SURGERY OF THE HAND

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CASE REPORT

pISSN 1598-3889∙eISSN 2234-0998 J Korean Soc Surg Hand 2011;16(4):255-258.

SURGERY OF THE HAND

JOURNAL OF THE KOREAN SOCIETY FOR

서론

근위 척골 골절 또는 주두 골절 후 발생한 혈종에 의한 구획 증후군은 드물다. Ghobrial 등¹은 분쇄를 동반한 근위 척골 골 절 6예에서 구획증후군이 발생하였으며 이는 근위 척골에서 골간단-골단 이행부 전방에 위치한 전방 골간 혈관의 손상에 의한 것이라고 보고하였다. 출혈 경향이 있는 환자에서는 경 도 또는 중등도의 전위를 동반한 골절 또는 골절을 동반하지 않은 경미한 좌상에 의해서도 구획증후군이 발생할 수 있다.

Heparin, streptokinase, tissue plasminogen activator와 같은 항응고제나 혈전 용해제와 관련되어 발생하는 구획증후 군에 대한 많은 보고가 있다^2-4. 반면에 aspirin, ticlopidine,

clopidogrel과 같은 항혈소판제제를 복용하는 환자에서 비교 적 경미한 외상 후에 발생한 구획증후군 또는 생명을 위협하 는 출혈에 대한 보고는 드물다^5-8.

저자들은 장기간 ticlopidine과 aspirin을 복용하고 있는 뇌 졸중에 의한 강직성 마비가 있던 환자에서 주두 골절 후 발생 한 구획증후군에 대해 보고하고자 한다.

증례

59세 남자 환자가 내원 직전 좌측으로 넘어진 후 발생한 좌 측 상지의 통증과 부종을 주소로 본원 응급실을 내원하였다.

20년전 발생한 3차례의 뇌졸중에 의해 사지 불완전 마비가 있

Ticlopidine과 Aspirin을 복용하고 있는 뇌졸중 환자에서 척골 주두 골절 후 발생한 전완 구획증후군

Compartment Syndrome Following an Olecranon Fracture in a Stroke Patient Taking Ticlopidine and Aspirin

이상림∙오수찬∙배서영

인제대학교 의과대학 상계백병원 정형외과학교실

접수일2011년 8월 7일 수정일2011년 11월 13일 게재확정일2011년 12월 2일 교신저자배서영

서울특별시 노원구 상계동 동일로 1342 인제대학교 의과대학 상계백병원 정형외과학교실

TEL02-950-1399 FAX02-950-1398 [email protected]

저자들은 ticlopidine과 aspirin을 복용하고 있는 뇌졸중에 환자에서 주두 골절 후 발 생한 구획증후군에 대해 보고하고자 한다. 환자가 복용하던 약물의 항혈전 및 항응집 작용으로 인해 출혈 경향이 증가할 수 있으며, 장기간의 강직성 마비로 인한 것으로 생각되는 두껍고 딱딱한 전완의 심부근막으로 인해 골절 후 출혈에 의한 구획내 압력 증가를 최소화하는데 어려움이 있었을 것으로 추정된다. Ticlopidine과 aspirin을 복 용하는 만성 강직성 마비를 가진 뇌졸중 환자에서는 저 에너지 손상이라도 구획증후 군의 발생을 주의 깊게 관찰해야 할 것이다.

색인단어:척골 주두 골절, 구획증후군, 뇌졸중, Ticlopidine, Aspirin

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었고 좌측 상지는 경직되어 있었으며, 수상 전 마지막 신경과 외래 추시에서 좌측 상지의 근력은 3으로 측정 되었다. 환자는 13년 동안 ticlopidine (250 mg, 1 T qd)과 aspirin (250 mg, 1 T qd)을 복용하고 있었으며, 응급실 내원 이후에는 복용을 중지하였다. 혈액 검사에서 백혈구는 9,940/μL, 적혈구 용적 률는 43.4%, 프로트롬빈 시간(prothrombin time) INR 1.00, 활성 부분 프로트롬빈 시간(activated partial prothrombin time) 23.7초(정상: 20-38초)로 정상 소견을 보였다. 응급실 에서 촬영한 방사선 사진에서 좌측 척골 주두의 Mayo IIB형 분쇄 골절이 관찰되었다(Fig. 1). 솜붕대 및 압박 붕대를 이용 한 압박 드레싱 및 장 상지 부목을 시행하였으나 시간이 경과 할수록 환자는 좌측 상지의 동통을 점점 심하게 호소하였다.

압박 붕대를 제거하고 관찰한 결과 내원 직후보다 주관절 및 전완의 부종이 심하고 팽팽하였으며, 수지를 수동적으로 신전 하였을 때 전완부의 심한 동통을 호소하였다. 수근 관절부에서 요골 동맥과 척골 동맥의 맥박은 촉지되었으며, 혈압계와 주사 기를 이용한 Whitesides 방법으로 측정한 좌측 전완부 구획의 조직압은 40 mm Hg로 증가되어 있었다.

