A Results of Surgical Treatment of Patients with Thyroid Nodules by Difference of First Visiting Department

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서 론

갑상선 결절은 임상의가 접하는 내분비질환 중 가장 흔 한 질환의 하나로 촉진으로 알 수 있는 결절은 4∼7%의 빈 도로 발견되고,(1) 부검 예나 초음파에서 발견되는 갑상선 결절을 포함하면 30∼50%에 이르는 것으로 알려져 있 다.(2) 아울러 갑상선 결절은 여성에서 더욱 호발하고 연령 이 증가할수록 발생빈도는 증가하는데, 그중에서 5∼10%

가 악성으로 보고되고 있다.(3)

갑상선 결절의 치료방법으로 과거에는 수술적 절제술이 주로 시행되었으나, 호르몬 억제 요법 및 기타 경화요법 등 이 시도됨으로써 수술적 절제술의 빈도가 감소하는 추세이 다. 이러한 치료방법을 결정하는 데 있어서 결절의 악성여 부를 판단하는 것이 가장 중요하다. 갑상선 결절이 발견되 었을 때 진단 및 악성여부의 판단은 혈청 내 갑상선자극호 르몬 농도와 환자의 병력, 신체검사 등의 임상소견과 동위 원소를 이용한 갑상선 주사, 갑상선 초음파, 전산화 단층촬 영 등이 이용되나 세침흡인 검사가 가장 확실한 방법으로 알려져 있다.(4) 이와 같은 진단방법으로 악성으로 판명이

A Results of Surgical Treatment of Patients with Thyroid Nodules by Difference of First Visiting Department

Young Gyoo Choi, M.D., Keum Seok Bae, M.D., Sung Chul Kim, M.D. and Seong Joon Kang, M.D.

Purpose: Although thyroid diseases have a high preva-

lence, controversy over their diagnosis and treatment continues owing to the difficulties in the differentiation between malignant and benign states in the thyroid nodule and in the decision of medical treatment, surgical intervention, and surgical method and extent.

Methods: We researched the clinical features, preva-

lence of malignant thyroid cancer and difference of prognosis between two groups of patients: group 1 was treated primarily with TSH suppression management or observation and then surgery, while group 2 underwent immediate surgery. In addition, we studied the proper management and diagnostic method for patients with thyroid nodule.

Results: The research comparison between group 1 (301

cases) and group 2 (920 cases) produced the following results. There was a relatively high prevalence of malignancy in group 1 managed improper TSH suppression as compared with group 2, postoperatively (38.9：18.7%).

AMES classification showed a high ratio of the high risk group in group 1 (papillary cancer, 47.6：28.4%; follicular cancer, 41.7：18.4%) and a prolonged treatment period in group 1 (64.6：20.8 days). In addition, group 1 required a more aggressive operation method (bilateral thyroidectomy, 49.2：37.2%).

Conclusion: These data confirm that the accurate and

early diagnosis of patients with thyroid nodule is essen- tial to decide the management method and the patient

prognosis, and emphasize the importance of the decision for proper treatment course. We therefore con- cluded that to decide the management course for patients with thyroid nodule, the selection of high risk group patients through routine examination and fine needle aspiration is very important. Furthermore, for patients with a very hard nodule, consideration should be given to enlarged nodule, past history of irradiation, status of attachment on the local tissue, and cervical lymph node enlargement. Finally, after the selection of the patient group, proper surgical management should be considered primarily. (J Korean Surg Soc 2003;65:493-499)

Key Words: Thyroid nodules, Surgical treatment

중심 단어: 갑상선 결절, 수술적 치료 ꠏ

Deparment of Surgery, Yonsei University Wonju College of Medicine, Wonju, Korea

갑상선 결절 환자에서 초기 내원하는 과에 따른 수술적 치료 결과 분석

연세대학교 원주의과대학 외과학교실 최영규․배금석․김성철․강성준

책임저자：배금석, 강원도 원주시 일산동 162번지

ꂕ 220-701, 연세대학교 원주의과대학 외과학교실 Tel: 033-741-1306, 0573, Fax: 033-741-1815 E-mail: [email protected]

접수일：2003년 1월 13일, 게재승인일：2003년 10월 29일 본 논문의 요지는 2001년 대한외과학회 추계학술대회에서 구연 발표되었음.

