넘어짐과 쓰러짐 발작의 임상적 접근 이 동 국

교신저자: 이동국, 대구시 남구 대명 4동 3056-6, 󰂕 705-718, 대구가톨릭대학교 의과대학 신경과학교실 Tel: 053-650-4756, Fax: 053-654-9786, E-mail: [email protected]

Everyone occasionally loses balance and, infrequently, falls. When falls occur repeatedly or unproved, the patient may have a serious neurological problem. A multitude of disease states and neurological impairments may cause falls and drop attacks. Associated loss of consciousness implies syncope or seizures. Midline tumors in the third ventricle or posterior fossa can cause abrupt drops. Transient ischemic attacks in the posterior circulation or the anterior cerebral artery distribution can manifest in the same monosymptomatic manner. Narcoleptics experience cataplexy and patients with Meniere's disease occasionally fall as a result of otolith dysfunction. Patients with lower extremity weakness, spas- ticity, rigidity, sensory loss, or ataxia frequently fall. Middle aged women may fall with no discernible cause. Finally, the elderly, with their inevitable inferiorities, fall frequently and with potentially dangerous results. The medical history is essential in evaluating patients with falls and drop attacks. The situational and environmental circumstances of the event must be checked. To help establish a diagnosis from among the wide range of possible causes, a detailed interview of the patient or a witness to the fall is essential.

Key Words: Falls, Drop attacks

넘어짐과 쓰러짐 발작의 임상적 접근

이 동 국

대구가톨릭대학교 의과대학 신경과학교실

Clinical Approach to Falls and Drop Attacks

Dong Kuck Lee, M.D.

Department of Neurology, Catholic University of Daegu School of Medicine, Daegu, Korea

서　　론

남녀노소를 불구하고 누구나 갑자기 균형을 잃고 넘어질 수 있으며 특히 노인들은 더 잘 넘어진다. 그러

나 반복적으로 또는 예상하지 못하게 자주 넘어지면 그 원인을 잘 파악해야 한다. 넘어짐(falls)이나 쓰러짐

발작(drop attacks)의 원인으로는 기절이나 경련 같은 의식소실, 일과성 허혈 발작, 제3 뇌실과 후두개와

(posterior fossa)종양, 각종 기저핵 질환, 각종 신경근육질환, 기타 뇌 또는 소뇌질환, 허탈발작(cataplexy), 전정

(vestibular)질환, 중년 여성의 잠재성 쓰러짐, 또는 노인층에서 넘어짐 등이 있다. 또한 각종 수면장애도 넘어

짐의 원인이 될 수 있다. 넘어짐과 쓰러짐 발작을 진단하기 위해서는 과거력, 사회력, 가족력 및 평소 약물복

Table 2. Intrinsic factors contributing to risk of falls

Factor Typical diseases involved

Central processing Neuromotor Vision Vestibular Proprioception Musculoskeletal Systemic

Dementia

Parkinson's disease, stroke, myelopathy, cerebellar degeneration, carotid sinus hypersensitivity, peripheral neuropathy

Cataract, glaucoma, age-related macular degeneration

Acute labyrinthitis, Meniere's disease, paroxysmal positional vertigo Peripheral neuropathy, B

deficiency

Arthritis, foot disorders

Postural hypotension, metabolic disease,

cardiopulmonary disease, other acute illness (sepsis)

Table 1. Causes and types of falls and drops Loss of consciousness

Syncope Seizures

Transient ischemic attacks (drop attacks) Vertebrobasilar insufficiency

Anterior cerebral artery ischemia

Third ventricular and posterior fossa tumors (drop attacks) Basal ganglia disorders

Parkinson's disease

Progressive supranuclear palsy

Neuromuscular disorders (neuropathy, radiculopathy, and myopathy)

Myelopathy

Other cerebral or cerebellar disorders Cataplexy

Vestibular disorders

Cryptogenic falls in middle-aged women Aged state

용 등을 포함한 상세한 병력청취가 가장 중요하다. 물론 넘어질 당시의 상황과 주변 환경도 알아야 하며 목격자의 진술도 확보해야 한다. 또한 나이와 성별도 중요하다. 병력청취후 전신적인 신체진찰과 신경진찰 을 통해 진단방향을 잡으면 혈액검사, 소변검사, 심전도검사, 뇌파검사, 심장초음파검사 및 뇌 MRI를 포함 한 영상의학검사 등을 적절하게 이용하여 이차적인 원인을 감별한 후 정확한 진단을 한다. 만약 병력상 자주 넘어지지만 외상은 전혀 없다면 정신과적인 문제도 고려해야 한다.

