가 흔하다.

급성 인대파열이나 급성 건골 접합부의 손상과는 달리 각종 인대의 만성적 병변과 외측 상과염, 아킬레스 건초염 등의 만성 병변에서는 “-염” 등의 병명과는 달리 뚜렷한 염 증 세포의 침윤이나 삼출액의 증가 같은 염증성 병변보다 는 병리적으로 콜라겐 섬유의 연결성이 떨어지고(loss of collagen continuity), 기저물질(ground substance)의 증가, 신생혈관(vascularity)의 증가, 국소괴사(focal necrosis) 및 석회화(calcification)와 같은 변화를 볼 수 있으나 염증세포 는 거의 없는 소견을 볼 수 있다.³⁾ 이 경우 항염 작용을 주 로 나타내는 스테로이드 요법이나 비마약성 진통제의 효과 가 급성기의 병변에 비해 상대적으로 적다. 이는 나이가 들 어감에 따라 우리 신체의 모든 조직은 퇴행성 변화를 겪게 되는데 인대나 건도 예외는 아니며 나이에 따른 변화 외에 도 끊임없이 미세한 외상이나 과도한 반복동작의 결과이기 도 하다. 이러한 인대나 건의 외상은 염증반응을 유도하고 이러한 염증반응으로 조직이 치유과정을 거치는데, 추가적 인 손상이 일어나지 않으면 길이는 손상 전 길이로 회복이 되지만, 조직의 장력(tensile strength)은 손상 전 50∼70%

정도 밖에 회복이 안 되는 것으로 연구되어져 있다.⁴⁾ 더 심 한 손상의 경우 치유과정이 미처 완성되기도 전에 조직의 기질의 생산이 멈출 수도 있으며 특히 건과 인대는 혈관이 잘 발달되어 있지 않기 때문에 이러한 불완전한 치유가 잘 생길 수 있다고 한다. 이 경우 엉성한 육아조직 만이 남게 되어, 미세한 손상에도 쉽게 조직의 붕괴를 가져올 수 있다.

이렇게 미성숙된 조직으로의 변화와 손상이 반복됨으로서 퇴행(degeneration)이 진행되는데 이를 건초염(tendinitis)과 구별하여 퇴행성 건증(tendinosis), 퇴행성 인대증(ligamen- tosis)으로 구별한다.⁵⁾ 이와 같은 상태의 병변인 경우 기존 의 항염 작용을 주로 하는 치료보다는 조직의 퇴행과 약해 진 상태를 복구할 수 있는 치료를 택해야 하며 상대적 휴식 (relative rest), 퇴행성 건증(tendinosis)의 순환고리를 끊을 수 있는 운동치료 등이 주된 치료 방법으로 알려져 있으며⁶⁾ 그리고 이런 병리적 조건에서는 새로운 콜라겐의 생성을 자극하는 치료방법이 효과적일 수 있다고 추론해 볼 수 있 다.

우선 정상 조직의 손상 시 나타나는 상처치유과정 (Healing Cascade)을 살펴보면 조직 손상의 결과로 조직의 기질(Matrix of tissue)의 와해를 가져오고, 세포가 죽거나 손상을 받게 되며 이 결과 자연적인 염증반응이 유도된다 (Fig. 1). 이러한 염증반응으로 조직이 치유과정을 거치는 데는 몇 단계의 과정으로 나눌 수 있다. 우선 손상된 세포에

서 사이토카인(cytokine)을 유리하게 되며, 혈관 확장물질 과 조직의 투과도를 증가시키는 매개체(mediator)를 유리 하게 된다. 국소 혈류가 증가하게 되면 가장 먼저 혈소판이 집결하게 되며, 이 혈소판에서 성장인자와 2차 사이토카인 (cytokine)을 유리하게 된다. 손상 후 몇 시간 내에 다형핵 백혈구(polymorphonuclear leukocytes)가 집결하게 되며 그 뒤를 이어 대식세포(macrophages)가 집결하게 된다. 다형 핵 백혈구, 단핵구(monocytes), 내피세포(endothelial cells), 혈소판(platelet)에서 유리된 사이토카인(cytokine)과 화학 주성 성장인자 등은 섬유아세포의 이주(migration)와 증식 을 유도하게 된다. 손상 후 2∼3일이 지나게 되면 섬유아세 포는 procollagen이 포함된 기질을 생산해내기 시작한다.