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ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ 되거나 의심되는 경우 대부분 수술적 절제술을 시행하나,

양성의 경우에 있어서는 치료 없이 관찰, 갑상선호르몬억 제요법, 혹은 수술적 절제술 등과 같은 다양한 치료가 시행 되고 있다.(5) 따라서, 환자가 초기에 어디로 내원 하느냐에 따라 동일 병원 내에서도 갑상선 결절의 수술적 절제술을 행하는 시기가 달라질 수 있으며, 이로 인한 임상양상이나 병리학적특성 및 수술절제범위 등의 차이를 보일 수 있다.

이에 저자들은 갑상선 결절 환자들 중에서 초기에 내원 하는 과에 따라 수술적 절제술이 이루어지는 시기의 차이 가 있는지, 수술을 시행했을 때 수술 절제범위와 예후판정 체계상의 차이가 있는지에 대해 알아보고자 본 연구를 진 행하였다.

방 법

1991년 1월부터 1998년 12월까지 갑상선 결절을 주소로 원주기독병원 외과학교실에서 갑상선 절제술을 시행 받은 환자 1,223명을 대상으로 하였다.

제1군은 갑상선 결절을 주소로 본원 내과를 방문하여 검 사를 시행 받고, 검사상 악성으로 진단되거나 의심되어 외 과로 전과되어 수술을 시행 받았거나, 검사상 양성으로 진

단되거나 양성 소견을 보여 즉각 수술을 시행하지 않고 갑 상선호르몬억제요법 등을 우선적으로 시행 받은 환자들 중 나중에 외과로 전과되어 수술을 시행 받은 환자들로 하였 다.

제2군은 갑상선 결절을 주소로 하여 본원 외과를 방문하 여 검사를 시행하고 즉각 수술적 치료를 시행 받은 환자로 하였다.

두 군에 대한 임상 및 병리학적 특성을 외래 및 입원기록 과 병리기록을 참고하여 후향적으로 조사하였다. 각각의 군에서 갑상선암으로 진단된 빈도 등을 비교하였으며, 예 후판정체계로서 DeGroot 점수체계(6)와 AMES (Age, Metas- tasis to distant sites, extent of primary tumor, and size ＞5 cm) 점수체계(7)에 의해 각 군을 비교하였고, 수술적 절제범위 및 수술 전 대기시간 등을 비교하였다. DeGroot 점수 체계 는 I군은 갑상선 종양이 갑상선 내에 국한된 경우, II군은 주변 임파선에 전이된 경우, III군은 갑상선 외의 침윤이 있 는 경우, IV군은 원격 전이가 있는 경우이다(Table 1).(6)

Table 1. DeGroot scoring system(6) in well differentiated thyroid cancer

ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ

Class Extent

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ I Thyroid cancer confined to the thyroid gland II Regional lymph nodes involved

III Thyroid cancer invading adjacent tissues IV Thyroid cancer with distant metastasis

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

Table 3. Age and sex distribution of group 1 and group 2 patients with thyroid nodule

ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ

Group 1 (n=303) Group 2 (n=920)

Age

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Total (%) (yrs old)

Male Female Total (%) Male Female Total (%)

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

Less than 9 - - - 1 - 1 (0.1) 1 (0.1)

10∼19 1 22 23 (7.6) 4 42 46 (5.0) 6 (5.6)

20∼29 10 53 63 (20.8) 13 137 150 (16.3) 213 (17.4)

30∼39 14 58 72 (23.8) 19 214 233 (25.3) 305 (24.9)

40∼49 6 58 64 (21.1) 28 198 226 (24.6) 290 (23.7)

