Effect of Short-Term Dynamic Psychotherapy on Brain Function of a Patient with Major Depressive Disorder: A Case Report

Effect of Short-Term Dynamic Psychotherapy on Brain Function of a Patient with Major Depressive Disorder:

A Case Report

Jeong-Il Ku

, Eun-Ho Kang

, Tak-Yoo Hong

and Bum-Hee Yu

1Ku Jeong-il Ma-eum Clinic, Seoul, Korea

2Department of Psychiatry, Samsung Medical Center, Sungkyunkwan University School of Medicine, Seoul, Korea

3Dr. Hong’s Psychiatric Clinic, Seoul, Korea

주요우울장애 환자에서 단기역동정신치료가 뇌기능에 미치는 영향에 대한 증례보고

구정일¹·강은호²·홍택유³·유범희²

구정일 마음클리닉,¹ 성균관대학교 의과대학 삼성서울병원 정신건강의학교실,² 홍정신건강의학과 의원³

Objectives: This study aimed at examining changes in brain functions in a patient with major depressive disorder (MDD) before and after short-term psychodynamic psychotherapy. Methods: We recruited a patient with MDD, on whom a well-trained psy- chotherapist conducted 26 sessions of short-term dynamic psychotherapy. We assessed the patient’s psychological states before and after psychotherapy, using the Korean Version of the Hamilton Depression Rating Scale (K-HDRS), and also measured the patient’s brain functions with fludeoxyglucose positron emission tomography (18F-FDG PET). Results: The patient’s score on the K-HDRS decreased from 17 to 11 after the treatment. The treatment resulted in a decreased 18F-FDG uptake in the right pre- central gyrus, right inferior parietal lobule, medial dorsal nucleus of the right thalamus, right middle occipital gyrus, right lingual gyrus, and left cuneus. The treatment increased the 18F-FDG uptake in the right precuneus, left superior occipital gyrus, left mid- dle temporal gyrus, left parahippocampal gyrus, and left insula. Conclusion: The results revealed that short-term dynamic psy- chotherapy led to clinical improvement and changes in the patient’s brain functions. We suggest that a well-designed comparison study may be necessary to explore key brain areas of patients with MDD that could be affected by short-term dynamic psycho-

therapy. Psychoanalysis 2013;24:50-57

KEY WORDS: Short-term dynamic psychotherapy · Major depressive disorder · Positron emission tomography.

Received: March 13, 2013 Revised: April 15, 2013 Accepted: April 16, 2013 Address for correspondence: Bum-Hee Yu, MD, PhD

Department of Psychiatry, Samsung Medical Center, Sungkyunkwan University School of Medicine, 50 Irwon-dong, Gangnam-gu, Seoul 135-710, Korea Tel: +82-2-3410-3583, Fax: +82-2-3410-6957, E-mail: [email protected]

서

우울증은 개인의 감정, 생각, 신체 상태, 그리고 행동 등에 변화를 일으키며, 대인관계 및 사회적, 직업적 영역에서 장해 를 가져온다. 우울증에 효과적인 치료방법으로는 약물치료 와 인지행동치료, 그리고 정신치료가 가장 일반적으로 시행 되고 있다(Kim 2004). 많은 우울증 환자들이 항우울제 약물 치료에 좋은 반응을 보이지만, 전체 환자의 50~60%에서 첫 항우울제 시도에 적절한 반응을 보이지 않았다는 보고도 있 다(Fava 2003). 하지만 치료저항성 우울증 환자에게 단기역 동정신치료를 집중적으로 시행했을 때 치료효과 크기(effect

sizes)가 0.87부터 3.3까지로 높았고 치료 비용의 절감 효과가 있었다는 보고가 있었다(Abbass 2006). 또한 Leichsenring 등(2004)이 최근에 시행한 단기역동정신치료의 효과에 대한 메타분석 연구에서 치료 전후 효과 크기(effect sizes)가 치료 목표 측면에서는 1.39, 일반적인 정신과적 증상 측면에서는 0.99, 사회적 기능 측면에서는 0.80로서, 외래진료 대조군(wa- iting-list control)이나 보통의 다른 치료들에 비해 치료 효과 가 유의하게 컸다고 보고하였다.

