Postoperative Complications in Patients over 65 years of Age with Lumbar Spinal Stenosis and its Influencing Factors

Journal of Korean Spine Surg.

Vol. 13, No. 2, pp 114~119, 2006

65세 이상 환자에서 요추부 척수강 협착증 수술의 합병증에 영향을 주는 인자

박희전∙이필은∙이동규∙박현국

연세대학교 원주의과대학 정형외과학교실

Postoperative Complications in Patients over 65 years of Age with Lumbar Spinal Stenosis and its Influencing Factors

Heui-Jeon Park, M.D., Phil-Eun Lee, M.D., Dong-Kyu Lee, M.D., Hyeun-Kook Park, M.D.

Department of Orthopeadic Surgery, Yonsei University Wonju College of Medicine,Wonju, Korea.

– Abstract –

Study DDesign: This is a retrospective study.

Objectives: The purpose of this study is to decrease the frequency of the postoperative complications and to improve the postop- erative clinical outcomes for the elderly patients with lumbar spinal stenosis.

Summery oof LLiterature RReview: Many controversies exist about postoperative complication and its influencing factors in the elderly patients suffering with lumbar spinal stenosis.

Materials aand MMethods: We reviewed the hospital records of 213 patients who underwent decompression and posterolateral fusion between February 1, 1998 and December 31, 2003 to treat their degenerative lumbar spinal stenosis. This study was per- formed, to assess and compare the postoperative complications and clinical outcomes of surgical management for the patients over 65 years (Group A) and the patients between 50-64 years (Group B). All the patients had at least a 1-year follow-up evaluation. The factors that could have influenced the complications that resulted within 12 weeks after the operation were evaluated and statistically analyzed.

Results: Postoperative complications occurred in 62 patients of Group A and in 40 patients of Group B^,of which the major complications occurred in 10 patients of Group A and in 1 patient of Group B and minor complications occurred in 52 patients of Group A and in 39 patients of Group B. A statistical relationship between diabetes and major complications was observed in Group A (p=0.005). While any relationship between age and the frequency of complication in each group was not found, Group A had a higher frequency of major complication than did Group B (p=0.004).

Conclusions: Surgeon should be vigilant about postoperative complications in elderly patients suffering with diabetic mellitus.

Elderly patients with diabetic mellitus should be made aware that they are at an increased risk for postoperative complications because of their fragility.

Key WWords: Lumbar, Old age, Spinal stenosis, Complication

Address reprint requests to Heui Jeon Park, M.D.

Department of Orthopedic Surgery, Bundang CHA Hospital, College of Medicine, Pochon CHA University 351 Yatap-dong, Bundang-gu, Sungnam-si, Kyonggi-do 463-712, Korea

Tel: 82-33-741-1352, Fax: 82-33-741-1358, E-mail: [email protected]

서 론

고령화가 진행되면서 삶의 질을 향상시키기 위한 퇴 행성 요추 척수강 협착증에 대한 수술이 증가하고 있는 추세이다. 그러나 이러한 환자에서 수술적 치료의 필요 성에 대해서는 논란의 여지가 있고, 많은 저자들이 고령 의 환자에서 척수강 협착증의 수술과 관련된 합병증에 대해 강조하고 있다^1,2,3) . 몇몇 저자들은 이러한 환자들의 치료에 있어서 비수술적인 치료를 권유하고 있으나⁴⁾고 령 환자에서 수술의 양호한 결과를 보고하면서 적극적 인 수술적 치료를 권유하는 저자들도 있다^5,6).

본 연구의 목적은 고령 환자에서 척수강 협착증을 후 방 감압 및 후외방 유합술로 치료한 후 발생하는 합병증 의 종류 및 빈도와 이에 영향을 주는 술 전 및 술 중의 요 소를 후향적으로 분석하여 합병증의 발생 빈도를 줄이 고 임상적 결과를 개선하는데 도움을 주고자 한다.