본 론(Table 1, 2)

1. 의식소실

1) 실신(Syncope): 실신이란 그리스어인 synkope 에서 유래한 말로 정지(cessation)란 의미이다. 의학적 으로는 일시적으로 뇌혈류가 줄어서 의식과 몸통 긴장을 잃게 되어 서 있지 못하는 상태를 말한다.

대부분 갑자기 생겨 잠깐 동안 있다가 별다른 조치 없이도 완전 회복되므로 일반적으로 별다른 걱정을 하지 않지만 사실 실신은 다양한 원인에 의해 생기 고 또한 심각한 병을 시사하는 증상도 되므로 주의 를 해야 한다.

(1) 실신의 원인 및 빈도(Table 3, 4): 실신은 심 장질환, 혈량저하(hypovolemic), 저혈압, 뇌혈관질환, 대사성 질환, 과호흡, 편두통, 히스테리 및 기타 다 양한 원인에 의해 생기지만 약 1/3∼1/2에서는 그 원 인을 알 수 없다. 특히 젊은 사람이 운동중 갑자기 쓰러지면 심장질환이 원인일 가능성이 높으므로 심 장에 대한 정밀검사가 필요하다.

(2) 실신의 진단접근(Figure 1): 실신이 생기면 일

Table 3. Causes of syncope and their prevalence in various series Neurocardiogenic causes

Vasovagal (8∼41% of patients) Situational (1∼8% of patients) Micturition

Defecation Swallow Cough

Carotid sinus syncope (0.4% of patients) Neuralgias

Psychiatric disorders Medications, exercise

Orthostatic hypotension (4∼10% of patients) Decreased cardiac output

Obstruction to flow (1∼8% of patients)

Obstruction to left ventricular outflow or inflow: aortic stenosis, hypertrophic obstructive cardiomyopathy, mitral stenosis, myxoma

Obstruction to right ventricular outflow or inflow: pulmonic stenosis, pulmonary embolism, pulmonary hypertension, myx- oma

Other heart disease

Pump failure, myocardial infarction, coronary artery disease, coronary spasm, tamponade, aortic dissection Arrhythmias (4∼38% of patients)

Bradyarrhythmias: sinus node disease, second- and third-degree atrioventricular block, pacemaker malfunction, drug-in- duced bradyarrhythmias

Tachyarrhythmias: ventricular tachycardia, torsades de pointes (e.g., associated with congenital long QT syndrome or acquired QT prolongation), supraventricular tachycardia

Neurologic and psychiatric diseases Migraine

Transient ischemic attacks Unknown (13∼41% of patients)

단 상세한 병력청취와 진찰후 심전도검사를 시행하고 필요에 따라 운동부하검사나 심장초음파검사 등을 하여 다른 질환들과 감별진단을 한다.

(3) 실신과 경련의 감별진단(Table 5): 갑자기 넘어지거나 쓰러지면 여러 가지 원인이 있지만 특히 실신 과 경련은 잘 감별해야 한다. 감별점으로는 넘어질 당시의 자세, 발병시간, 유발인자, 피부 색깔 변화, 발한 유무, 전조증상, 발작, 외상, 요실금, 발작후 착란 및 두통, 국소 신경 징후, 심장혈관징후 및 뇌파 이상 유무 등이 있다.

2) 경련: 간질에 의한 쓰러짐 발작은 사지나 몸통 근육의 비대칭적인 수축, 자세 근육의 긴장 소실, 또는 경련에 의한 심장 부정맥 때문인 것으로 생각한다. 간질에 의한 부정맥이나 심장병에 의한 부정맥에 의해서 나 쓰러지는 증상은 비슷하므로 비데오 뇌파검사가 감별에 도움이 된다.

2. 일과성 허혈 발작

일과성 허혈 발작에 의한 쓰러짐 발작은 아무런 경고증상없이 갑자기 쓰러진다. 대부분 의식소실은 없으 며 만약 있다고 해도 일시적으로 생기므로 이때 진찰을 해도 정상이다.