최근에 비약적으로 발전한 기능적 신경영상(functional ne- uroimaging)을 통해 정신과 영역에서 치료에 따른 뇌 활동성 의 변화를 관찰함으로써 병인을 찾거나 치료의 반응성을 예

측하려는 많은 연구들이 진행되고 있다. 최근 들어 우울증에 대한 뇌기능영상 연구들이 활발하게 진행되었지만(Saxena 등 2002; Kennedy 등 2001; Brody 등 2001), 역동정신치료 를 사용한 환자에서 뇌 활동성의 변화에 대한 연구는 전무한 상황이다. 이에 본 연구자들은 주요우울장애 환자를 대상으 로 단기역동정신치료를 실시한 후 뇌 활동성의 변화를 살펴 보고자 하였다. 치료 전후의 뇌 활동성의 변화를 측정하고자 [18] fluorodeoxy glucose positron emission tomography ([18F]FDG-PET) 검사를 시행하였고, 우울 증상의 변화를 측정하고자 한국판 해밀튼-우울평가척도를 시행하였다.

본 연구에서 사용한 치료법은 Davanloo(1978)가 제안한 단기역동정신치료를 근거로 하였다. 여기서 치료자의 주요 역할은 환자의 핵심 문제를 가능한 빨리 이해하여 이것을 환 자에게 이해시키는 것이다. 다시 말하면, 환자가 느끼는 갈 등의 근원을 드러내서 의식, 전의식, 무의식적 파생물을 직면 하고 명료화하고 노출시키는 기법을 주로 사용한다(Davan- loo 1978). 본 연구에서도 환자가 너무 놀랍거나 고통스럽기 때문에 피해왔던 내면의 감정을 단기간 내에 경험하도록 하 면서, 환자의 증상, 행동 양상 그리고 정서 등을 결정하는 무 의식적 힘과 치료자를 향한 전이감정을 다룸으로서 정신내 적 갈등과 신경증적 증상을 해결하는 정신치료를 주 2회씩, 총 26회에 걸쳐 시행하였다.

연구방법및단기역동정신치료과정

대상 환자 선정

본 연구는 서울에 위치한 일개 병원의 정신건강의학과 외 래에서 광고를 통해 모집한 환자를 대상으로 진행하였다. 연 구에 참여할 대상자의 기준은 심각한 자살사고나 자살시도 경험이 없고, 증상의 심각도가 경도에서 중등도인[Korean version of the Hamilton Depression Rating Scale(K-HDRS) 점수로 17점 이상 28점 이하] 20~60세 사이의 주요우울증 환 자로 한정하였다. 또한 현재 치료약물을 복용 중이거나 뇌손 상이나 심각한 의학적 질병의 존재, 뇌신경계에 영향을 미칠 수 있는 약물의 복용, 조현병이나 불안장애, 성격장애, 알코 올 중독 등과 같은 주요 정신과적 질환이 공존하는 경우는 대 상에서 배제하였다.

진단은 Mini International Neuropsychiatric Interview (Sheehan 등 1998)를 이용하였으며, 정신과적 면담을 통해 단기역동정신치료의 기준에 적합하다고 판정된 사람을 대상 으로 하였다. 이를 위해 주요 정신과적 증상들, 개인 발달사, 정신내적 갈등, 이드와 자아의 강도, 성격구조, 환경 적응과 상호작용, 정신치료의 핵심 문제를 파악할 수 있는 능력과

치료 동기 등에 대해 파악하였다. 본 연구는 삼성서울병원 임상시험위원회의 승인을 받았으며, 연구대상자로부터 연구 에 대한 자세한 설명 후 문서화된 동의서를 받았다.

평가도구

치료 시작 일주일 전에 환자는 ‘한국판 해밀턴 우울증 평 가척도 검사와 [18F]FDG-PET 검사를 받았으며, 26회에 걸 친 단기역동정신치료를 완료한 후 다시 한번 동일한 검사들 을 받았다.

한국판 해밀턴 우울증 평가척도(Korean Version of the Hamilton Depression Rating Scale, K-HDRS) (Hamilton 1960)

해밀턴 우울증 평가척도는 우울장애의 심각도 평가와 치 료 효과 연구 등에 널리 사용되고 있는 관찰자 평가 척도이 다(Williams 1988). 총 17문항으로 되어 있으며, 국내에서는 Yi 등(2005)에 의하여 표준화되었다. 총점의 범위는 0~52점 으로 점수가 높을수록 우울증이 심각하다는 것을 의미한다.

