The Journal of the Korean Orthopaedic Association Volume 57 Number 1 2022 Received March 2, 2021 Revised April 25, 2021 Accepted June 23, 2021

서 론

골다공증은 골밀도의 감소를 특징으로 하는 전신적인 골격계 질 환으로, 골 강도가 약화되어 골절의 위험성이 증가하는 질환으 로 정의된다.¹⁾ 한국 사회가 고령 사회로 진입하며 골다공증, 골 다공증과 관련된 골절 및 의료 비용은 증가하는 양상으로 2011 년 기준으로 722만 달러의 의료 비용을 유발하였고 2008년에서 2011년까지 연 평균 6.6% 증가하였다.²⁾ 고령의 여자에서 전체

Copyright © 2022 by The Korean Orthopaedic Association

“This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.”

The Journal of the Korean Orthopaedic Association Volume 57 Number 1 2022 Received March 2, 2021 Revised April 25, 2021 Accepted June 23, 2021

Correspondence to: Seung-Pyo Suh, M.D.

Department of Orthopedic Surgery, Sungae Hospital, 22 Yeouidaebang-ro 53-gil, Youngdeungpo-gu, Seoul 07354, Korea

TEL: +82-2-840-7236 FAX: +82-2-840-7755 E-mail: arcseo@hanmail.net ORCID: https://orcid.org/0000-0002-1457-8984

폐경 후 골다공증성 압박 골절의 치료에서 경피적 척추체 풍선 성형술 후 주 단위 테리파라타이드 투여의 효과

홍성하 • 서승표 • 신우진 • 이승기 • 강병준

성애병원 정형외과

Effect of Weekly Teriparatide Administration Followed by

Percutaneous Balloon Kyphoplasty on Post-Menopausal Osteoporotic Compression Fracture Treatment

Sung-Ha Hong, M.D., Seung-Pyo Suh, M.D. , Woo Jin Shin, M.D., Seung Gi Lee, M.D., and Byung Jun Kang, M.D.

Department of Orthopedic Surgery, Sungae Hospital, Seoul, Korea

Purpose: This study examined the effect of the 3 months use of weekly teriparatide on fracture healing, complications, quality of life

improvement, and change in bone turnover markers on postmenopausal osteoporotic vertebral fracture patients who received percutaneous balloon kyphoplasty.

Materials and Methods: Using a retrospective study design, 64 patients with osteoporotic vertebral fractures with T-scores≤-2.5, and

anterior vertebral compression rates ≥30% were included in this study. 19 patients received weekly teriparatide for three months after kyphoplasty (TPTD group) and 45 patients received calcium and vitamin D supplements (control group). The changes in the anterior vertebral compression rate, rate of adjacent vertebral fracture, visual analogue scale/Oswestry Disability Index (VAS/ODI) score, and bone turnover markers were analyzed statistically.

Results: The changes in anterior vertebral compression rate showed significant differences at the 1-month (p=0.002) and 6-month follow-

up (p<0.05, t-test, and two-way mixed ANOVA). The VAS scores showed a significant difference at the 3-month and 6-month follow- up (p<0.05). The ODI score showed a significant difference at the 3-month and 6-month period (p<0.05). An adjacent vertebral fracture occurred 18.8% (3 cases) in the TPTD group, and 21.6% (8 cases) in the control group, respectively (odds ratio=0.87). Osteocalcin showed a significant difference at 6 month (p=0.04).

Conclusion: Weekly teriparatide after percutaneous balloon kyphoplasty has beneficial effects on vertebral body height loss, pain, quality

of life improvement, and bone formation.

Key words: osteoporosis, compression fracture, kyphoplasty, teriparatide

골다공증에 의한 골절 중 절반은 척추체 압박 골절이 차지하고 척추체 압박 골절은 증상 발현 유무와 무관하게 새로운 골절 발 생 위험도를 높인다.³⁾ 골다공증과 관련된 척추체 압박 골절은 중 요한 의학적 문제로 다양한 치료들이 이루어지고 있다. 그 중에 서 경피적 척추체 풍선 성형술은 골다공증 환자들에게서 발생한 척추체 압박 골절에서 최소 침습적인 시술적 요법으로 압박 골절 이 일어난 척추체에 polymethylmethacrylate (PMMA)를 충전 하여 압박 골절을 정복하는 술식으로 시술 후 척추체 높이 회복, 요추부 동통 감소, 골절 후 삶의 질 개선에 탁월한 결과들이 보고 되어 있어 임상적으로 널리 이용되고 있다.^4-6) 그러나 시술 후 합 병증으로 인접부위 척추체의 골절이 새로 발생하거나,^7,8) 수술 부 척추체의 재압박이 일어나는 현상이^9,10) 이전 문헌들에서 다수 보 고되어 있다. 인접 부위 척추체 골절은 경피적 척추체 풍선 성형 술의 대표적인 합병증으로 보존적 치료를 시행한 경우보다 수술 후 초기 3개월까지 가장 많이 발생하며 문헌에 따라 연간 10%⁷⁾ 에서 23.2%⁸⁾의 유병률을 가지는 것으로 알려져 있다. 골절되었 던 척추체에 대하여 경피적 척추체 풍선 성형술을 시행한 후 대 상이 되었던 척추체의 전방 압박률은 시간이 경과하면서 다시 증 가하는 양상을 보이는데 이러한 골절된 척추체의 재압박 현상에 대하여 최근 많은 연구들이 이루어지고 있다.