연구대상 및 방법

1. 연구대상

1998년 2월부터 2003년 12월까지 본원에서 퇴행성 척 수강 협착증의 진단 하에 보존적 치료를 3개월 이상 시 행하였으나 증상의 호전이 없고 일상생활에 지장이 있 어 수술을 시행하였던 환자 중 후방감압 및 후외방 유합 술을 시행 받고 1년 이상 추시가 가능하였던 65세 이상 환자 110명(고령군 ; A군)을 대상으로 하였으며, 이를 동 일 병명을 같은 방법으로 치료한 50세에서 64세까지의 환자 103명(비고령군 ; B 군)과 비교하였다. 고령군은 남 자 58명, 여자 52명이고, 평균 연령은 69.1세(65~77세)이 었으며 비고령군은 남자 41명, 여자 62명이고, 평균 연 령은 57.7세(50~64세)이었다. 추시 기간은 평균 2.8년(1 년~7년)이었다. 수술 전 진단명은 고령군에서 퇴행성 척 수강 협착증 83명, 척추 전방 전위증이 동반된 척수강 협착증 20명, 퇴행성 요부 측만증이 동반된 척수강 협착 증이 7명 이었고 비고령군에서 각각 71명, 24명, 8명 이 었다. 골절의 과거력이나 감염, 종양, 이전에 척추 수술 을 시행 받았던 환자와 절골술을 병행하였던 환자는 제 외 하였다.

2. 연구방법

수술과 연관된 합병증을 알기위해 내과적인 합병증은 수술 후 12주 까지 나타난 합병증만을 대상으로 하여, 심부 감염, 신경 손상, 폐렴을 주 합병증으로, 표재성 감

염, 경막 파열, 위장관 폐색, 비뇨기계 합병증, 갑상선 기 능 저하증, 삽입물 해리 및 파괴를 부 합병증으로 구분하 였다.

합병증에 영향을 줄 수 있는 수술 전 내과적 질환으로 는 고혈압, 당뇨, 관상동맥 질환, 이전의 심근경색, 심부 전, 부정맥, 만성 폐쇄성 폐질환, 류마티스 관절염, 골 관 절염, 말초 혈관 질환을 대상으로 하였고 수술시간, 유 합 범위 및 수혈량에 대해 분석하였다.

임상적 결과는 요부 동통과 하지 동통의 여부와 정도, 수술 후 활동성의 정도, 동통을 조절하기위한 투약의 필 요에 기초한 Ragab 등⁷⁾에 의한 임상 결과 측정법을 사용 하였다(Table 1). 우수는 가끔 요부 동통이 있으나 하지 동통은 없고 일상생활의 활동에 제약이 없으며 동통을 조절하기 위한 투약이 필요 없는 경우로 하였으며, 양호 는 수술전에 비해 증상이 개선되고 일상생활에 제약이 없으나 동통을 완화하기 위해 비스테로이드성 소염제 가 필요한 경우이고, 보통은 중등도의 요부 동통과 하지 동통으로 인해 일상생활에 제한이 있으며 동통의 완화 를 위해 비스테로이드성 소염제가 필요한 경우이며 불 량은 일상생활을 제한하는 심한 요부 동통과 하지 동통 이 있거나 동통의 완화를 위해 마약 제제의 투약이 필요 한 경우로 하였으며 재수술이 필요하였던 경우도 불량 의 결과로 하였다.

통계학적 분석은 SPSS statistical software system(Ver- sion 13.00, SPSS, Inc., Chicago, IL)으로 시행하였으며, 변수간의 유의성은 t 검정과 χ²검정을 시행하여 확인하 였다.

결 과

내과적 질환에 이환된 환자는 고령군과 비고령군에서 각각 84명(76%), 61명(59%)이었으며(Table 2), 유합 범 위 는 평 균 2.6(1~6)분 절 로 같 았 고 수 혈 량 은 각 각 1332(±475)ml, 1248(±530)ml, 수술 시간은 평균 3.3(2.5~4.8)시간, 3.6(2,4~5.2)시간 이었다. 합병증의 발 생은 고령군 62명(56%), 비고령군 40명(39%)으로 주 합 병증은 각각 10명(9%), 1명(1%)이었고, 부 합병증은 52 명(47%), 39명(38%)이었다(Table 3). 임상적 결과는 고 령군과 비고령군에서 각각 우수가 56명, 48명, 양호가 32명, 43명, 보통이 19명, 8명, 불량은 각각 3명, 4명 이였 다 (Table 4).

환자의 술 전 내과 질환과 합병증과의 연관성은 찾을 수 없었다(p>0.05). 그러나 고령군에서 당뇨병과 주 합 병 증 의 발 생 은 통 계 학 적 으 로 유 의 성 을 보 였 고

(p=0.005), 또한 당뇨병은 주 합병증 중에서 심부 창상

감염의 발생과 통계학적으로 유의하였다(p<0.001). 각 군내에서 연령과 합병증의 발생 빈도와는 연관성이 없 었으나, 고령군이 비고령군 보다 주 합병증의 발생이 유 의하게 많았으며(p=0.004), 부 합병증의 발생도 통계학 적으로 유의하였다(p=0.04).