[18F]FDG-PET 검사 및 자료 분석

PET 검사를 시행할 때는 알코올, 카페인, 그리고 흡연이 24시간 전부터, 음식 섭취는 6시간 전부터 금지하였다. PET 검사는 오전 11시 30분부터 약 1시간 동안 이루어졌으며, 검 사 중 호흡수를 측정하여 과호흡 여부를 확인하였다. PET 검사 동안 연구대상자는 깨어 있으면서 눈을 감고 귀를 막지 않은 상태를 유지하였다.

정맥 내 주사로 4.8 MBq/kg FDG를 주입한 후 30분이 경 과한 후부터 GE advance PET 스캐너(GE Medical System, Milwaukee, WI, USA)를 이용하여 15분 동안 3D 모드로 PET 영상을 얻었다. PET 영상은 Hanning filter(cut-off fre- quency=4.5 mm)를 이용하여 재구성하며, 128×128 크기의 영상 매트릭스(pixel size=1.95×1.95 mm with slice thick- ness of 4.25 mm)로 표시되도록 하였다.

치료 전후의 영상자료는 background activity, oculomotor muscle 등의 extra-brain signal을 제거한 후 보다 정확한 count normalization을 한 후 subtraction을 하였다.

Realigning, coregistering, normalization, smoothing된 치 료 전후 영상에서 MRICRO software의 brain extraction tool (http://www.fmrib.ox.ac.uk/fsl)을 이용하여 분석을 시행하 였다. 치료 전후 영상에서 추출된 값들을 pixel value의 평균 값으로 나누어 global normalization하였고 이 값들을 이용 하여 subtraction image(=posttreatment image - pretreat- ment image)를 얻었다(Cı′zek 등 2004). Pixel value의 범위

는 -0.15~0.26이었고, 역치(threshold)는 0.1이었다. 최소 voxel size는 30이었다.

단기역동정신치료의 과정

단기역동정신치료는 1주일에 2회씩, 각 치료시간마다 45 분씩, 총 26회를 실시하였다. 본 연구의 공동연구자 중 한 명 인 숙련된 정신치료자가 치료를 시행하였으며, 이 연구자는 심리검사 및 PET 검사를 이용한 평가에는 관여하지 않았다.

또한 치료에 직접 관여하지 않은 정신분석가가 정신치료자 에 대한 지도감독을 맡아 시행하였다. 치료 기간 동안 환자 에게 정신과적 약물치료는 시행하지 않았으며, 치료에 대한 최소한의 동기를 유지하기 위해 환자로 하여금 소액이지만 소정의 정신치료비를 지불하게 하였다.

P씨는 30대 후반의 남자 환자로, 본 연구에 대한 광고를 보고 내원하였다. P씨는 참기 어려운 분노, 우울, 기분 저하, 자신감 저하, 부부 간의 갈등, 기억력 저하, 현기증을 호소하 였다. 이러한 증상은 1년 전 회사를 그만두면서 처음 발생하 였고 그후 점차 악화되었다. P씨는 약물치료를 받은 적은 없 고 정신건강의학과에 방문한 것도 이번이 처음이었다. 큰 키 에 보통 체격의 P씨는 깔끔한 모습이었으며 자발적으로 이 야기를 해나갔다. 아내와의 사이에 아이 둘이 있으며, 직장 상사와의 갈등으로 1년 전 회사를 그만두고 아는 사람의 일 을 간간히 봐주는 정도의 경제 활동을 하고 있었다.

치료 첫 시간에는 현재의 병력, 아내와의 갈등, 성장배경 을 중심으로 이야기를 해나갔다. P씨의 어려움과 문제들은 만성적이고 광범위한 느낌이었고 다음 시간에 치료 목표를 정하기로 하였다. 두 번째 회기에서 P씨는 이 치료를 통해서 자신이 어떤 사람이고 뭘 원하는지 알고 싶다고 하였다. 치 료 초반에는 P씨와 부인과의 문제에 대해 집중적으로 이야 기하였다. P씨는 이야기는 잘 했지만 그 내용이 모호한 느낌 이었는데, 이는 이야기의 내용이 구체적이지 않았고 P씨 자 신의 감정이 잘 정리되지 않았기 때문이라는 것을 알게 되었 다. 치료자는 조금 더 적극적으로 P씨가 겪는 대인관계들과 그 속에서의 감정에 대해 보다 구체적으로 탐색해 나갔다.