^‘

척추체 재압박

^’

은 이전 문헌들에서 수술 후 척추체의 전방 높이가 2 mm⁹⁾ 또는 3 mm¹⁰⁾ 이상 감소하는 것으로 정의되며, 32.4%⁹⁾에서 38.9%¹⁰⁾까 지 발생하는 것으로 보고되어 있으나, 시술 직후 척추체 높이 교 정 정도에 따라 유병률 측정의 차이가 크게 발생할 수 있어 정의 에 대한 논란이 존재한다. 이처럼 골다공증성 압박 골절의 치료 에서 경피적 척추체 풍선 성형술에 대하여 많은 논란이 존재하고 시술 자체가 완전한 치료가 될 수 없기에 골다공증에 대한 약물 치료가 병행되어야 한다. 골다공증의 치료에서 테리파라타이드 는 유전자 재조합 인간 부갑상선 호르몬 제제로 골다공증 환자에 서 골의 동화작용을 촉진시키며 골 질량을 높이는 약제로서¹¹⁾ 다양 한 골절 환자에서 골유합 촉진의 보조 요법으로 사용되고 있다.

최근 문헌에서 테리파라타이드 단독 요법이 골다공증성 척추체 압박 골절에서 골유합을 촉진시켜 척추체 풍선 성형술을 대체할 수 있다는 가능성이 처음 제시되었고,¹²⁾ 척추체 풍선 성형술 이 후 테리파라타이드 보조 요법이 새로운 골다공증성 압박 골절 발 생률을 낮추고 요추 동통을 감소시킨다¹³⁾는 해외 문헌이 발표된 바 있다. 본 연구에서는 폐경 후 골다공증성 척추체 압박 골절로 인해 경피적 척추체 풍선 성형술을 시행 받은 환자들에서 주 단 위 테리파라타이드 투여 후 6개월까지의 척추체 압박률의 변화, 인접부위 척추체 골절, 동통, 삶의 질 지표, 골 형성 표지자의 변 화를 조사하여 시술 단독 요법의 효과와 시술 후 주 단위 테리파 라타이드를 3개월간 투여한 효과를 비교하고자 하였다. 이전 연 구들에서 골다공증성 척추체 압박 골절에서 보존적 치료 시 척추 체 압박률의 증가는 수상 후 8주가 되는 시점에서 증가 폭이 현

저하게 줄었다는 보고가 있었다.¹⁴⁾ 또한 Iwata 등¹⁵⁾은 38명의 테 리파라타이드를 투여한 골다공증성 척추 압박골절 환자들 중 34 명(89.5%)에서 치료 후 6개월에 영상의학적 골유합이 이루어졌 다고 발표하였다.

대상 및 방법

본 연구는 성애병원 생명의학연구윤리심의위원회의 승인을 받고 이루어졌다(SA2021-05).

2013년 3월부터 2018년 10월까지 본원에서 척추체 압박골절 로 경피적 척추체 풍선 성형술을 시행받은 폐경기 후 골다공증 89명의 환자들 중 64명을 대상으로 후향적 연구를 진행하였다.

골밀도(bone mineral density) 검사상 T점수 -2.5 이하이면서 골다공증성 척추체 압박 골절이 발생한 여자 환자에서 2주간의 절대 침상 안정 이후 전방 압박률이 30% 이상 측정된 환자들을 대상으로 경피적 척추체 풍선 성형술을 시행하였고, 시술 후 흉 요천추 보조기 착용 및 보행 치료를 시행하였다. 배제 기준으로 1) 과거에 척추 수술을 시행받았던 환자, 2) 암성 또는 감염성 질 환에 의한 병적 골절 환자, 3) 외래 추시 기간이 6개월 미만인 환 자, 4) 추시 기간 중 외상력이 있었던 환자는 연구 대상에서 제외 하여 총 89명 중 25명의 환자들이 제외되어 대조군에는 45명의 환자, 실험군에는 19명이 배정되었다. 모든 환자들에게 초기 평 가로 단순 방사선 검사, 자기공명검사, 골밀도 검사, 혈중 골 형 성 표지자(osteocalcin, N-terminal telopeptide)에 대한 검사 를 진행하였고 시각통증지수(visual analogue scale, VAS) 점수

A

B

C

Figure 1. Measurement of the anterior vertebral compression rate, (m- C)/m×100. A, the anterior vertebral height of the upper vertebra. B, the anterior vertebral height of lower vertebra. C, the anterior vertebral height of the fractured vertebra. m, mean value of A and C.