수술 시간과 수혈량은 부 합병증의 발생 빈도와 두 군 모두에서 통계학적 연관성을 보였고(비고령군 각각 p=0.038, 0.049, 고령군 p=0.044, 0.041), 유합 분절 수도 부 합병증의 발생과의 연관성이 고령군에서 관찰 되었 다(p=0.048). 그러나 수술시간, 수혈량 및 유합 분절수는 합병증 발생과의 통계학적 분석에서 유의 확률이 기각 역(0.05)에 가까워 통계학적인 의의는 없다고 생각된다.

임상적 결과는 술 전 내과 질환 여부, 나이, 유합 분절 수, 수혈량, 수술 시간과의 통계학적인 연관성이 없었고 (p>0.05), 고령군과 비 고령군 사이의 임상적 결과의 차 이도 통계학적으로 유의하지 않았다(p>0.05).

고 찰

척수강 협착증의 수술적 감압 및 유합술이 비수술적 치료보다 더 좋은 결과를 보임^8,9)에도 불구하고, 고령 자 체가 수술로 인한 합병증의 위험성이 높은 것으로 생각 하여 수술을 기피하고 있다. 그러나 척수강 협착증으로 수술을 시행한 고령의 환자에서 수술 후 합병증을 예상

하는데 중요한 인자는 아직 확실하게 밝혀지지 않았고, 또한 고령 환자에서 척수강 협착증을 후방 감압 및 후외 방 유합술로 치료한 후 발생하는 합병증의 종류 및 빈도 와 이에 영향을 주는 수술 전 및 수술 중의 요소에 대한 문헌도 매우 드물다.

고령의 환자에서 수술 후 합병증의 발생 빈도에 대해 서는 저자마다 다르게 보고하고 있다. Ragab 등⁷⁾은 118 명의 환자 중에서 합병증의 발생을 24명(20%)으로 보고 하고 있으나, Carreon 등¹⁰⁾은 98명 중 78명(79.6%)으로 이 들 중 주 합병증이 21명이며, 가장 많은 주 합병증은 창 상 감염, 부 합병증으로는 요로관 감염을 보고하였다.

또한 Arinzon 등¹¹⁾은 65세부터 74세까지 179명과 75세 이상의 104명의 환자 중 각각 41.3%, 46.7%의 수술 후 합 병증을 보고하였다.

본 연구는 이전 연구들과 달리 고령의 환자와 함께 비 고령의 환자를 대상으로 하여 각 환자군에서 합병증과 임상 결과를 조사하고 이에 영향을 미치는 인자를 분석 하였으며, 본 연구에서 고령군과 비고령군에서 합병증 발생 빈도는 56%, 39%이고 주 합병증은 9%, 1% 이었다.

또한 합병증의 발생과 나이의 관계에 대하여 저자마다 다르게 보고하고 있는데, Ragab 등⁷⁾은 나이가 합병증의 발생에 영향을 주지 않는 것으로 보고하고 있으나 Carreon 등¹⁰⁾과 Deyo 등¹⁾은 합병증이 나이가 많을수록 증가하는 것으로 보고하였다. 본 연구에서는 나이와 합 병증의 발생 사이에 통계학적인 연관성은 관찰되지 않

Table 1. Clinical Outcome Measurement

Group Back Pain Leg Pain Activity Medication

Excellent Occasional None Normal None

Good Mild Mild Normal NSAIDs

Fair Moderate Moderate Restricted NSAIDs

Poor Severe Severe Restricted Narcotics

Table 2. Complications

Comorbidity Group A (%) Group B (%)

Hypertension 45 (40.9%) 35 (33.9%)

Diabetes mellitus 31 (28.2%) 19 (18.4%)

Coronary artery disease 12 (10.9%) 02 (01.9%)

Previous cardiac infarction - -

Congestive heart failure 01 (00.9%) -

Arrythmia 01 (00.9%) 01 (00.9%)

Chronic obstructive pulmonary disease 02 (01.8%) 02 (01.9%)

Rheumatoid arthritis - -

Osteoarthritis 01 (00.9%) 03 (02.9%)

etc 07 (06.4%) 08 (07.8%)

았으나 고령군과 비고령군 사이에서 수술 결과에 영향 을 주는 주 합병증의 발생의 차이는 통계학적으로 유의 하였다. 이는 고령의 환자들이 비고령의 환자들에 비해 상대적으로 주 합병증의 발생에 취약함을 의미하는 것 으로 사료된다. 부 합병증도 두 군 사이에서 통계학적으 로 유의하였으나 p 값이 0.04로 기각역에 가까워 크게 의미가 없는 것으로 생각하였다.