그러면서 P씨는 점차 아내에 대한 분노, 과도한 책임감, 비 난 받는 것에 대한 두려움, 무력감 등을 인식하고 표현할 수 있게 되었다. 또한 이런 감정들은 P씨가 어린 시절에 부모님 과의 관계에서 겪었던 감정들과 동일한 감정들이며, 아버지 와 어머니의 관계가 P씨의 부부관계에 반복되고 있음을 알 게 되었다. 이에 따라 불안증상과 신체증상에 대한 염려는 많이 줄었지만, 의식상에서 느끼는 분노감, 우울감은 오히려 더 커졌다. 치료 13회기에 P씨는 어린 시절의 자신이 불쌍했 다는 얘기를 하였고, 14회기에는 아내도 안쓰럽다는 이야기

를 하였다. 불행했던 과거를 가진 아내도 안쓰럽고, 성인 두 사람이 결혼한 것이 아니라, 아이 두 사람이 결혼해서 서로 받기만 하려 해서 힘들었던 것 같다고 하였다. P씨는 이전보 다 더 의욕이 없다고 느꼈는데, 이것은 막연히 앞으로 잘 될 것이고 치료를 받으면 결정을 내리기 쉬워질 것이라 기대했 는데 기대한대로 되지 않아서 그런 것 같다고 하였다.

치료자는 P씨가 치료시간에 자신이 생각하는 자신의 모습 보다도, 아내가 표현하는 P씨의 모습을 많이 이야기하고 있 음을 직면시켰다. P씨는 ‘그동안 아내가 가치 판단의 중심이 었던 것 같고, 더 멀게는 어머니였고, 직장상사가 그 역할을 해주길 바랬던 것 같다. 한번도 칭찬을 들어본 적이 없고, 의 지하는 존재가 항상 필요했던 것 같다. 앞으로도 계속 그런 사람을 찾으러 다닐 것 같고, 그래서 두렵다.’고 하였다. 치료 자는 P씨가 자신의 현실 문제를 치료자가 대신 결정 내려주 길 바라고 있고, 그러지 않는 것에 대해 실망하고 있음을 인 식하고 있었다. 그래서 P씨에게 ‘의지하고 안내해 줄 사람을 찾고 아내를 선택하신 거 같다. 또한 저에게도 어떻게 결정 을 내리면 좋을지에 대하여 듣고 싶은 것 같다.’고 이야기 했 다. 그러자 P씨는 “네. 하지만, 이 치료를 시작하면서 이 치료 에서 어떤 조언이나 결정을 해주지 않으실 것이라고 들었어 요. 하지만 그래도 나 혼자 결정을 못 내리는데, 이것이 어려 서 칭찬을 받아본 적이 없는 것과 연관이 있는 것 같아요.”라 고 대답하였다. 어머니에 대한 애정욕구와 욕구의 좌절에 대 한 이야기를 할 수 있었다. 과거 P씨는 자신을 존중하고 인 정해주던 상사와는 잘 지냈으며 능력을 발휘하고 인정받았 지만, 이후 배려와 인정을 해주지 않는 다른 상사와는 갈등 이 심해지면서 결국 직장을 그만두게 되었다. 결국 P씨는 어 머니로부터 인정과 칭찬을 받고 싶었던 소망이 지금까지 여 러 대인관계에서 재현되고 있다는 사실을 깨닫게 되었다.

P씨는 아내와 아이들에 대하여 무거운 책임감을 느끼고 그 때문에 무력감을 종종 느껴왔다. 이러한 과도한 책임감은 주변의 평가에 민감하기 때문이며, 어렸을 때의 경험 즉, 할 머니의 폭력으로부터 가족을 지켜야 한다는 마음과 무력한 아버지처럼 되지 않아야 한다는 생각이 영향을 미쳤다는 것 을 알게 되었다. 또한 자신이 어렸을 때 부모님으로부터 받 지 못한 것을 아이들에게 주고자 하는 마음이 강한데, 너무 이상을 추구하다 보니 현실에서는 불가능한 부분이 많고 그 것 때문에 더 좌절하고 자신감이 없어진다는 것을 알게 되었 다. P씨는 이런 생각을 바꾸기가 쉽지 않았지만 보다 현실적 인 대안을 찾아나가기로 하였다.