와 척추기능장애지수(Oswestry Disability Index, ODI) 설문을 진행하였다. 단순 방사선 사진은 시술 전, 시술 직후, 시술 후 1, 2, 3, 6개월에 측정하였으며 VAS 점수를 동일 시기에 측정하였 다. 골 형성 표지자의 측정은 시술 후 6개월에 이루어졌고, ODI 설문은 시술 전, 시술 후 3, 6개월에 이루어졌다. 실험군 및 대조 군에서 인구통계적 차이를 조사하였다. 척추체 압박 골절의 진단 은 2인의 정형외과 의사와 1인의 영상의학과 의사에 의해 흉요 추부 동통이 있어 본원 정형외과 외래 또는 응급실을 방문한 환 자들을 대상으로 단순 방사선 사진과 자기공명검사 소견을 종합 하여 이루어졌다. 척추체 압박률의 측정은 2인의 정형외과 의사 에 의해 이루어졌고 흉요추 측면 사진에서 골절이 발생한 위, 아 래 척추체의 전방 높이의 평균(m)에 대한 골절된 척추체의 전방 높이(C)의 비율 값인 (m-C)/m×100으로 측정하였다(Fig. 1). 골 밀도의 측정은 골절 발생부를 제외한 요추 1번부터 요추 4번까 지의 T점수 평균값 및 대퇴 경부의 T점수를 비교하여 낮은 값을 측정하였다. 경피적 척추체 풍선 성형술은 1인의 정형외과 전문 의에 의해 이루어졌다. 실험군의 환자에게 3개월간 1주 단위로 테리파라타이드(56.5 μg, Teribone; Asahi Kasei Pharma, To- kyo, Japan)를 복부에 피하주사 하였고 대조군의 환자들에게 테 리파라타이드 대신 고식적인 칼슘 제제 및 비타민D 보조 요법을

시행하였다. 통계적 분석은 IBM SPSS ver. 23.0 for Windows (IBM Corp., Armonk, NY, USA)를 이용하였다. t 검정, χ² 검정, two way mixed ANOVA, odds ratio를 이용하였으며, p<0.05 인 경우 통계적으로 유의하다고 정의하였다.

결 과

1. 실험군과 대조군의 인구 통계학적 특성, 초기 골절의 양상 실험군과 대조군의 인구 통계학적 차이와 골절의 양상에 대해 조 사하였다 (Table 1). 실험군과 대조군을 비교하였을 때 나이, 골 밀도 및 골절 발생 부위에서 통계적으로 유의한 차이를 보이지 않았다(p>0.05, t-test, χ² test). 또한 골절된 척추체의 초기 전방 압박률, 경피적 척추체 풍선 성형술 이후의 압박률 두 군간의 통 계적으로 유의한 차이는 관찰되지 않았다(p>0.05, t-test). 골절 의 분포는 흉추 11번부터 요추 4번까지였으며 두 군간의 통계적 으로 유의한 차이는 관찰되지 않았다(p=0.275, χ² test).

2. 척추체 압박률과 시간, 테리파라타이드 투여의 상관관계 실험군과 대조군에서 척추체 압박률의 변화에 시간 및 테리파라

Table 1. Demographics and Baseline Fracture Characteristics of Two Groups

Variable Teriparatide group Control group t p Total χ

²

(p)

Age (yr) 82.47±7.884 81.53±8.457 0.414 0.680 - -

BMD (T-score) -4.49±1.144 -3.98±0.967 -1.858 0.068 - -

Preop (%) 38.01±5.012 39.42±5.679 -0.936 0.353 - -

Postop (%) 16.41±3.221 17.74±7.033 -1.039 0.303 - -

Fracture level

T11 1 2 - - 3 -

T12 4 8 - - 12 -

L1 6 25 - - 31 5.876

L2 7 7 - - 14 (0.275)

L3 1 1 - - 2 -

L4 0 2 - - 2 -

Values are presented as mean±standard deviation. t, t value; p, p-value; BMD, bone mineral density; Preop, pre-operative anterior vertebral compression rate; Postop, post-operative anterior vertebral compression rate; -, not available.

Table 2. Two-Way Mixed ANOVA Analysis Comparing the Group and Time Effects on the Anterior Vertebral Height

Variable Sum of squares Degree of freedom Average of squares F value p-value Eta

TPTD 1128.077 1 1128.077 6.089 0.016* 0.089

Time 3228.735 1 3228.735 114.316 <0.001* 0.648

TPTD×time 137.512 1 137.512 4.869 0.031* 0.073

*Statistically significant p<0.05. TPTD, teriparatide group.

타이드 투여 유무가 미치는 영향에 대해 조사하였다(Table 2). 척 추체 압박률의 변화는 시간 및 테리파라타이드 투여 유무와 통 계적으로 유의한 상관관계를 보였다(p<0.05, two-way mixed ANOVA analysis). 또한 척추체 압박률의 변화는 시간이 경과함 에 따라 실험군과 대조군을 비교했을 때 통계적으로 유의한 차이 를 보였다(p=0.031, two-way mixed ANOVA analysis). 6개월 간의 추시기간 동안 시간이 경과함에 따라 두 군 모두에서 척추 체 압박률은 증가하는 양상을 보였으나(Table 3, Fig. 2), 실험군 과 대조군에서 시술 1, 2, 3, 6개월 시점에서 척추체 전방 압박률 의 통계적으로 유의한 차이가 관찰되었다(p<0.05, t-test).

3. 임상적 양상의 변화

VAS와 ODI로 동통과 장애 척도의 변화를 조사하였다(Table 4, Fig. 3, 4). VAS 점수는 시술 후 1개월, 2개월 경과 시점에서는 통 계학적으로 유의한 차이가 관찰되지 않았다. 시술 후 3개월, 6개 월 경과 시점에서 두 군 간에 VAS와 ODI는 통계학적으로 유의 한 차이를 보였다(p<0.05, t-test).