혈관발아는 3∼4일 정도에 일어나게 되며, 이러한 혈관은 재생되는 조직으로 자라게 되며, 동시에 혈류 공급을 하게 된다. 이런 조기 육아조직은 장력이 떨어지며, 쉽게 붕괴될 가능성이 높은 데 손상 후 몇 주가 지나면 조직 재형성 과 정이 시작된다. 콜라겐 아형이 변환되며, 콜라겐의 fibril이 치밀해지고 단단해지게 된다.⁷⁾ 추가적인 손상이 있을 경우 섬유아세포는 기질 생산을 계속하게 되지만, 미성숙된 콜 라겐은 제대로 자리를 잡지 못하게 되고, 손상되기 전 조직 의 장력을 회복하지 못하게 되는 것이다. 이런 반응이 지속 되면, 엉성한 육아조직 만이 남게 되며, 미세한 손상에도 쉽게 조직의 붕괴를 가져올 수 있다. 이렇게 미성숙된 조직 으로의 변화를 퇴행성 변화라 한다. 프로로테라피는 이러 한 조직에 각종 증식제(proliferant)를 주사하여 주사 부위 에 국소 염증반응을 일으킨다. 이곳의 한정된 염증반응이 상처 치유과정(wound healing cascade)을 새로이 자극하여

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Table 1. Growth Factors Induced from High Osmolar Dextrose Condition

Cartilage Fibroblast In vitro TGF-b

EGF PDGF bFGF IGF-1 FGF-2 CTGF

*

* 섬유아세포의 생성을 자극하고 또 새로운 procollagen이 축

적되게 하고 이 procollagen이 몇 번의 주사를 통하여 완전 히 성숙해지고 새로운 기질이 되면서 수축하게 된다. 이렇 게 수축된 콜라겐은 조직을 강하고 단단하게 만드는 것이 다.¹⁾

2) ^{동물 실험 모델}: 동물실험을 통해 프로로테라피의 기 전을 밝히고자 하는 시도가 있어 왔으며 그중 가장 널리 알려진 것이 Hackett과 Henderson⁸⁾에 의해 시도된 실험모 델로 가토를 대상으로 인체의 아킬레스건에 해당되는 종골 의 결절(tuberosity)에 비복근과 표재굴곡근의 건이 부착되 는 부위를 선정하여 synalsol을 주사하였다. 병리 소견에서 주사 후 48시간에 임파구의 침윤을 볼 수 있었고 주변 조직 의 괴사는 보이지 않았다. 주사 후 2주 후에는 주사 주변부 에 섬유원성 조직의 출현을 볼 수 있었고 미세혈관의 증식 과 중등도의 임파구 침윤을 보였다. 1개월 후에는 임파구의 침윤은 거의 보이지 않았고 섬유화 조직이 존재하고 있었 다. 1개월 간격으로 3회 주사 후 9개월 후에 추적한 결과 반대쪽의 대조군에 비해 약 40%의 직경이 증가하였고 건 골접합부의 면적이 증가하였으며 부착 부위의 결합이 더 강해진 것을 볼 수 있었다고 보고하였다. 최근에 국내에서 시행된 안 등⁹⁾의 흰쥐를 대상으로 한 실험에서 아킬레스건 의 손상을 유발하고 20% 포도당을 주사하여 4주 후 추적한 결과 건의 직경에는 대조군과 차이가 없었으나 섬유원세포 의 절대수가 증가하고 섬유원세포(fibroblast)와 섬유세포 (fibrocyte)의 비가 대조군에 비해 높은 결과를 보였다고 보 고한 바 있다. Liu 등¹⁰⁾에 의하면 가토를 대상으로 시행한 실험에서 슬관절의 내측 종인대에 증식제인 sodium morrh- uate를 주사하였으며 생리식염수를 주사한 대조군에 비하 여 인대의 골부착 강도 및 인대의 두께가 증가했으며 형태 측정(morphometric)검사에서 콜라겐 섬유의 직경이 증가 했다고 하였다.