또한 P씨는 상대방을 위하는 마음에서 상대가 결정을 내 려주기를 원하지만, 거기에는 자신이 비난받는 것을 피하려 는 마음도 있고 만약 기대가 만족되지 않으면 원망하는 마음

도 더욱 커진다는 사실을 인식할 수 있게 되었다. 치료자는 P씨의 현실 상황이 어렵지만 수동적이기보다는 능동적일 필 요가 있다고 얘기해 주었다. P씨는 처음에는 받아들이기 어 려워하는 것 같았지만, 치료자는 P씨의 회피하고 싶어하는 마음에 대해 적극적으로 탐색하고, 그 이유와 회피의 결과에 대하여 이야기를 나눴다. P씨는 자신이 비난을 받을까봐 염 려를 많이 하고 결과에 대한 불안이 커서 책임과 결정을 피 하고 있다고 말했다. 하지만 수동적인 태도 때문에 가족에게 무책임하다고 비난받고 있으며, 스스로도 자신을 부족하게 보고 자책하게 됨을 깨달았다. 일례로, 자신이 생활전선에 적극적으로 뛰어들지 못하는 이유에는 아이 둘을 돌봐야 한 다는 생각도 있지만, 대인간계의 갈등과 실패에 대한 두려 움, 그리고 먼 훗날 자신의 결정에 대한 비난이 두렵기 때문 임을 인식하였다. 하지만 이런 수동적이고 회피적인 태도가 결국 가정의 경제적인 상황과 자기 자신의 자존감에도 부정 적인 영향을 미치고 있음을 직면할 수 있게 되었다. P씨는 총 26회기에 걸쳐 단기역동정신치료를 모두 마쳤고 치료 후 의 심리검사와 PET 검사까지 모두 종료하였다. 단기역동정 신치료가 모두 종결된 후에도 한동안 일주일에 한번씩 면담 을 유지하였고, 이후에 P씨가 비교적 안정적인 직장을 구하 게 되면서 치료를 완전히 종료하게 되었다.

연구결과

단기역동정신치료의 결과

단기역동정신치료를 통해 P씨는 자신이 가지고 있었지만

차마 인식할 수 없었던 많은 감정과 욕구들을 느끼고 다룰 수 있게 되었다. 즉, 치료를 통해 P씨는 불안, 우울, 분노, 좌 절감 및 절망감, 의존욕구, 죄책감 등의 감정과 자신의 수동 공격적인 행동 패턴과 회피적인 태도를 직면하게 되었다. 또 한 어렸을 때 자신의 모습을 돌아보았고, 그에 대한 감정 반 응도 보일 수 있었다. 예를 들어, ‘자신 안에 등 돌리고 있는 초등학생 아이가 있다. 얼마나 힘들었을까 불쌍하다는 생각 도 들지만, 어린 자신이 못났다고 생각하고 있다.’는 이야기 도 하였다. 치료 중반까지는 P씨의 현실과 자신의 모습에 비 관적이고 걱정을 많이 했지만, 점차 현실을 받아들이고 해결 책을 찾아나갔다. 내면에 의존욕구가 있다는 사실을 인식했 지만, 보다 현실적인 책임감을 가져야 한다는 것을 인식하고 구체적인 목표를 찾기 시작했다. 아내에 대하여 분노감도 느 꼈지만, 아내가 겪는 고통에 대하여 어느 정도 공감도 할 수 있게 되었다.

[18F]FDG-PET 검사 소견의 변화 및 K-HDRS의 변화 단기역동정신치료 전후로 10% 이상 뇌대사 활동이 감소 한 부위는 Frontal lobe, precentral gyrus, Parietal lobe, in- ferior parietal lobule, Sub-lobar, Thalamus, Medial dorsal nucleus, Occipital lobe의 Rt. middle occipital gyrus, Occip- ital lobe의 Rt. Kingual gyrus, Occipital lobe의 Lt. cuneus, Occipital lobe의 lingual gyrus였다(Figure 1, Table 1). 그리 고 10% 이상 뇌대사 활동이 증가한 부위는 Rt. Parietal lobe 의 precuneus, Occipital lobe의 Lt. superior occipital gyrus, temporal lobe의 Lt. middle temporal gyrus, limbic lobe의

Table 1. Regions where [18] fluorodeoxy glucoseuptake was decreased (more than 10% compared to pretreatment) after short-term dynamic psychotherapy

Brain region Talairacsh coordinate

Brodman’s area Hemisphere

x y z

Frontal lobe, precentral gyrus 51 -2 38 6 Rt

49 -2 38

Parietal lobe, inferior parietal lobule 40 -67 48 7 Rt

Sub-lobar, thalamus, medial dorsal nucleus 12 -19 8 Rt

Occipital lobe, middle occipital gyrus 20 -97 8 18 Rt

Occipital lobe, kingual gyrus 20 -98 -2 18 Rt

Occipital lobe, cuneus -11 -97 -2 17 Lt

Occipital lobe, lingual gyrus 8 -83 2 17 Rt

Figure 1. Regions where [18] fluorodeoxy glucose uptake was decreased (more than 10% compared to pretreatment) after short-term dynamic psychotherapy.