4. 골 형성 표지자의 변화

실험군에서 측정된 osteocalcin 평균은 초기 측정값 평균 23.11

±4.760 ng/ml, 6개월 후 측정값 평균 28.11±4.293 ng/ml 로 통계학적으로 유의한 차이가 있었다(p=0.04, t-test). N-te- lopeptide는 초기 측정값 평균 55.95±17.756 (nmol of bone collagen equivalents/nmol of bone collagen equivalents, nMBCE/mMCR), 6개월 후 측정값 평균 52.53±20.304 (nMBCE/mMCR)으로 통계학적으로 유의한 차이가 없었다 (p=0.254, t-test; Table 5).

5. 인접부위 척추체 골절

6개월간의 추시 기간 중 총 11예의 인접부위 척추체 골절이 확 인되었고 실험군에서 3예(3/16, 18.8%), 대조군에서 8예(8/37, 21.6%)로 두 군에서 모두 3개월 이내에 발생하였으며 대조군 2 예를 제외한 9예에서 시멘트 누출이 방사선학적으로 관찰되었 다(9/11, 81.8%). 발생률을 통계학적으로 분석하였을 때, 실험 군에서 인접부위 척추체 골절 발생률이 낮게 측정되었으나 통계

적으로 유의한 차이는 관찰되지 않았다(odds ratio=0.867, χ², p=0.847; Table 6).

고 찰

골다공증성 척추체 압박골절에 대하여 경피적 척추체 풍선 성 형술을 시행하게 되면 척추체의 높이는 즉시 회복된다. 그러나 활동을 재개하고, 골절되었던 척추체에 부하가 걸리고, 시간이 경과함에 따라 골절되었던 척추체의 높이는 추가적인 외상력 없 이 점차 감소하며 척추체 압박률은 증가하게 된다. 이런 현상에 대해 학계에서는

^‘

재골절

^’

,

^‘

재붕괴

^’

,¹⁶⁾ 또는

^‘

재압박

^’

¹⁷⁾ 등 다양 한 용어가 혼용되어 사용되고 있고 교과서적인 정의는 확립되지 않은 상태이다. Kim 등¹⁸⁾에 의하면 척추체 풍선 성형술 시행 이 후 초기의 척추체의 높이는 반복된 하중 부하 후 감소되며 골시 멘트가 주위 골수강 내로 충전되지 못하고 해면골의 일부를 압박 하면서 골절을 정복하여 초기에는 추체 높이가 높게 유지되나 가 해지는 부하가 상부 추체단판, 상부 정상골, 골시멘트, 하부 정상 골, 하부 추체단판의 순서로 전해지는 과정에서 상, 하의 정상 추 체가 지속적으로 붕괴되어 척추체의 높이가 감소한다고 설명하 였다. 다른 연구에서는 PMMA 시멘트가 지지하지 않는 영역에

Table 3. Changes in the Anterior Vertebral Compression Rate over Time after Kyphoplasty between Two Groups

Postoperative period

(mo) Teriparatide group Control group t p

1 20.31±2.870 24.62±7.741 -3.246 0.002*

2 22.84±4.879 27.40±7.184 -2.944 0.005*

3 23.61±4.981 28.57±7.234 -3.160 0.003*

6 23.78±4.715 29.15±7.138 -3.544 0.001*

Values are presented as mean±standard deviation. *Statistically significant p<0.05.

0 35 33 31 29 27 25 23 21 19 17 15 13

1* 2* 3* 6*

Compressionrate(%)

Postoperative period (month) Teriparatide group

Control group

Figure 2. Changes in the anterior vertebral height over time after kyphoplasty between the two groups. *Statistically significant p<0.05.

서 주로 재붕괴가 일어나고 주변부 골괴사가 기여하여 골의 강 성도가 떨어져 척추체의 높이 감소가 이루어진다는 가설을 보고 하였다.¹⁹⁾ 여러 연구들에서 다양한 가설들이 발표되었으나 경피 적 척추체 풍선 성형술 시행 이후 척추체의 높이가 감소하는 현 상에 대해 교과서적인 정의가 확립되지 않았고 원인에 대한 인자 들이 밝혀지지 않았다. 그러므로 본 연구에서는 경피적 척추체의 높이 감소의 절대값보다는 실험군과 대조군의 척추체 전방 압박 률을 통계적으로 비교하였다. 실험군과 대조군 모두에서 시술 이 후 시간이 경과함에 따라 척추체 전방 압박률은 증가하는 양상을 보였고 이전 문헌들의 결과들과 유사한 양상을 보였다.^9,17,20) 그 러나 시술 1개월 경과 시점에서 측정한 실험군과 대조군의 척추 체 전방 압박률의 통계학적으로 유의한 차이가 관찰되었고 실험 군에서 압박율의 증가 양상이 완만하였으며 6개월 후 측정한 최 종 추시 척추체 전방 압박률이 실험군에서 유의하게 낮게 측정되