50∼59 6 52 58 (19.1) 22 151 173 (18.5) 231 (18.9)

60∼69 2 18 20 (6.6) 12 68 80 (8.3) 100 (8.2)

Over 70 3 3 (1.0) 3 8 11 (1.0) 14 (1.1)

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Total 39 (12.9) 264 (87.1) 303 (100.0) 102 (11.1) 818 (88.9) 920 (100.0) 1,223 (100.0) ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

Table 2. AMES scoring system(7) in the well differentiated thyroid cancer

ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ Scoring system Low risk group High risk group ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Age

Male ＜40 years old ＞40 years old

Female ＜50 years old ＞50 years old

Metastasis No Yes

Extent

Papillary cancers Intrathyroidal Extrathyroidal Minimal capsule Major capsule Follicular cancer

invasion invasion

Size ＜5 cm ＞5 cm

(3)

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ AMES 점수 체계는 환자의 나이, 전이유무, 암의 침윤정도,

암의 크기 등에 의해 고위험군과 저위험군으로 나누어 각 각의 예후의 차이가 있음을 나타낸 것이다(Table 2).(7) 수술 전 대기시간은 처음 환자가 각 과로 내원한 후 수술적 치료 를 받기까지의 기간으로 정의하였다.

각 군 간의 자료비교는 student t-test 혹은 Chi-square test를 이용하였으며 P 값이 0.05 이하인 경우 통계학적으로 유의 하다고 판정하였다.

결 과

1) 갑상선 결절의 성별 및 연령별 발생빈도

1991년부터 1998년까지 갑상선 결절로 수술을 시행 받은 환자는 모두 1,223예로 평균 연령은 40.5세(9∼80세)이었다.

성별분포는 남자는 141예(11.5%), 여자는 1,082예(88.5%)였 으며, 남녀 비는 1：7.7로 여성의 경우에서 갑상선 결절의 비율이 높았다.

제1군은 모두 303예였으며, 이들의 평균 연령은 39.1세 (13∼73세)였고, 남자는 39예(12.9%), 여자는 264예(87.1%) 로 남녀 비는 1：6.8이었다. 제2군은 모두 920예로 평균연 령은 41.0세(9∼80세)였고, 남자는 102예(11.1%), 여자는 818예(88.9%)였으며, 남녀 비는 1：8.0이었다(Table 3). 제1 군과 제2군 간의 평균연령 및 남녀 비의 차이는 없었다.

2) 갑상선암의 빈도

갑상선 결절을 주소로 수술 받은 환자 중 수술 후 병리 검사상 최종진단이 양성으로 진단된 경우는 933예(76.3%) 였으며, 이들의 평균 연령은 40.3세(9∼80세)였고, 남성은 107예, 여성은 826예로 남녀의 성비는 1：7.7였다. 반면, 수 술 후 갑상선암으로 진단된 경우는 290예(23.7%)였으며, 이 들의 평균 연령은 43.6세(11∼79세)였고, 남자는 33예, 여자 는 257예로 남녀의 성비는 1：7.8였다. 갑상선암으로 진단 된 경우에서 양성으로 진단된 경우보다 평균연령이 약간 높은 경향을 보였으나 통계적인 의미는 없었다(P=0.081).

제1군(303명) 중 수술 후 갑상선암으로 진단된 환자는 모 두 118예(38.9%)였으며, 제2군(920명) 중 수술 후 갑상선암 으로 진단된 환자는 172예(18.7%)로 제1군에서 갑상선암으

로 진단되는 비율이 의미 있게 높았다(P=0.009).

갑상선암으로 진단된 290예 중 갑상선 유두암은 216예 (74.5%), 갑상선 여포암은 74예(25.5%)였다. 제1군에서는 갑 상선 유두암이 82예(69.5%), 갑상선 여포암이 36예(36.0%) 으며, 제2군에서는 갑상선 유두암이 134예(77.9%), 갑상선 여포암이 38예(22.1%)였다(Table 4).