3) 성장인자와 관련된 작용 기전: 지금까지 알려진 프로 로테라피는 일종의 증식제(proliferant)를 약해진 조직에 주 사함으로서 다양한 정도의 염증을 유발하고 섬유아세포 (fibroblast)의 활성화와 증식을 유도하여 약해진 인대나, 건, 관절낭 등을 강화시키는 치료로 알려져 있다. 조직의 손상과 염증이 심하게 유발되는 페놀이나 탄닌산(tannic acid)에서부터 최근에 많이 사용되는 포도당에 이르기까지 매우 다양한 종류의 증식제가 사용되어 왔는데, 초기에 사 용되었던 증식제의 경우 과거 경화치료로 불리울 만큼 조 직의 유착 및 반흔형성, 이로 인한 수술시 해부학적 접근을 어렵게 하는 상황이 있을 수 있어 많은 비판을 받아왔던 게 사실이다. 최근에는 이러한 강력한 염증 유발물질을 사 용하여 치료하는 경우는 드물고 Hackett 이후의 미국의 의 사들은 주로 고농도의 포도당(15∼25% dextrose)을 주로

사용한다.¹⁾ 다른 증식제와는 달리 포도당은 주사후의 강력 한 염증유발 작용은 상대적으로 적고 섬유아세포의 증식에 관여하는 성장인자를 자극하여 손상 조직의 정상화 과정에 기여하는 것으로 알려져 있다. 이러한 연구들을 바탕으로 최근에는 성장인자를 바로 주사하는 경우도 있어 약해진 인대나, 건, 관절낭 등을 강화시키는 치료의 근본 개념은 바뀌지 않았지만 치료를 정의하는 데 있어 성장인자 주사 또는 성장인자를 자극하는 요법으로 부르는 경우도 있다.

고농도 포도당의 성장인자 유발에 대한 연구는 주로 당 뇨의 신장에 대한 합병증을 연구하는 그룹에서 많이 이루 어져 있는데 당뇨로 인한 신장병의 원인은 세포외 기질의 이상 증식에 의한 사구체의 경화로 인한 것으로 알려져 있 으며 이 과정에서 다양한 성장인자가 작용하는 것으로 알 려지고 있다. Pugliese 등¹¹⁾은 고농도의 포도당(30 mmol/L) 배양 조건에서 mesangial cell을 4주간 배양한 결과 insu- line-like growth factor-1 (IGF-1)와 transforming growth factor-beta (TGF-b)의 증가 및 mRNA 발현이 증가했음을 보고 하였으며 Salvatore 등¹²⁾은 12시간에서 72시간의 고농 도 포도당 배양에서도 마찬가지로 TGF-b의 증가를 확인하 였다. 지금까지의 연구에 의하면 각각 연골과 섬유원세포 의 증식에 관련있는 성장인자들이 있으며^13-18) 고농도의 포 도당 배양시 Table 1과 같은 성장인자가 발현이 되는 것으 로 알려져 있다. 앞으로 이러한 성장인자에 대한 연구가 진 행 질수록 프로로테라피의 효과 및 증식제에 관해 많은 발 전이 있을 것으로 생각된다.

2. 프로로테라피의 일반적인 치료원칙과 방법

1) 프로로테라피의 일반적인 적응증 및 임상적 적용: 작 용기전에 따른 적응증은 인대 및 건골접합부의 퇴행이나 이완에 의해 발생하는 각종 통증이 주된 적응증이 되며 척 추나 각종 관절 주변의 인대와 건골접합부의 반복적 손상 이나 퇴행에 의한 만성 통증 환자를 대상으로 한다고 할 수 있다. 따라서 각종 관절 및 관절 주변의 퇴행성 병변은

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대부분 적응이 된다고 할 수 있고 실제로 관절의 이완(joint laxity)은 관절의 불안정성, 통증, 관절연골의 퇴행성 변화 와 밀접한 관련이 있다고 알려져 있다.^1,19) 골관절염은 관절 연골의 손상이 가장 주된 병인이지만 결국 관절염의 진행 에 따른 역학적 변화와 노화에 따른 퇴행성 변화 그리고 외력에 의한 만성적 스트레스가 관절낭과 주변의 인대의 약화 및 퇴행성 변화(degeneration)를 가져오게 되므로 연 골에 대한 치료뿐 아니라 주변 연부 조직에 대한 치료를 동시에 시행함으로서 최대의 효과를 볼 수 있다.²⁰⁾ 또 단순 히 방사선 검사상에서 골관절염의 소견을 보이는 많은 환 자들이 현재의 통증의 원인이 인대 및 점액낭 등의 연부 조직의 문제일수도 있는 것이다. 따라서 관절내 주사 및 주 변 인대와 관절의 안정성에 기여하는 근육의 부착 부위를 동시에 치료하여야 한다.^1,19) 슬관절의 경우 활액막의 염증 에 의한 삼출액을 동반한 경우나 베이커 낭종(baker's cyst) 의 경우도 임상적으로 활액을 흡인 후 25% dextrose 주사 나 기타 증식제 주사에 의해 효과를 볼 수 있는 데¹⁾ 성장인