1) 척추뇌기저 순환부전증: 뇌후두부 순환부전에 의한 쓰러짐 발작은 피질척수로나 정중곁망상체

(paramedian reticular formation)의 일시적인 허혈에 의해 생긴다. 그러나 이런 경우에는 단지 의식소실만 나타

Table 4. Classification and etiology of syncope Cardiac

Arrhythmias Bradyarrhythmias Tachyarrhythmias Reflex arrhythmias Decreased cardiac output Outflow obstruction Inflow obstruction Cardiomyopathy Hypovolemic Hypotensive

Vasovagal attack Drugs

Dysautonomia Cerebrovascular Carotid disease Vertebrobasilar disease Vasospasm

Takayasu's disease Metabolic

Hypoglycemia Anemia Anoxia Hyperventilation Multifactorial

Vasovagal (vasodepressor) attack Carotid syncope

Situational: cough, micturition, defecation, swallowing, diving, Valsalva maneuver 나는 경우는 드물고 현훈, 복시, 실조, 쇠약 및 편측

감각소실 등을 같이 보인다. 가끔은 기저동맥의 진 행성 혈전증의 전조징후로 쓰러짐 발작이 생기기도 한다.

2) 전뇌동맥허혈: 전뇌동맥은 뇌에서 하지의 운 동을 담당하는 부분에 혈액을 공급하므로 이혈관에 허혈이 생기면 쓰러짐 발작이 나타난다. 만약 뇌혈 관기형 때문에 한쪽 내경동맥이 양쪽 전뇌동맥에 혈액을 공급하는 경우라면 한쪽 내경동맥에 색전증 (embolism)이 생기도 쓰러짐 발작이 생긴다.

3. 제3 뇌실과 후두개와(Posterior fossa) 종양 제3 뇌실에 콜로이드낭(colloid cyst)이 있거나 후두 개와에 종양이 있으면 쓰러짐 발작이 생긴다. 이런 경우에는 신경진찰상 특이한 소견이 없는 일이 많 으므로 상세한 병력청취가 진단에 가장 중요하다.

특히 급격하게 목을 숙일 때 쓰러짐 발작이 생기면 후두개와의 종양을 생각해 본다. Chiari 기형에서도 2∼3%에서 쓰러짐 발작이 생긴다. 제4 뇌실에 낭미 충증(cysticercosis)이 있으면 머리를 빠르게 흔들면 쓰 러질 수 있다. 시상곁(parasagittal) 수막종, 큰구멍 (foramen magnum) 종양, 및 경막하 혈종 등이 있어도 보행과 운동기능에 이상이 와서 넘어진다.

4. 기저핵(Basal ganglia) 질환

1) 파킨슨병: 파킨슨병이 진행되면 운동느림(bradykinesia), 근육강직, 및 앞으로 수그린 자세 등이 심해져 서 사망할 때 까지 약 2/3 이상에서 쓰러짐을 경험한다. 특히 유병기간이 길고 치매가 동반되며 benzodia- zepine을 사용하고 Romberg검사 양성인 경우 더 잘 쓰러진다. 만약 장기간 dopamine을 쓰다보면 최고용량 이상운동(peak-dose dyskinesia)이나 off 기간에는 운동 변동이 심하여 갑자기 바닥에 쓰러지기도 한다.

2) 진행성 상핵마비(Progressive supranuclear palsy): 이 병에서는 목 근육긴장이상(dystonia), 파킨슨병 양상, 몸통 강직 및 안근마비 등이 생기므로 발병 초기부터 거의 대부분의 환자가 뒤로 잘 넘어진다.

5. 신경근육질환

1) 신경병(Neuropathy), 신경뿌리병(Radiculopathy), 근육병(Myopathy): 운동이나 감각신경병이 있 으면 다리나 발에 힘이 빠지고 감각이 둔해져 잘 넘어진다. 특히 감각성 말초신경병에서는 몸의 균형을 잡기가 힘들어 더 잘 넘어진다. 길랑-바레 증후군같은 급성 신경병에서도 초기에 잘 넘어지고 어릴 때 소아 마비를 앓았던 사람이 중년 이상되어 잘 넘어지기도 한다. 요천추신경뿌리병과 신경병은 같이 있는 경우가 많다. 근육병에서도 하지 근위부 쇠약이 생겨 일어서기가 힘들고 잘 넘어진다.

2) 척수병증: 척수병에서는 하행 운동로와 상행 감각로에 이상이 와서 하지 강직, 쇠약 및 감각장애가

Figure 1. Diagnostic approach to a patient with syncope.

생겨 잘 넘어진다.