3) 수술 전 대기시간

갑상선암으로 최종 진단된 290예를 처음 내원한 날부터 수술적 치료를 시행한 날까지 각 군별로 비교해 보았을 때, 제1군에서는 평균 64.6일(범위 14∼600일)이었으며, 20∼39 일의 경우가 가장 많았고, 다음으로 40∼49일순이었으며, 120일 이상인 경우도 모두 11예(9.1%)였다. 제2군에서는 평 균 20.8일(범위 12∼36일)이었으며, 20∼39일이 대부분이었 고 40일이 넘어가는 경우는 하나도 없었다(Table 5). 두 군 간의 수술 전 대기시간은 의미 있게 2군에서 짧았다 (P=0.002).

4) 갑상선 예후 점수 체계에 의한 각 군의 비교

DeGroot 등이 제안한 분화암종의 점수체계(6)에 따라 갑 상선 유두암 환자에 적용시켜 보았을 때 I군이 110예 (50.9%)로 가장 많았으며, III군 68예(31.5%), II군 30예

Table 4. Final pathologic findings of group 1 and group 2 patients with thyroid nodule

ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ Group 1 (n=303) Group 2 (n=920) Total (n=1,223)

Pathology P value

No. (%) No. (%) No. (%)

Benign 185 (61.1) 749 (81.3) 933 (76.3)

Malignancy 118 (38.9) 172 (18.7) 289 (23.7) 0.009

Papillary carcinoma 82 (69.5) 134 (74.4) 216 (74.5)

Follicular carcinoma 36 (30.5) 38 (22.1) 74 (25.6)

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Table 5. Interval between first hospital visiting and thyroidectomy

of group 1 and group 2 patients with thyroid cancer ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ

Group I Group II Total Interval

(n=118) (n=172) (n=290) P value (day)

No. (%) No. (%) No. (%)

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ ＜19 17 (14.4) 66 (38.4) 83 (28.6)

20∼39 36 (30.5) 106 (61.6) 142 (49.0) 40∼59 29 (24.6) - 29 (10.0)

60∼79 16 (13.6) - 16 (5.5) 0.002

80∼99 9 (7.6) - 9 (3.1)

100∼119 - - -

120∼139 4 (3.4) - 4 (1.4) ＞140 7 (5.9) - 7 (2.4)

(4)

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ (13.9%), IV군 8예(3.7%) 순이었다. 제1군의 경우는 I군과 III

군이 각각 34예(41.5%)로 가장 많았고, II군 9예(11.0%), IV 군 5예(6.1%) 순이었으며, 제2군의 경우는 I군이 76예 (56.7%)로 가장 많았고, III군 34(25.4%), II군 21예(15.7%), IV군 3예(2.2%) 순이었다(Table 6). 갑상선암이 갑상선 내에 국한된 경우(DeGroot I군)를 두 군 간 비교해 보았을 때 제1 군에서 제2군보다 비율이 의미 있게 낮았고(41.5%：

56.7%), 주변임파선 전이(II군), 갑상선 외 침윤(III군) 및 원

격 전이(IV군) 등 침윤성 비율이 제1군에서 2군에 비해 의 미 있게 높게 나타났다(58.5%：43.3%, P=0.025).

AMES 점수체계(7)에 따라 갑상선암을 저위험군과 고위 험군으로 분류한 경우, 갑상선 유두암에서 고위험군의 비 율은 제1군에서 47.6% (39예), 제2군에서 28.4% (38예)로 제 1군에서 의미 있게 높았으며(P=0.0004), 갑상선 여포암의 경우 고위험군의 비율은 제1군에서 41.7% (15예), 제2군에 서 18.4% (7예)로 제1군에서 의미 있게 높았다(P=0.029) (Table 7).