었다. Yang 등²⁰⁾에 의하면 척추체 성형술 시행 이후 테리파라타 이드를 투여한 실험군에서 척추체 성형술을 단독으로 시행한 대 조군보다 1년 후 측정한 추체의 높이가 통계적으로 유의하게 높 음을 보고하였다. Aspenberg 등²¹⁾은 폐경 후 여성에서 간헐적 인 테리파라타이드의 투여가 원위 요골 골절의 치유를 가속화할 수 있다고 보고하였다. 본 연구 결과를 통해 경피적 척추체 풍선 성형술 이후 테리파라타이드의 투여가 시술 후 척추체의 초기 안 정화와 골 치유를 촉진시킬 수 있음을 확인하였다. 실험군과 대 조군에서 경피적 척추체 풍선 성형술 이후 VAS 점수와 ODI 점 수가 감소하였으나 시간이 경과함에 따라 다시 증가하는 양상을 보였다. 이는 인접 척추체 골절에 의한 효과, 척추체 재압박에 의 한 후만의 진행, 골괴사 등 다양한 원인이 있을 수 있으며 연구마 다 상이한 결과를 보인다. 경피적 척추체 풍선 성형술에 대한 6 개의 무작위 통제 실험의 메타 분석에서는 시술을 시행한 군에서 Table 4. Changes in the VAS and ODI Scores over Time after Kyphoplasty between the Two Groups

Score Teriparatide group Control group t p

VAS

Preoperative 3.42±.507 3.43±.723 -0.006 0.995

PO 1 mo 3.32±.749 3.67±.707 -1.782 0.080

PO 2 mo 3.21±.713 3.53±.694 -1.686 0.097

PO 3 mo 3.05±.621 3.44±.586 -2.401 0.019*

PO 6 mo 2.84±.602 3.56±1.013 -2.857 0.006*

ODI

Preoperative 73.37±3.833 74.27±3.532 -0.907 0.368

PO 3 mo 32.63±5.079 39.24±3.915 -5.640 <0.001*

PO 6 mo 30.53±4.261 34.84±4.079 -3.820 <0.001*

Values are presented as mean±standard deviation. *Statistically significant p<0.05. VAS, visual analogue scale; ODI, Oswestry Disability Index; PO, postoperative.

0 4.7 4.5 4.3 4.1 3.9 3.7 3.5 3.3 3.1 2.9 2.7 2.5

1 2 3* 6*

VASscore

Postoperative period (month) Teriparatide group

Control group

Figure 3. Changes in the visual analogue scale (VAS) score over time after kyphoplasty between the two groups. *Statistically significant p<0.05.

0 80

75 70 65 60 55 50 45 40 35 30 25

3* 6*

ODIscore

Postoperative period (month)

Teriparatide group Control group

Figure 4. Changes in the Oswestry Disability Index (ODI) score over time after kyphoplasty between the two groups. *Statistically significant p<0.05.

시술을 시행하지 않은 군에 비해 VAS는 5년, ODI는 1년 후 시점 까지 유의한 차이가 있다고 보고하였다.²²⁾ 본 연구에서는 추시 3 개월 시점 이후부터 실험군과 대조군의 통계적으로 유의한 차이 가 관찰되었다. Kong 등¹³⁾은 경피적 척추체 풍선 성형술 시행 이 후 12개월 동안 테리파라타이드를 투여한 실험군과 투여하지 않 은 대조군 사이에 VAS와 ODI 점수의 통계적으로 유의한 차이를 보고하였다. 이전 연구들과 추시 시점과 기간이 달랐으나 경피적 척추체 풍선 성형술 이후 테리파라타이드 투여가 시술 후 급성기 이후의 동통 및 장애도 감소에 효과가 있다는 것을 알 수 있었다.

시술 6개월 후에 측정한 osteocalcin 수치는 실험군과 대조군 모 두에서 증가하는 양상을 보였고 통계적으로 유의한 차이를 보였 다. N-telopeptide 수치는 실험군에서는 감소하였고 대조군에 서는 증가하였으나 통계적으로 유의한 차이가 관찰되지 않았다.

Osteocalcin은 조골세포에서 생성되는 단백으로서 골 형성의 생 화학적 지표로 이용되고 N-telopeptide는 골 재흡수의 대표적인 생화학적 지표로 임상적으로 이용되고 있다.²³⁾ Sugimoto 등²⁴⁾은 1주 간격의 테리파라타이드의 투여가 24주 후 osteocalcin은 증 가시키는 반면에 N-telopeptide 수치를 유의하게 감소시킨다는 결과를 보고하여 테리파라타이드가 골 형성을 증가시키고 골 재 흡수를 감소시켜 골 대사에 영향을 미친다고 보고하였다. 본 연

구에서는 N-telopeptide의 통계적으로 유의한 감소가 관찰되지 않았는데 실험군에서 6개월 후 N-telopeptide 수치가 소량 감소 하였으나 통계적으로 유의하지 않았다. 시술의 대상이 되는 대부 분의 환자의 경우 낮은 골 밀도 수치를 가진 골다공증 환자로 주 변 척추체가 변경된 생역학에 적응하지 못하고 인접 척추체 골절 이 일어나는 현상이 관찰되었다. 첫번째로 경피적 척추체 풍선 성형술을 시행한 후 3개월 이내에 인접 척추체의 골절이 가장 높 은 빈도로 발생하는 것으로 알려져 있으나²⁵⁾ 3개월 이후에도 인 접 척추체 골절이 발생하는 이중 분포 양상을 보였다. 이에 대한 설명으로는 시술에 대상이 되는 척추체의 강성 증가와 상대적으 로 약한 인접 척추체에 대한 부하 증가로 인해 골절 발생 위험도 가 상승한다는 설명과 대부분의 시술 대상자의 경우 골다공증성 골절 환자로 일반적인 골다공증의 경과에 의해 시술과 관련 없이 골절 발생 위험도 상승에 의한 결과²⁶⁾라는 설명이 있는데 논란이 존재한다. 이전 문헌에서 테리파라타이드 투여가 인접 척추체 골 절 발생률을 통계적으로 유의미하게 감소시킨다고 하였으나^10,13) 본 연구에서는 같은 결과가 관찰되지 않았다. 이는 본 연구와 이 전 연구들과의 추시 기간과 약물 투여 기간 차이들에서 비롯된 것으로 생각되는데, 이는 앞에서 언급한 두 가지의 인접 척추체 골절 발생 기전이 대표적으로 존재하기 때문에 추시기간 설정에 따라 인접 척추체 골절 발생률이 크게 달라질 수 있다고 생각된 다. 그러나 본 연구의 결과에서 6개월간의 추시 기간 중 발생한 11예의 인접 척추체 골절은 모두 3개월 이내에 발생한 양상을 보 였으며 실험군에서 18.8% (3/16), 대조군에서 21.6% (8/37)로 이전 연구들의 연간 발생률의 범주 안에 포함되는 양상이었다.