수술 전 내과적 질환이 합병증 발생에 미치는 영향에 대해서 Benz 등¹²⁾과 Carreon 등⁸⁾은 수술 전 내과적 질환 이 수술 후 합병증 발생과 관계가 없으며, 이중 당뇨병 도 합병증의 발생과 관계가 없는 것으로 보고하였다. 그 러나 Oldridge 등¹³⁾은 수술 전 내과적 질환이 많을수록 합병증의 빈도가 증가하는 것으로 보고 하였다. 본 연구 에서는 수술 전 내과적 질환 유무와 합병증의 발생은 두 환자군 모두 관계가 없었으나, 당뇨병과 주 합병증(심부 창상 감염)의 연관성은 고령군에서 통계학적으로 유의 하였다. 당뇨병을 가지고 있는 환자의 수술에 대해 Furnary 등¹⁴⁾은 평균 연령이 65세인 당뇨가 있는 환자에 서 심장 수술 후 심부 흉골 창상 감염의 빈도가 피하로 인슐린을 주사한 군에서는 2%이었으나 수술 동안 지속 적인 인슐린의 정맥 주사를 시행한 군에서는 0.8%로 감

소된 것을 보고 하였으며, Zerr 등¹⁵⁾은 평균 연령이 65세 인 당뇨가 있는 환자에서 개흉술 후 2일 까지 혈당을 200 mg/dl 이하로 유지한 경우에는 심부 창상 감염의 빈 도가 2.4%에서 1.5%로 감소됨을 보고 하였다. 또한 Rodier 등¹⁶⁾은 급성 당뇨병을 가진 14명의 환자에서 인슐 린을 정맥 주사하여 10일간 정상 혈당을 유지하였을 경 우 치료 전 감소되었던 말초 혈액의 전체 T 임파구 수가 정상화 되었고 정상군에 비해 증가된 T4 임파구와 T8 임파구의 비율도 감소되는 것을 보고 하였다. 이는 당뇨 병이 있는 환자의 수술 시 철저한 혈당 조절을 통해 합 병증을 줄일 수 있음을 시사한다. 그러나 일반적으로 당 뇨병을 가지고 있는 환자의 수술 전 후나 술 중 혈당의 조절에 대한 절대적인 수치에 대한 문헌 보고는 없다.

본 연구에서는 당뇨병을 가지고 있던 모든 환자를 수술 전 후와 수술 중의 혈당을 200 ml/dl 이하로 유지하였으 나 고령의 환자군에서는 창상의 심부 감염이 유의하게 높았다. Berghe¹⁷⁾등은 중환자의 창상 치료에서 혈당을 110 mg/dl 이하의 정상적인 수준으로 유지하는 것을 권 고하였으나 저혈당의 위험이 있어 Dellinger¹⁸⁾등은 혈당 을 150 mg/dl 이하로 유지하는 것을 좋다고 하였다. 그러 나 본 연구에서는 심부 창상 감염의 례가 적어 통계학적

Table 4. Distribution of Patients Relevant to Outcome

Group Excellent Good Fair Poor Total

Group A 56 32 19 3 110

Group B 48 43 8 4 103

Table 3. Complications

Comorbidity Group A (%) Group B (%)

Major Complication

Deep infection 8 (07%) 01 (01%)

Neurologic injury 1 (01%) -

Pneumonia 1 (01%) -

Myocardial infarction - -

Renal failure - -

Congestive heart failure - -

Subtotal 10 (09%) 01 (01%)

Minor Complication

Superficial infection 10 (09%) 08 (08%)

Dura tear 14 (13%) 15 (14%)

Ileus 19 (17%) 13 (13%)

Urinary retension 09 (08%) 03 (03%)

Urinary tract infection - -

Screw loosening / breakage - -

Subtotal 52 (47%) 39 (38%)

Total 62 (56%) 40 (39%)

분석은 시행하지 못하였으며, 향후 이러한 합병증을 줄 이기 위해서는 가능하면 수술 전의 혈당을 정상 수준이 나 150 ml/dl 이하로 유지하도록 하여야 할 것으로 사료 되며 또한 이에 대한 전향적인 연구가 필요하리라 생각 된다.