5) 수술방법과 절제 범위

수술절제 범위에 따라 분류하였을 때, 양측 갑상선 전절 제술 이상의 수술을 시행한 비율이 제1군에서는 79.7% (94 예)였고, 제2군에서는 68.0% (117예)로 제1군에서의 양측 갑상선 전절제술 이상의 비율이 의미 있게 높았다(P=0.003) (Table 8).

6) 수술 전 양성에서 수술 후 악성으로 진단된 경우

제1군의 갑상선암 118예 중 18예는 수술 전에 양성으로 진단하여 추적관찰 혹은 호르몬 억제요법 등을 시행했던 환자들로, 수술 후 이 중 8예가 갑상선 유두암, 10예가 갑상 선 여포암으로 최종 진단되었으며, 갑상선 유두암 8예 중 3예는 주변조직으로의 침윤과 림프절 전이도 있었다. 제2

Table 8. Operative management of group 1 and group 2 patients with thyroid cancer

ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ Group 1 (n=118) Group 2 (n=172) Total (n=290)

Operative method P value

No. (%) No. (%) No. (%)

Lobectomy 19 (16.1) 50 (29.1) 69 (23.9)

Bilateral subtotal thyroidectomy 5 (4.2) 5 (2.9) 10 (3.4)

Bilateral total thyroidectomy 58 (49.2) 64 (37.2) 121 (42.1) 0.003

Total thyroidectomy and central neck

17 (14.4) 10 ( 5.8) 27 (9.3)

node dissection

Total thyroidectomy and modified

19 (16.1) 43 (25.0) 62 (21.4)

radical neck node dissection

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Table 7. AMES classification of group 1 and group 2 patients with thyroid cancer

ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ Cancer type Risk group Group 1 No. (%) Group 2 No. (%) Total No. (%) P value ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

Papillary Low risk 43 (52.4) 96 (71.6) 139 (64.4)

High risk 39 (47.6) 38 (28.4) 77 (35.6) 0.0004

Total 82 (100.0) 134 (100.0) 216 (100.0)

Follicular Low risk 21 (58.3) 31 (81.6) 51 (70.3)

High risk 15 (41.7) 7 (18.4) 22 (29.7) 0.029

Total 36 (100.0) 38 (100.0) 74 (100.0)

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Table 6. DeGroot classification of group 1 and group 2 patients

with papillary cancer

ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ Group 1 Group 2 Total

DeGroot

(n=82) (n=134) (n=216) P value classification class

No. (%) No. (%) No. (%) ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Class I

34 (41.5) 76 (56.7) 110 (50.9) (intrathyroidal)

Class II

9 (11.0) 21 (15.7) 30 (13.9) 0.025 (LN metastasis)

Class III

34 (41.5) 34 (25.4) 68 (31.5) (extrathyroidal)

Class IV

5 ( 6.1) 3 ( 2.2) 8 ( 3.7) (distant metastasis)

(5)

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ 군의 갑상선암 171예 중 11예에서 수술 전에 양성으로 진단

하였으나 수술 후 이 중 10예가 갑상선 유두암, 1예가 갑상 선 여포암으로 최종 진단되었다.

고 찰

성인에서 갑상선 결절의 빈도는 약 4∼7%이고,(1) 부검 예나 초음파에서 발견되는 갑상선 결절을 포함하면 30∼

50%에 이르며,(2) 새로운 결절의 발병률은 매년 1.4%이고 임상적으로 촉지 가능한 결절의 발병률도 최소한 매년 0.1%에 달하는 것으로 알려져 있다.(8) 이와 같은 갑상선 결 절의 빈도는 연령에 따라 증가하고 단일 결절의 경우 여성 에서 남성보다 4배 정도 흔한 것으로 알려져 있다. 본 연구 결과 갑상선 결절의 평균 연령은 40.5세였으며, 남녀 비는 1：7.7로 여자에서 갑상선 결절의 비율이 높았다. 연령 분 포상 30대와 40대에서 호발하였으며 50대, 20대 순이었다.