인접부 척추체 골절의 가장 대표적인 위험 요인으로는 시멘트 누 출이 잘 알려져 있는데 디스크 공간으로 시멘트가 누출되면 디스 크의 정상적인 완충 작용이 감소되어 인접부 골절에 취약한 환경 으로 변한다는 가설이 있다.²⁷⁾ 본 연구에서도 총 11예의 인접 척 추체 골절 중 9예에서 시멘트 누출이 관찰되었다. 경피적 척추 체 풍선 성형술은 경피적 척추 성형술에 비해 낮은 압력의 추체 내 시멘트 주입으로 추체 외 시멘트 누출의 감소 및 후만 변형 교 정의 장점이 있어 본 연구에서는 건강 보험 적용 기준에 따라 척 Table 5. Changes in Osteocalcin and N-telopeptide

Teriparatide group Control group t p

Osteocalcin (ng/ml)

Preoperative 23.11±4.760 24.82±4.271 -1.420 0.161

PO 6 mo 28.11±4.293 25.89±3.694 2.089 0.041*

N-telopeptide (nMBCE/mMCR)

Preoperative 55.95±17.756 55.89±22.432 0.010 0.992

PO 6 mo 52.53±20.304 58.58±16.122 1.152 0.254

Values are presented as mean±standard deviation. *Statistically significant p<0.05. PO, postoperative; nMBCE/mMCR, nmol of bone collagen equivalents/nmol of bone collagen equivalents.

Table 6. Adjacent Vertebral Fracture and Cement Leakage in the Two Groups

Teriparatide group

Control

group Total χ

²

(p)

Adjacent vertebral fracture

L1 3 3 6 2.780

(0.491)

L2 0 2 2

T10 0 1 1

T12 0 2 2

Cement leakage

No 0 2 2 0.917

(>0.999)

Yes 3 6 9

추체 전방 압박률 30% 이상인 환자들을 대상으로 경피적 척추체 풍선 성형술을 진행하였다.

본 연구의 제한점으로는 테리파라타이드 투약과 추시 기간이 짧았다는 점이다. 기존의 테리파라타이드에 의한 골절 예방 효과 에 대한 연구는 대부분 최대의 효과를 얻을 수 있는 24개월 투여 기준으로 이루어졌다.²⁸⁾ 현재 테리파라타이드의 적정 투여 기간 에 대해서는 국내외 학회에서 합의가 이루어지지 않은 상태이나 3개월간의 테리파라타이드 투여가 bisphosphonate에 비해 골 밀도를 증가시킨다는 대규모 이중맹검 시험결과도 발표된 바 있 다.²⁹⁾ Hwang 등³⁰⁾은 골다공증성 척추체 압박골절 환자들의 보 존적 치료에서 3개월 동안 주 단위 테리파라타이드를 투여한 환 자들의 골절된 척추체의 전방 압박률의 증가가 3주 이후 완만하 였고 6주 이후 평형에 도달하였고 3개월 후 골유합에 도달하였 다고 보고하였다. 테리파라타이드는 고가의 약제이며 국내에서 는 테리파라타이드의 건강 보험 적용이 진행되지 않은 상태로 본 원에서는 3개월 동안 주 단위 투여를 시행하였고 테리파라타이 드를 투여하지 않은 군에서도 척추체 압박률이 평형기에 이르는 3개월 이후에는 비용 대비 치료 효과가 떨어지는 것으로 사료되 어 추가적인 투여는 시행하지 않았다. 본 연구의 대상자들은 골 다공증성 압박 골절로 거동이 자유롭지 않은 자가 많아 6개월 이 상 외래 추시를 이어간 환자의 수가 적어 배제된 환자의 수가 많 았다. 치료 최소 1년 후 골밀도의 변화와 인접 척추체 골절 발생 률에 대한 비교가 필요하였을 것으로 생각된다.

결 론

폐경 후 여성의 골다공증성 압박 골절의 치료에서 경피적 척추체 풍선 성형술과 함께 주 단위 테리파라타이드 투여는 시술을 통해 회복된 척추체의 재압박을 감소시키고, 동통 감소와 삶의 질 개 선에 효과적이며 골 형성 촉진에 효과가 있다.

CONFLICTS OF INTEREST

The authors have nothing to disclose.