자^13-18)나 사이토카인 조절의 효과로 추정하거나 일종의 화

학적 활액제거술(chemical synovectomy)에 의한 효과로 추 정되나 향후 연구가 진행되어야 할 부분이다. 척추의 경우 척추간 관절과 척추 구조물을 지지시켜주는 각종 인대와 근육의 부착부가 있어 명백한 수핵 탈출증을 제외한 각종 만성 척추통증에 적응이 될 수 있다. 기타 국소적인 항염증 제에 반응하지 않는 점액낭염의 경우 주변의 건이나 인대 에 의한 통증일 가능성을 배재할 수 없기 때문에 프로로테 라피를 고려해 볼 수 있을 것이다. 인대나 건이 완전히 파열 된 경우를 제외하고는 일정기간 회복기를 지나도 각종 통 증이나 기능적 불안정성이 동반된다면 프로로테라피의 적 응증이 될 수 있다. 전신질환과 관련하여서는 각종 근막통 증후군의 경우에 통상적으로 동통유발점 주사술(trigger point injection)을 시행하게 되는데, 동통유발점 자체 치료 만으로는 근막통 증후군의 근본적인 치유를 기대하기 어렵 다는 의견들이 나와 있다. 이러한 근막통 증후군의 경우 동 통유발점에 증식제를 주사하고 해당 근육의 insertion, ori- gin 부위의 건골 접합부에 프로로테라피를 병행한다면 더 욱 효과를 기대할 수 있을 것이다. 최근 섬유근통(fibromyalgia)에 대해서도 생검 결과 전자현미경상에서 콜라겐 과 섬유아세포의 퇴행성 변화와 아울러 수적인 감소도 관 찰되고 있다는 보고도 있다. 이런 경우 압통부위에 대해 동 통 유발점주사가 효과적인 것이 알려져 있으며 프로로테라 피의 섬유근통에의 적용은 악화된 섬유근통의 경우에 시도 할 수 있으며 해당 근육의 기시점과 삽입점 부위에 프로로 테라피를 하여 좋은 결과를 냈다는 보고가 있다. 류마티스 관절염이나 기타 전신성 관절염의 경우 급성기나 진행되는 시기는 적응이 되지 않으나 휴지기에 있거나 만성기 시기

에는 인대나 건골 접합부를 대상으로 프로로테라피를 시도 할 수 있다.¹⁾

2) ^{사용되는 약제}: Hackett이 초기에 사용한 증식제는 synasol에 sodium salt fatty acid를 혼합한 용액이었으며, Ongley를 포함한 여러 의사들은 P25G, P2G로 명명된 페놀 과 글리세린 및 포도당이 혼합된(예를 들면 phenol 1.25%, glucose 12.5%, glycerine 12.5%, 0.5% lidocaine in water) 약제를 사용하였으며 Hemwall이 그 후에 발표한 약물을 보면 25%, 15% dextrose 만으로도 같은 효과를 낼 수 있다 는 보고를 하고 이후의 다수 프로로테라피를 시술한 의사 들은 15%나 25%포도당을 많이 사용하고 있다.^1,4,19) 작용기 전 별로 사용된 증식제를 살펴보면 자극성 주사제(irritant) 는 직접적으로 조직에 화학적 손상을 주어서 과립구 (granulocyte)를 끌어 모은다. Phenol, quinine, tannic acid, guaiacol 등이 이에 속한다. 삼투압 쇼크제제(osmotic shock agents)는 삼투압에 의한 수액의 급격한 이동을 통해서 국 소조직 손상을 일으킨다. 고삼투압성 포도당(12.5∼15%), 글리세린, zinc sulfate 등이 이에 속하고 최근에 많이 사용 된다. 화학주성 증식제(chemotactic agent)는 염증성 cas- cade를 유발시키는 데, sodium morrhuate가 이에 속하고 자 극성 결정체(particulates) 오랜기간 국소 자극을 주어 거대 세포를 유도하는 데 pumice flour (small particles less than 1μm) 같은 것들이 이에 속한다.¹⁾ 최근에 유전공학적으로 합성된 각종 성장인자들을 동물 실험을 통해 가능성을 연 구하고 있으며 향후 사용할 수 있을 것으로 판단된다.