본 연구에서 수술 시간과 수혈량은 두 환자군 모두에 서 부 합병증의 발생과 통계학적으로 유의하였고, 유합 분절 수와 부 합병증과의 통계학적 연관성은 고령군에 서 관찰되었으나 p 값이 기각역에 가까워 큰 의미는 없 는 것으로 생각되었다.

수술 후 임상적 결과에 대해, Ragab 등⁷⁾은 118명중 109 명이 우수와 양호의 결과를, Sanderson과 Wood⁵⁾는 65세 이상의 환자에서 81%가 우수와 양호인 것으로, Silver 등⁶⁾은 평균 연령이 65세인 환자군에서 93%가 동통이 완 화되고 95%의 환자가 일상생활로 복귀한 것을 보고 하 였으며 Johnsson 등⁴⁾은 평균 연령이 61.3세인 환자군에 서 60%가 우수와 양호인 것으로 보고하였다. 본 연구에 서도 수술의 임상적 결과가 고령군과 비고령군에서 각 각 81%, 88%가 우수와 양호로 관찰되어 이전의 연구와 큰 차이가 없었다.

결 론

고령 환자에서 척수강 협착증의 수술적 치료에서 환 자의 나이와 수술 전 내과적 질환 유무와 합병증과의 연 관성이 없었다. 그러나 고령의 환자에서 당뇨병이 있는 경우 젊은 환자에 비해 수술 결과에 영향을 줄 수 있는 주 합병증의 발생에 취약하였다. 따라서 고령 환자에서 당뇨병이 있는 경우에 주 합병증의 발생을 줄이기 위해 서는 술 전 혈당을 정상적인 수준까지의 완전한 조절과 수술시 감염에 대해 각별히 유의하여야 할 것으로 사료 되며 향후 이에 대한 전향적인 연구가 요구된다.

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※ 통신저자 : 박 희 전

강원도 원주시 일산동 162

연세대학교 원주의과대학 정형외과교실

Tel: 82-33-741-1352 Fax: 82-33-741-1358 E-mail: [email protected] 연구계획: 후향적 연구

연구목적: 본 연구의 목적은 고령 환자에서 척수강 협착증을 후방 감압 및 후외방 유합술로 치료한 후 발생하는 합병 증의 종류 및 빈도와 이에 영향을 주는 술 전 및 술 중의 요소를 후향적으로 분석하여 합병증의 발생 빈도를 줄이고 임상적 결과를 개선하는데 도움을 주고자 한다.

대상 및 방법: 1998년 2월 1일부터 2003년 12월 31일까지 본원에서 퇴행성 척수강 협착증의 진단 하에 후방감압 및 후외방 유합술을 시행 받고 1년 이상 추시가 가능하였던 65세 이상 환자 110명(고령군)을 대상으로 하였으며, 이를 동일 병명을 같은 방법으로 치료한 50세에서 64세까지의 환자 103명(비고령군)과 비교하였다. 수술 후 12주 까지 나 타난 합병증을 대상으로, 합병증에 영향을 줄 수 있는 인자를 조사하여 통계학적으로 분석하였다.

결과: 합병증의 발생은 고령군(Group A) 62명(56%), 비고령군(Group B) 40명(39%)으로, 주(major) 합병증은 10명 (9%), 1명(1%), 부(minor) 합병증은 52명(47%), 39명(38%)이었다.

고령군에서 당뇨병과 주 합병증의 발생의 연관성은 통계학적으로 유의성을 보였다(p=0.005). 각 군내에서 연령과 합 병증의 발생 빈도는 연관성이 없었으나 고령군이 비고령군 보다 주 합병증 발생이 유의하게 많았다(p=0.004).

결론: 척수강 협착증 수술적 치료시 고령의 환자에서는 주 합병증의 발생빈도가 높았으며, 특히 당뇨병이 있는 경우 에는 그로 인한 수술 후 주 합병증의 위험성이 높아 술 전 혈당의 완전한 조절과 수술 시 감염에 대해 특히 유의해야 하겠다.

색인단어: 요추부, 고령, 척수강 협착증, 합병증 국 문 초 록