Lt. parahippocampal gyrus, sub-lobar의 Lt. insula였다 (Figure 2, Table 2).

K-HDRS: 치료 전 17점, 치료 후 11점으로 나타났다. 각 항목의 변화에서는 우울한 기분, 죄책감, 일과 활동, 초조, 정 신적 불안 및 신체적 불안, 성적인 증상, 건강염려증 항목에 서 호전을 보였다.

고찰및결론

단기역동정신치료 후에 환자는 [18F]FDG-PET 검사상 다음과 같은 변화를 보였다.

Right vs. left hemisphere

본 연구 결과 뇌 활동성이 증가된 부분은 주로 좌반구에 위치하였고, 활동성이 감소된 부분은 주로 우반구에 위치하 였다. 이것은 우울증 당시 우측 대뇌반구가 과활성되어 있 고, 좌측 대뇌반구는 저활성되어 있던 상태라는 이전의 연구 결과와 일치하며(Hecht 2010), 단기역동정신치료 후 우울증 상이 호전되면서 보이는 변화로 생각할 수 있다. 이런 결과 는 우울증 환자에서 paroxetine 치료 후 뇌활동성의 변화를 본 이전 연구결과(Kenney 등 2007)와도 일치되는 소견이다.

우측 시상(thalamus)의 medial dorsal nucleus의 대사 감소

시상의 medial dorsal nucleus는 amygdala와 olfactory cor- tex로부터 들어오는 신호들을 필터링 해서 전전두엽과 변연 계로 신호를 보내는 역할을 한다. Brody 등(2001)은 paroxe- tine 약물치료 및 대인관계 정신치료로 양측의 higher norma- lized thalamic metabolism이 정상화되며, 특히 좌측의 thala-

mic metabolism이 정상화되는 것이 K-HDRS의 점수 변화 와 유의미한 상관관계가 있음을 보고하기도 하였다. 스트레 스 상황으로 인해 정보량의 과부하 상태에 있던 P씨의 경우 치료 후에 이 부위의 대사량이 감소한 것은 스트레스와 관련 된 인지적인 자극의 강도가 줄어들었기 때문으로 볼 수 있겠다.

좌측 두정피질(parietal cortex)의 쐐기앞소엽(precuneus)의 대사 증가

쐐기앞소엽(precuneus)의 기능은 매우 다양해서, 일화 기 억(episodic memory)과 관련이 있으며(Fletcher 등 1995), 시 공간 형상화 기능과도 연관되어 있고, 반추적 자기인식(re- flective self-awareness)과 같은 자의식 기능과도 관련이 있 다(Kjaer 등 2002; Lou 등 2004). 그 밖에도 집중과 일화 기 억의 검색, 작동기억(working memory)과 의식적인 지각 기 능에도 관여한다(Vogeley 등 2004). 또한 제3자의 관점을 생 각할 때나, 타인을 공감하고 용서할 때도 superior frontal gy- rus, orbitofrontal cortex와 함께 쐐기앞소엽이 활성화된다 (Farrow 등 2001).

P씨는 단기역동정신치료를 받으면서 과거의 일화를 기억 하고 기술하면서 자신을 돌아보는 반복적인 작업을 해왔고, 이로 인해 쐐기앞소엽의 활성도가 증가했을 가능성이 있다 고 생각된다. 또한 활성화된 쐐기앞소엽의 기능이 자신을 더 잘 이해하게 만들고 상대방을 공감할 수 있게끔 작동했을 수 있겠다.

좌측 insula 대사 증가

Insula는 내장기관이나 내부 감각(내장기관, 심장, 동통 등 의 감각)을 담당하는 것 이외에, 신체의 움직임, 자기인식, 발 성이나 음악, 정서 자각, 위험이나 불확실성의 예측, 움직임

Figure 2. Regions where [18] fluorodeoxy glucose uptake was increased (more than 10% compared to pretreatment) after short-term dynamic psychotherapy.