3) ^{치료 원칙}

(1) 치료 전후에 고려해야할 문제; 무엇보다 병력 청취와 이학적 검사를 통해 치료의 범위 및 주사 부위를 결정하는 것이 중요하며 이학적 검사 시 환자는 충분히 편안한 자세 를 잡고, 검사하는 건골 접합부 위의 근육이 충분히 이완된 상태에서 촉지 하는 것이 중요하다. 이때 압통을 호소하거 나 각 인대에 대한 스트레스를 통하여 통증이 유발되거나 실제로 이완이 느껴진다면 그 부위를 중심으로 치료의 계 획을 수립하게 된다.

치료 전 반드시 필요한 검사는 없다. 하지만 치료과정을 방해 할 수 있는 요소를 알아내거나 숨겨진 질환을 찾아 낼 수 있기 때문에 적절한 검사를 하는 것이 바람직하다.

전혈구검사(CBC), 일반화학검사(chemical profile), 적혈구 혈침검사(erythrocyte sedimentation rate), 혈청검사(rheu- matoid factor 및 anti-nuclear antibody 포함) 등이 필요하며 3번의 치료 후에도 효과가 없다면 반드시 다른 이유를 찾기 위하여도 검사를 한다. 또한, 사용되는 증식제(proliferent) 에 대한 과민 반응이나 이상 약물반응의 여부에 대해서는 미리 병력을 청취하여 기록해두는 것이 좋겠다. 특히 lido- caine의 경우 다량이 사용되는 수가 있으므로 미리 전체 주

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Table 2. Comparison of Prolotherapy Approaches

Hackett method West coast method

Proliferant Predominantly dextrose Predominantly Phenol/dextrose/glycerine or sodium morrhuate

Manipulation Rarely or not used Used more often

Needle size Smaller bore Larger bore

Sedation Anesthetic gel/blebs＋IV sedation IV solution less often

Treatment frequency Every 6∼12 weeks Weekly

Exercise Gentle active Fast resumption

사제의 사용량에 대해 계획을 세워야 한다.¹⁹⁾

(2) ^{주사 방법}; 주사부위는 압통이 있거나 이학적 검사를 통해 인대의 이완이나 퇴행성 변화에 의한 기능부전의 증 거가 있는 인대나 근육의 기시점과 삽입점 부위의 건골접 합부를 중심으로 주사한다. 이 과정에서 반드시 골접촉을 함으로서 주사 위치를 확인하고 건 내부나 기타 부위에 주 사하는 것을 방지하고 효과를 최대화 할 수 있다.^1,19) 특히 골의 외막은 단단한 섬유 조직 층(dense fibrous tissue lay- er)으로 되어 있는데 이곳의 심층은 섬유원세포와 기저 물 질(ground substance)이 많이 포함되어 있어 이곳을 자극함 으로써 조직의 치유에 도움을 줄 수 있다.

주사간격이나 횟수는 시술자에 따라 다르며 Hackett 등 의 경우는 고농도의 포도당을 사용하면서 통상 4∼6주 간 격으로 시행한다. Ongley 등의 미국서부에서 주로 시술하 는 그룹들은 페놀과 포도당 및 글리세린의 혼합액이나 sodium morrhuate를 사용하며 주사간격도 1∼2주 간격으로 짧다(Table 2).¹⁹⁾ 저자의 12년 이상의 경험에 의하면 2∼3 주 간격이 좋을 것으로 판단된다. 이때 전체치료 횟수에 대 해서는 정해진 바가 없으나 통상 4∼6회 정도 실시하게 되 며, 그 이상 시행하더라도 의학적으로 금기시되지는 않는 다. 치료 중이나 치료 후 운동에 대해서는 격렬한 운동의 경우 치유과정을 저지할 수 있으므로 처음 2∼3개월은 가 벼운 운동을 실시한다. 또한 프로로테라피를 시행하는 동 안 스테로이드나 비마약성 항염제 등의 항염작용이 있는 약물은 사용하지 않아야 하나 치료초기 통증이 심할 경우 아세트아미노펜제제나 마약성 진통제를 잠시 사용할 수는 있다.²⁰⁾

1997년부터 2007년까지 요통에 대해 프로로테라피의 효 과에 관한 무작위대조군 연구들을 분석한 논문²¹⁾에서 소개 된 프로로테라피의 프로토콜로는 1) 포도당 10%/글리세린 10%/페놀 1%/프로카인 0.3% 혼합용액 10 ml을 매 2주마 다 3회 요천추인대에 주사(Mathews 등), 2) 포도당 12.5%/