6. 기타 뇌 또는 소뇌질환

중추신경계질환에서는 다양한 운동, 감각, 전정(vestibular) 및 소뇌기능이상이 단독으로 또는 복합적으로 나타난다. 특히 뇌졸중에서는 급성 반신마비가 생겨 잘 넘어진다. 만성 요독증(uremia)같은 대사성 뇌병증에 서도 몸통의 긴장도가 갑자기 떨어져 넘어진다. 소뇌질환에서도 몸통자세가 불안정해져서 잘 넘어지며 특 히 퇴행성 소뇌실조에서는 더 잘 넘어진다. 또한 가족성 반신마비성 편두통에서도 일시적인 마비로 인해 넘어지며 정상 뇌압 수두증이나 민감하게 깜짝 잘 놀라는(startle sensitivity) 사람도 넘어지기 쉽다.

7. 허탈발작(Cataplexy)

발작수면(narcolepsy)의 한 부분인 허탈발작은 웃거나 놀라거나 화를 낼 때 갑자기 다리에 긴장이 풀려

쓰러지게 되는 증상이다. 그러나 허탈발작중에도 의식은 유지되며 대부분 1분 이내 회복된다. 발작중에

항중력(antigravity)근육에서는 근전도 소견이 나타나지 않으며 H반사와 심부건반사도 나타나지 않는다.

Table 5. Comparison of clinical features of syncope and seizures

Feature Syncope Seizure

Relation to posture Time of day Precipitating factors Skin color Diaphoresis

Aura or premonitory symptoms Convulsion

Injury

Urinary incontinence Postictal confusion Postictal headache Focal neurological signs Cardiovascular signs Abnormal findings on

electroencephalogram

Common Diurnal

Emotion, injury, pain, crowds, heat Pallor

Common Long Rare Rare Rare Rare No No

Common (cardiac syncope)

Rare (generalized slowing may occur during the event)

No

Diurnal or nocturnal

Sleep loss, drug/alcohol withdrawal Cyanosis or normal

Rare Brief Common

Common (with convulsive seizures) Common

Common Common Occasional No Common

Table 6. Medications contributing to risk of falls

Medication category Typical medications

Reduce alertness or retard central processing Impair cerebral perfusion

Direct vestibular toxicity Extrapyramidal syndromes

Analgesics (narcotics)

Psychotropics (tricyclics, long-acting benzodiazepines, phenothiazines) Antihypertensives (vasodilators)

Antiarrythmics, Diuretics

Aminoglycosides, High dose loop diuretics Phenothiazines

8. 전정질환(Vestibular disorders)

현기증동안에도 균형을 잃고 쓰러진다. 아마 귀안의 주머니(saccule)에 있는 이석수용체(otolithic receptor)를 자극하면 전정척수로를 통해 적절하지 않는 자세적응반사가 나타나 쓰러지는 것으로 생각한다.

9. 중년 여성의 잠재성 쓰러짐(Cryptogenic fall)

중년 여성이 특별한 이유없이 가끔씩 갑자기 앞으로 넘어지는 경우가 있다. 그러나 이때 의식소실, 어지 럼, 및 불균형 감각은 없었으며 평소 보행에는 문제가 없었으나 갑자기 다리가 제멋대로 풀렸다고 한다.

이런 증상은 중년 여성에서 말초감각신경에서 뇌피질을 거쳐 하지 운동신경에 이르기 까지 자세를 잡는데 필요한 반사기능이 느려서 생기는 것으로 추정한다. 이런 경우 특별한 약물치료는 없으며 평소 넘어지지 않도록 주의하면서 지낸다.

10. 노인 쓰러짐

넘어짐은 골절과 더불어 노인이나 만성 장애환자들의 건강을 위협하는 중요한 원인이다. 정상적으로도

나이가 들면서 고유감각(proprioception) 기능저하, 근육량의 감소, 무릎과 발목의 관절염, 심혈관 기능 저하,

Table 7. Interventions to reduce falls Intrinsic

Treat the underlying disease Eliminate drugs or reduce dosages Initiate physical therapy program

Balance and gait training (including training with an assistive device)

Vestibular rehabilitation and habituation training Initiate exercise program

Resistive (strength) training Other balance training Extrinsic

Reduce environmental hazards Reduce active restraints Improve fall surveillance Identify those at risk

Increase staff proximity and ratio Improve motion detection Decrease or dissipate impact force Protective pads and flooring 시력과 안구운동기능 저하, 인지기능 저하 및 자세

반사기능 저하 등으로 인해 넘어지기 쉽다. 노인의 뇌 MRI검사상 백질에 있는 이상소견이 운동장애와 자세 불안정과 연관이 있다고 한다. 노인들은 특별 한 신경병이 없어도 서 있는 상태에서 가볍게 가슴 을 밀어도 균형을 잃고 뒤로 넘어지기도 한다. 따라 서 몸을 앞으로 숙이고 다리를 넓게 벌리면서 종종 걸음으로 조심스럽게 걷는다. 특히 치매, 말초신경 병, 파킨슨병, 대사성 또는 독성 뇌병증, 관절염, 뇌 경색, 다양한 약물복용 및 우울증 등이 있는 노인들 이 더 잘 넘어진다. 만약 노인이 잘 넘어진다면 상세 한 병력을 통해 이차적인 원인을 파악해야 할 것이 다(Table 2).