이는 국내의 다른 보고와 비슷하였다.(9-11)

갑상선 결절의 암의 발생빈도는 23.7%였으며, 평균연령 은 43.6세였고, 남녀 비는 1：7.8였다. 갑상선 결절의 암의 발생빈도는 외국 문헌에 의하면 Mazzaferri 등(8)은 5∼10%, Messaris 등(12)은 12.7%, Haff 등(13)은 16.4%, Liechty 등 (14)은 17.9%로 다양하게 보고하고 있으며, 국내 문헌에서 는 16.0%에서 39.2%까지 보고하고 있어,(9,11,15-16) 국내에 서의 갑상선 결절에서의 암의 발생빈도가 높은 경향을 보 여주고 있다. 본 연구 결과도 외국에 비해 높은 갑상선 결절 의 암의 발생빈도를 보여주었다. 각 군 간의 비교 결과를 보면, 제1군에서 갑상선암으로 진단되는 비율이 높게 (38.9%) 나타났으며, 반대로 제2군에서 갑상선 결절의 암 발생 빈도가 제1군에 비해 낮게(18.7%) 나타났다. 하지만, 제1군에서 수술을 시행하지 않은 갑상선 결절을 모두 포함 시킬 경우 실제 갑상선암의 발생빈도는 조금 낮아질 것으 로 생각되며, 수술을 시행한 경우만을 고려할 때 두 군 간의 의미 있는 차이를 보여주었다.

갑상선 결절의 암에 대한 수술 전 대기시간의 비교에서 제2군에서 의미 있게 짧은 기간을 보여주었다. 제2군의 경 우는 환자들이 외과로 먼저 내원하여 수술적 치료를 우선 권유받은 경우로 대부분 한달 이내에 수술적 절제술을 시 행 받았다. 반면 제1군의 경우는 환자들이 내과로 먼저 내 원한 경우로, 초음파 및 세침 흡인 검사 상 악성이 의심되는 경우 외과로 전과되어 수술을 시행 받았고, 양성소견을 보 였던 경우에는 추적관찰 및 호르몬 요법 등을 시행 받았던 경우이다. 제1군의 환자들 중 제2군에 비해 수술 전 대기시 간이 지연된 경우는 모두 55.6%였으며 수술 시까지 120일 이상이 걸렸던 경우도 9.3% (11예)였다. 이처럼 제1군에서 의 수술 전 대기시간이 제2군에 비해 지연되는 것에는 몇 가지 이유가 있을 수 있다. 동일 병원 내에서의 초음파나 세침 흡인 세포검사 등 진단방법의 차이는 거의 없을 것으

로 생각되어지며, 협진 진료에 의한 전과과정상의 시간 지 연도 이유로 들 수 있겠지만, 양성소견을 보인 갑상선 결절 환자의 치료방법에 대한 견해 차이가 주된 이유일 것으로 생각된다.

갑상선 유두암의 DeGroot 점수체계를 시카고 대학에서 적용시켜 보았을 때 I군이 47%, II군이 34%, III군이 11%, IV군이 8%를 보였으며, 이들의 30년 생존율은 각각 99%, 96%, 86%, 30%로 보고하고 있다.(6,17) 본 연구에서는 갑상 선 유두암의 DeGroot 분류상 I군이 50.9% (110예), II군이 13.9% (30예), III군이 31.5% (68예), IV군이 3.7% (8예)로 나 타났으며, 외국과 비교할 때 고위험군(III군)의 분포가 상대 적으로 많았다. 또한, DeGroot 분류를 제1군과 제2군에서 각각 비교해 보았을 때 제1군에서 제2군에 비해 갑상선내 에 국한된 경우가 적었으며, 갑상선외 침윤 및 전이의 비율 이 높게 나타났다. 이는 갑상선 결절을 즉각 수술한 경우(제 2군)에서 그렇지 않은 경우(제1군)에 비해 상대적으로 갑상 선암이 갑상선내에 국한되어 있음을 보여주며, DeGroot 점 수체계(6)에 따른 예후 예측에 있어서도 제1군에 비해 제2 군에서 훨씬 좋을 것으로 생각된다.