수상 4시간 후에 응급으로 근막 절개술(fasciotomy)을 시행 하였다. 전완 수장측 근위부에서 수근관에 이르는 절개를 가 하였고, 수술 소견에서 전완의 근막이 매우 딱딱하게 두꺼워 져 있었다(Fig. 2). 근막을 절개하자 내부의 근육이 밖으로 벌 어지며 밀려 나왔으며 심수지 굴근 건막(tendon sheath)을 따 라 혈종이 수근관까지 퍼져 있었다(Fig. 3). 제5 심수지 굴근 의 근육 일부가 허혈 소견 및 괴사된 소견이 관찰되어 변연 절 제술을 시행하였다. 척골 주두는 관혈적 정복술 및 Tension Band Pin System (Acumed, Hillsboro, OR, USA)을 이용한 인장대 강선 내고정술을 시행하였다(Fig. 4). 근막 절개 개방 창에 대해서는 하루에 2회 창상 소독을 시행하였으며 수상 후 2주에 부분 층 피부이식에 의해 전완부 피부 결손을 피복하였 다. 피부이식 수술 15일 후부터 ticlopidine과 aspirin을 다시 복용하였다. 수술 7주 후 주두의 압통이 소실되었고, 방사선 사진에서 골절선이 흐리게 관찰되어 골유합 소견으로 판단되 었다. 수술 13개월 후 경과 관찰에서 환자의 수지 운동 범위는 주두 골절 이전의 운동 범위로 회복되었으나, 팔꿈치 운동 범 위는 굴곡 구축 40�에 후속 굴곡 110�로 제한이 관찰되었다.

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J Korean Soc Surg Hand Vol. 16, No. 4, September 2011

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FFFFiiiigggg.... 2222.... The intraoperative photograph shows thick and tight deep fascia of the forearm.

FFFFiiiigggg.... 1111.... The preoperative radiograph shows the fracture of the left olecranon.

FFFFiiiigggg.... 3333.... The photograph shows large amount of hematoma along the sheaths of deep flexor muscles and tendons.

FFFFiiiigggg.... 4444.... Radiograph of six months after injury shows progres-

sion of the union of the olecranon.

고찰

Aspirin은 arachidonic acid 경로를 통한 혈소판 응집을 억 제함으로써 작용하며 ticlopidine은 adenosine diphosphate 경로를 억제함으로써 혈전 형성 및 혈소판 응집을 억제한다.

Ticlopidine은 aspirin의 콜라겐 유도 혈소판 응집(collagen- induced platelet aggregation) 억제 작용에 상승 효과(syn- ergistic effect)를 나타내며, aspirin은 ticlopidine의 항혈전 작용을 강화하는 기능을 한다⁹. 따라서 ticlopidine과 aspirin 의 병합요법은 출혈 시간 연장에 보강 효과를 나타낸다.

Hagiwara 등⁶은 ticlopidine과 aspirin을 복용하는 환자에서 하복부에 경미한 외상에 의해 발생한 다량의 피하 출혈에 대 해 보고하였으며, Quinn과 Dillard⁷은 ticlopidine과 aspirin 을 복용하는 환자에서 늑골 골절 후 발생한 지연된 혈흉에 대 해 보고하였다. 본 증례의 환자에서도 과거 반복적인 뇌졸중 후 수년 동안 aspirin과 ticlopidine을 복용하고 있었으며, 두 약제의 상승 작용에 의해 출혈 경향이 더 증가되어 주두 골절 후 과량의 출혈이 발생하였을 것이라 추정할 수 있다.

본 증례의 경우, 수상 직후부터 피부이식 후 발사를 시행할 때까지 aspirin과 ticlopidine을 중지하였다. 피부이식 전까지 는 근막이 노출된 상태라 하루 2회의 상처의 소독 중에 실혈량 이 많을까 우려되었고 피부이식 수술 후에도 혈종으로 인해 이식된 피부의 생착에 방해가 될 것으로 염려되어 약 복용을 재개하지 않았다. 환자는 20년전 마지막 발생한 이후부터 수 상 때까지 새로운 뇌졸중이 발생한 적이 없어 신경학적으로는 안정된 상태였고 약 복용 중지 기간 및 그 이후에도 5년 동안 뇌졸중의 재발은 없었지만, 약의 중지 기간 동안 뇌졸중의 재 발의 가능성에 대한 위험성이 있었으며 면밀한 관찰이 필요하 였다.

뇌졸중 환자에서는 사지 이상 감각 및 감각 저하로 인해 구 획증후군을 조기에 진단하는 것이 어렵다. 뇌졸중 환자나 뇌 성 마비 등의 마비 환자에서 구획증후군이 더 잘 발생하였다 는 보고는 문헌 고찰에서 발견할 수 없었다. 그러나 수술 후 근막을 지나치게 압박된 상태로 봉합하거나, 화상 반흔 등으 로 피부나 근막이 매우 경직되어 있는 경우에는 구획증후군이 잘 발생하는 것이 알려져 있다¹⁰.