11. 넘어짐을 일으킬 가능성이 높은 약물 (Table 6)

넘어짐과 보행장애를 잘 일으키는 약으로는 각성

(alertness)을 저하시키는 약 뇌관류(perfusion)장애를 일으키는 약, 전정(vestibular)독성을 일으키는 약 및 추체 외로(extraphyramidal)증상을 일으키는 약 등이 있다. 그 외에도 설사제(laxatives)나 항경련제도 잘 넘어지는 원인이 된다.

12. 넘어짐 방지 대책(Table 7)

기본적인 병력과 신체진찰로 정확한 진단을 한 다음에는 넘어짐에 대한 방비 대책을 세워야 한다. 방지대 책은 크게 내인적인(intrinsic) 것과 외인적인(extrinsic)것으로 나눌 수 있다. 내인적인 대책으로는 원래 가지고 있던 병을 치료하고, 현재 복용중인 약을 중단하거나 용량을 줄이며, 균형, 보행, 및 전정기능재활을 위한 물리치료를 하고, 체력을 늘이기 위한 운동계획을 시작하는 것 등이 있다. 외인적인 대책으로는 방의 조명 이나 목욕탕 또는 계단같은 생활환경에서 넘어지기 쉬운 주변 유해환경을 개선하고, 과도한 억제(restraint)는 줄이며, 넘어짐을 막기 위해 모든 담당 의료진들이 항상 관심을 가지도록 하고, 넘어짐 방지를 위해 환자에 게 필요한 보조장치를 부착하거나 생활공간의 바닥도 미끄럼 방지를 위해 개선하는 것 등이 있다.

결 론

잘 넘어지고 쓰러짐 발작이 있는 환자라면 가장 먼저 상세한 병력과 진찰로 그 원인을 밝혀야 한다. 그러 나 많은 수의 중년 여성과 노인에서 잘 넘어지는 이유를 알기가 힘들다. 만약 확실하게 운동이나 감각장애 가 있는 사람이라면 잘 넘어질 수 있다고 미리 경고해 두고 평소 대비책을 마련해 두어야 한다. 또한 잘 넘어지고 다칠 수 있는 주변 환경을 개선하고 필요하면 도움을 받을 수 있는 보조기를 이용하는 것이 좋다.

그리고 중년 이상의 환자를 많이 진료하는 의사는 평소에도 넘어짐과 쓰러짐 발작에 대해 관심을 가지고

항상 주의를 하며 진료해야 할 것으로 생각한다.

= 국문요약 =

남녀노소를 불구하고 누구나 갑자기 균형을 잃고 쓰러질 수 있으며 특히 노인들은 더 잘 넘어진다.

그러나 반복적으로 또는 예상하지 못하게 자꾸 넘어지면 대단히 위험하다. 이 종설에서는 넘어짐과 쓰러짐 발작에 대해 일시적 의식소실, 일과성 허혈발작, 제 3 뇌실과 후두개와 종양, 기저핵 질환, 신경근육질환, 기타 뇌 또는 소뇌질환, 허탈발작, 전정질환, 중년 여성의 잠재성 쓰러짐, 노인 쓰러짐, 넘어짐을 일으킬 가능성이 높은 약물, 및 넘어짐 방지 대책 등으로 나누어 요약하여 정리하였다. 잘 넘어지고 쓰러짐 발작이 있는 환자라면 가장 먼저 상세한 병력과 진찰로 그 원인을 밝혀야 한다.

그러나 많은 중년과 노인에서 잘 넘어지는 이유를 알기가 힘들 때도 많다. 만약 넘어질 가능성이 높은 사람은 평소 미리 주의하고 주변 생활환경을 개선하며 편한 신발이나 보조기를 사용하고 응급시 연락처 지참 등 대비책을 마련해 두어야 한다. 특히 노인진료를 많이 하는 의사는 넘어짐과 쓰러짐 발작에 대해 항상 관심을 기울여 가며 진료해야 할 것이다.

중심 단어 : 넘어짐, 쓰러짐 발작

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