Cady 등(7)과 Hay(18)는 갑상선 유두암의 AMES 분류상 저위험군이 88%, 고위험군이 12%이었으며, 각각의 20년 생 존율을 저위험군의 경우 98%, 고위험군의 경우 61%로 보 고하였다. 본 연구결과에서는 저위험군이 64.4%(139예), 고 위험군이 35.6%(77예)로 외국의 보고에 비해 고위험군의 비율이 높은 경향을 보여주었다. 특히, 제1군에서의 고위험 군이 47.6%(39예)로, 제2군에서의 고위험군(28.4%)보다 의 미 있게 높게 나타났다. 또한, Cadye 등(7)과 Hay(18)는 갑상 선 여포암의 AMES 분류상 저위험군이 82%, 고위험군이 18%로 보고하였다. 본 연구 결과에서는 저위험군이 70.3%

(52예), 고위험군이 29.7% (22예)로 외국의 보고에 비하여 고위험군의 비율이 높은 경향을 보여주었다. 두 군 간의 비 교에서는 제1군에서의 고위험군(41.7%)이 제2군(18.4%)에 비 해 의미 있게 높게 나타났다. 따라서 AMES 분류상에 따른 갑상선 유두암과 여포암의 예후 예측에 있어서도 제1군에 비해 제2군에서 예후가 훨씬 좋을 것으로 생각된다.

아직까지 갑상선 결절의 수술 방법과 범위에 대한 논란 이 계속되고 있지만, 양성 갑상선 결절의 경우 동측 전엽 절제술이 권장되고 있으며, 악성 갑상선 결절의 경우 전 절 제술과 경부 임파절 전이 시 경부 임파절 곽청술이 함께 시행되고 있다. 본 연구의 결과 갑상선암에서 양측 갑상선 전절제술이 42.1% (121예)로 가장 많았으며, 동측 엽 절제 술의 비율도 23.9% (69예)였고, 갑상선 절제술과 함께 경부 임파절 곽청술이 30.7% (89예)였다. 제1군과 제2군 간의 비 교에서 양측 갑상선 전절제술 이상의 수술을 시행하는 비 율이 제1군에서 의미 있게 높았고, 상대적으로 양측아전절 제술과 동측 엽 절제술의 비율이 제1군에서 의미 있게 낮았 다. 갑상선 결절의 수술방법과 범위는 제1군에서 좀 더 광

(6)

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ 범위하게 시행된 것을 나타낸다.

갑상선 양성 결절의 치료에 대해 Wright 등(19)은 갑상선 호르몬으로 억제시켜 보고 크기가 감소하지 않으면 수술을 시행해야 한다고 주장하였다. 그러나 Brocks(20)와 Hoffman 등(21)은 단일 결절은 악성률이 높고, 갑상선 호르몬 요법 으로 크기의 감소가 거의 나타나지 않으며, 이학적 소견상 애매했던 결절이 호르몬 투여 시 오히려 뚜렷해지고, 더욱 이 악성에서도 일시적인 크기의 감소로 인해 악성과 양성 의 감별에 혼동이 온다는 이유로 모든 단일 결절은 수술을 권장하고 있다. Liechty 등(22)도 모든 단일 결절은 악성의 발병률이 높은 데 비해 수술 후 합병증이 낮기 때문에 수술 로 치료하여야 한다고 주장하여 대부분의 경우 갑상선 양 성 결절의 경우에 있어서도 우선적으로 수술적 치료를 주 장하고 있다. 이상과 같은 이유로 갑상선 결절을 주소로 본 원 외과에 환자가 내원하는 경우 우선적으로 수술적 절제 술을 권유하게 되며, 대부분의 환자들에서 30일 이내에 수 술적 절제술을 시행하게 된다. 이와는 다르게 내과로 내원 하는 경우에는 검사상 악성이 의심되는 경우가 아니면 일 단 추적관찰이나 갑상선 호르몬 억제요법 등의 방법으로 치료를 하게 되는데, 추적관찰이나 갑상선 호르몬 억제요 법을 시행하는 도중 크기가 증가하거나 목소리가 변하는 등 악성이 의심되는 경우에 수술을 위해 외과로 전과되어 수술을 시행하게 된다. 또한, 양성갑상선 결절의 치료에 있 어서 갑상선 호르몬 억제요법으로 치료 시 결절의 크기가 감소하는 경우 치료에 효과가 있는 것으로 판단하여 수술 적 절제술의 시기가 지연되는데, DeGroot 등(6)은 갑상선 결 절로 수술 후 나중에 갑상선암으로 밝혀진 환자들 중 13∼