페놀 1.25%/리도카인 0.25% 혼합용액 20 ml을 매주, 6주간 요천추인대에 주사(Ongley 등), 3) 포도당 12.5%/글리세린 12.5%/페놀 1.2%/리도카인 0.5% 혼합용액 30 ml을 매주

6주간 요천추인대, 후관절 및 천장관절에 주사(Klein 등), 4) 포도당 12.5%/페놀 1.2%/리도카인 0.5% 혼합용액 10 ml을 매주 3주간 제4-5요추 인대에 정맥주사 진정제를 사 용하여 주사(Dechow 등)가 시행되었다. 한편, 만성요통 환 자 110명을 대상으로 프로로테라피와 운동의 효과를 동시 에 평가한 Yelland 등의 연구에서는 포도당 20%/리도카인 0.2% 혼합용액 최대 30 ml를 매 2주마다 요천추인대에 6회 주사하였다. 운동은 선 자세에서 요추 굴곡/신전 신장운동 을 1일 4회 하였다. 이들 중 Ongley 등의 연구에서 주목할 점은 포도당/글리세린/페놀/프로카인 혼합용액에서 용량- 반응관계의 가능성이 제시되었는데, 저용량(3×10 ml)보다 고용량(6×10 ml)의 증식용액을 주사한 경우에서 효과가 더 좋았다.

인대와 건의 손상이 있었던 경우 프로로테라피를 시작하 는 시기는 급성 손상 후 2∼3개월 후가 가장 좋은 시점이 다. 이유는 급성손상 후 자체적인 치유과정을 거치기 때문 이며 통상적으로 프로로테라피의 효과를 나타내는 기전이 증식제에 의한 염증성 경로에 의하므로, 프로로테라피의 시작은 급성 손상 후 2∼3개월 후에 시행하는 것이 가장 이상적이다. 급성기가 지나 결체조직이 성숙될 시기에 통 증이 지속되고 일상적 생활로의 회복이 어렵게 되면, 프로 로테라피의 시행을 적극적으로 고려해 볼 수 있을 것이다.

(3) 프로로테라피 후의 운동 치료; 주사 후 며칠간은 격렬 한 운동은 피하는 것이 좋으며, 첫 2∼3달간은 가벼운 정도 의 운동을 유지하는 것을 권고한다. 특히 편심성수축 운동 (eccentric exercise)이 tendinosis의 회복에 있어 도움이 되 는데, 프로로테라피와 병행시 긍정적인 효과를 얻을 수 있 을 것으로 생각된다. 편심성 운동시 수축기 동안 neuro- muscular control이 저하되어 있는 경우 건에 과도한 스트 레스가 가해지면서 손상을 줄 수 있기에, 편심성 수축에 대 한 적응성을 높이는 운동을 통하여 건에 가해지는 부담을 줄이면서 회복을 기대할 수 있다.

4) ^{임상 결과}(Clinical outcomes): 근골격계 질환에 대한 프로로테라피의 효과에 대해서는 여러 연구가 진행되었으 나 아직까지 프로로테라피 단독으로는 효과가 입증되지는

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못한 실정이다. 2005년 Rabago 등²²⁾의 review와 2010년 Dagenais 등²¹⁾의 review, 2010년 Rabago 등을 살펴보면 모 두 8개의 RCTs가 있을 뿐이며, 프로로테라피의 효과를 입 증하기 위해서는 잘 짜여진 연구가 좀 더 필요하다고 이야 기하고 있다.