ORCID

Sung-Ha Hong, https://orcid.org/0000-0002-2913-0381 Seung-Pyo Suh, https://orcid.org/0000-0002-1457-8984 Woo Jin Shin, https://orcid.org/0000-0001-7534-6389 Seung Gi Lee, https://orcid.org/0000-0003-0432-6254 Byung Jun Kang, https://orcid.org/0000-0001-7735-5545

REFERENCES

1. Ha YC. Epidemiology of osteoporosis in Korea. J Korean Med Assoc. 2016;59:836-41.

2. Kim HY, Ha YC, Kim TY, et al. Healthcare costs of osteo- porotic fracture in Korea: information from the National Health Insurance claims database, 2008-2011. J Bone Metab.

2017;24:125-33.

3. Pongchaiyakul C, Nguyen ND, Jones G, Center JR, Eisman JA, Nguyen TV. Asymptomatic vertebral deformity as a ma- jor risk factor for subsequent fractures and mortality: a long- term prospective study. J Bone Miner Res. 2005;20:1349-55.

4. Bouza C, López T, Magro A, Navalpotro L, Amate JM. Effica- cy and safety of balloon kyphoplasty in the treatment of ver- tebral compression fractures: a systematic review. Eur Spine J.

2006;15:1050-67.

5. Garfin SR, Buckley RA, Ledlie J; Balloon Kyphoplasty Out- comes Group. Balloon kyphoplasty for symptomatic verte- bral body compression fractures results in rapid, significant, and sustained improvements in back pain, function, and quality of life for elderly patients. Spine (Phila Pa 1976).

2006;31:2213-20.

6. Lieberman IH, Dudeney S, Reinhardt MK, Bell G. Initial out- come and efficacy of "kyphoplasty" in the treatment of pain- ful osteoporotic vertebral compression fractures. Spine (Phila Pa 1976). 2001;26:1631-8.

7. Pflugmacher R, Schroeder RJ, Klostermann CK. Incidence of adjacent vertebral fractures in patients treated with balloon kyphoplasty: two years' prospective follow-up. Acta Radiol.

2006;47:830-40.

8. Iida K, Harimaya K, Tarukado K, Tono O, Matsumoto Y, Nakashima Y. Kyphosis progression after balloon kyphop- lasty compared with conservative treatment. Asian Spine J.

2019;13:928-35.

9. Jun DS, Moon DH, Ko YK, et al. Vertebral recompression after vertebroplasty or kyphoplasty. J Korean Fract Soc.

2015;28:110-7.

10. Wang C, Zhang X, Liu J, Shan Z, Li S, Zhao F. Percutaneous kyphoplasty: risk factors for recollapse of cemented verte- brae. World Neurosurg. 2019;130:e307-15.

11. Hodsman AB, Bauer DC, Dempster DW, et al. Parathyroid hormone and teriparatide for the treatment of osteoporosis:

a review of the evidence and suggested guidelines for its use.

Endocr Rev. 2005;26:688-703.

12. Zhou J, Xue Y. Could teriparatide replace percutaneous ver- tebral augmentation for patients with osteoporotic vertebral compression fracture to some extent? [Letter]. Clin Interv Aging. 2019;14:2095-6.

13. Kong M, Zhou C, Zhu K, et al. 12-Month teriparatide treat- ment reduces new vertebral compression fractures incidence and back pain and improves quality of life after percutane- ous kyphoplasty in osteoporotic women. Clin Interv Aging.

2019;14:1693-703.

14. Koh YD, Park JS. Progression of compression and related factors in conservative management of osteoporotic vertebral compression fractures. J Korean Fract Soc. 2015;28:132-8.

15. Iwata A, Kanayama M, Oha F, Hashimoto T, Iwasaki N. Ef- fect of teriparatide (rh-PTH 1-34) versus bisphosphonate on the healing of osteoporotic vertebral compression fracture: a retrospective comparative study. BMC Musculoskelet Disord.

2017;18:148.

16. Heo DH, Chin DK, Yoon YS, Kuh SU. Recollapse of previous vertebral compression fracture after percutaneous vertebro- plasty. Osteoporos Int. 2009;20:473-80.

17. Kim SI, Ha KY, Cho YS, Kim KW, Oh IS. Delayed height loss after kyphoplasty in osteoporotic vertebral fracture with severe collapse: comparison with vertebroplasty. World Neu- rosurg. 2018;119:e580-8.

18. Kim MJ, Lindsey DP, Hannibal M, Alamin TF. Vertebroplasty versus kyphoplasty: biomechanical behavior under repetitive loading conditions. Spine (Phila Pa 1976). 2006;31:2079-84.

19. Kim YY, Rhyu KW. Recompression of vertebral body after balloon kyphoplasty for osteoporotic vertebral compression fracture. Eur Spine J. 2010;19:1907-12.

20. Yang YS, Tsou YS, Lo WC, Chiang YH, Lin JH. Teriparatide associated with fewer refractures and higher body heights of cemented vertebrae after vertebroplasty: a matched cohort study. Sci Rep. 2020;10:6005.

21. Aspenberg P, Genant HK, Johansson T, et al. Teriparatide for acceleration of fracture repair in humans: a prospective, ran- domized, double-blind study of 102 postmenopausal women

with distal radial fractures. J Bone Miner Res. 2010;25:404- 14.

22. Zhu Y, Cheng J, Yin J, Zhang Z, Liu C, Hao D. Therapeutic effect of kyphoplasty and balloon vertebroplasty on osteo- porotic vertebral compression fracture: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Medicine (Baltimore). 2019;98:e17810.