15%에서 갑상선 호르몬 투여 후 결절의 부피감소가 있었다 고 보고하여 갑상선 결정의 크기 변화로 양성과 악성을 판 단하는데 문제점을 제시하였다.

이상으로 볼 때 갑상선 결절의 치료에서 외과로 먼저 내 원하여 수술적 치료를 권유받고 수술을 즉각 시행한 경우 에서 수술 후 갑상선암의 빈도가 낮았으며, 수술 전 대기시 간을 줄일 수 있었고, 수술의 절제범위도 좀 더 축소할 수 있었다. DeGroot 점수체계와 AMES 점수체계에 의한 예후 예측시 즉각 수술을 시행한 경우에서 예후가 더 좋을 것으 로 예상할 수 있었다. 그러므로, 갑상선암의 빈도가 높은 갑 상선 결절의 치료는 수술 전 대기시간이 지연되지 않는 외 과에서 즉각 수술적 치료를 시행 받는 것이 바람직할 것으 로 생각되며, 즉각 수술적 치료를 시행하지 않고 추적관찰 이나 갑상선 호르몬 투여 등의 방법으로 치료 시 좀더 악성 에 대한 주의가 요구될 것으로 생각된다.

결 론

1991년 1월부터 1998년 12월까지 갑상선 결절을 주소로 내원하여 갑상선 절제술을 시행한 1,223명을 대상으로 초

기에 내원하는 과에 따라 수술 후 갑상선암의 빈도, 수술 전 대기시간, 갑상선암의 예후 점수체계에 의한 예후 예측, 수술방법과 절제범위 등을 비교하여 다음과 같은 결론을 얻었다.

갑상선 결절에 대해 초기에 즉각 수술적 처치를 시행할 수 있었던 외과로 내원한 환자군(제2군)과 그렇지 않았던 환자군(제1군)을 비교했을 때, 즉각 수술적 처치를 시행할 수 있었던 환자군에서 수술 후 갑상선암에 대한 빈도가 18.7% (172/920)로 38.9% (118/303명)인 제1군에 비해 낮게 나타났으며, 제2군에서 수술이 대부분 조기(20.8일)에 시행 할 수 있어서 수술 전 대기시간이 제1군에 비해 지연(64.6 일)되지 않았고, 수술의 절제 범위에서 제1군의 경우 양측 갑상선 전절제술 이상의 수술을 시행한 비율이 제2군에 비 해 의미 있게 높게 나타났으며, DeGroot 점수체계와 AMES 점수체계에 의한 예후 예측 시 제2군에서 예후가 더 좋을 것으로 예상할 수 있었다. 그러므로, 갑상선 결절의 치료는 갑상선암의 빈도가 낮고, 수술 전 대기시간이 지연되지 않 는 외과에서 즉각 수술적 치료를 시행 받는 것이 바람직할 것으로 생각된다. 또한, 즉각 수술적 치료를 시행하지 않고 추적관찰이나 갑상선 호르몬 투여 등의 방법으로 치료할 경우 좀더 악성에 대한 주의가 필요할 것으로 생각된다.

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