(1) ^{비특이적 요통}; 만성요통에 대해 Ongley 등²³⁾은 81명 의 만성 요통 환자를 대상으로 dextrose-glycerine-phenol 용액을 6주간 1주 간격으로 주사하여 생리식염수를 주사한 대조군에 비해 치료 성공률이 85%와 39%로 뚜렷한 차이 를 보여 매우 유용하다고 이야기하였으며, 이와 비슷한 protocol로 실험한 Klein 등²⁴⁾에서도 프로로테라피를 시행 한 group에서 50% 이상의 통증 감소를 보였으며, 기능장애 에 있어서도 생리식염수 또는 리도카인을 주사한 대조군이 53% 감소한 것에 비해 77%가 감소하는 등 효과가 더 뛰어 났다고 하였다. 반면에 Dechow 등²⁵⁾은 만성 요통 환자를 대상으로 dextrose-glycerine-phenol 용액을 3주간 1주 간격 으로 주사하여 리도카인를 주사한 대조군에 비해 치료 성 공율의 차이가 없었다고 보고한 바 있으나 환자군 및 대조 군 모두에서 시각적 상사 척도의 감소, 관절 운동범위의 증 가, 기능장애의 감소를 볼 수 있었다. 이 연구는 대조군에서 리도카인을 주사한 점이 비판의 대상이 될 수 있다. 3개월 이상 지속된 만성 요통을 가진 환자를 대상으로 프로로테 라피의 효과를 연구한 5개의 연구들을 분석한 2010년 cochrane review에서는 프로토콜이 시술자마다 매우 다양하 며, 따라서 그 결과는 서로 독립적으로 해석되어야 하나, 아직까지는 만성 요통에서 프로로테라피 단독치료의 경우 아직 확실한 근거는 부족하다고 이야기하고 있으며, ma- nipulation과 운동 등과 함께 사용할 때 통증과 장애를 줄이 는 데 더 도움이 될 수 있다고 한다.²¹⁾ 또한 프로로테라피에 의해 통증과 뻣뻣함이 증가할 수 있으나 일시적인 것이며, 심각한 부작용은 없다고 보고하면서 프로로테라피의 효과 를 입증할 만한 연구가 더 필요하다고 이야기 하였다.

(2) 특이적 원인에 의한 요통; Cusi 등²⁶⁾은 25명의 6개월 이상의 천장관절 기능저하 및 통증을 가진 환자를 대상으 로 18% dextrose로 12주 동안 3회 주사를 시행하였으며, 26개월의 추적검사에서 통증 및 기능감소의 호전을 확인할 수 있었다. 불응성의 미골통을 가진 37명의 환자를 대상으 로 한 Khan 등²⁷⁾의 연구에서는 25%의 dextrose를 2개월 동 안 3회 시행하였으며, VAS로 측정한 통증 점수가 초기에 비해 8.5에서 2.5점 유의하게 감소함을 확인할 수 있었다.

CT spell out discography로 확인한 증등도의 심한 퇴행성 디스크 질환으로 인한 다리 통증을 가진 76명의 환자를 대 상으로 한 검사에서 25% dextrose와 bupivacaine을 격주로 평균 3.5회 시행하였을 때 43%의 환자에서 71%의 지속적 인 통증 점수의 감소를 경험하였다.

(3) ^{건 질환}; Scarpone 등²⁸⁾은 평균 이환기간 1.9년의 만 성 외측상과염 환자들을 대상으로 프로로테라피의 효과를 연구한 RCTs에서도 생리식염수를 주사한 대조군과 비교 하여 유의한 통증 감소 효과와 악력(grip power), 등척성 근 력(isometric strength)의 향상을 보고하였다. 통증성 아킬레 스 건초염을 가진 36명의 환자를 대상으로 6주 간격으로 4회 초음파 유도로 저음영의 부위에 25%의 dextrose를 주 사를 시행한 Maxwell 등²⁹⁾의 연구에서는 전반적인 활동에 있어서 통증의 감소 및 초음파상 건의 두께 감소와 저음영 또는 무음영 영역, 신혈관 형성 등의 병리적인 소견의 호전 이 확인이 되었다. Topol 등³⁰⁾은 평균 15.5개월 이상의 골 반 모음근의 건질환이 의심되는 만성적인 사타구니 통증이 있는 24명의 남성 환자를 대상으로 12.5%의 포도당 주사를 이용하여 4주 간격으로 평균 3회 시행한 검사에서 20명은 통증이 완전히 없어졌으며, 22명은 통증으로 인한 제한 없 이 스포츠를 할 수 있을 정도로 회복되었다. Ryan 등³¹⁾은 만성적인 발꿈치 통증을 가진 20명의 환자에서 초음파 유 도로 25% 포도당 주사를 6주 간격으로 3회 시행하여 시술 전과 비교하여 안정 시에는 26.5%, 일반활동 시에는 49.7%, 운동 시 56.5% 정도 통증의 감소를 보였다. 서 등³²⁾ 은 평균 이환기간이 15개월인 만성 주관절의 외측 상과염 환자들을 대상으로 15% 포도당 주사를 이용한 프로로테라 피를 시행하여 시각적 상사 척도의 유의한 감소를 보였으 며 치료 전에 비해 통증의 정도가 50% 이상 감소한 경우가 73.8%에 달해 매우 효과적인 보존적 치료방법이라고 보고 하였다.