23. Shetty S, Kapoor N, Bondu JD, Thomas N, Paul TV. Bone turnover markers: emerging tool in the management of oste- oporosis. Indian J Endocrinol Metab. 2016;20:846-52.

24. Sugimoto T, Nakamura T, Nakamura Y, Isogai Y, Shiraki M. Profile of changes in bone turnover markers during once-weekly teriparatide administration for 24 weeks in postmenopausal women with osteoporosis. Osteoporos Int.

2014;25:1173-80.

25. Lavelle WF, Cheney R. Recurrent fracture after vertebral kyphoplasty. Spine J. 2006;6:488-93.

26. Han SL, Wan SL, Li QT, et al. Is vertebroplasty a risk factor for subsequent vertebral fracture, meta-analysis of published evidence? Osteoporos Int. 2015;26:113-22.

27. Zhong BY, He SC, Zhu HD, et al. Risk prediction of new ad- jacent vertebral fractures after PVP for patients with vertebral compression fractures: development of a prediction model.

Cardiovasc Intervent Radiol. 2017;40:277-84.

28. Lindsay R, Krege JH, Marin F, Jin L, Stepan JJ. Teriparatide for osteoporosis: importance of the full course. Osteoporos Int. 2016;27:2395-410.

29. Body JJ, Gaich GA, Scheele WH, et al. A randomized dou- ble-blind trial to compare the efficacy of teriparatide [recom- binant human parathyroid hormone (1-34)] with alendronate in postmenopausal women with osteoporosis. J Clin Endo- crinol Metab. 2002;87:4528-35.

30. Hwang SH, Woo YK, Jeon HS, Suh SP, Kim JY, Kim JN.

Treatment effect with weekly teriparatide in the vertebral compression fractures in patients with severe osteoporosis. J Korean Orthop Assoc. 2019;54:528-36.

폐경 후 골다공증성 압박 골절의 치료에서 경피적 척추체 풍선 성형술 후 주 단위 테리파라타이드 투여의 효과

홍성하 • 서승표 • 신우진 • 이승기 • 강병준

성애병원 정형외과

목적:

경피적 척추체 풍선 성형술을 시행 받은 폐경 후 골다공증성 압박 골절 환자들에게서 3개월 동안 1주 간격으로 테리파라타 이드를 투여한 후 골절 치유, 합병증 발생, 삶의 질 개선, 골 형성 표지자에 미치는 영향을 알아보고자 하였다.

대상 및 방법:

골 밀도 검사상 T 점수가 -2.5 이하이며, 척추체 압박골절이 발생하여 초기 척추체 전방 압박률이 30% 이상으로 경 피적 척추체 풍선 성형술을 시행받은 여자 환자 64명을 대상으로 후향적 연구를 진행하였다. 척추체 풍선 성형술 시행 후 3개월 간 주 단위 테리파라타이드를 투여받은 19명의 실험군과 칼슘, 비타민D 보조요법을 시행한 45명의 대조군을 비교하여 6개월간 척추체 전방 압박률의 변화, 인접 척추체 골절 발생률, 시각통증지수(visual analogue scale, VAS), 척추기능장애지수(Oswestry Disability Index, ODI), 및 골 형성 표지자(osteocalcin, N-terminal telopeptide)의 변화를 통계학적으로 분석하고자 하였다.

결과:

6개월 추시기간 동안 척추체 전방 압박률의 진행은 시술 1개월 후부터 압박률의 진행이 실험군에서 유의하게 감소하였으며 (p=0.002), 최종 추시인 6개월까지도 계속해서 유의한 차이를 보였다 (p＜0.05, t-test, two-way mixed ANOVA). VAS는 시술 직후, 1개월, 2개월 시점에서는 통계적으로 유의한 차이를 보이지 않았으나 시술 후 3개월 및 최종 추시 6개월 시점에서 실험군에 서 유의하게 감소하였다(p＜0.05). ODI는 시술 직후에서는 통계적으로 유의한 차이를 보이지 않았으나 시술 후 3개월 및 최종 추 시 6개월 시점에서 실험군에서 유의하게 감소하였다(p＜0.05). 인접 척추체 골절 발생률은 실험군에서 18.8% (3예), 대조군에서 21.6% (8예)로 실험군에서 낮게 측정되었다(odds ratio=0.87). 골 형성 표지자 중 osteocalcin은 6개월 이후 실험군에서 통계적으 로 유의하게 증가하였다(p=0.04).

결론:

폐경 후 여성의 골다공증성 압박 골절의 치료에서 경피적 척추체 풍선 성형술 이후에 주 단위 테리파라타이드는 시술을 통 해 회복된 척추체의 붕괴를 억제하며, 동통 감소, 삶의 질 개선 및 골 형성 촉진의 효과가 있다.

색인단어: 골다공증, 압박 골절, 풍선 성형술, 테리파라타이드

접수일 2021년 3월 2일 수정일 2021년 4월 25일 게재확정일 2021년 6월 23일 책임저자 서승표

07354, 서울시 영등포구 여의대방로53길 22, 성애병원 정형외과

TEL 02-840-7236, FAX 02-840-7755, E-mail arcseo@hanmail.net, ORCID https://orcid.org/0000-0002-1457-8984

Copyright © 2022 by The Korean Orthopaedic Association

“This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.”

대한정형외과학회지：제 57권 제 1호 2022