Table 2. Regions where [18] fluorodeoxy glucose uptake was increased (more than 10% compared to pretreatment) after short-term dynamic psychotherapy

Brain region Talairacsh coordinate

Brodman’s area Hemisphere

x y z

Parietal lobe, precuneus 12 -84 40 19 Rt

Occipital lobe, superior occipital gyrus -38 -82 24 19 Lt

Temporal lobe, middle temporal gyrus -49 -61 3 37 Lt

Limbic lobe, parahippocampal gyrus -18 -55 -3 19 Lt

Sub-lobar, insula -37 -34 -24 13 Lt

의 시각과 청각적 시각, 시간 지각, 주의, 지각적 의사결정, 인 지적 통제나 수행 모니터링 등의 기능을 가지고 있다(Craig 2009). 또한 최근에는 공감 과정에도 관여한다는 보고가 있 었다(Singer 2006). 따라서, 치료가 진행되면서 P씨에게 이런 능력들이 호전되는 것과 insula의 대사 증가가 관련이 있을 수 있겠다.

한편 대인관계 정신치료 집단과 paroxetine 약물치료 집단 을 비교한 이전 연구에서 대인관계 정신치료 집단에서는 좌 측 insula의 대사가 증가하고, paroxetine 약물치료 집단에서 는 우측 insula의 대사가 증가하는 결과를 보였다(Brody 2001). 하지만 또 다른 연구에서는 paroxetine 약물치료 후 insula의 활성도가 오히려 감소하였다는 보고도 있다(Ken- nedy 등 2001). 본 연구에서도 대인관계 정신치료와 마찬가 지로 좌측 insula의 활성도가 증가하는 소견을 보였다. 이런 차이는 역동정신치료의 경우 환자로 하여금 자신의 행동이 나 내부 감각을 인식하게 하고 이것을 감정과 환상과 연결시 킴으로써 심리적 갈등을 이해하게 만드는 것과 관련될 수 있 겠다.

좌즉 변연계의 parahippocampal gyrus

Parahipocampus는 사실과 사건에 대한 의식적인 기억인 명시적 기억(declarative memory) 과정에서 핵심적인 역할을 한다고 알려져 있다(Blaizot 등 2004). 따라서 P씨가 단기역 동정신치료를 받으면서 사건들을 반복해서 기억해내고 이야 기하는 과정이 parahippocampal gyrus의 활성도 증가와 관 련이 있을 것으로 생각된다.

좌측의 중간 측두이랑(middle temporal gyrus)

최근 연구 결과를 보면 행동의 합리성을 평가할 때 후중간 측두이랑(posterior middle temporal gyrus)이 활성화되고, 중간 측두이랑 부분은 목적지향 행동이 제약될 때 예민하게 반응해서 목표 달성 과정이 침해될 때 활성도가 증가한다고 하였다(Jastorff 등 2011). 본 연구에서 P씨는 자기 행동의 의 미를 이해하고 현실을 보다 객관적으로 보려 했으며, 자신이 원하는 것을 구체적으로 알게 되면서 이것을 행동화하지 못 하는 환경적 제약에 대해 반복해서 이야기 했었는데, 이런 P 씨의 행동과 중간 측두이랑이 활성화되는 것이 서로 연관될 수 있겠다.

우측 하두정엽소(inferior parietal lobule)의 대사 감소 Hugdahl 등(2007) 은 반복성 우울장애 환자에서 감소되었 던 inferior frontal gyrus와 superior and inferior parietal lobule의 대사가 치료 후에 정상화되었음을 보고하였는데,

이는 본 연구 결과와는 상반되는 결과이다. 따라서 앞으로 보다 많은 환자를 대상으로 한 후속 연구를 통해 확인이 필 요하리라 생각된다.

변화를 보인 기타 뇌 부위들

전두엽의 precentral gyrus는 primary motor cortex로 다 른 운동 영역과 함께 움직임을 계획하고 실행하는 기능을 한 다. Cuneus는 후두엽의 부분으로, 기본적인 시각적 처리과정 에 관여하며, 주의집중, 작동기억(working memory)과 보상 에 대한 기대와 관련된다고 알려져 있다(Ventre-Dominey 등 2005). 또한 우측 후두엽의 lingual gyrus는 시각과 꿈을 꾸는 데에 중요한 역할을 담당한다(Bischof와 Bassetti 2004).