(4) ^골관절염; Reeves와 Hessanein²⁰⁾은 6개월 이상되고 Grade 2 이상의 관절간 협착이나 골극 형성이 있는 관절염 환자의 38개의 슬관절을 대상으로 10% 포도당＋0.075%

xylocaine in bacteriostatic water 용액으로 2달에 1회, 3회 치료하였을 때 대조군에 비해 통증의 정도나 buckling 횟수 등이 개선되었고 1년 추적 시 통증은 치료 전의 40%가 감 소하고 부종은 63%에서 감소하였으며 bukcling 횟수는 85%에서 감소하였다. 원위 및 근위 지관절과 엄지의 관절 에 6개월 이상의 병력이 있는 환자 13명을 대상으로 시행 한 연구에서는 74관절에 대해 2개월 간격으로 3회 증류수 에 0.5 ml의 10% dextrose와 0.075% xylocaine을 주사하고 대조군에게는 증류수에 0.075% xylocaine만을 각관절의 좌우 측면에 주사하였을 때 동작시 통증의 정도가 유의하 게 감소하였으며 안정시의 통증은 감소하였으나 대조군에 비해 차이는 없었다. 관절 가동력도 골곡각도는 대조군에 비해 주사군에서 의미있게 증가하였다.³³⁾ Ongley 등³⁴⁾은 인대의 이완이 관찰된 슬관절의 내외측 종인대와 십자인대 에 dextrose (12.5%), phenol (1.25%), glycerin (12.5%)의 혼합액을 2주 간격으로 주사하여 통증의 감소와 Genucom^Ⓡ

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knee arthrometer로 측정한 인대 이완의 감소를 보고한 바 있다. 김³⁵⁾은 20명의 골관절염 환자를 대상으로 1개월 간격 으로 4개월간 15%와 25% 포도당을 이용하여 프로로테라 피를 실시하였으며 연구 대상군 가운데 3명을 제외한 17명 (85%)에서 시각적 상사 척도와 통증평정지수, WOMAC 골 관절염 지수 가운데 통증, 경직(stiffness), 기능 등에 있어서 모두 의미있게 감소하였다고 보고하였다.

(5) ^섬유근통; 섬유근통 환자에서 건과 인대가 primary nociceptor를 trigger 할 수 있으며 따라서 이러한 인대와 건 을 프로로테라피를 통해 강화과 동시에 pain cycle에도 영 향을 미칠 수 있다고 하였다. Reeves³⁶⁾은 최소 6개월 이상 된(평균 7년 10개월) 섬유근통 환자의 31명 중 75% 환자에 서 통증의 정도와 기능의 향상을 가져왔다고 보고한 바 있 다. 가장 많은 증례를 보고한 논문에서는 1,800여명의 환자 를 대상으로 최소한 2년간의 추적검사 결과, 대상군의 80%

에서 괄목할 만한 통증 감소를 보임을 알 수 있었다.

(6) ^만성두통; Abraham³⁷⁾은 6개월 이상의 만성 두통이 있으면서 경부통이 있는 환자를 대상으로 편측 또는 양측 후두부의 internuchal line 사이에 압통이 있는 부위를 12.5% 포도당 용액을 2주 간격으로 주사하여 17명 중 11명 이 뚜렷한 호전을 보였으며 2년 동안 추적한 결과 9명에서 두통의 완전한 해소를 경험하였다고 보고한 바 있다(1명은 부분관해, 1명은 재발).

결 론

만성적인 근골격계 통증을 호소하는 환자의 많은 부분이 척추나 관절 주변의 인대와 건골 접합부의 반복적 손상이 나 퇴행을 동반하며 역으로 이러한 주변 연부 조직의 약화 가 척추나 관절 손상을 촉진하는 경향이 있다. 저자의 지난 12년간의 경험으로 볼 때, 이러한 만성 근골격계 통증을 호 소하는 환자들에게 프로로테라피는 약해진 조직을 치유하 고 강화시켜줌으로써 보다 근본적인 치료의 방법으로 생각 되어진다. 또한, 최근 대두되고 있는 Platelet-rich plasm를 이용한 프로로테라피는 치료효과에 대해 아직 논란 중이 며, 일부 긍정적 보고가 있으나 프로로테라피와 비교하였 을 때 비용-효과적인 면에서도 아직 논란이 있다. 프로로테 라피는 많은 임상적 결과들이 축적되어 있으나 아직 그 작 용 기전에 대한 연구나 이중맹검 연구 등을 통한 효과에 대한 평가 등이 더 필요한 실정이다.

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