본 증례에서 수술 중 정상에 비해 더 비후된 전완 굴곡근 근 막을 관찰할 수 있었고, 이러한 경직된 근막이 전완으로 퍼진 출혈에 대해 팽창할 여유가 없어 구획증후군이 정상 근막보다 더 잘 발생할 수 있다고 생각된다. 환자의 근막의 비후의 원인 은 장기간의 강직성 마비로 인한 근육의 활주 거리의 감소에 의한 근막의 유착 때문이라고 저자들은 추정하였지만, 이에

대한 문헌은 발견하지 못하였다.

주두 골절은 구획증후군이 흔하게 발생하지는 않지만 본 증 례에서는 분쇄가 동반되어 고 에너지 손상에 골절로 생각할 수도 있다. 그러나 환자의 수상 경로와 장기간의 마비에 의한 불용성 골다공증을 고려할 때는 저 에너지 손상의 직접 충격 에 의한 분쇄 골절로 생각된다. 비록 저 에너지 손상의 주두 골절이었지만 출혈 경향을 증가시키는 약물 요법에 의한 과량 의 출혈 및 뇌졸중에 의한 전완 근막의 비후가 구획증후군 발 생에 중요한 요소로 작용하였다고 추정된다. 그러므로 뇌졸중 으로 마비가 있는 환자에서 ticlopidine이나 aspirin의 약을 복용하는 경우에는 저 에너지 손상이라도 구획증후군의 발생 가능성을 고려하고 정밀한 관찰이 요구된다.

참고문헌

1. Ghobrial TF, Eglseder WA Jr, Bleckner SA. Proximal ulna shaft fractures and associated compartment syn- dromes. Am J Orthop (Belle Mead NJ). 2001;30:703-7.

2. Newman MI, Kent KC, Clair DG, Nolan WB. Management strategy for compartment syndrome of the upper extremity arising during anticoagulation or throm- bolytic therapy: an increasingly common surgical dilemma. Ann Plast Surg. 2003;51:308-13.

3. Alford JW, Palumbo MA, Barnum MJ. Compartment syndrome of the arm: a complication of noninvasive blood pressure monitoring during thrombolytic thera- py for myocardial infarction. J Clin Monit Comput.

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Orthopedics. 2004;27:229-30.

5. Beall S, Garner J, Oxley D. Anterolateral compartment syndrome related to drug-induced bleeding. A case report. Am J Sports Med. 1983;11:454-5.

6. Hagiwara A, Matsuda T, Shimazaki S. Life-threatening subcutaneous hemorrhage following minor blunt trau- ma in an elderly patient taking ticlopidine and aspirin:

a case report. Emerg Radiol. 2005;12:47-9.

7. Quinn MW, Dillard TA. Delayed traumatic hemothorax on ticlopidine and aspirin for coronary stent. Chest.

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8. Byrne AM, Kearns SR, Kelly EP. Posterior compartment syndrome associated with clopidogrel therapy follow- ing trivial trauma. Emerg Med J. 2006;23:697-8.

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Sanglim Lee, et al. Compartment Syndrome Following an Olecranon Fracture in a Stroke Patient Taking Ticlopidine and Aspirin

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9. Herbert JM, Bernat A, Samama M, Maffrand JP. The antiaggregating and antithrombotic activity of ticlopi- dine is potentiated by aspirin in the rat. Thromb Haemost. 1996;76:94-8.

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J Korean Soc Surg Hand Vol. 16, No. 4, September 2011

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Compartment Syndrome Following an

Olecranon Fracture in a Stroke Patient Taking Ticlopidine and Aspirin

Sanglim Lee, MD, Su Chan Oh, MD, Su Young Bae, MD

Department of Orthopedic Surgery, Sanggye Paik Hospital, Inje University College of Medicine, Seoul, Korea

We report a case of compartment syndrome following an olecranon fracture in the stroke patient with quadriparesis taking ticlopidine and aspirin. Antithrombic and antiaggregating ability of the medications could increase the bleed- ing tendency. Intraoperatively, the deep fascia of the forearm was found to be thick and tight due to long-standing spasticity, which made it difficult to minimize increased intra-compartmental pressure due to the hemorrhage from the fracture site. The chronically spastic limb of the stroke patients taking ticlopidine and aspirin should be observed carefully for the occurrence of compartment syndrome even after a low energy injury.

Keywords:Olecranon fracture, Compartment syndrome, Stroke, Tticlopidine, Aspirin

Received:August 7, 2011Revised:November 13, 2011 Accepted:December 2, 2011

Correspondence to:Su Young Bae, MD

Department of Orthopedic Surgery, Sanggye Paik Hospital, Inje University College of Medicine, Dongil-ro 1342, Sanggye-dong, Nowon-gu, Seoul 139-707, Korea

TEL:+82-2-950-1399 FAX:+82-2-950-1398 E-mail: [email protected]