중간 후두엽은 2차 후두엽으로서 시각적 기능을 담당하며, 안구의 횡적-경련적 운동(horizontal saccadic eye move- ments) 및 시각적 과정에서 감정과 주의에 반응한다고 알려 져 있다(Lane 1999). 하지만 본 연구에서는 이 부위들의 활 성화와 우울증과의 관계에 대해 분명한 설명을 하기가 어려 웠다.

본 연구의 결과를 요약하자면 다음과 같다. 첫째, 우측 시 상의 medial dorsal nucleus의 활성도가 감소한 것은 우울증 이 호전되면서 생긴 변화로 생각된다. 이 결과는 Cognitive Behavior Therapy(CBT)에 치료 반응이 있었던 환자군에서 우측 thalamus의 대사가 감소했다는 이전의 연구결과(Ken- nedy 등 2007)와 일치한다. 또 다른 연구에서도 우울증 환자 에서 paroxetine 약물치료 및 대인관계 정신치료 이후에 high- er normalized thalamic metabolism이 정상화되었다는 보고 가 있었다(Brody 등 2001).

둘째, 좌측 쐐기앞소엽, 좌측 insula, 그리고 좌측 parahip- pocampal gyrus 기능이 활성화된 것은 일화를 기억하고 얘 기하는 정신치료의 특성과 연관된 것으로 생각된다. Parox- etine으로 치료한 이전의 두 연구에서는 insula의 활성도 변 화에 있어 상반된 결과를 보여줬다. 즉, Brody 등(2001)의 연 구에서는 insula의 활성도가 증가했지만, Kennedy 등(2001) 과 Goldapple 등(2004)의 연구에서는 오히려 감소하였다. 하 지만 Brody 등(2001)은 대인관계 정신치료를 시행한 후 좌 측의insula의 활성도가 증가하였다고 보고하였다. 본 연구에 서도 좌측의 insula의 활성도가 증가하였는데, 이렇게 좌측 insula의 대사가 증가한 것은 정신치료를 통해 타인을 공감 하는 능력이 향상되는 것과 상관이 있을 수 있다.

한편 Kennedy 등(2001)은 paroxetine 치료 후, 우측 해마 와 우측 parahippocampal regions의 활성도가 감소했다고 보고하였다. 하지만 Goldapple 등(2004)은 CBT를 시행한 후에 치료에 반응을 보인 환자들에서 해마의 당대사가 오히

려 증가했다고 보고하였는데, 본 연구결과에서도 좌측 para- hippocampus의 활성도가 증가하는 소견을 보였다. 이런 상 반된 연구결과는 연구방법의 차이나 상대적으로 적은 연구 대상자를 포함하는 뇌영상 연구의 한계 때문일 수도 있겠지 만, 정신치료와 약물치료가 우울증의 치료기전에 있어 서로 차이를 보이기 때문일 수도 있겠다.

마지막으로 좌측의 middle temporal gyrus의 대사가 증가 한 것은 환자가 원하는 것과 환경의 제약이 서로 충돌해서 생 긴 결과로 해석해 볼 수 있다(Jastorff 등 2011). 다시 말해서 정신치료가 환자에게 유발하는 정서적 변화 때문에 발생하 는 소견으로 생각된다.

본 연구는 주요우울증으로 진단된 1명의 환자에서 단기역 동정신치료 전후 우울증상과 [18F]FDG-PET 영상의 변화를 살펴봄으로써 우울증의 회복에 뇌의 어떤 영역들이 관여하 는지를 알아보고자 하였다. 비록 본 연구가 대상 환자가 한 명에 불과하여 유의한 통계분석이 불가능했고, 다른 치료와 의 비교나 위약 효과와의 비교가 불가능했다는 제한점이 있 었지만, 본 연구 결과는 향후 다수의 우울증 환자 집단을 대 상으로 단기역동정신치료의 효과와 관련되는 뇌 부위를 확 인하는 후속 연구의 기초자료로서 중요한 의의가 있다고 생 각한다. 예를 들어 우울증 환자 집단에서 단기역동정신치료 시행군과 약물치료군, 그리고 위약치료군을 설정, 비교함으 로써 단기역동정신치료의 우울증 치료효과를 생물학적으로 규명하는 후속 연구가 향후 필요할 것으로 생각한다.

Acknowledgments

본 연구는 2010년도 한국정신분석학회 연구비 보조에 의한 것임.

This paper was supported by the 2010 research fund of Korean Association of Psychoanalysis.

Conflicts of Interest

The authors have no financial conflicts of interest.

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